CC BY
9ежемесячный научно-практический медицинский журнал
сравнение эффективности проведения рентгенологического исследования с использованием различных укладок при переломах проксимального
отдела плеча
Ломтатидзе Е.Ш. Бери В.Е. Герасимов А.А. Маркин В.А. Волченко Д.В. Ткалин А.Н.
Дедюрин А.А., Бондаренко П.В.
гоу впо российский университет дружбы народов, городская клиническая больница №12 г. москва
Summary: An analysis of the results of radiological methods of investigation of 38 patients aged from 19 to 81 years with a fracture of the proximal humerus requiring surgical treatment method with different designs of implants.
There are a series of radiographs in the preoperative period to each of them. The first series of radiographs performed at admission to hospital using standard methods used in the emergency room. The second series of radiographs was used for control study. It included a chest X-ray trauma series. In all cases there were discrepancies in assessing the extent of displacement produced in the series. This greatly complicated the preoperative planning stage to select the optimal method of fixation.
введение: Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют по данным различных авторов от 3 до 5% от всех переломов костей скелета. В целом, частота данного типа повреждения увеличивается с возрастом и встречается чаще у женщин, чем у мужчин в соотношении 3:1. Наибольший процент повреждений данной локализации наблюдается у женщин старше 50 лет, исключая повреждения большого бугорка, характерного для более молодого контингента. Частота встречаемости переломов проксимального отдела плеча в популяции составляет 73 случая на 100000 населения. Более чем 85% случаев составляют переломы без смещения или с минимальным смещением костных фрагментов. Для точного определения метода лечения и выбора способов фиксации чрезвычайно важным является определение степени смещения костных фрагментов. Рентгенологическое исследование плеча подразумевает выполнение рентгенограмм минимум в 2 проекциях, лежащих в взаимно перпендикулярных друг к другу плоскостях. Плечевой сустав является сложным анатомическим образованием, имеющим значительное количество ориентиров и соответственно рентгенологических укладок для получения их изображения. Известно, что лопатка расположена на заднелатеральной поверхности грудной клетки и образует угол ~45° с ее фронтальной плоскостью. Таким образом, фронтальная плоскость плечевого сустава не совпадает с плоскостью грудной клетки. В результате рентгенограммы, плечевого сустава, выполненные в переднезадней проекции по отношению к грудной клетке создают «косое» изображение плечевого сустава. Исходя из этого, рентгенологическое исследование при повреждениях проксимального отдела плеча должно включать в себя выполнение минимум двух проекций — переднезадней и латеральной. Попытка оценки уровня углового смещения шеечнодиафизарного угла должно оцениваться в обеих, вышеуказанных проекциях.
цель исследования: Целью нашего исследования было сравнение рентгенологических укладок, стандартно применяемых у пациентов разных возрастных групп в условиях приемного отделении стационара с рентгенограммами «trauma-серии» для определения эффективности полученного изображения для оценки
вида перелома, степени смещения костных фрагментов с последующей классификацией по системе AO/ASIF, что существенно влияет на выбор способа фиксации костных фрагментов перелома и на конечные функциональные результаты плечевого сустава.
Материалы и методы исследования: Проанализированы результаты рентгенологического исследования плечевого сустава 21 пациента в возрасте от 19 до 81 лет с переломом проксимального отдела плечевой кости. Средний возраст пациентов 61,7 лет. Количество мужчин 4, женщин 17. Повреждения во всех случаях были односторонними. Пациенты отбирались методом сплошной выборки. Показаниями к операции являлись переломы A1.2-C3.3 согласно классификации АО/ASIF. Снимки проводились в условиях приемного отделения (первый этап) и включали в себя две укладки: грудная переднезадняя (1) и боковая трансторакальная (2). При контрольном исследовании (второй этап ) выполнялась серия рентгенограмм т.н. trauma-серии, включающая в себя истинную переднезаднюю, боковая лопаточная, модифицированная аксиллярная проекции по Velpeau. Среднее время с момента поступления до выполнения контрольного рентгенологического исследования плечевого сустава составило 4,8 дней. Исследование выполнялось на рентгеновском аппарате Gendex Del (Medical Imaging Corporation, USA).
