CC BY
56
6. Siddiqi N. et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst. Rev. [electronic resource]. - 18 apr. 2007. - URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD005563.pub2/full.
7. Mikirtumov B.E., Lebedinskiy K.M., Ibragimov N.Yu. Vestnik khirur-gii im. I.I. Grekova. 2008; (4): 124-7. (in Russian)
8. Meagher D.J. et al. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2000; 12 (1): 51-6.
9. Spiller J.A., Keen J.C. Hypoactive delirium: assessing the extent of the problem for inpatient specialist palliative care. Palliat. Med. 2006; 20 (1): 17-23.
10. Pandharipande P. et al. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2007; 33 (10): 1726-31.
11. Inouye S.K. et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N. Engl. J. Med. 1999; 340 (9): 669-76.
12. Lundstrom M. et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53 (4): 622-8.
13. Weinhouse G.L., Watson P.L. Sedation and sleep disturbances in the ICU. Crit. Care Clin. 2009; 25 (3): 539-49.
14. Lonergan E., Luxenberg J., Sastre A.A. Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst. Rev. [electronic resource]. - 7 oct. 2009. - URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD006379.pub3/abstract.
15. Lutz A. et al. Different assessment tools for intensive care unit delirium: which score to use? Crit. Care Med. 2010; 38 (2): 409-18.
16. Martin J. et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care: short version. Germ. Med. Sci. [electronic resource]. - 2 feb. 2010. - URL: http://www. egms.de/static/en/journals/gms/2010-8/000091.shtml.
17. Sauder P. et al. The evidence and consensus-based UK delirium guideline is one of the most important cornerstones for prevention, detection and treatment delirium. Sedation and analgesia in intensive care. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2008; 27: 541-51.
18. Young J. et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance. Br. Med. J. 2010; 341: 3704.
19. Spronk P.E. et al. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med. 2009; 35 (7): 1276-80.
20. Popugaev K.A. et al. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (4): 19-27. (in Russian)
21. Ovechkin A.M. Vestnik intensivnoy terapii. 2009; (1): 21-6. (in Russian)
22. Lonergan E., Britton A.M., Luxenberg J. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst. Rev. [electronic resource]. - 18 apr. 2007. - URL: http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005594.pub2/abstract.
23. Kapur S. et al. High levels of Dopamine D2 receptor occupancy with low-dose haloperidol treatment: A PET study. Am. J. Psychiatry. 1996; 153 (7): 948-50.
24. Tonner P.H. Alfha 2-adrenoceptor agonists in anaesthesia. In: Euroan-aesthesia: Refresher Course Lectures. Glasgow; 2003: 43-9.
Поступила 12.07.16 Принята к печати 07.12.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-089.5-031.83.03:616.8-009.7-02:616.24-006.04-089]-084
Хороненко В.Э., Баскаков Д.С., Маланова А.С., Абузарова Г.Р., Рябов А.Б., Пикин О.В.
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАРНЫХ БЛОКАД В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСТТОРАКОТОМИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОТКРЫТЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ
МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ НМИРЦМинздрава России, 125284, Москва, Россия
Исследование посвящено оценке эффективность и безопасность грудной эпидуральной анестезии/анальгезии, паравертебральной и межреберной блокад в сочетании с антиконвульсантами и антагонистами NMDA-рецепторов в профилактике острого постторакотомического болевого синдрома при открытых торакальных онкологических операциях.
Ключевые слова: онкохирургия; постторакотомический болевой синдром; эпидуральная анестезия; паравертебраль-ная блокада; межреберная блокада.
Для цитирования: Хороненко В.Э., Баскаков Д.С., Маланова А.С., Абузарова Г.Р., Рябов А.Б., Пикин О.В. Сравнение эффективности регионарных блокад в профилактике постторакотомического болевого синдрома при открытых онкологических операциях на легких. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 157-161. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161
Khoronenko V.E., Baskakov D.S., Malanova A.S., Abuzarova G.R., Ryabov A.B., Pikin O.V. COMPARISON OF THE EFFECTIVENESS OF REGIONAL BLOCKADES IN THE PREVENTION POSTTHORACOTOMY PAIN IN OPEN CANCER OPERATIONS FOR LUNG
P. Hertzen Moscow oncology research institute - branch of the National medical research radiological Centre of the Ministry of health of the Russian Federation, 125284, Moscow, Russian Federation The study devoted to assessing the efficacy and safety of thoracic epidural anesthesia/analgesia, intercostal and paravertebral blockades combined with anticonvulsants and NMDA-receptor antagonists in the prevention of acute posttho-racotomy pain (PTBS) with open thoracic cancer surgery.
