CC BY
80
УДК 616.833.3-001.35-089-072.1(045)
ПОР1ВНЯННЯ ЕНДОСКОП1ЧНО1 ТА ПРЯМО1 ДЕКОМПРЕСП СЕРЕДИННОГО НЕРВА У ХВОРИХ 13 СИНДРОМОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛУ
Ю.Л. ЧИРКА, В.М. ОЛЬХОВ
Вшницька обласна психоневрологiчна лiкарня iM. акад. О.1. Ющенка
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.04.17 *Date of acceptance — 03.05.17
*Дата подачi рукопису — 05.04.17 *Дата ухвалення — 03.05.17 *Дата подачи рукописи — 05.04.17 *Дата одобрения к печати — 03.05.17
Мета роботи — оцтити результати ендоскотчного х1рург1чного лтування пацгентгв 1з синдромом зап'ясткового каналу пор1вняно з в1дкритою декомпрес1ею серединного нерва.
Mamepimu та методи. Для декомпреси серединного нерва в дыянщ карпального каналу обрано ендоскотчну методику та iнструментарш K.G. Krishnan. Наведено техтку виконання ендоскотчного втручання кр1зь зап'ястковий доступ. Проаналiзовано результати лтування 104 nацieнтiв методом ендоскотчног та прямог декомпресИ серединного нерва. Стан пащен-тiв оцшювали до хiрургiчного втручання, на 7-му та 30-ту добу тсля операцИ
Результати. Регрес невропатичного больового синдрому за даними опитувальника BCTQ мав мкце вуЫх прооперованих пацiентiв. Функцюнальшрезультати в тсляоперацшний перюд погiршувалися на 7-му добу, але з 30-г доби хворi вiдзначали значне полтшення функци кистi, що вiдповiдало змтам на контрольнт електоронейромiограмi та результатам ультразвукового сканування серединного нерва.
Висновки. Ендоскотчш технологи е методом вибору при лтуванш пацiентiв iз синдромом зап'ясткового каналу. Завдяки малоiнвазивностi та достатнт вiзуалiзацiг структур карпального каналу гх зусшхом можна використовувати в нейрохiрургiчнiй практищ. Результати лту-вання свiдчать про ефективтсть ендоскошчног методики та швидке вiдновлення працездат-ностi у прооперованих хворих.
Ключовi слова: синдром зап'ясткового каналу, серединний нерв, ендоскотчна декомпреая.
Погляди щодо компресшно! тунельно! невропата серединного нерва (СН) у дшянщ карпального каналу, зокрема щодо тактики ïï лiкування, суттево змiнилися в останнi десяти-лгття. Синдром карпального каналу (СКК) — найпоширешша в популяци компресiйна ту-нельна невропатiя (КТН). Симптоми цього за-хворювання спостерiгають майже у 14 % до-рослого населення. У 3,8 % оаб, о^м скарг, виявляють об'ективнi клiнiчнi ознаки КТН, у 2,7 % — вони пщтверджуються даними елек-трофiзiологiчних дослiджень [4]. Бiльшiсть пацiентiв з КТН (понад 80 %) вшом понад 40 роюв. Спiввiдношення жшки/чоловши стано-вить 3:1. СКК е бшатеральним у 50 % спосте-режень, проте бiльше вираженим у домшант-нiй верхнiй кiнцiвцi [5].
Вщ початку ХХ ст., коли Р. Marie i С. Foix (1913) дшшли висновку про можливють ви-никнення захворювання через стискання СН у карпальному каналi, запропоновано багато хiрургiчних методiв декомпресп СН. Кожен з них, з огляду на полiетiологiчнiсть СКК i складшсть анатомiчних структур та функцiй кисп, мае певнi переваги та недолши, що ро-бить актуальним пошук диференцiйованого пiдходу до вибору оптимального методу xi-рургiчного лiкування пащенпв з цiею патоло-гiею.
Метою xiрургiчного лiкування хворих iз СКК, незалежно вiд застосовано! методики, е розачення поперечно! зв'язки зап'ястка i звшь-нення СН вiд зовшшнього стиснення. Додатко-вий теxнiчний прийом, який використовують для уникнення невролопчних розладiв, — принцип вiддаленостi шюрного доступу та дистанцiйне розсiчення поперечно'1' зв'язки зап'ястка (ПЗЗ) для збереження природного захисту СН, тобто шюри, поверхнево! фасци, жирово! клiтковини, долонного апоневрозу над карпальним каналом, а також для зменшення рубцевих змш долонi. Останнiм часом дедалi часпше для декомпресп СН у д^нщ карпального каналу використовують ендоскотчт технологи, перевагами яких е Чирка Юрш Леонiдович
лiкар-нейрохiрург вищо'1' категорИ] ординатор Втницько'1 обласно'1' психоневрологiчноï лкарт iMeHi акад. О.1. Ющенка,
Адреса: 21000, Укра'ша, м. Втниця, вул. Пирогова 130а 99
Тел. моб.: (050) 540-54-99 E-mail: yuridata@hotmail.com
малошвазивний доступ, повнощнне розачення ПЗЗ Ï3 збереженням шюри та долонного апоневрозу над СН у д^нщ карпального каналу. Порiвняння вщкршш та ендоскотчно'1 методики, визначення переваг i недолшв цих тд-ходiв е актуальним для вибору тактики л^-вання хворих.