Техника выполнения грудной переднезадней проекции. Пациент может находиться в положении стоя, сидя или лежа. Кассета расположена по задней поверхности плечевого сустава. Рентгеновский пучок ориентирован на суставную щель плечевого сустава (рис. 1).
Техника выполнения рентгенограммы в боковой транстторакальной проекции. Пациент может находиться в положении стоя, сидя или лежа. Рентгеновская кассета укладывается по боковой поверхности плечевого сустава в сагиттальной плоскости, неповрежденная рука отводится и кисть укладывается на теменную область. Рентгеновский луч ориентирован на область плечевого сустава и направлен фронтальной плоскости (рис. 2).
Техника выполнения истинной переднезадней проекции.
Исходя из того, что лопатка расположена в заднелатеральной части грудной клетки, истинный перед-
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ...
рис. 1 рентгенограмма правого плечевого сустава, выполненная в грудной переднезадней проекции.
рис. 2 рентгенография, выполненная в боковой трансторакальной проекции.
незадний снимок плечевого сустава получается при направлении пучка рентгеновских лучей под углом 45 градусов в направлении изнутри кнаружи. Проведение аксиллярной проекции необходимо для оценки суставных взаимоотношений головки и гленоида, наличия смещения большого бугорка и оценки суставной поверхности гленоида. Пациент находится в положении стоя или лежа или сидя, с рукой, опущенной свободно вниз или в положении сгибания локтя под углом 45 градусов (слинг-позиция). Альтернативная методика включает в себя поворот пациента до соприкосновения ости лопатки с рентгеновской кассетой и направлением пучка перпендиуцлярно лопатке. Иногда технически трудно как полагается расположить пациента вдоль нужной оси для выполнения снимков в данной проекции. Тогда возможно применение маркера, которым обозначают ость лопатки. Направление пучка рентгеновских лучей линии, очерченной на коже и рентгеновской кассете, расположенной на задней поверхности лопатки и плечевого сустава.
Техника выполнения латеральной лопаточной проекции.
Латеральная лопаточная проекция иногда называется латеральной тангенциальной или латеральной Y-проекцией. Поврежденное плечо обычно находится во внутренней ротации. Маркером прорисовывается линия вдоль ости лопатки.
Пучок рентгеновского луча проходит прямо параллельно коже и перпендикулярно кассете, расположенной перпендикулярно поврежденному плечу (антеролатеральному). Рентгеновский луч проходит
тангенциально через заднелатеральные отдела грудной клетки, параллельно и книзу от ости лопатки на рентгеновскую кассету. Получаемое изображение является истинным тангенциальным лопатки, отсюда боковое изображение плечевого сустава. Латеральная проекция лопатки формирует фигуру похожую на букву Y. Верхние плечи формируются клювовидным отростком спереди и остью лопатки сзади. Вертикальная ось сформирована телом лопатки. Место перекреста всех трех линий проецируется на гленоидаль-ную ямку.
Техника модифицированной аксиллярной проекции.
Bloom и Obata модицировали аксиллярную проекцию, что позволило применить её при острых травмах и при нахождении руки на косыночной повязке и назвали её латеральная аксиллярная по Velpeau.
При данной укладке пациент сидит или стоиту края рентгеновского стола и отклоняется над ним на 20-30 градусов. Кассета располагается на столе прямо под исследуемым плечом, рентгеновская трубка расположена над плечом таким образом, что пучок проходит прямо сверху вниз через плечо на кассету. В этой проекции плечо является укороченным, а плечевой сустав увеличенным, с другой стороны, демонстрируются взаимоотношения головки и лопатки. Нами модифицирована аксиллярная проекция по Velpeau. При получении данного изображения, в выполнении, предложенным авторами, часто происходит наложение теней от костных и мягкотканых образований грудной клетки. При исследовании мы производили ротацию
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Рис. 3 Рентгенограмма левого плечевого сустава, выполненная в истинной переднезадней проекции
Рис. 4 Рентгеновский снимок, выполненный в переднезадней проекции.