Keywords: oncosurgery; postthoracotomy pain ; epidural; paravertebral blocks; intercostal blockade.
For citation: Khoronenko V.E., Baskakov D.S., Malanova A.S., Abuzarova G.R., Ryabov A.B., Pikin O.V. Comparison of the effectiveness of regional blockades in the prevention postthoracotomy pain in open cancer operations for lung. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology). 2017; 62(2): 157-161. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 22.08.16 Accepted 07.12.16
Для корреспонденции:
Маланова Анна Сергеевна, мл. науч. сотр. отд. анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России. E-mail: [email protected] For correspondence:
Anna S. Malanova, Moscow Scientific Research Oncology Institute, Dept of Anaesthesiology & Intensive Care, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
157
Актуальность. Постторакотомический болевой синдром (ПТБС) представляет собой сложную медицинскую, социальную и гуманитарную проблему. Несмотря на все большее расширение знаний в области патофизиологии и фармакологии ноцицепции, пациенты, перенесшие торакотомию, испытывают боль в ранний послеоперационный период. Часто острый болевой синдром переходит в хронический, препятствуя нормальной жизнедеятельности и существенно снижая качество жизни этой категории больных [1, 3]. На IV конгрессе Европейских ассоциаций по изучению боли, проходившем под девизом: «Европа против боли - не страдайте в молчании» (Прага, сентябрь 2003 г.), было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45-50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15-20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидавшуюся ими. К сожалению, нельзя сказать, что ситуация радикально изменилась [4, 5].
В одном из наиболее крупных исследований в этой области, выполненном на 20 тыс. пациентах хирургических отделений Великобритании, установлено, что послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности возникают в 29,7% (26,4-33%) случаев, высокой интенсивности - в 10,9% (8,413,4%) случаев [6]. Кроме того, показано, что после хирургических вмешательств на легких и пищеводе высока вероятность формирования хронического постторакотомического болевого синдрома, который развивается у 30-40% пациентов [7, 8].
Острая болевая импульсация, в результате торакальной хирургии обусловлена многочисленными причинами: хирургический разрез, повреждение или раздражение межреберных нервов, воспаление в стенке грудной клетки, паренхиме легких и плевре [9]. Однако знание их недостаточно для понимания конкретных механизмов, приводящих к хронизации болевого синдрома. Принято считать, что хронический ПТБС является исходом острого болевого синдрома, а одной из важнейших причин хронизации называется травма межреберных нервов. Поврежденные нервные волокна в свою очередь способствуют формированию нейропатического компонента боли, что способствует возникновению наиболее тяжелых и трудно купируемых форм хронического ПТБС. Современные исследования показали, что в хронизации болевого синдрома висцеральный компонент также способен играть значительную роль, т. е. увеличение объема и продолжительности операции, стремление к радикализму оперативных вмешательств являются неизбежным фактором риска развития хронического ПТБС [10]. Кроме того, к наиболее значимым факторам риска развития хронического ПТБС относят предоперационное состояние тревоги и пожилой возраст [11, 12].
В современных научных публикациях представлены разнообразные подходы к решению проблемы ПТБС: применение регионарных методик обезболивания, использование антагонистов NMDA-рецепторов, ненаркотических анальгетиков, а также антиконвульсантов как адъювантных компонентов анти-ноцицептивной защиты. Долгое время «золотым стандартом» обезболивания в торакальной хирургии являлась эпидуральная анестезия и анальгезия. На сегодняшний день все больше внимания уделяется эффективности применения в торакальной хирургии паравертебральных блокад как альтернативного и более безопасного с точки зрения стабильности гемодинамики метода. Кроме того, не утратили своей популярности у торакальных хирургов и межреберные блокады. В связи с вышесказанным целью нашей работы стало сравнение эффективности в профилактике ПТБС регионарных и межреберной блокады при открытых торакальных онкологических операциях.
