CC BY
15
что очевидно объясняется их однородностью и конгруэнтностью имплантируемых сосудов.
Заключение: Микрохирургическая реваскуляризация полового члена, выполняемая одноэтапно (в одну операцию) с реконструкцией аорто-подвздошной зоны, сопоставима по времени выполнения с реваскуляризацией бассейна ВПА, однако эффективность ее значительно выше в отдаленном периоде. Эффективное восстановление или сохранение половой функции у больных при реконструкции аорто-подвздошной зоны улучшает результаты хирургического лечения данной категории больных и влияет на качество жизни, как в непосредственном, так и в отдаленном послеоперационном периодах.
СРАВНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ФУНДОПЛИКАЦИЙ РАЗЛИЧНОГО ТИПА
Оспанов О.Б., Хасенов Р.Е., Волчкова И.С., Карсакбаев А.С.
Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Авторами изучены результаты антирефлюксной функции тотальной и парциальных фундо-пликаций. Основным критерием эффективности операций был отказ от необходимости дальнейшего приема ингибиторов протонной помпы.
Целью исследования было сравнение антирефлюксного эффекта после выполненных лапароскопических тотальных и парциальных фундопликаций.
Материал и методы. Изучены результаты оперативного лечения 75 пациентов с установленным диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой им были выполнены различного типа лапароскопические антирефлюксные операции. Пациенты в зависимости от примененного метода лапароскопической фундопликации были разделены на три группы: первая (п=50), где использован метод лапароскопической тотальной (полной, 360" ) фундопликации - (ЛТФ) типа Ниссена -Розетти, вторая группа (п=13), в которой применен способ лапароскопической задней парциальной (двухсторонней) фундопликации (ЛЗПФ) типа Тупе в модификации клиники ННМЦ МЗ РК и третья группа (п=12) - в ней применена методика лапароскопической передней парциальной фундопликации (ЛППФ) типа Дора. Медиана (Ме) продолжительности заболевания исследуемых составила 3 года. Вариабельность продолжительности заболевания была от 2 до 9,5 лет.Средний возраст в группах составил следующие значения: в первой группе 46,7 ± 11 лет; во второй - 57,2 ± 10,6 лет; в третьей группе - 53,18 ± 11,5 лет. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливали на основании клинико-анамнестических данных обследования, рентгенологического, эндоскопического исследований, суточной рН-метрии и морфологического исследования слизистой оболочки пищевода. После диагностики ГЭРБ мы выставляли показания к различным типам лапароскопических фундопликаций для антирефлюксной коррекции ГЭРБ в зависимости от различных условий состояния пищевода, желудка, условий оперирования и других факторов. Результаты: После выполненных операций антирефлюксный эффект был неодинаков в группах с примененными различными типами фундопликаций. В отдаленном послеоперационном периоде полностью отказались от приема ИПП 94% (47/50) оперированных больных в группе с ЛТФ, 69,2% (9/13) в группе с ЛЗПФ и только 25 % (3/12) пациентов в группе ЛППФ. Как видно из приведенных данных, лучшие антирефлюксные результаты были в группе с ЛТФ. Но в данной группе был худший показатель послеоперационной дисфагии -у16% (8/50). Из них, у 3-х дисфагия полностью прошла через 2 месяца, у 4-х - через 1 месяц, а у 1-го через 2 недели. У всех пациентов гиперфункция фундопликационной манжетки носила мягкий транзиторный характер, была только на твердую пищу, неуклонно уменьшалась и поэтому не было показаний к баллонной дилятации или оперативной коррекции. У 23 (30,7%) из 75 пациентов были малые размеры дна желудка для выполнения тотальной 360 градусной фундопликации поэтому им выполнялась парциальная фундопликация по Дору (п=12) или Тупе в модификации ННМЦ (п=11). При этом, в группах с ЛЗПФ и ЛППФ дисфагии не наблюдали. Из других осложнений, кроме дисфагии, мы наблюдали расхождение поверхностно наложенных швов фундопликационной манжетки у одного пациента с возвратом изжоги после ЛТФ, который был повторно прооперирован лапаро-скопически с восстановлением антирефлюксной функции. Интраоперационное кровотечение из левой нижней диафрагмальной вены у одного пациента было остановлено во время операции. Диарея в послеоперационном периоде, которую мы связываем с травматизацией вагусных нервов после сложной интраоперационной диссекции пищевода в виду выраженного параэзофагита с рубцеванием, наблюдалась у одного процента. Конверсий на лапаротомию было 3 (пациенты не включены в данный анализ). Их причиной в одном случае была перфорация пищевода, а в двух других неконтролируемое кровотечение из ветвей левой желудочной артерии. Летальных исходов мы не наблюдали.