Мета роботи — ощнити результати ен-доскопiчного хiрургiчного лшування пащен-тiв iз синдромом зап'ясткового каналу порiв-няно з вщкритою декомпресiею серединного нерва.
Матер1али та методи
Дослщження грунтуеться на результатах комплексного обстеження та хiрургiчного ль кування 104 пацiентiв iз СКК, тдтвердженим клiнiчно i за допомогою ультразвукового дослщження (УЗД) та електронейромюграфп (ЕНМГ).
Пацiентiв випадковим способом розподь лили на двi групи. В основну групу було залучено 55 хворих (9 (16,4 %) чоловшв i 46 (83,6 %) жшок) вшом вiд 35 до 78 роюв, у яких застосовували ендоскотчну декомпресiю СН за методикою K.G. Krishnan, до контрольно! — 49 хворих (12 (24,5 %) чоловтв та 37 (75,5 %) жшок) вшом вщ 26 до 80 роюв, у яких виконували вщкриту (класичну) декомпресiю СН з використанням долонного доступу.
Дооперацшний огляд передбачав верифь кацiю дiагнозу за клiнiчними даними (акро-парестезп, гiпестезiя в дерматомi СН на кис-тi, парез у кисп, атрофiя або гiпотрофiя м'язiв тенара), ощнку вираженостi болю в кисп за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ), стану пащенпв — за опитувальником BCTQ (Boston Carpal Tunnel Questionnaire), дина-мометричш проби (стискальна та щипкова), УЗД передньо-заднього розмiру (ПЗР) i пло-щi поперечного перерiзу (ППП) СН у дшян-цi зап'ястка та в карпальному канал^ ЕНМГ (латентнiсть та ампштуда М-вiдповiдi), ви-користання шкали визначення строкiв досяг-нення мшмального функцiонального рiвня кистi (МФРК).
Для об'ективiзацiï та стандартизацп стану пащенпв використовували опитувальник BCTQ, який мютить двi шкали: вираженостi симптомiв (Symptoms Severity Score (SSS)) i
функцюнального дефiциту (Functional Severity Score (FSS)). Визначають середнш бал за кожною шкалою [1]: за SSS — вщ 1 до 5 балiв, за FSS — вщ 1 до 4 балiв.
Згiдно з дизайном дослщження ощнку стану пацiентiв основно! та контрольно! груп проводили пiд час трьох вiзитiв: вiзит 1 — до операцп, вiзит 2 — через 10 дшв пiсля хiрур-гiчного втручання, вiзит 3 — через 1 мю пiсля хiрургiчного втручання.
Характеристика основноТ групи
У 37 (67,3 %) хворих виявлено СКК право! верхньо! кiнцiвки, у 18 (32,7 %) — лiвоi. Про-тягом 1 мiс тсля травми верхньо! кiнцiвки з приводу СКК СН було прооперовано 3 (5,4 %) хворих, через 1-3 мю — 13 (23,6), 4-6 мю — 4 (7,3 %), через 7-12 мiс — 12 (21,8 %), через 1-2 роки — 5 (9,1 %), через 3-5 роюв — 10 (18,2 %), пiзнiше, нiж через 5 роюв, — 8 (14,6 %). Тривалють перiоду вiд моменту травми до операцп з приводу компресп СН у середньому становила 37 мю.
Акропарестезiя мала мiсце у 52 (94,6 %) хворих. 1нтенсивнють акропарестезп за ВАШ до л^вання становила у середньому 6,6 бала, зниження чутливосп у дерматомi СН за шкалою S0-S4 — (1,3 ± 0,6) бала.
Середня ощнка за SSS становила (2,95 ± 0,56) бала, за FSS — (2,94 ± 0,73) бала.
Ощнка сили в хворш кисп за стискальною пробою в середньому — (19,7 ± 10,1) кг, за щипковою пробою — (3,5 ± 1,6) кг.
Усiм патентам до операцп проведено ЕНМГ з оцшкою дистально'1 латентностi та ампштуди М-вiдповiдi при стимуляцп в дшян-цi зап'ястка i лiктьового згину. Патологiчнi змiни у виглядi збшьшення дистально'1 латент-ностi та/чи зменшення амплiтуди М-вiдповiдi вiдзначено у 49 (89 %) пащенпв. Дистальна латентнють при стимуляцп в дiлянцi зап'ястка перевищувала норму (< 4,2 мс) [3] у 32 (58,2 %) хворих i в середньому становила (5,28 ± 2,70) мс, ампштуда М-вщповвд була меншою за норму (5 мВ) у 39 (70,9 %) хворих та в середньому дорiвнювала (3,24 ± 2,60) мВ.