Цель исследования - сравнить эффективность и безопасность грудной эпидуральной анестезии/анальгезии, паравер-тебральной и межреберной блокад в сочетании с антиконвуль-сантами и антагонистами NMDA-рецепторов в профилактике острого постторакотомического болевого синдрома при открытых торакальных онкологических операциях.
Материал и методы. В исследование вошли 150 пациентов в возрасте 57±8,5 года (118 мужчин и 32 женщины), преимущественно физический статус ASA II-III, которым производились открытые
158
оперативные вмешательства в объеме лоб- или пневмонэктомии. В зависимости от варианта анестезиологического пособия все больные были рандомизированы на 3 группы, в каждой группе 50 пациентов. Пациентам всех групп за сутки до операции назначали анти-конвульсант прегабалин 75 мг 2 раза в сутки per os. На ночь перед операцией пациенты получали диазепам 10 мг внутримышечно (в/м). За 2 ч до операции больные принимали утреннюю дозу прега-балина (75 мг). Затем пациентам согласно программе рандомизации проводили определенный вид анестезии. В группе грудной эпиду-ральной анестезии (ГЭА) катетеризацию эпидурального пространства проводили на уровне Th^-Th^ с последующим проведением катетера в краниальном направлении на 4 см, затем выполнялась инфузия модифицированной смеси Бревика (ропивакаин 3 мкг/мл + + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 5-15 мл/ч в течение операции. В послеоперационном периоде 1-2 сут продолжалась дотация смеси Бревика, далее в профильном отделении переходили на 0,2% наропин со скоростью 4-6 мл/ч в течение 5 сут. В группе паравертебральной блокады (ПВБ) катетеризацию пара-вертебрального пространства (ПВП) производили с унилатеральной стороны под контролем УЗ-навигации, под местной инфильтраци-онной анестезией на уровне Thy-Th^ с установкой катетера. До операции в ПВП вводили: 2% лидокаин (10 мл) и смесь 0,3% раствора ропивакаина, фентанила (4 мкг/мл) и адреналина (2 мкг/мл) -20 мл. В конце операции также болюсно вводили модифицированную смесь Бревика. В послеоперационный период пациенты получали в ПВП модифицированную смесь Бревика в течение 1-2 сут со скоростью от 8 до 12 мл/ч, с 3-х суток: 0,2% ропивакаин со скоростью 8-12 мл/ч в течение 5 сут. В группе межреберной блокады (МРБ) хирургической бригадой после удаления препарата и выполнения лимфаденэктомии пункционной иглой блокировали межребе-рье, через которое осуществлялся хирургический доступ, а также на одно межреберье выше и ниже. Вводили 30 мл 96 % этилового спирта + 30 мл 0,5% раствора новокаина. В послеоперационном периоде при ярко выраженном болевом синдроме проводилось дополнительное введение местного анестетика (новокаина 0,5%) чрескожно.
Индукция анестезии во всех группах была стандартизована и включала: фентанил (0,002 мг/кг), пропофол (2 мг/кг), кетамин (25 мг), миорелаксация - рокурония бромид (1,45±0,15 мг/кг). Для поддержания анестезии применяли севофлуран 0,5-1,0 МАК и фентанил болюсно по 0,05-0,1 мг внутривенно на травматичных этапах операции и по мере необходимости, ориентируясь на показатели гемодинамики. В конце операции, всем пациентам вводили нефо-пам 20 мг в/м. В послеоперационный период согласно принципам мультимодальности послеоперационной анальгезии пациентам назначали прегабалин, нефопам, НПВС. После операции, при первом эпизоде появления боли, пациенту в/м вводили 20 мг нефопама и оценивали выраженность боли через 1 ч. Если болевые ощущения усиливались или оставались на прежнем уровне, добавляли опио-идный анальгетик - 1% морфин (1 мл в/м). Морфин вводили как по требованию пациента, так и при оценке уровня боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) более 5 баллов.
