CC BY
54
Орипнальна стаття
УДК 611.833.5:616-001.35/.-089.853
Цимбалюк В.1.1, Чирка Ю.Л.2
1 Вщдтення вщновлювальноТ нейрохiрургiT, 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохiрургiT, Вшницький нацiональний медичний ушверситет iMeHi М.1. Пирогова, Вiнниця, УкраТна
Ендоскошчна декомnресiя серединного нерва у пащен^в з синдромом каналу зап'ястка
Анотац1я
Мета. Оцiнка результатiв ендоскотчного хiрургiчного лiкування пацieнтiв з приводу синдрому каналу зап'ястка (СКЗ).
Матер1али i методи. Для декомпресiT серединного нерва (СН) в дшянщ каналу зап'ястка обраш ендоскопiчний метод та Ыструменти K.G. Krishnan. Наведено детальну техшку виконання ендоскопiчного втручання з використанням зап'ясткового доступу. Проаналiзованi результати л^ування 34 пацieнтiв з приводу СКЗ.
Результати. Стан пащен^в оцшювали до хiрургiчного втручання, на 7-му та 30-ту добу пiсля операци. Регрес невропатичного больового синдрому за опитувальником Boston Carpal Tunnel Questionnarie (BCTQ) досягнутий в уах оперованих пацiентiв. Функцiональнi результати погiршувались на 7-му добу тсля операцiT, проте, з 30-Т доби пацiенти вщзначали суттеве покращення функцiT кистi, що вiдповiдало змiнам за даними контрольно'!' електронейромюграфи (ЕНМГ) та ультразвукового сканування СН. В одного хворого тсля хiрургiчного втручання регрес ппестези не досягнутий.
Висновки. Ендоскотчш технологiT е методом вибору при л^уванш пащен^в з приводу СКЗ. Завдяки малошвазивност та достатнiй вiзуалiзацiT структур каналу зап'ястка вони з устхом можуть бути використанi в нейрохiрургiчнiй практицк Результати лiкування свiдчать про ефектившсть ендоскопiчного методу та швидке вщновлення працездатностi хворих.
Ключовi слова. синдром каналу зап'ястка; серединний нерв; ендоскоп/чна декомпрес/я. Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №2. — С.54-58.
Над1йшла до редакцп 29.01.15. Прийнята до публ1кацп 12.05.15.
Адреса для листування: Чирка Юр1й Леондович, Кафедра нервових хвороб з курсом нейрох1рургп, В1нницький нац1ональний медичний ун1верситет ¡мен1 М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 109, В1нниця, УкраУна, 21005, e-mail: yuridata@hotmail.com
Вступ. Понад 70 роюв ведуться пошуки оптимального та найбтьш ефективного хiрургiчного тдходу до л^ування синдрому каналу зап'ястка (СКЗ). Починаючи з J.R. Learmonth, який у 1933 р. вперше здшснив пряму декомпреаю каналу зап'ястка та заюнчуючи нов^шми методами з за-стосуванням ендоскотчноТ технiки, вiдбуваеться розвиток хiрургiчних пiдходiв до лiкування СКЗ. Ендоскотчний метод запропонований J.C. Chow у 1989 р. [1]. Вш поеднував переваги мшИнвазивно-го методу з можлив^тю повноцiнного пересiчення поперечноТ зв'язки зап'ястка (ПЗЗ). Застосовували двопортовий доступ. Один розрiз виконували в дЬ лянц зап'ястка, iншiй — на долош. З використанням двох достутв створювали тунель пiд зв'язкою, яку переакали спещально розробленим скальпелем тд вiзуальним контролем за допомогою ендоскопа. Справжшм проривом в хiрургiT СКЗ було розроб-лення компанiею MicroAire портативного пристрою SmartRelease™ ECTR. Цей пристрш використовують з ендоскопiчним обладнанням, що дае можлив^ть контролювати повноцшшсть розсiчення ПЗЗ. Проте,
недолiком методу значне стискання СН тд час вве-дення ретрактора, а також вщсутшсть вiзуального контролю стану СН та навколишнього простору (через тубус ендоскопа видно ттьки частину зв'язки, яку переакали).