Для вiзуалiзацii СН у дшянщ карпально-го каналу застосовували УЗД. Компреаю СН дiагностовано у 44 (80 %) спостереженнях. ПЗР СН над карпальним каналом становив у середньому (2,7 ± 0,5) мм, у каналi — (1,9 ±
0,6) мм. ПЗР зменшувався у середньому на 0,8 мм (29,7 % дiаметра СН над карпальним каналом). У 39 (70,9 %) пащенпв компреаю СН виявлено за зменшенням його ППП: в кар-пальному каналi у середньому — (0,10 ± 0,04) см2, над каналом — (0,14 ± 0,05) см2. Стутнь зменшення ППП СН у карпальному каналi порiвняно з ППП над каналом становила у середньому 0,04 см2 (тобто на 28,6 %).
Характеристика контрольноТ групи
У 26 (53 %) хворих СКК спостершався пра-воруч, у 23 (47 %) — лiворуч. Протягом 1 мю тсля травми з приводу компресп СН прооперовано 2 (4,1 %) пащенпв, через 1-3 мю — 8 (16,3 %), через 4-6 мю — ще 8 (16,3 %), через 7-12 мiс — 9 (18,4 %), через 1-2 роки — 12 (24,5 %), через 3-5 роюв — 4 (8,2 %), пiзнiше, нiж через 5 роюв, — 6 (12,2 %). Тривалiсть перiоду вiд моменту травми до операцп з приводу компресп СН у середньому становила 26 мю
Акропарестезп спостершали у 47 (95,9 %) патенпв. Iнтенсивнiсть акропарестезп у середньому становила 6,2 бала за ВАШ. Стутнь ппестезп у дерматомi СН на кисп за шкалою S0-S4 у середньому становив (1,4 ± 0,8) бала.
Середня оцiнка за SSS становила (3,0 ± 0,7) бала, за FSS — (2,9 ± 0,8) бала. Оцiнка сили в хворш кисп за стискальною пробою в се-редньому — (20,9 ± 12,9) кг, за щипковою — (3,6 ± 2,0) кг.
За даними ЕНМГ, до операцп у 43 (87,7 %) хворих вщзначено збшьшення дистальноi латентносп та/чи зменшення амплiтуди М-вщ-повiдi. Дистальна латентнiсть при стимуляцп в дiлянцi зап'ястка перевищувала норму у 28 (57 %) хворих та в середньому дорiвнювала (5,5 ± 2,8) мс, амоштуда М-вщповвд була меншою за норму у 36 (73,5 %) хворих i в середньому становила (3,7 ± 2,7) мВ.
За даними УЗД, стиснення СН (зменшення ПЗР та/чи ППП на 10 %) у карпальному кана-лi виявлено в 35 (71 %) випадках. У 33 (67 %) хворих компреаю виявлено за зменшенням ПЗР СН. Стутнь редукцп ПЗР у середньому становив (0,92 ± 0,53) мм. У 30 (61 %) хворих компреаю дiагностували за зменшенням ППП нерва. У середньому ПЗР СН над каналом становив (2,6 ± 0,4) мм, у каналi — (1,9 ± 0,5) мм, ППП над каналом — (0,14 ± 0,04) см2,
Рис. 1. Положення кистг та розмтка на долонг перед ендоскопгчним втручанням
у каналi — (0,10 ± 0,04) см2, стутнь редукцп ППП СН у карпальному каналi порiвняно з дь лянкою нерва над каналом — 0,04 см2 (28,6 % вщ ППП над карпальним каналом).
Методика виконання ендоскошчноУ декомпресп за K.G. Krishnan
Ендоскотчне втручання з приводу СЗК виконували тд мiсцевою анестезiею. Введен-ня анестетика проводили тдшюрно вздовж лшп розрiзу та середньо! лши долонi.
На доендоскопiчному етат втручання, тс-ля попередньо! розм^ки (рис. 1), пiд збшьшен-ням 2,5 виконували розрiз шкiри вздовж проксимально! зап'ястково! складки довжиною 12-15 мм мiж шкiрним пагорбком довгого долонного м'яза (ДДМ) i латеральним краем го-роxоподiбноï кiстки, якi визначали вiзуально та пальпаторно [2]. Наступним анатомiчним орiентиром була власна фасцiя передплiччя (ВФП). Тут ВФП потовщуеться дистально та переходить у ПЗЗ. Мiж шюрою та фасцiею часто розташована жирова тканина товщи-ною до 1 см, яку видаляли м'якотканинними кусачками. Накладали ранорозширювач на шюру. У<л сполучнотканиннi перетинки, що е елементами поверxневоï фасцп долонi та зап'ястка на рiвнi (по глибиш) сухожилка ДДМ пересiкали без застережень. ВФП роз-сiкали скальпелем на вiдрiзку завдовжки 1 см
уздовж вiсi руки. Формували штучний канал над ПЗЗ, в який буде введена лопатка ретрак-тора. Цього досягали шляхом проведення но-жиць (Metzelbaum 7") мiж ПЗЗ i апоневрозом ДДМ на долот згщно iз зовнiшнiми орiенти-рами (див. рис. 1). Зовшшшм орiентиром гли-бини введення ножиць була лшя Каплана, яка вiдповiдае дистальному краю ПЗЗ.