Интраоперационно осуществлялся стандартный мониторинг показателей гемодинамики (АД, Ps, SaO2 ЭКГ), уровня анестезии (энтропия), нейромышечной проводимости (TOFwatch). В течение послеоперационного периода осуществлялась регистрация интенсивности ПТБС на различных этапах: 1-я оценка - после пробуждения, 2-я - после экстубации, 3-я - через 1 ч после операции, затем каждые 3 ч, в 1-е сутки, со 2-х суток 1 раз в день на протяжении 5-7 дней. Оценивались динамический и статический компоненты боли. Для оценки интенсивности ПТБС использовалась 100-миллиметровая ВАШ. Пациентам предлагалось оценить интенсивность боли, выставив специальный бегунок в определенной точке шкалы. Расстоянию в миллиметрах от начала шкалы соответствовала интенсивность боли в баллах, крайние точки шкалы были определены как «нет боли» и «настолько сильно болит, насколько это возможно себе представить». Оценку функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1) осуществляли с помощью спирометра, а также измеряли объем грудной клетки на вдохе и выдохе с помощью сантиметровой ленты до и после операции, накануне операции и на 3-й день после операции.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoftlnc., США), достоверность разницы относительных величин оценивали с помощью критерия X2, достоверность отличий среди абсолютных величин определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Разницу величин признавали достоверной при p < 0,05.
Результаты. Согласно данным, представленным в табл. 1, пациенты в группах исследования не отличались по демографическим характеристикам, физическому статусу, объему проведенного хирургического лечения.
Проведенный анализ интраоперационной потребности в опиоидных анальгетиках показал, что в группе с МРБ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 1
Т а б л и ц а 2
Характеристика исследуемых групп
Средние общие дозы препаратов
Показатель Вид регионарных блокад Препарат Вид регионарных блокад
ГЭА ПВБ МРБ ГЭА ПВБ МРБ
Возраст, годы 55,57±8,54 57,76±9,09 55,29±9,87 Фентанил, мг/кг 0,008±0,002 0,01±0,004 0,012±0,002
Пол м/ж 40/10 38/12 40/10 Ропивакаин, мг/кг 1,14±0,08 2,14±0,01* -
ИМТ ASA physical status (I/II/HI) 26,85±1,08 5/28/17 26,58±3,93 4/35/11 26,65±3,71 5/2817 Севофлуран (МАК поддержания анестезии) Рокурония бромид, мг/кг 0,5-0,9 1,1±0,25 0,5-1,0 1,2±0,4 0,5-1,0 1,0±0,35
Характер вмешательств ПЭ/ЛЭ и т. д. 10/40 9/41 5/45 Ропивакаин после операции, мг/кг/сут 1,42±0,14 2,85±0,35* -
Продолжительность опе- 3,5±0,95 3,3±1,03 3,4±1,0 Морфин после операции 0,07±0,023 0,14±0,06* 0,13±0,08*
рации, ч (1-е сутки), мг/кг
Кровопотеря, мл 380±105,7 354±113,5 339±145,2 Норадреналин, мкг/кг/ч 0,05±0,003 0,055±0,002 0,45±0,006
Примечание. ИМТ -нэктомия, ЛЭ - лобэктомия.
индекс массы тела, ПЭ - пневмо-
Примечание. Здесь и в табл. 3: * -p < 0,05 в сравнении с ГЭА.
требовались достоверно более высокие дозы фентанила (0,012±0,002 мг/кг), нежели в группе с ГЭА (0,008±0,002 мг/кг). Достоверных отличий в интраоперационной потребности в опиоидных анальгетиках между этими группами не выявлено. Также не было показано отличий в использовании севофлурана и рокурония бромида. Однако в группе ПВБ потребовалось достоверно большее количество рапивакаина по сравнению группой ГЭА (2,14±0,01 и 2,14±0,01 мг/кг соответственно). Увеличение расхода ропивакаина в ПВБ связано с анатомическими особенностями ПВП, отличающими его от эпидурального (табл. 2).
Ряд пациентов во всех группах интраоперационно нуждались в вазопрессорной поддержке, однако не выявлено значительных отличий в поддерживающих дозах и частоте применения вазопрессора (см. табл. 2). Так, в группе ГЭА введение норадреналина потребовалось 11 пациентам, ПВБ - 9 и в группе МРБ - 5 (р > 0,05). При оценке потребности в опиоидных анальгетиках в 1-е сутки после операции выявлено значительное ее увеличение у пациентов в группах ПВБ и МРБ относительно ГЭА. Потребность в опиоидных анальгетиках в группах ПВБ и МРБ не отличалась (см. табл. 2).