Выводы
1. Методом выбора антирефлюксной операции следует считать лапароскопическую фундо-пликацию по методу Ниссен - Розетти, которая эффективна в 94% случаев;
2. В случае сниженной пропульсивной функции пищевода, небольших размеров дна желудка
или его малой подвижности следует выполнять заднюю парциальную фундопликацию, эффективную в 69,2% случаев;
3. Метод фундопликации по Дору не рекомендуем применять с антирефлюксной целью при ГЭРБ.
ВЛИЯНИЕ РАЗМЕРА ХИАТУСНОЙ ГРЫЖИ НА ЧАСТОТУ ПРИОБРЕТЕННОГО УКОРОЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА И НА РАЗВИТИЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Хасенов Р.Е., Волчкова И.С., Махмутов А.Т.
Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Авторами с целью изучения влияния размеров хиатусной грыжи на вероятность развития укорочения пищевода и пищевода Барретта произведены соответствующие метрические измерения во время 75 лапароскопических антирефлюксных операций. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между увеличением размеров хиатусной грыжи и повышением вероятности укорочения пищевода, а так же выявлением пищевода Барретта.
Целью настоящего исследования было изучение влияния размеров хиатусной грыжи на вероятность развития укорочения пищевода (КП) и пищевода Барретта (ПБ).
Материал и методы. Во время 75 лапароскопических антирефлюксных операций по поводу ГЭРБ на фоне ГПОД, после выделения ножек диафрагмы, нами проведены измерения хиатусного отверстия диафрагмы откалиброванным инструментом «Goldfinger» и определены метрические величины укорочения пищевода у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы по методу Mattioli et all (1998). Все оперированные пациенты в зависимости от размеров хиатусного отверстия были разделены на 4 группы. Первая группа - W1- пациенты с малым расширением пищеводного хиатуса до 3см (2,5±0,б) п=4;Вторая группа - W2- пациенты со средним расширением от 3-х до 5см (4,77±0,5), п=26;Третья группа - W3- пациенты с большим расширением пищеводного хиатуса от 5 см, до 8 см (6,8±0,77), п=31;Четвертая группа - W4- пациенты с гигантским расширением пищеводного хиатуса, 8см и более (10,1 ±1,0) n=14. После каждого завершения измерений хиатуса и определения расположения гастроэзофагеального перехода относительно диафрагмы, все случаи укорочения пищевода устранены лапароскопически через медиастиноскопический доступ через хиатусное отверстие, путем острой и тупой диссекции пищевода из межплевральных и фиброзных тяжей. После оперативной мобилизации пищевода размещали его абдоминальный отдел на расстоянии от 2,5 до 3-х см ниже диафрагмы. Пищевод Барретта выявляли и устанавливали по результатам эндоскопической биопсии по стандартной методике.
Результаты: В первой группе, у пациентов с малым расширением пищеводного хиатуса, укорочения пищевода и пищевода Барретта не наблюдалось.
Во второй группе, из 26 оперированных, у 3-х выявлено укорочение пищевода 1 степени и в трех случаях выявлен ПБ.
Третья группа, включавшая пациентов с большим расширением пищеводного хиатуса, имела наибольшее количество КП - у 15 из 31 оперированных. При этом, КП первой степени был у 14, а КП второй степени у 1-го больного. В третьей группе наблюдали 6 случаев ПБ. В четвертой группе из 14 пациентов у 7 было укорочение первой степени (n=4) и укорочение второй степени (n=3). В данной группе с гигантским расширением пищеводного хиатуса наблюдалось 2 случая верифицированного пБ. Таким образом, по нашим данным среди лапароскопически оперированных пациентов у 33,3% мы наблюдали наличие укорочения пищевода, преимущественно первой степени (21/25) и реже второй степени (4/25). Вышеуказанный показатель частоты КП в нашем исследовании мы можем объяснить достаточно строгим отбором больных для оперативного лечения. При анализе первичных данных отмечается прямая корреляционная зависимость между увеличением размеров хиатусной грыжи и частотой укорочения пищевода (коэффициенты регрессии: наклон b =0,47±0,06; сдвиг а = -1,99±0,4; коэффициент корреляции r=0,67; t=7,67; Р=0,000).
Нами так же установлена высокая вероятность развития ПБ в группе с большими и гигантскими размерами ГПОД (W1-2) по сравнению с группами с малыми и средними значениями ГПОД (W3-4) (х2=10,6; Р =0,001). Данная тенденция связана с более грубым нарушением анатомических взаимоотношений в области нижнего пищеводного сфинктера, наблюдаемая при грыжах больших размеров. Следует отметить, что среди оперированных 75 пациентов нами не выявлено ни одного случая истинного нередуцируемого (врожденного) КП, требующего сложной гастропластики по Collis. Лапароскопическая интрамедиастиноскопическая диссекция была эффективна в 100% случаев приобретенного КП. Послеоперационных осложнений со стороны плевры, вагусных нервов и пищевода во время мобилизации и устранения укорочения пищевода у пациентов с КП не наблюдали. Все пациенты прооперированные с ПБ избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. В данной когорте, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения сроком до 3-4 лет, случаев пере-