K.G. Krishnan у 2000 р. запропонував спешалЬ зований ретрактор з ендоскотчним тубусом для виконання хiрургiчних втручань у пашен^в з приводу тунельноТ компресшноТ невропатiT в дiлянцi каналiв зап'ясткового, лiктьового та заплесна, що принципово вiдрiзнявся вiд iнструментiв J.C. Chow та MicroAire. Перевагами шструмен^в K.G. Krishnan е ушверсаль-шсть та можливiсть повноцiнноT вiзуалiзацiT структур анатомiчних каналiв, декомпресiю яких планують проводити. Вiзуальний контроль нервових та сполуч-нотканинних структур в дтянц втручання дозволяе хiрургу обирати оптимальну хiрургiчну тактику та приймати ршення, орiентуючись на iндивiдуальнi особливостi анатоми каналу, хiд судин, розташування нерва, наявшсть навколишнiх утворень (рубцiв, юст, пухлин), при цьому виключалась загроза «слтого» стискання або пошкодження нерва.
Стаття м'ютить рисунки, як в'щображаються в друкован1й версп у в1дт1нках арого, в електронн1й — у кольорУ.
© Цимбалюк В.1., Чирка Ю.Л., 2015
Для виконання ендоскотчних хiрургiчних втру-чань на перифершнш нервовш системi ми обрали iнструменти, виготовлеш компанieю KARL STORZ з ретрактором K.G. Krishnan (рис. 1), сумюш з ен-доскопiчним обладнанням Hopkins®II.
Мета дослiдження. Оцiнка результатiв ендос-копiчного хiрургiчного лiкування пацieнтiв з приводу СКЗ за методикою K.G. Krishnan.
Матерiали i методи дослщження. В клiнiцi ендоскопiчнi хiрургiчнi втручання з приводу СЗК за методикою K.G. Krishnan виконаш у 34 хворих, в тому чи^ 5 чоловшв та 29 жшок. Вк хворих вiд 35 до 76 роюв, у середньому 59 роюв.
Критерiями вiдбору хворих до хiрургiчного лЬ кування була наявнiсть, як м^мум, двох симптомiв: нiчнi напади больного онiмiння в пальцях та долош (акропарестезiя) — у 88%, гiпестезiя в дерматомi СН — в уах, зниження сили в кисп за даними стискальноТ динамометричноТ проби — у 91,2%, ппо- або атрофiя м'язiв узвишшя великого пальця (тенара) — у 56%, позитивна проба Тшеля — у 53%, Фалена — у 76,5%. 1нструментальними критерiями, як брали до уваги при встановленш показань до хiрургiчного втручання, були: зниження ампл^уди (менше 5 мВ) та подовжен-ня латентностi (понад 4,2 мс) М-вщповщ м'язiв узвишшя великого пальця, а також ознаки компреси СН в дшянщ каналу зап'ястка за даними ультразвукового дослщження (УЗД) (зменшення передньо-заднього розмiру СН в каналу зменшення площi поперечного перерiзу СН в каналi у порiвняннi з розмiром i площею надканальноТ частини СН).
Рiшення про необхщшсть виконання хiрургiчного втручання приймали за вщсутносп ефекту консер-вативноТ терапп, зокрема, повторноТ блокади СН в дшянщ каналу зап'ястка з використанням пдро-кортизону та новокаТну та/або курсу нестероТдних протизапальних засобiв понад 2 тиж.
Даш кл^чних дослщжень, ЕНМГ та УЗД контро-лювали до хiрургiчного втручання та через 1 м^. До клiнiчних показниюв вiдносили оцiнку за опитуваль-ником BCTQ [2]. Опитування пащен^в проводили безпосередньо перед хiрургiчним втручання, на 7-му та 30-ту добу шсля нього. Ступiнь втрати чутливостi в дерматомi СН на кистi оцшювали за стандартною шкалою вiд S0 до S4. За даними ЕНМГ контролювали
Рис. 1. Ретрактори, ширина лопатки 10 i 20 мм.