Анализ гемодинамики показал однонаправленные колебания основных параметров. В группах исследования не выявлено отличий в значениях АД на предоперационном этапе, после интубации трахеи, в момент удаления препарата и после экстубации. Однако были выявлены достоверно более низкие значения систолического (АДс) и диастолического (АД,) на травматичном этапе мобилизации препарата в группе ГЭА относительно групп ПВБ и МРБ. Так, в ГЭА на травматичном этапе АДс составило в среднем 100,1±12,2 мм рт. ст., в то время как в ПВБ и МРБ 119,1±16,3 и 120,3±15,4 мм рт. ст. соответственно (р < 0,05). АДд в ГЭА составило 60,5±14,8 мм рт. ст., против 73,0±13,5 мм рт. ст. в ПВБ и 73,3±14,2 мм рт. ст. в МРБ (р < 0,05). Кроме того, было показано, что ЧСС в ГЭА была достоверно ниже на основном этапе мобилизации препарата и после удаления препарата, чем в остальных группах исследования. Так, на этапе мобилизации препарата ЧСС в ГЭА составила 61,2±13,0 в 1 мин, в то время как в ПВБ 71,1±11,1 в 1 мин (р < 0,05), в МРБ 75,3±12,6 в 1 мин (р < 0,05). После удаления препарата ЧСС у пациентов ГЭА составила 60,3±12,8 в 1 мин, в то время как в ПВБ и МРБ - 70,3±12,8 в 1 мин (р < 0,05) и 72,2±11,9 в 1 мин (р < 0,05).
Также необходимо отметить значительное снижение АД относительно исходных значений после интубации трахеи во всех группах. Это явление обусловлено необходимостью достижения глубокой анестезии перед интубацией трахеи ввиду использования массивных 2-просветных трубок, интубация которыми более травматична, чем стандартными. Эпизоды гипотонии были кратковременными и не имели существенного влияния на общее состояние пациентов.
В 1-е сутки после операции АД в ГЭА было ниже, нежели в остальных группах исследования. Так, через 6 ч после операции АДс в ГЭА составило 98,6±12,5 мм рт. ст., что было достоверно ниже, чем в ПВБ, - 118,4±13,1 мм рт. ст. (р < 0,05) и МРБ 121,3±12,1 мм рт. ст. (р < 0,05). Показано, что через 12 ч после операции сохранялись достоверные отличия АДс и АДд. Систолическое давление у пациентов ГЭА составило в среднем 103,2±12,6 мм рт. ст., в то время как в ПВБ 120,4±13,2 мм рт. ст. (р < 0,05), МРБ 125,3±12,9 мм рт. ст. (р < 0,05). АДд через 12 ч после операции в ГЭА составило 60,5±12,7 мм рт. ст., что было достоверно ниже, чем в других группах исследования (ПВБ 73,4±13,0 мм рт. ст. (р < 0,05); МРБ 74,6±12,8 мм рт. ст. (р < 0,05)). Через 24 ч после операции сохранялась достоверной разница между ГЭА и остальными группами исследования только по показателям АДс (ГЭА 106,3±13,0 мм рт. ст.; ПВБ 120,1±12,8 мм рт. ст. (р < 0,05 от ГЭА; МРБ 124±12,4 мм рт. ст. (р < 0,05 от ГЭА)). На 2-е сутки после операции АД у пациентов в группах достоверно не отличалось (см. рис. 3). Не выявлено достоверных отличий в значениях АД также на 3, 4 и 5-е сутки после операции.
При анализе ЧСС было выявлено, что в течение первых 3-х суток после операции у пациентов группы ГЭА она была достоверно ниже, нежели у пациентов остальных групп исследования (табл. 3). ЧСС в ПВБ и МРБ значимо не отличалась.
Анализ интенсивности послеоперационного болевого синдрома в 1-е сутки после операции выявил значимые отличия между группами исследования на различных временных отрезках наблюдения (рис. 1; табл. 4). При сравнении значений интенсивности болевого синдрома в статическом состоянии пациентов была выявлена сопоставимая эффективность всех методик регионарного обезболивания. И только в точке оценки «12 часов после операции» ГЭА была значимо эффективнее остальных методик сравнения, но средняя интенсивность болевого синдрома не превышала 1 балла по ВАШ во всех группах исследования.