Ендоскотчний етап починали з введення ретракторноï лопатки в сформоване ложе над ПЗЗ тд вщеоконтролем.
Розсiчення зв'язки проводили поступово, з просуванням ретрактора ендоскопа глибше в сформований канал, дотримуючись напрямку в бш серединного долонного простору (СДП) згiдно з розмiткою на шкiрi долонi (рис. 2). При цьому тд ПЗЗ, яку розсiкали ножицями, вiзуалiзувався СН, клiтковина карпального каналу та сухожилки поверхневого згинача пальтв. Iнодi в поле зору потрапляли окремi волокна м'язiв тенора в товщi ПЗЗ, якi також потрiбно пересiкати. Неповне пересiчення зв'язки може призвести до рецидиву захворю-вання або вщсутносп ефекту вiд xiрургiчно-го втручання. Пiд час ендоскотчного огляду ключовим моментом була щентифшатя дис-тального краю ПЗЗ та поверxневоï артерiаль-ноï дуги долот. У цьому допомагали адекватна вiзуалiзацiя каналу, достатне осв^лення, наявшсть зовнiшньоï розмiтки, а саме лшп
Рис. 2. Пересгчення волокон поперечног зв'язки зап'ястка у дглянцг тунелю. Край розсгченог
зв'язки зап'ястка (показано стрыкою)
Каплана, як орieнтира для визначення дис-тального краю зв'язки. Пюля повноцiнного розачення ПЗЗ хiрургiчною лопаткою Penfield перевiряли наявнiсть додаткових сухожилко-вих перетяжок, мобшьшсть СН, вiдсутнiсть ознак його странгуляцп та додаткових ново-утворень у дшянщ карпального каналу i СДП. Пiсля видалення ретрактора з ендоскопом, у разi потреби ВФП у дшянщ вестибюля роз-акали додатково в проксимальному напрямку (потовщення ВФП, ознаки компресп СН на передашчч^. Зап'ястковий канал дренували
^зь рану гумовим випускником протягом одша доби. Рану ушивали внутршньошюр-ними швами (Вшрил 3.0, 4.0).
Результати
Через 10 дшв пiсля операцп не виявили статистично значущо'1' вщмшносп мiж основною та контрольною групами за результатами хiрургiчного втручання (табл. 1).
Клiнiчно бiльш значущi позитивнi результати в основнш групi свiдчать про те, що вже
Таблиця 1. Пор1вняння результатгв лгкування в основнгй та контрольнгй групг через 10 днгв
тсля х1рург1чного втручання
Показник Основна група (п = 55) Контрольна група (п = 49) р
Регрес акропарестези 48 (87,3 %) 36 (73,5 %) р: = 0,076
Ощнка за ВАШ, бали 2,04 ± 1,40 2,24 ± 1,20 р2 = 0,439
Залишкова гiпестезiя 43 (78 %) 42 (85,7 %) р1 = 0,321
BCTQ SSS, бали 1,94 ± 0,40 1,9 ± 0,3 р2 = 0,582
BCTQ FSS, бали 3,14 ± 0,68 3,3 ± 0,7 р2 = 0,325
Iнтраоперацiйнi ускладнення 3 (5,5 %) 0 р1 = 0,211
Шсляоперацшш ускладнення 2 (3,6 %) 4 (8,2 %) р2 = 0,323
Примтка: оцгнка значущостг вгдмгнностг: р1 Ендоваскулярна нейрорентгенохiрургiя • 2017 • № 2(20)
— за критергем х2; р2
— за критергем Выкоксона.
Таблиця 2. Динамгка клгнгчних показникгв у хворих основног та контрольног груп через 1 мгс
тсля х1рург1чного втручання
Показник Група До втручання Через 1 мк тсля втручання Оцшка динамжи
% Р
Оцшка за ВАШ, бали основна 6,6 ± 1,9 0,94 ± 1,50 -85,8 < 0,001
контрольна 6,2 ± 2,3 0,96 ± 1,30 -84,5 < 0,001
Гiпестезiя за шкалою S0-S4 основна 1,3 ± 0,6 3,1 ± 0,7 +138,5 < 0,001
контрольна 1,4 ± 0,8 3,1 ± 0,7 +121,4 < 0,001
BCTQ SSS, бали основна 2,95 ± 0,56 1,6 ± 0,5 -45,8 < 0,001
контрольна 3,0 ± 0,7 1,85 ± 0,50 -38,3 < 0,001
BCTQ FSS, бали основна 2,94 ± 0,73 1,9 ± 0,9 -35,4 < 0,001
контрольна 2,9 ± 0,8 2,0 ± 0,6 -31,0 < 0,001
Примтка: р — оцгнка значущостг вгдмгнностг за критер1ем Вглкоксона.