ампл^уду та латентшсть М-вiдповiдi м^в узвишшя великого пальця. За допомогою ультразвукового сканера вимiрювали ступiнь зменшення площi поперечного перерiзу СН у каналi зап'ястка. Пiсля операци фiксували строки вiдновлення працездатностi оперо-ваноТ кистi, загальний результат л^ування оцiнювали за шкалою Bishop [3].
Х/рурпчна техника. Ендоскотчне втручання з приводу СКЗ виконують пiд м^цевою анестезieю. Iнфiльтрацiйну анестезiю здiйснюють тдшюрно по лiнiT доступу та вздовж середньоТ лши долонi. Перед втручанням верхню юншвку пацieнта вiд пальцiв до нижньоТ третини плеча бинтують еластичним бинтом протягом 5 хв для знекровлення, на плече на весь перюд хiрургiчного втручання накладаються систему артерiальноT компресiT, що значно покращуе вiзуалiза-цiю пiд час ендоскопiчних машпуляцш. Пiсля поперед-ньоТ розмiтки (рис. 2) тд збiльшенням у 2,5-3,3 разу розакають шкiру по дистальнш зап'ястковiй складцi довжиною 12-15 мм мiж шкiрним пагорбком довгого долонного м'яза (ДДМ) та латеральним краем горохо-подiбноT кiстки. В цш дiлянцi ймовiрнiсть ушкодження долонного шюрного нерва найменша [4].
Наступним анатомiчним орiентиром е власна фас-шя передплiччя (ВФП). В цiй дтянц ВФП потовщуеть-ся i переходить в ПЗЗ. ВФП розакають скальпелем на 1 см вздовж вiсi юншвки в проксимальному (в бк передплiччя) та дистальному (в б^ кiстi) напрямках з переходом на ПЗЗ. Пщ ВФП розташований СН. Пот-рiбна певна увага для уникнення його пошкодження скальпелем. Формують штучний канал над ПЗЗ для введення лопатки ретрактора шляхом проведення ножиць з подальшим розведенням бранш мiж ПЗЗ i апоневрозом ДДМ на долош вщповщно до зовшшшх орiентирiв. Зовнiшнiм орiентиром глибини введення ножиць тд час формування каналу е л^я Каплана, що вщповщае дистальному краю ПЗЗ (див. рис. 2).
Канал зап'ястка, якщо його розглядати як 3D-мо-дель, представляе клепсидру з точкою максимального звуження на рiвнi гачка гачкоподiбноT юстки [5]. Сухожилля ДДМ е орiентиром пiд час проведення ретрактора ендоскопа, на рiвнi каналу зап'ястка вш розташований поверхнево по вiдношенню до ПЗЗ та переходить в апоневроз долош. За даними деяких дослщниюв [6], долонний апоневроз вщдтений вщ
Рис. 2. Положення кист та po3MiTKa на долонi перед ендоскотчним хiрургiчним втручанням.
ПЗЗ штертенарною фасшею, що також може бути пе-реачена при хiрургiчному втручаннi. По вщношенню до структур каналу зап'ястка СН розташований переважно в його латеральнш (променевш) частинi.
Ендоскопiчний етап починаеться з введення лопатки ретрактора в сформоване ложе над ПЗЗ тд вщеоконтролем. Хiрург занурюе лопатку над зв'язкою i обережно розпочинае тракшю м'яких тканин (шюра, пiдшкiрний прошарок, поверхнева фасцiя, фасшя ДДМ) долонi, мобiлiзуючи ïx вщ зв'язки i створюючи простiр для введення ножиць. Зв'язку розсiкають поступово, просувають ретрактор ендоскопа все глибше у сфор-мований канал, дотримуючи напрямку до дистального краю ПЗЗ в напрямку серединного долонного простору (СДП) вщповщно до розм^ки на ui^i долонi (рис. 3).
При цьому тд розсiченою ПЗЗ вiзуалiзуються СН, клiтковина каналу зап'ястка та сухожилля поверхне-вого м'яза-згинача паль^в. Пiд час ендоскопiчного огляду ключовим моментом е iдентифiкацiя дистального краю ПЗЗ та поверхнево!' артерiальноï дуги долонi (рис. 4).