Анализ данных динамического компонента болевого синдрома показал определенное нарастание его интенсивности в 1-е сутки наблюдения во всех группах исследования. На этапе оценки «экстубация», динамический компонент болевого синдрома у пациентов ГЭА был более выражен, чем в ПВБ и МРБ, но в среднем не превышал 0,5 балла по ВАШ. Через 1
Т а б л и ц а 3
Динамика ЧСС в 1 мин в послеоперационном периоде
Группа Время после экстубации
исследова-
ния 6 ч 12 ч 24 ч 36 ч 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки
ГЭА 59±12,7 63±13,0 66±12,9 68±11,9 69±12,9 70±12,6 71±12,1
ПВБ 70±11,8* 72±12,6* 72±12,4* 76±13,1* 76±14,5* 73±12,7 73±12,3
МРБ 76±14,0* 74±12,4* 73±12,7* 74±12,3* 78±13,4* 74±12,3 72±12,4
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
159
— ГЭАдин -А— ГЭА стат
ПВБ дин ПВБ стат
— МРБдин
- МРБстат
Рис. 1. Динамика послеоперационного болевого синдрома в группах исследования в 1-е сутки по ВАШ в баллах. * -р < 0,05 относительно ПВБ, ** -р < 0,05 относительно МРБ.
ч после экстубации интенсивность болевого синдрома в МРБ была достоверно ниже, чем в ГЭА. Однако болевой синдром в ГЭА нельзя считать значимым, так как интенсивность его не превышала в среднем 1 балла по ВАШ. В дальнейшем тенденция изменяется. Пациенты ГЭА страдают болевым синдромом при динамической оценке на временных точках 3, 12, 24 ч после операции достоверно в меньшей степени, нежели пациенты других групп. Пациенты ПВБ, несмотря на то что на этапе «3 ч» в меньшей степени испытывали боль, нежели пациенты МРБ, через 24 ч после операции сталкивались со значимым болевым синдромом интенсивностью более 2,5 балла по ВАШ (см. рис. 1, табл. 4).
Изучение динамики показателей болевого синдрома в послеоперационный период выявило постепенное снижение его интенсивности к 5-м послеоперационным суткам (рис. 2). При анализе данных, полученных при статическом обследовании пациентов, показана достоверно высокая эффективность эпидуральной анальгезии в сравнении с другими методиками в течение всего анализируемого периода. Кроме того, определено, что интенсивность болевого синдрома у пациентов МРБ на 2-е и 3-и сутки была достоверно ниже, нежели в группе ПВБ. Необходимо отметить, что интенсивность болевого синдрома в группе ПВБ не превышала в покое 2 баллов по шкале ВАШ. С 4-х суток интенсивность болевого синдрома у пациентов ПВБ и МРБ в покое не отличалась. На 6-е сутки интенсивность болевого синдрома в статике во
Динамика послеоперационного болевого синдрома в группах исследования в 1-е сутки, баллы ВАШ
-А— ГЭАдин -А— ГЭА стат
—■— ПВБ дин ■— ПВБ стат
МРБ дин МРБ стат
Временные точки оценки
Группа пробуждение экстубация 1 ч 3 ч 12 ч 24 ч
ГЭА ПВБ МРБ
ГЭА ПВБ МРБ
0 0 0
0,15±0,05 0,25±0,47 0,17±0,38
Оценка статического болевого синдрома 0,09±0,06 0,15±0,05 0,21±0,05 0,27±0,05*,** 0,07±0,31 0,09±0,51 0,23±0,7 0,61±0,73 0,14±0,35 0,17±0,38 0,29±0,45 0,5±0,60 Оценка динамического болевого синдрома 0,45±0,04*,** 0,66±1,25* 0,92±0,04*,** 1,35±0,04*** 1,52±0,04*,** 0,36±0,35 0,51±0,34 1,11±1,45** 2,4±1,2 0,23±0,48 0,47±0,73 1,67±1,44 2,02±1,27
Рис. 2. Динамика послеоперационного болевого синдрома в группе исследования, баллы ВАШ.
всех группах исследования была незначительной и не различалась между группами (см. рис. 2).
Анализ интенсивности динамического послеоперационного болевого синдрома также показал превосходство эпи-дуральной анальгезии над другими методиками. Кроме того, было показано, что на 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода средняя интенсивность болевого синдрома у пациентов ПВБ и МРБ превышала значение 2,5 балла по ВАШ, а следовательно, была значимой. На 2-е сутки после операции у пациентов ПВБ болевые ощущения были более интенсивны относительно пациентов МРБ. На 6-е сутки интенсивность болевого синдрома в динамике значительно снизилась, однако сохранялись достоверные отличия по интенсивности между пациентами ГЭА и МРБ.