Рис. 5 Сравнение рентгенологических снимков, выполненных у одного и того же пациента: показано изображение плечевого сустава в плоскости грудной клетки, справа показано изображение плечевого сустава
в плоскости лопатки.
туловища на 30° таким образом, что плечевой сустав проецировался точно на центр кассеты.
Результаты и обсуждение (табл. 1):
Как видно из результатов, в 10 случаях мы имели расхождения результатов при классификации по системе АО, что позволило изменить намеченную хирургическую тактику.
Выводы: Преимущество истинного переднезадне-го изображения над обычным, выполненным в плоскости грудной клетки, является истинный переднее боковой контур гленоида, а не косое изображение, что
помогает в определении суставных взаимоотношений в плечевом суставе. В истинной переднезадней проекции клювовидный отросток перекрывает плечевой сустав. Если на переднезадней проекции головка плечевой кости наслаивается на гленоид, то можно судить о наличии переднего или заднего вывиха. При выполнении латеральной лопаточной, степень смещения костных фрагментов проекции возникает возможность определения взаимоотношения головки и гленоидальной ямки, наличие вывиха головки, чего нельзя сказать о трансторакальной проекции, где с трудом можно различить контуры головки плеча. На снимках в латеральной аксиллярной проекции иден-
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
рис. 6. схема выполнения латеральной лопаточной проекции.
рис. 7. рентгеновский снимок в латеральной лопаточной проекции.
рис. 8. сравнение рентгенограмм правого плечевого сустава у одного и того же пациента: слева показана боковая трансторакальная рентгенограмма, справа-латеральная лопаточная проекция.
рис. 9. схема выполнения рентгенограммы с укладкой по Velpeau.
Рис. 10 Рентгеновский снимок в аксиллярной проекции по Velpeau.
А В С
Рис. 11 Рентгенограммы после гемиэндопротезирования левого плечевого сустава А — истинная переднее-задняя проекция
В — аксиллярная проекция С — латеральная лопаточная проекция
Таблица 1.
Оценка сравнительных результатов классификации переломов на различных этапах рентгенологического
исследования пациентов.
Случай № АО классификация
Этап 1 Этап 2
1 В3.2 В2.2
2 А3.2 В1.1
3 А3.2 А3.2
4 В1.1 В1.1
5 В3.2 С3.3
6 А3.2 А3.2
7 А3.1 В2.1
8 А2.2 А2.2
9 А2.1 А3.2
10 А3.2 В2.1
11 В2.1 В2.1
12 В3.2 В3.2
13 В2.2 С2.3
14 А3.2 А3.2
15 С3.1 С3.2
16 С3.3 С3.3
17 В3.2 В2.2
18 С2.2 С2.2
19 В2.2 В2.2
20 А3.2 В2.2
21 С3.3 С3.3
ЛЕЧЕНИЕ НЕйРОДИСТРОФИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КИСТЕЙ И СТОП
тифицируются переломы со смещением большого бугорка, компрессионные переломы головки, наличие вывиха головки плеча. Как можно увидеть, на представленных в исследовании примерах стандартных снимков и результатах таблицы сравнения в некоторых случаях сложно оценить такие параметры как число костных фрагментов, степень их смещения, тем самым
затрудняется осуществление предоперационного планирования и оценки возможных посттравматических осложнений (повреждение сосудисто-нервного пучка при смещении костных отломков), поэтому тщательно выполненное рентгенологическое исследование плечевого сустава может существенно влиять на конечный функциональный результат.
лечение нейродистрофического поражения
кистей и стоп
Урунбаев Д.У., Раззаков А.А., Хасанов Б.Н., Аскаров А.Т., Мирзокаримов У.М.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ имени Абуали ибни Сино
(Душанбе, Таджикистан) Адрес: Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139. Тел.: 992-37- 236-84-05. E-mail: rfiruz@mail.ru
Актуальность: Одним из осложнений травм и заболеваний опорно- двигательного аппарата (ОДА) является тяжёлое нейродистрофическое поражение кистей и стоп, в основе которого лежит нарушение микро-циркуляции за счёт рефлекторного сужения сосудов на уровне капилляров (4). Дистрофические поражения или посттравматический остеопороз чаще развивается у больных при наличии дефектов лечения (неполноценное обезболивание, неправильная или неоднократная травматическая репозиция, грубые манипуляции табиба, туго наложенная иммобилизация и дефекты лечения).
