CC BY
15
неврологии СПбГУ, д.м.н., профессор
УДК 617-089
Ю.С. Маничева, В.С. Шабаев
СРАВНЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВЕГЕТАТИВНОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ 1
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Российская Федерация. Ylia28.07@mail.ru
Резюме. Проведено сравнительное исследование вегетативного профиля пациентов торакального профиля в интраоперационном периоде при выполнении лобэктомии с хирургическим доступом в пятом межреберье. Вегетативный баланс в периоперационном периоде, и особенно в интраоперационном периоде, может и должен находиться под контролем анестезиолога. Стабильность таких показателей вегетативного обеспечения как частота сердечных сокращений и артериального давления в операционном периоде имеет значение как индикатор неадекватного анестезиологического пособия, а также информирует о возможных начавшихся проблемах, в том числе хирургического характера. Выбор способа анестезии в обеспечении адекватного анестезиологического пособия играет существенную роль в профилактике вегетативного дисбаланса.
Ключевые слова: комбинированная анестезия, сочетанная анестезия, вегетативный профиль.
Summary.
Manicheva Yu.S., Shabaev V.S. Comparison of intraoperative vegetative profile in conditions of the combined anesthesia with and without epidural A comparative study of the thoracic patients' vegetative profile in the intraoperative period was conducted when performing a lobectomy with surgical access to the fifth intercostal space. The vegetative balance in the perioperative, and particularly in the intraoperative period, can and must be controlled by an anesthesiologist. The stability of such vegetative support indicators as heart rate and blood pressure in the operating
332
period functions as an indicator of inadequate anesthetic management, and informs about possible problems, including surgical ones. The choice of anesthetic technique when providing the adequate anesthetic management plays an important role in the prevention of the vegetative imbalance.
Keywords: combined anesthesia, vegetative profile.
Введение. Обеспечение безопасности, комфорта адекватного
обезболивания во время оперативных вмешательств, является одной из
актуальных задач анестезиологической службы. Примерно у 40-50 %
оперированных больных выявляются жалобы на неадекватность
обезболивающей терапии [6]. В связи с этим ставится вопрос о возможных
способах решения данной проблемы, в частности, расширение применения
комбинированного метода анестезии. По данным литературы, эпидуральная
анестезия является наиболее оптимальным и патогенетически обоснованным
видом регионарной анестезии при полостных и не полостных операциях, что
позволяет отказаться от дополнительного применения опиоидных анальгетиков
как в интраоперационном этапе, так и в раннем послеоперационном периоде [7].
Из местных анестетиков ропивакаин считается анестетиком выбора при
эпидуральной анестезии, вследствие оптимального соотношения риск-
эффективность [3]. Использование регионарного блока в сочетании с общей
анестезией, создает условия для поддержания гемодинамики на более
стабильном уровне, чем в случае применения только препаратов общей
анестезии [8]. Известно, что высокие эпидуральные блокады сопряжены с
определенным повышенным риском их постановки. Однако есть данные, что
применение грудной эпидуральной блокады с ропивакаином при торакальных
операциях приводит к значительному снижению частоты лёгочных
инфекционных осложнений, снижению продолжительности послеоперационной
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и времени пребывания в отделении
интенсивной терапии [4, 15]. Немаловажным аспектом является возможность
снижения концентрации в плазме крови противовоспалительных цитокинов при
использовании эпидуральных инфузий ропивакаина [12]. Отмечено
поддержание оптимального уровня микроциркуляции при комбинированных
операциях в урологии [13]. При изучении эффектов эпидуральной анестезии в
детской онкохирургии отмечается большая гемодинамическая стабильность, чем
при продленной паравертебральной блокаде [1]. Отмечено, что эффективные
дозировки ропивакаина не приводят к значительным изменениям гемодинамики;
обладают незначительным миоплегическим эффектом; за счёт отсутствия
333
существенного влияния на сосудистый тонус, находит применение у пациентов с пороками сердца, вегетососудистой дистонией [10]. При изучении применения ропивакаина у больных пожилого и старческого возраста также отмечается хорошая переносимость, обеспечение купирования боли и наименьшая токсичность [5].
Однако не во всех исследованиях были получены столь оптимистичные результаты. При проведении комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом, наблюдались нежелательные реакции в виде снижения системного артериального давления, что корригировалось повышением темпа и объема инфузии, а также применения вазопрессоров [2].