С целью оценки функциональных возможностей грудной клетки в плане участия в акте дыхания в послеоперационный период проводилось измерение ее диаметра на максимально возможном вдохе. Было показано, что в ГЭА средний диаметр грудной клетки пациентов на вдохе достоверно выше, нежели в ПВБ и МРБ. Отличий между ПВБ и МРБ в диаметре грудной клетки на максимальном вдохе не выявлено (табл. 5).
Оценка функции внешнего дыхания пациентов осуществлялась при помощи спирометрии по показателям ОФВ1 и ЖЕЛ до и после операции. Однако, несмотря на наличие достоверных отличий в диаметре грудной клетки при максимальном вдохе в группе ГЭА, по результатам спирометрии нам не удалось выявить значительных отличий у пациентов в группах исследования, хотя тенденции очевидны (табл. 6).
Обсуждение. Проведенное исследование показало высокую эффективность грудной эпидуральной блокады в предотвращении развития ПТБС. Пациенты группы ПВБ интраоперационно нуждались в сопоставимых с ГЭА дозах опиоидных анальгетиков, в то время как в группе МРБ интраоперационная потребность в фен-таниле была значительно выше. Однако в послеоперационный период больные, которым проводилась высокая грудная эпиду-ральная анестезия с продленной анальгезией, в меньшей степени нуждались в дотации опиоидных анальгетиков в сравнении с теми, кому осуществлялась паравертебраль-ная или межреберная блокады. Кроме того, выраженность ПТБС на фоне эпидуральной анальгезии была наименьшей как в покое (статический компонент), так и при движении (динамический компонент).
Эпидуральная симпатическая блокада оказала ожидаемое депрессивное действие на гемодинамические параметры, которые
Т а б л и ц а 4
0,39±0,05 0,65±0,67 0,73±0,85
2,86±1,16 2,32±1,15
160
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 5 Экскурсия грудной клетки до и после операции
Т а б л и ц а 6
Динамика показателей спирометрии до и после операции
Группа До операции, см После операции, см Показатель ГЭА ПВБ МРБ
ГЭА 5±0,5 4,0±0,25*,** До операции 2,2±0,5/2,9±0,9 2,0±0,4/3,5±0,5 2,0±0,8/3,1±0,4
ОФВ,/ЖЕЛ
ПВБ 5±0,3 2,5±0,7
После операции 1,9±0,4/1,7±0,6 1,6±0,7/1,8±0,7 1,5±0,9/1,6±0,5
МРБ 4,8±0,7 2,8±0,4 ОФВ/ЖЕЛ
у пациентов группы ГЭА были достоверно ниже, чем в группах сравнения. Однако снижение АД и ЧСС в группе ГЭА не потребовало более частого назначения адреномиметиков и средние общие дозы вазопрессорной поддержки не различались между группами. Описанные изменения не проявили негативного влияния на течение анестезии и общесоматическое состояние больных.
Эффективность паравертебральных и межреберных блокад в профилактике ПТБС в целом была сопоставима между двумя группами, однако уступала группе ГЭА. Колебания гемодинамики на этапах исследования были однонаправленными и кардинально не отличались. Во всех группах исследования максимальная интенсивность болевого синдрома пришлась на 3-и сутки после операции. Причем на фоне эпи-дуральной блокады пациенты испытывали лишь умеренную боль, тогда как при паравертебральной и межреберной блокаде они столкнулись с болевым синдромом средней интенсивности. По нашему мнению, подобная динамика связана с переходом на 2-е сутки после операции с обезболивания модифицированной смесью Бревика на раствор ропивакаина в группах ГЭА и ПВБ и восстановлением чувствительности после выполненной интраоперационно межреберной блокады. Полученные результаты указывают на необходимость пролонгированного более 3 сут использования смеси Бре-вика и системной анальгезии, особенно после межреберной блокады, для купирования послеоперационной боли у данного контингента больных. Возможно, подобный подход позволит удерживать интенсивность болевого синдрома в зоне умеренного.