В цьому допомагають адекватна вiзуалiзацiя каналу зап'ястка, достатне осв™ення, наявшсть зовшш-ньо!' розмiтки, а саме лши Каплана як орiентиру для визначення дистального краю ПЗЗ (рис. 5).
Пюля повноцшного розсiчення ПЗЗ xiрургiчною лопаткою Penfield або пуговчатим мiкроxiрургiчним гачком перевiряють наявнiсть додаткових сухожиль-них перетяжок, мобiльнiсть СН, вщсутшсть ознак його стискання та додаткових новоутворень в дтянц каналу зап'ястка i СДП.
П^ля видалення ретрактора з ендоскопом, за потреби, ВФП в дтянц вестибюлю розакають до-датково в проксимальному напрямку (потовщення ВФП, ознаки стискання СН на передплiччi). Канал зап'ястка дренують через рану з використанням гу-мового випускника, що залишають на 1 добу. На рану накладають внутршньошюрш шви.
Результати та ïx обговорення. За опитуваль-ником BCTQ, тяжюсть симптомiв (Symptoms Severity Score — SSS) до операци становила у середньому 33,8 бала, функцюнальний дефщит (Functional Severity Score — FSS) — 23,5 бала. На 7-му добу тсля операци спосгер^али зменшення тяжкосп сим-птомiв за SSS — до 22,4 бала, проте, показник FSS збшьшився до 26,7 бала. Через 30 дiб SSS становила 18,2 бала, FSS — 14 балiв (рис. 6).
Ступшь втрати чутливост в дерматомi СН визна-чали за стандартною шкалою вщ S0 до S4. У 61,7% пащен^в виявляли виражеш розлади чутливостi (S0,
Рис. 3. Розачення ППЗ ножицями (стрiлкa). СН (трикутники).
Рис. 4. Поверхнева aртерiaльнa дуга долош в СДП (стртка). Розачеш окремi волокна м'язiв узвишшя великого пальця (трикутник).
08. 05. 2014 13 :_04 : '¿Ü
/л
Рис. 5. Повнiстю розмiченa ПЗЗ в дистальних вiддiлax операцшно!' рани.
Рис. 6. Динaмiкa тяжкост симптомiв (SSS) та функцiонaльного дефщиту (FSS) в кистi за опитувальником BCTQ. 1 — до xiрургiчного втручання; 2 — на 7-му добу; 3 — на 30-ту добу тсля операци.
Змши електрофнзюлопчних napaMeTpiB до i пiсля ендоскопiчноí декомпреси каналу зап'ястка
Електрофiзiологiчнi параметри М-вщпов^ Частота виявлення змш, %
до операцп через 30 дiб тсля операцм
норма патолопчна покращення без змш попршення
Ампл^уда 29,4 70,6 44,1 53 2,9
Латентнкть 17,6 82,4 56 38,2 5,8
S1) в I, II, III, половит IV пальця та кистк До xipyp-пчного лiкyвання CTyniHb втрати чyтливостi становив 1,4 бала, через 30 дiб тсля втручання — 3 бала.
Ампл^уда М-вiдповiдi до xipypгiчного втручання становила у середньому 2,8 мВ, дистальна латент-шсть — 5,7 мс; тсля нього — вщповщно 3,2 мВ та 4,2 мс. Динамка змш показниюв ЕНМГ представлена у таблицi.
За даними ультразвукового сканування дослщжу-вали СН в дтянц над каналом зап'ястка (сегмент А) та в його порожниш (сегмент С). Вимipювали площу поперечного пеpеpiзy та пеpедньо-заднiй pозмip СН в обох сегментах, що дозволило оцiнити виpаженiсть змiн. Ступшь змiн СН обчислювали за формулою:
де, R — стутнь змш поперечного пеpеpiзy СН;
Р (seg C) — площа поперечного пеpеpiзy СН в каналi зап'ястка (в дтянц його найбiльшого зву-ження);
Р (seg A) — площа поперечного пеpеpiзy СН над каналом зап'ястка в проекцп проксимально'!' зап'ястково' складки.