Торакальные операции требуют от анестезиолога тщательной подготовки пациента, продумывание оптимальных комбинаций анестезиологического обеспечения. С учетом близкого расположения множества рефлексогенных зон требуется тщательное проведение как аналгезии, так и предупреждения нейровегетативных реакций. Одним из методов является комбинированный подход к анестезиологическому обеспечению.
Целью исследования являлось сравнение эффективности проведения комбинированной и сочетанной анестезии в интраоперационном периоде при торакохирургическом вмешательстве.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ 19 карт пациентов, перенесших лобэктомию с хирургическим доступом через 5 межреберье. Все пациенты мужского рода, средний возраст 48±8 лет. В обеих группах оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке. Исследуемая группа включила 13 пациентов, которым была проведена сочетанная анестезии, контрольную группу составили 6 пациентов у которых оперативное вмешательство проводилось в условиях комбинированной анестезии. Индукция в обеих группах проводилась по схеме: фентанил 5 мкг/кг, пропофол 2 мг/кг, рокуроний 0.6 мг/кг или ардуан 0.06 мг/кг. Поддерживающая анестезия ингаляционным анестетиком - севофлюран до 1,1 МАК.
В качестве критерий адекватной интраоперационной аналгезии были выбраны вегетативные реакции на боль: уровень и размах АД и ЧСС. С целью нивелирования влияния факторов, коррегирующе влияющих на вегетативные реакции, были рассмотрены инфузионная терапия и применение вазопрессорных препаратов для коррекции АД, и дополнительные болюсные введения анальгетиков в интраоперационном периоде.
У пациентов с сочетанной анестезиологическим пособием в качестве
334
анестетика использовался ропивакаин 0,75% в дозе 10 мл. Постановка эпидурального катетера выполнялась на уровне ^5 - ^6, ^6-^7 в зависимости от технических необходимостей, катетер вводился на глубину 4-5 см в краниальном направлении. Тест доза- лидокаин 60 мг, далее основная доза.
Статистический анализ проводили при помощи программного обеспечения STATISTICA 10.0, использовали статистический критерий Манна-Уитни (U-Кр).
Результаты исследования. Исследуемую группу составили пациенты с лобэктомией в условиях сочетанной анестезии п= 13. Контрольную группу составили пациенты, у которых выполнена лобэктомия в условиях комбинированной анестезии п= 6.
Вегетативный профиль в интраоперационном периоде в группе сочетанной анестезии в среднем по группе: ЧСС - 75.9±7,7 уд/мин; АДс 116,4±21,7 мм.рт.ст.; АДд 72,0±10,3 мм.рт.ст.
Вегетативный профиль в интраоперационном периоде в группе комбинированной анестезии в среднем по группе: ЧСС - 81,3±6,7 уд/мин; АДс 123,6±16,5 мм.рт.ст.; АДд 77,4±9,1 мм.рт.ст.
Статистически значимых различий в вегетативном паттерне между групп выявлено не было ни по одному из показателей ^Кр - р>0.05. В группе пациентов с комбинированной анестезией была тенденция к повышенному тонусу симпатической системы по отобранным критериям. Ни в одной группе в средней не было превышения ЧСС более 90 ударов в минуту и подъема АД более 140/90 мм.рт.ст.
При сравнении объема инфузионной терапии не было получено статистически достоверных отличий между группами ^Кр - р>0.05: комбинированная анестезия 1083,3±491,5 мл; сочетанная анестезия 1076,9±571.7 мл. В обеих группах инфузионная терапия проводилась сбалансированными полиионными растворами. Вазопрессоры не применялись ни в одной из групп.
В использовании дополнительных доз анальгетиков также не было выявлено статистически значимых различий ^Кр - р>0.05. В условиях комбинированной анестезии в среднем было израсходовано 100 мкг фентанила, в группе сочетанной анестезии 175 мкг фентанила. На принятие решения по введению анальгетика больше влиял фактор времени, чем значимые вегетативные колебания.
Обсуждения результатов. Полученные данные согласуются с данными литературы. Более стабильное интраоперационное течение у пациентов в
335
условиях сочетанной анестезии [11, 14, 9].