Исследование показало снижение после операции экскурсии грудной клетки у пациентов в группах ПВБ и МРБ относительно ГЭА, однако достоверных отличий в показателях спирометрии не отмечено. Подобные результаты могут свидетельствовать, что на параметры дыхания влияет лишь значительное нарушение биомеханики грудной клетки, возникающее при выраженной послеоперационной боли, которой у обследованных больных не было. Имеющий место болевой синдром, хотя и препятствовал совершению полноценного вдоха, значительно на функцию дыхания не повлиял.
Учитывая полученные результаты, высокая грудная эпи-дуральная анестезия с продленной анальгезией является важным компонентом общего обезболивания, позволяющим в сочетании с антиконвульсантами и антагонистами ММБА-рецепторов снизить риск развития постторакотомического болевого синдрома. Адекватной альтернативой данного метода могут служить паравертебральная и межреберная блокады, которые целесообразно применять при возникновении сложностей или при наличии противопоказаний к катетеризации эпидурального пространства.
ВЫВОДЫ
1. Грудная эпидуральная, паравертебральная и межреберная блокады являются безопасными и эффективными в профилактике и борьбе с острым постторакотомическим болевым синдромом.
2. Грудная эпидуральная анестезия и анальгезия в сочетании с антиконвульсантами и антагонистами ММБА-рецепторов позволяет лучше контролировать постторакотоми-ческий болевой синдром в сравнении с паравертебральной и межреберной блокадой.
3. Использование грудной эпидуральной анестезии и анальгезии позволяет в 2 раза снизить потребность в опиоид-ных анальгетиках в послеоперационном периоде.
4. Паравертебральная и межреберная блокады обладают сопоставимой эффективностью в профилактике острого пост-торакотомического болевого синдрома и могут быть использованы как альтернативные методы при наличии противопоказаний или технических сложностей катетеризации эпидурально-го пространства.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-3, 6-12 см. REFERENCES)
4. Гологорский В.А., Стамов В.И., Лапшина И.Ю. Критерии прекращения ИВЛ после плановых и экстренных хирургических вмешательств. Анестезиол. и реаниматол. 1997; (2): 4-10.
5. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака легкого. Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии; 2000.
REFERENCES
1. Rogers M., Henderson L., Mahajan R., Duffy J. Surgical aspects of chronic post-thoracotomy pain. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 18: 711-6.
2. Wildgaard K., Ravn J., Kehlet H. Prevention of Chronic Pain after Surgery: New Insights for Future Research andPatient Care. 2009.
3. Wildgaard K., Ravn J., Kehlet H. Targeted intraoperative radiotherapy and persistent pain after treatment. In: Targeted Intraoperative Radiotherapy in Oncology. 2009.
4. Gologorskiy V.A., Stamov V.I., Lapshina I.Yu. Criteria for discontinuation of mechanical ventilation after the planned and emergency surgeries. Anesteziol. i reanimatol. 1997; (2): 4-10. (in Russian)
5. Gorshkov V.Yu. Surgical Treatment of Lung Cancer Widespread [Khirurgicheskoe lechenie rasprostranennogo raka legkogo]. Nizhniy Novgorod: Izdatel'stvo Nizhegorodskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii; 2000. (in Russian)
6. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2002; 89: 409-23.
7. Kehlet H. Labat lecture 2005: surgical stress and postoperative outcome - from here to where? Reg. Anesth. Pain Med. 2006; 31: 47-52.
8. Macrae W.A. Chronic post-surgical pain: 10 years on article. Br. J. Anaesth. 2008; 101 (1): 77-86.
9. Steegers M.A., Snik D.M., Verhagen A.F. et al. Pregabalin Reduces Post-surgical Pain after Thoracotomy : a Prospective, Randomized, Controlled Trial. 2008.
10. Peters M.L., Sommer M., de Rijke J.M. et al. Nociceptive and stress hormonal state during abdominal, laparoscopic, and vaginal hysterectomy as predictors of postoperative pain perception. Gynecological Surgery. 2007.
11. Searle R.D., Simpson M.P., Simpson K.H., Milton R., Bennett M.I. Can chronic neuropathic pain following thoracic surgery be predicted during the postoperative period? Interact. Cardiovasc. Tho-rac. Surg. 2009; 6: 999-1002.
12. Caumo W., Schmidt A.P., Schneider C.N. et al. Preoperative predictors of moderate to intense acute postoperative pain in patients undergoing abdominal surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 2002; 46 (10): 1265-71.
Поступила 22.08.16 Принята к печати 07.12.16
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
161