Стутнь зменшення поперечного пеpеpiзy СН в каналi зап'ястка до xipypгiчного втручання становила у середньому 30%, тд час контрольного обстежен-ня через 30 дiб — 14%, що вщповщало клiнiчномy вщновленню фyнкцiй (чyтливiсть, регрес больового синдрому) кистк
Строки вiдновлення пpацездатностi оперовано' кистi у середньому 13,5 доби. За шкалою оцшки результат xipypгiчного лiкyвання Bishop, задоволення результатом л^ування оцiнювали у середньому 9 балiв через 30 дiб тсля втручання.
Пошкодження поверхнево' аpтеpiальноí дуги спостер^али в одного хворого. П^ля зняття ар-теpiальноí манжети виникла штенсивна аpтеpiальна кровотеча з рани, для припинення яко' застосований гемостатичний зааб Surgicel®Fibrillar™, а також повторно щшьна тампонада СДП через операцшну рану на 40 хв. В одному спостереженш пiсля ендоскотчно''' декомпpесií у строки до 30 дiб не виявлений регрес ппестези в деpматомi СН через рубцевий процес в дi-лянцi розачено''' ПЗЗ. Здiйснено пряму декомпpесiю СН з епiневpотомieю. Пошкодження СН не було, хоча, за даними деяких дослщниюв, при викоpистаннi ендоскотчних однопортових систем у 2,5% спостережень вщзначали часткове або повне пошкодження СН тд час опеpацií [7].
Отже, застосування ендоскотчних технологiй у л^уванш захворювань периферичноТ нервовоТ систе-ми мае переваги у порiвняннi з прямими (вiдкритими) методами: значно менам розмiри операцiйноí рани, вщдалешсть рани вiд робочоТ поверхнi долош, що сприяе ранньому вiдновленню функци оперованоТ кистi, вiдсутнiсть на долоннш поверхнi тсляопера-цiйного рубця як причини дискомфорту (дизестези) та болю в кист [8].
Висновки. 1. Методом вибору при л^уванш СКЗ е ендоскотчна декомпресiя СН за методом K.G. Krishnan.
2. Метод ендоскотчних хiрургiчних втручань на структурах периферичноТ нервовоТ системи в науковш лiтературi описанi недостатньо детально. Знання ен-доскопiчноí анатомií кистi та досвщ виконання хiрур-гiчних втручань з ендоскотчною асистенцiею е одним з ключових факторiв, що впливають на результати лiкування хворих з приводу СКЗ.
Список л^ератури
1. Chow J.C. Endoscopic release of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome / J.C. Chow // Arthroscopy. - 1989. - V.5, N19. - P.19-24.
2. Evaluation of Boston Questionnaire applied at late postoperative period of carpal tunnel syndrome operated with the paine retinaculatome through palmar port / L.M. Meirelles, J.B. Gomes dos Santos, L.L. Santos, M.A. Branco, F. Faloppa, V.M. Leite, C.H. Fernandes // Acta Ortop. Bras. — 2006.
— V.14, N3. — P.127-133.
3. Retractor-endoscopic nerve decompression in carpal and cubital tunnel syndromes: outcomes in a small series / K.D. Martin, S. Dutzmann, S.B. Sobottka, S. Rambow, H.A. Mellerowicz, T. Pinzer, G. Schackert, K.G. Krishnan // World Neurosurg. — 2014. — V.82. — P.361-370.
4. Musculoskeletal system, part 1 / F.H. Netter // The Ciba collection of medical illustrations. — N.J.: Ciba-Goigy, 1987.
— V.8. — Summit.
5. Cobb T.K. Anatomy of the flexor retinaculum / T.K. Cobb, B.K. Dalley, Rh. Posteraro // J. Hand Surg. — 1993. — V.18A.
— P.91.
6. Mirza M.A. Newer techniques of carpal tunnel release / M.A. Mirza, E.T. King // Orthop. Clin. N. Am. — 1996. — N27.
— P.355.
7. Avoiding iatrogenic nerve injury in endoscopic carpal tunnel release / T. Kretschmer, G. Antoniadis, H.P. Richter, R.W. Konig // Neurosurg. Clin. N. Am. — 2008. — V.2, N1.