По данным (2) в развитии нейродистрофии существенную роль играет нарушение функции вегетативных центров желёз внутренней секреции и активности местных тканевых гормонов, которые ведут к стойким расстройствам местного кровообращения, вызванные за счёт дилятации прекапиллярных сфинктеров. У женщин с дистрофическим процессом отмечается снижение содержания эстрогенов в плазме крови и резкое повышение гонадотропной функции гипофиза, особенно при нарушении менструального цикла или в постменопаузальном периоде. Большое значение в развитии нейродистрофии придаётся стрессу, который может отмечаться у большинства больных.
В предложенных авторами (3) сообщениях уделяется внимание в основном на посттравматические нейродистрофические поражения кисти и стоп, хотя немаловажную роль играют другие факторы (остеохондрозы, воспалительные заболевания конечностей, висцеральные поражения). В основном приводятся данные о нейродистрофии верхней конечности, хотя поражения нижней конечности протекает тяжелее и продолжительнее, вызывая нарушение двигательной функции больного и качества жизни, нет обоснованного метода комплексного консервативного лечения и его продолжительности (1).
цель исследования: Улучшение профилактики и эффективности комплексного и специфического лечения.
Материалы и методы: По нашим данным основанным на 5 летнем опыте стационарного и амбулаторного лечения 88 больных с нейродистрофическими поражениями кисти и стоп различной этиологии и стадии. Преимущественное поражение конечностей характерны для женского пола- 77 (87,5%), так как патология менструального цикла и его прекращение приводит к
нейроэндокринным нарушениям со снижением уровня эстрогенов в плазме крови и резкому повышению АКТГ В возрасте до 40 лет нейродистрофия развилась у 16(18,1%), 40-50 — у 31 (35,4%), 51-60 - у 23(26,1%) и 61 год и старше у 18 (20,4%) больных. Нами отмечено преимущественное поражение конечности 71 (80,7%) у домохозяек, по-видимому, связанное с медицинской и общей неосведомленностью. Дистрофическое поражение кисти отмечено у 68 (77,3%), плечо- кисть
— у 9(10,2%), и стопы у 11 (12,5%) пострадавших. Основными причинами развития нейродистрофии были: переломы дистального конца костей предплечья — у 71 больных, костей голеностопного сустава и стопы
— у 11, инфицированные раны и остеомиелиты костей кисти у 6 больных.
результаты и обсуждения: Диагностика 1-стадии
— 48 (54,5%) основывалась на наличие болевого синдрома различной степени выраженности, массивного отёка тыла кисти, предплечья, голеностопного сустава и стопы, гиперемии и повышение температуры кожи, возникшие через 7- 21 дней. В эти сроки рентгенологических изменений костей кисти и стопы не выявлены. Спустя 4-5 недель нами выявлены «пятнистый» осте-опороз кости у 80- 90% больных.
Во второй стадии- 23(26,1%) у большинства больных нами выявлены уменьшение болевого синдрома в покое, наличие атрофических контрактур пальцев кисти и стопы и вышележащих суставах, а так же истончение и глянцевость кожи, иногда наличие гиперкератоза.
У 17(19,3%) больных с третьей стадией ней -родистрофии наступила гипо или атрофия мышц, распространённая на предплечья, плечо, а в нижних конечностях помимо стопы, голени и частично бедра. У обследованных больных нами, анкилозы суставов не выявлены. У всех больных рентгенологически отмечен распространённый диффузный пятнистый остеопороз костей поражённой конечности..
У 53(60,2%) больных, в основном у женщин с нарушениями менструального цикла или менопаузой течение нейродистрофии отягощалось неврастенией, (31), климактерическим неврозом (13) и сосудистыми заболеваниями головного мозга и сердца(9). У больных старше 50 лет боли из дистальной части конечностей иррадиировались в плечевые суставы и шейный отдел позвоночника, а при нижней форме в тазобедренные суставы и поясничный отдел позвоночника. У этой категории больных выявлены симптомы постменопа-