на раншх етапах тсля операцп спостер^аеть-ся тендентя до нормалiзаmi кттчних характеристик, що тзшше вплине на скорочення термшу вщновлення мiнiмального функцю-нального рiвня кистi.
Аналiз динамши показниюв через 1 мiс тсля л^вання виявив наявнiсть 1'х клiнiчно та статистично значущо'1' змши порiвняно з доопе-рацiйним перюдом (табл. 2). Зменшення осно-вних скарг (оцiнка за ВАШ) було порiвнянним в основнiй та контрольнш групах. В обох гру-
пах спостертали суттеве збiльшення оцiнки за акропарестезiею, гiпестезiею, акропарестезiею (усi р < 0,001) i збiльшення оцшки за SSS та FSS (бшьш виражене в основнiй групi).
Отже, оцшка клiнiчних характеристик в динамщ в цiлому е порiвнянною в дослщжу-ваних групах, проте з тендентею до бiльш виражено'1' нормалiзацii характеристик (дина-мiки бально'1' оцшки) в основнш групi, про що свщчать результати за рiвнем показниюв (див. табл. 2) та яюсна оцiнка результатiв (табл. 3).
Таблиця 3. Яюсна оцгнка динамгки клгнгчних показникгв у хворих основног та контрольног груп
через 1 мгс тсля х1рург1чного втручання
Показник Група Полшшення Попршення та без змш Р
повне часткове
ВАШ, бали основна 28 (50,9 %) 25 (45,5 %) 2 (3,6 %) Х2 = 1,85 р = 0,397
контрольна 25 (51 %) 24 (49 %) -
Гiпестезiя за шкалою S0-S4 основна 17 (30,9 %) 35 (63,6 %) 3 (5,5 %) Х2 = 0,465 р = 0,792
контрольна 13 (26,5 %) 32 (63,6 %) 5 (10,2 %)
BCTQ SSS, бали основна 52 (94,5 %) 3 (5,5 %) Х2 = 0,823 р =0,364
контрольна 44 (89,8 %) 5 (10,2 %)
BCTQ FSS, бали основна 50 (90,9 %) 5 (9,1 %) Х2 = 0,07 р = 0,848
контрольна 44 (89,8 %) 5 (10,2 %)
Примтка: p — оцгнка значущостг вгдмгнностг за критер1ем х2. 62 Ендоваскулярна нейрорентгенохiрургiя • 2017 • № 2(20)
Таблиця 4. Динамгка результатгв додаткових методгв обстеження у хворих основног та контрольног груп через 1 м1с тсля х1рург1чного втручання
Показник Група До втручання Через 1 м1с тсля втручання Оцшка динамжи
% р
Стискальна проба, кг основна 19,7 ± 10,1 17,3 ± 8,5 -14,4 0,180
контрольна 20,9 ± 12,9 17,9 ± 12,3 -12,2 0,242
Щипкова проба, кг основна 3,5 ± 1,6 3,3 ± 2,1 -2,8 0,575
контрольна 3,6 ± 2,0 3,5 ± 1,9 -5,7 0,800
о £.2 на Я ? ё •§ ем л и Дистальна латентнiсть, мс основна 5,28 ± 2,70 4,2 ± 1,3 -10,9 0,009
контрольна 5,5 ± 2,8 4,9 ± 2,2 -20,5 0,241
Амплiтуда М-вiдповiдi, мВ основна 3,24 ± 2,60 3,7 ± 2,5 +10,8 0,346
контрольна 3,7 ± 2,7 4,1 ± 3,1 +14,2 0,497
УЗД СН ПЗР СН над каналом, мм основна 2,7 ± 0,5 2,4 ± 0,3 -11,5 0,002
контрольна 2,6 ± 0,4 2,3 ± 0,3 -11,1 0,001
ПЗР СН у канал^ мм основна 1,9 ± 0,3 2,3 ± 0,5 +15,8 0,002
контрольна 1,9 ± 0,5 2,2 ± 0,7 +21,1 0,016
ППП СН над каналом, см2 основна 0,14 ± 0,05 0,12 ± 0,04 -14,3 0,021
контрольна 0,14 ± 0,04 0,12 ± 0,03 -14,3 0,006
ШШ СН у канал^ см2 основна 0,10 ± 0,04 0,11 ± 0,03 +20,0 0,134
контрольна 0,10 ± 0,04 0,12 ± 0,04 +10,0 0,015
Примтка: СН — серединний нерв; ПЗР — передньо-заднгй розмгр; ППП — площа поперечного перергзу; р — ощнка значущост1 в1дм1нност1 за критер1ем Вшкоксона.