Выводы. В исследовании не выявлено статистически значимых отличий в вегетативном профиле в интраоперационном периоде у пациентов торакального профиля с комбинированной или сочетанной анестезией. Стоит принять во внимание более стабильное состояние в группе сочетанной анестезии, но не на уровне статистически значимых отличий. Таким образом, можно предположить, что современные подходы интраоперационной защиты от выраженных вегетативных колебаний могут быть обеспечены как в условиях сочетанной, так и в условиях комбинированной анестезии. С другой стороны, мы принимаем во внимание малую группу выборки и не спешим делать поспешных выводов.
Литература
1. Белоусова Е.И., Матинян Н.В., Салтанов А.И. роль проводниковой анальгезии в детской онкохирургии при торакальных оперативных вмешательствах // Онкопедиатрия, №2, 2014 - с.22-26.
2. Борхонов П.Л., Кулик А.В. Опыт применения наропина в отделении анестезиологии-реанимации ГК БСМП им. В.В. Ангапова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН/Всероссийская конференция, посвященная 85-летию РКБ им. Н.А. Семашко, №3 (67), 2009 - с. 307-309.
3. Виноградов Р.А. Обзор материалов 50-го Национального конгресса Французского общества анестезиологов-реаниматологов, посвященных вопросам регионарной анестезии и лечения боли // Регионарная анестезия и лечение острой боли/Медицина и здравоохранение, №1, том 3, 2009 - с.60-66.
4. Груздев В.Е., Горобец Е.С. Мультимодальная комбинированная анестезия как способ анестезиологического обеспечения операций на лёгких у больных с низкими функциональными резервами дыхания // Регионарная анестезия и лечение острой боли, том 7, №3, 2013 - с.26-30.
5. Жарников А.В., Плеханов А.Н. Применение ропивакаина при спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста // Сибирский медицинский журнал, №3, 2009 - с. 141-143.
6. Жарников А.В., Плеханов А.Н. Сравнительная характеристика эффективности местных анестетиков в условиях спинальной анестезии при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях/ Бюллетень ВСНЦ СО РАМН // Клиническая медицина, 2010, №2 (72) - с. 45-51.
7. Каукаков Н.А., Адильханов С.М., Жексенбай Е.К. Оценка
эффективности эпидурального применения ропивакаина и лидокаина при
336
анестезиологическом обеспечении общехирургических больных // Медицинский журнал Западного Казахстана/Экспериментальные и клинические исследования, №1 (29), 2011 - с. 89-90.
8. Лазарев В.В., Салмаси К.Ж., Цыпин Л.Е., Кочкин В.С., Валов А.Л., Эктов Д.Б. Гемодинамика при общей анестезии с эпидуральной и без эпидуральной блокады во время трансплантации почки у детей // Анестезиология и реаниматология, №1, 2013 - с. 42-45.
9. Матинян Н. В., Салтанов А. И. Общая анестезия с применением нейроаксиальных блокад в детской онкохирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009. №3. URL: https: // cyberleninka.ru/article/n/obschaya-anesteziya-s-primeneniem-neyroaksialnyh-blokad-v-detskoy-onkohirurgii (дата обращения: 09.10.2018).
10. Назарбаев А.К., Даутова А.Е., Туманова А.К. Опыт применения ропивакаина для эпидуральной анальгезии родов // Медицинский журнал Западного Казахстана, №3 (35), 2010 - с.212.
11. Осипов С. А., Овечкин А. М. Безопасность спинальной и эпидуральной анестезии с точки зрения доказательной медицины // Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва - Тверь. 2004 г. С. 8192.
12. Пырегов А.В. Влияние эпидуральной инфузии ропивакаина на концентрацию некоторых цитокинов в плазме беременных с тяжелой преэклампсией // регионарная анестезия и лечение острой боли, том 4, №1, 2010 - с. 27-30.
13. Шарипов Р.А., Лешкова В.Е., Насретдинова С.М., Латыпов А.М. Оценка ассоциированности эпидуральной анестезии ропивакаином с состоянием микроциркуляции при комбинированных операциях в урологии // пермский медицинский журнал/Клинические исследования, том 29, №4, 2012 - с.48-51. 9
14. Polaner D. M., Suresch S., Gote C. J. Pediatric regional anesthesia. In: Cote et.al. «A practice of Anesthesia for Infant and Children», Third Edition, WB Saunders, Philadelphia. 2001. 636-674.
15. Unic-Stojanovic D., Babic S., Jovic M. Benefits, Risk and Complications of Perioperative Use of Epidural Anesthesia // Med Arh. 2012 Oct; 66(5): 340 - 343