— P.65-71.
8. Agee J.M. Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study / J.M. Agee, H.R. McCarrol, R.D. Tortosa // J. Hand Surg. — 1992. — V.17A.
— P.997.
Цымбалюк В.И.1, Чирка Ю.Л.2
1 Отделение восстановительной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Винница, Украина
Эндоскопическая декомпрессия срединного нерва у пациентов с синдромом канала запястья
Аннотация
Цель. Оценка результатов эндоскопического хирургического лечения пациентов по поводу синдрома канала запястья (СКЗ).
Материалы и методы. Для декомпрессии срединного нерва (СН) в области канала запястья выбраны эндоскопический метод и инструменты K.G. Krishnan. Приведена детальная техника выполнения эндоскопического вмешательства с применением запястного доступа. Проанализированы результаты лечения 34 пациентов по поводу СКЗ.
Результаты. Состояние пациентов оценивали до хирургического вмешательства, на 7-е и 30-е сутки после операции. Регресс невропатического болевого синдрома, согласно опроснику BCTQ, достигнут у всех оперированных пациентов. Функциональные результаты ухудшались на 7-е сутки после операции, однако через 30 сут пациенты отмечали значительное улучшение функций кисти, что соответствовало изменениям по данным контрольной электронейромиографии и ультразвукового сканирования СН. У одного больного после хирургического вмешательства регресс гипестезии не достигнут.
Выводы. Эндоскопические технологии являются методом выбора при лечении пациентов по поводу СКЗ. Благодаря малоинвазивности и достаточной визуализации структур канала запястья они с успехом могут быть использованы в нейрохирургической практике. Результаты лечения свидетельствуют об эффективности эндоскопического метода и быстром восстановлении трудоспособности у пациентов.
Ключевые слова: синдром канала запястья; срединный нерв; эндоскопическая декомпрессия. Укр. нейрохирург. журн. — 2015. — №2. — С.54-58.
Поступила в редакцию 29.01.15. Принята к публикации 12.05.15.
Адрес для переписки: Чирка Юрий Леонидович, Кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Винница, Украина, ул. Пирогова, 109, Винница, Украина, 21005, e-mail: yuridata@hotmail.com
Tsymbaliuk V.I.1, Chyrka I.L.2
1 Restorative Neurosurgery Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
2 Department of Neurology and Neurosurgery, Vinnitsa National Medical University named after M.I. Pirogov, Vinnitsa, Ukraine
Endoscopic decompression of middle nerve in patients with carpal tunnel syndrome Abstract
Purpose. Results of endoscopic surgical treatment evaluation in patients with carpal tunnel syndrome.
Materials and methods. For median nerve decompression in the carpal tunnel endoscopic technique and K.G. Krishnan tools were selected. The detailed technique of endoscopic intervention using carpal approach is described. The results of 34 patient's treatment with carpal tunnel syndrome (CTS) were analyzed. Results. Patients' state was evaluated before surgery, on the 7 and 30 days after surgery. Regression of neuropathic pain, according to the questionnaire BCTQ, was observed in all operated patients. Functional outcome worsened on the 7 day after surgery, but in a month later patients reported significant improvement in hand function that corresponds to changes in control electroneuromyography and ultrasound scanning of the middle nerve. In one case after surgery hypoesthesia regression was not achieved.
Conclusions. Endoscopic technique is a method of choice in patients with CTS. Due to miniinvasive approach and sufficient carpal tunnel visualization, it can be successfully used in routine neurosurgical practice. Treatment results indicate efficacy of endoscopic method and fast rehabilitation of the patients. Key words: carpal tunnel syndrome; median nerve; endoscopic decompression.
Ukr Neurosurg J. 2015;2:54-8.
Received, January 29, 2015. Accepted, May 12, 2015.
Address for correspondence: Iurii L. Chyrka, Department of Neurology and Neurosurgery, Vinnitsa National Medical University named after M.I. Pirogov, Pirogova St., 109, Vinnitsa, Ukraine, 21005, e-mail: yuridata@hotmail.com