Мультиварiантна ощнка яюсних результа-пв л^вання не давала змоги визначити ста-тистично значуще переважання основно! чи контрольно! групи, що свiдчить про порiвнян-нiсть результатiв оцiнок.
За ямсною оцiнкою рiзниця була статис-тично незначущою, проте за кiлькiсними змшами (абсолютна та вiдносна оцiнка) за виражешстю клiнiчного ефекту переважала основна група.
Виявлено статистично значущу динам^ таких показникiв (табл. 4): зниження дисталь-но! латентностi в основнш групi (р = 0,009), зменшення ПЗР СН над каналом (динамша була порiвнянною в обох групах; р = 0,001— 0,002), збшьшення ПЗР СН у каналi (+ 15,8 % в основнш груш та + 21,1 % у контрольнш; р =
0,016-0,021), зменшення ППП СН над каналом (- 14,3 % в обох групах). За динамшою шших показниюв додаткових метсдав обстеження не виявлено статистично значущих змiн, що, можливо, зумовлено недостатшм рiвнем !х ш-формативност для оцiнки результатiв протя-гом першого мiсяця пiсля операци.
Якюна оцiнка даних, отриманих за допо-могою додаткових методiв дослiдження, в ди-намiцi через 1 мю пiсля операцп свiдчила про статистично значуще переважання частоти полшшення в основнiй групi лише за параметром ПЗР СН над каналом (у 83,6 % випадюв в основнш груш проти 65,5 % у контрольнш; р = 0,011). За шшими характеристиками не виявлено статистично значущого переважання результапв одше! з груп (табл. 5).
Таблиця 5. Яюсна оцгнка динамгки результатгв додаткових методгв дослгдження у хворих основно1 та контрольно1 груп через 1 мгс тсля х1рург1чного втручання
Результат л1кування
Показник Група Полшшення Пог1ршення Без динамжи Р
Стискальна проба, кг основна 16 (29,1 %) 33 (60,0 %) 6 (10,9 %) Х2 = 4,69
контрольна 7 (14,3 %) 39 (79,6 %) 3 (6,1 %) р = 0,096
Щшкова проба, кг основна 15 (27,3 %) 31 (56,4 %) 9 (16,4 %) Х2 = 0,94
контрольна 13 (26,5 %) 31 (63,3 %) 5 (10,2 %) р = 0,624
« а Дистальна основна 41 (74,5 %) 14 (25,5 %) 0 Х2 = 1,55
р г о 'S о р латентнiсть, мс контрольна 31 (63,3 %) 18 (36,7 %) 0 р = 0,214
й е К о р т Ампл^да основна 37 (67,3 %) 18 (32,7 %) 0 Х2 = 0,04
тк е ч И М-вiдповiдi, мВ контрольна 33 (67,3 %) 16 (32,7 %) 0 р = 0,994
ПЗР СН над основна 46 (83,6 %) 9 (16,4 %) 0 Х2 = 6,62
каналом, мм контрольна 30 (61,2 %) 19 (38,8 %) 0 р = 0,011
ПЗР СН у канал^ основна 36 (65,5 %) 19 (34,5 %) 0 Х2 = 0,04
Д О мм контрольна 33 (67,3 %) 16 (32,7 %) 0 р = 0,838
Д £ ШШ СН над основна 35 (63,6 %) 20 (36,4 %) 0 Х2 = 0,715
каналом, см2 контрольна 35 (71,4 %) 14 (28,6 %) 0 р = 0,398
ППП СН у основна 29 (52,7 %) 26 (47,3 %) 0 Х2 = 0,762
канал^ см2 контрольна 30 (61,2 %) 19 (38,8 %) 0 р = 0,383
Примтка: СН — серединний нерв; ПЗР — передньо-заднгйрозмгр; ППП — площа поперечного перергзу; p — оц1нка значущост1 в1дм1нност1 за критер1ем х2.
Аналiз досягнення МФРК через 1 мю тсля операцп виявив, що в основнш грут цей рiвень досягався в середньому через (11,2 ± 5,7) добу (на 6,6 доби швидше, тж у контрольнш груш, р = 0,001).
Обговорення
Найважливший симптом, який був причиною звернення бшьшосп пащенпв до xiрур-га, — акропарестезiя, котра порушувала сон. Позитивний ефект вщ проведених xiрургiч-них втручань спостер^али в уах пащенпв як
в основнш, так i в контрольнш груш. Середня оцшка за ВАШ зменшилася з 6 до 2 балiв на 10-ту добу тсляоперацшного перюду та до 1 бала — на 30-ту добу.
Позитивною була динамша вщновлення чутливост в дерматомi СН на кисп за шкалою S0-S4. На 30-ту добу чутливють у середньому полшшувалася бшьше шж удвiчi, але статистично значущох вiдмiнностi мiж група-ми через мiсяць не зафшсовано.
За опитувальником BCTQ статистично зна-чущу вiдмiннiсть мiж даними до та тсля операцп встановлено як за шкалою вираженост
OTMrnoMiB, так i за шкалою функцюнальних порушень, хоча на 10-ту добу вiдбувалося на-ростання функцiонального дефiциту, що зу-мовлено наявтстю рани на кистi, тсляопера-цiйним набряком та обережним поводженням патента з кiнцiвкою. Однак статистично зна-чущо'1 вiдмiнностi мiж групами через мiсяць пiсля втручання не зафшсовано.
За даними динамометрп при стискаль-нiй та щипковiй пробах, як в основнш, так i в контрольнш груш пщтверджено зменшення м'язово! сили в кист на 30-ту добу пiсля операцп. Хоча цi результати, за даними статис-тичного аналiзу, мають лише клшчне значен-ня в межах даного дослщження.
Згщно з даними ЕНМГ, в основнiй групi мало мюце зменшення латентностi з 5,2 до 4,2 мс, тобто до норми. Збшьшення ампль туди М-вщповвд, незважаючи на позитивну тенденцiю, не було статистично значущим. У контрольнш груш як ампштуда М-вiдповiдi, так i латентшсть полiпшувалися, але сут^ево! вiдмiнностi мiж даними до та тсля операцп не виявлено, а середш показники не досягли рiвня норми.
Передньо-заднш розмiр нерва в обох групах на 30-ту добу тсля операци збшьшував-ся в карпальному каналi та зменшувався над каналом. Це свiдчило про об'ективно пщ-тверджене за допомогою методiв вiзуалiзацiï усунення компресп нерва в каналi та регрес набряку нерва над мiсцем компресп з вщнов-ленням аксонального току. Виявлено статистично значущу вiдмiннiсть мiж показниками основно! та контрольно! груп, що вказуе на бшьш виражену позитивну динамшу за цим критерiем в основнiй (ендоскопiчнiй) групi.
1нтраоперацшт ускладнення мали мiсце лише в основнш грут та були зумовлеш по-шкодженням судин кистi (в одному випадку — крайове пошкодження л^ьово! артерп, що по-требувало ïï зшивання, в двох - пошкодження поверхнево! долонно! дуги). Ус ускладнення минули без будь-яких наслiдкiв.
Сдиним пiсляоперацiйним показником, який визначае вщновлення кистi, е термiн до-
сягнення МФРК. Хворого на наступний день пiсля операци не обмежували в обсязi рухiв у кисл та не iммобiлiзували. Бiльше того, реко-мендували спецiально розробленi фiзичнi впра-ви для прооперовано'1' руки. Коли пащент мiг без дискомфорту i болi виконувати контрольнi практичш навички кистю, вiн телефонував та повщомляв про це лiкаря. В основнш (ендос-копiчнiй) групi термш МФРК у середньому становив 11,2 доби, в контрольнш грут — 17,8 доби, вщмшнють була статистично значущою.
Показники, яю досягли статистично зна-чущо'1' вiдмiнностi в тсляоперацшний перiод порiвняно з дооперацiйними даними: регрес уах симптомiв захворювання, зменшення ла-тентностi в основнiй грут, позитивна динамь ка за даними УЗД. Млжгрупова вiдмiннiсть у тсляоперацшний перюд була суттевою лише за трьома критерiями — динамiка ПЗР СН над карпальним каналом, строки досягнення МФРК i частота гшерчутливосп та болю в дь лянт пiсляоперацiйного рубця.
Висновки
1. Ендоскотчна декомпресiя серединного нерва в карпальному каналi не поступаеть-ся за ефективтстю вiдкритiй методицi щодо регресу клiнiчних виявiв синдрому карпаль-ного каналу протягом одного мюяця пiсля хi-рургiчного втручання.
2. Використання ендоскотчно'1' декомп-ресiï серединного нерва зменшуе травматич-нiсть хiрургiчного втручання порiвняно iз класичною вщкритою декомпресiею серединного нерва.
3. Застосування ендоскопiчноï декомп-ресiï серединного нерва дае змогу досягнути мшмального функцiонального рiвня кистi на 6,6 доби швидше, тж при використанш вiд-крито'1 декомпресiï.
4. Виконання ендоскотчно'1 декомпресiï карпального каналу сприяе швидкому змен-шенню набряку серединного нерва над кар-пальним каналом та раннш ремiелiнiзацiï за даними електронейромюграфп та УЗД.
Список л1тератури
1. Evaluation of Boston Questionnaire applied at late post-operative period of carpal tunnelsyndrome operated with the Paineretinaculatome through palmar port / L.M. Meirelles, J.B. Gomes dos Santos, L.L. Santos [et al.] //Acta Ortop. Bras. — 2006. — Vol. 14, N 3. — P. 127-133.
2. Hansen T.B. Endoscopic carpal tunnel release / T.B. Hansen, H.G. Majeed // Hand Clinics. — 2013. — Vol. 30, N 1. — P. 47-53.
3. Leis A.A. Atlas of nerve conduction studies and electromyography / A.A. Leis, M.P. Schenk. — Oxford: Oxford Univ. Press, 2013. — 336 p.
4. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population / I. Atoshi, C. Gummesson, R. Johnsson [et al.] // JAMA. — 1999. — Vol. 281, N 2. — P. 154-157.
5. Szabo R.M. Carpal tunnel syndrome-general // Operative nerve repair and reconstruction. Ed. by R.H. Gelberman. — Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991. — P. 869-888.
References
1. Meirelles LM, Gomes dos Santos JB, Santos LL et al. Evaluation of Boston Questionnaire applied at late post-operative period of carpal tunnelsyndrome operated with the Paineretinaculatome through palmar port. Acta Ortop. Bras. 2006;14,3:127-33.
2. Hansen TB, Majeed HG. Endoscopic carpal tunnel release. Hand Clinics. 2013;30,1:47-53. doi:10.1016/j. hcl.2013.08.018.
3. Leis AA, Schenk MP. Atlas of nerve conduction studies and electromyography. Oxford: Oxford Univ. Press, 2013: 336.
4. Atoshi I, Gummesson C, Johnsson R et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999;281,2:154-7. doi:10.1001
5. Szabo R.M. Carpal tunnel syndrome-general. In: Operative nerve repair and reconstruction. Ed. by R.H. Gelberman. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991:869-88.
СРАВНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ И ПРЯМОЙ ДЕКОМПРЕССИИ СРЕДИННОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА
ЮЛ. ЧИРКА, В.М. ОЛЬХОВ
Винницкая областная психоневрологическая больница им. акад. А.И. Ющенка
Цель работы — оценить результаты эндоскопического хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала по сравнению с открытой декомпрессией срединного нерва.
Материалы и методы. Для декомпрессии срединного нерва в области карпального канала выбрали методику и инструментарий K.G. Krishnan. Приведена техника выполнения эндоскопического вмешательства через запястный доступ. Проанализированы результаты лечения 104 пациентов методом эндоскопической и прямой декомпрессии срединного нерва. Состояние пациентов оценивали до хирургического вмешательства, на 7-е и 30-е сутки после операции.
Результаты. Регресс невропатического болевого синдрома согласно данным опросника BCTQ имел место у всех прооперированных пациентов. Функциональные результаты в послеоперационный период ухудшались на 7-е сутки, но с 30-х суток пациенты отмечали значительное улучшение функций кисти, что соответствовало изменениям на контрольной электро-нейромиограмме и результатам ультразвукового сканирования срединного нерва.
Выводы. Эндоскопические технологии являются методом выбора при лечении пациентов с синдромом запястного канала. Благодаря малоинвазивности и достаточной визуализации структур карпального канала их с успехом можно использовать в нейрохирургической практике. Результаты лечения свидетельствуют об эффективности эндоскопической методики и быстром восстановлении трудоспособности у прооперированных пациентов.
Ключевые слова: синдром запястного канала, срединный нерв, эндоскопическая декомпрессия.
COMPARISON OF ENDOSCOPIC AND DIRECT DECOMPRESSION OF THE MEDIAN NERVE IN PATIENTS WITH CARPAL TUNNEL SYNDROME
YU.L. CHYRKA, V.M. OLKHOV
Vinnitsa Regional Psychoneurological Hospital named after acad. O.I. Yushchenko
Objective — to evaluate of endoscopic surgical treatment of patients with carpal tunnel syndrome in comparison with direct decompression of the median nerve.
Materials and methods. For decompression of the median nerve in the carpal tunnelis selected endoscopic technique and tools of K.G. Krishnan. The detailed technique of endoscopic intervention through the carpal approach is given. The results of 104 patient's treatment by endoscopic and open methods with carpal tunnel syndrome were analyzed. Patients were evaluated prior to surgery, on day 7 and 30 after surgery.
Results. Regression of neuropathic pain, according to the questionnaire BCTQ was observed in all operated patients. Functional out come in the postoperative period worsened on day 7, but in a month later under went surgery patients reported significant improvement in hand function, which corresponds to a change in the control electroneuromyography and ultrasound scanning of the median nerve.
Conclusions. Endoscopic technique is the method of choice in a surgical treatment of carpal tunnel syndrome patients. Because of minimally invasive approach and sufficient carpal tunnel visualization, it can be successfully used in routine neurosurgical practice. Treatment results indicate the effectiveness of endoscopic techniques and fast rehabilitation in operated patients.
Key words: carpal tunnel syndrome, median nerve, endoscopic decompression.
