CC BY
36
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
УДК 616.381 - 007.43 - 089:616.381 - 072.1
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ЛАПАР0Т0МНЫХ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЙ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Грубник В.В., Парфентьев Р. С., Аскеров Элмар, Воротынцева К.О.
Одесский государственный медицинский университет Одесская областная клиническая больница
В статье приведены данные о лечении 122 пациентов. Всем пациентам была проведена гернио-пластика грыж (пупочных, параумбиликальных, вентральных) с применением сетчатых протезов. 58 пациентам была проведена лапароскопическая герниопластика — первая группа, 64 пациентам была проведена лапаротомная герниопластика - вторая группа. Лучшие результаты дает лапароскопическая герниопластика, так число рецидивов в первой группе составило 3,5%, во второй - 3,1%. Нагноение раны было у 1,72%% больных первой группы, и у 10,93% второй группы. Пациенты первой группы находились в стационаре после операции в среднем 3,9 дней, а второй группы 11,6 дней. Таким образом, лапароскопическая герниопластика по сравнению с лапаротомной имеет больше преимуществ и дает более эффективные результаты. Ключевые слова: лапароскопическая герниопластика, сетчатые протезы
Введение.
Наше исследование посвящено сравнению различных видов герниопластики вентральных грыж. В данный момент для лечения вентральных грыж хирурги массово начали применять сетчатые протезы, это позволило снизить частоту рецидивов с 15-30% до 3-5% [1, 2, 3, 4]. С применением сетчатых протезов началось внедрение и новых лапароскопических методик, однако лечение с их применением отстает из-за сложности операции.
Материалы и методы.
За пять лет с 2003 по 2008 гг., 58 пациентам (27 мужчин, 31 женщина) была сделана лапароскопическая герниопластика по поводу вентральных грыж в нашей клинике. Вентральные грыжи были у 26 пациентов, пупочные и пара-умбиликальные у 32 пациентов. 64 пациента (26 мужчин и 38 женщин) представляли группу сравнения, они были прооперированы открытым методом. Данные группы статистически существенно не отличались по индексу массы тела (ИМТ), наличию сопутствующей патологии, возрастному составу, локализации и размеров грыжевого дефекта (таблица 1).
Отработанная в клинике методика применялась при лапароскопических операциях: в стороне грыжевого дефекта вводили 3 троакара, далее вводили лапароскоп и инструменты, при наличии спаечного процесса, ножницами разрезали спайки, потом выделяли сам грыжевой дефект.
Для самой герниопластики нами использовалось несколько вариантов. В одном варианте мы использовали полипропиленовую сетку, для этого нами выполнялся разрез париетальной брюшины, далее в предбрюшинном пространстве полипропиленовая сетка с помощью гернио-пластера фиксировалась к мышцам передней брюшной стенки. После чего над сеткой с помощью обвивного шва восстанавливалась целостность брюшины. Во втором варианте у 9 пациентов нами использовался синтетический протез ПТФЭ фирмы Соге-Тех, протез фиксировался к передней брюшной стенке с помощью
герниопластера, а также дополнительными узловыми швами с использованием специальной иглы. В третьем варианте 30 пациентам имплантировалась композитная сетка американской фирмы Ethicon и французской фирмы Sofradim со специальным покрытием, которое предотвращает адгезию. Предварительно сближали края грыжевого дефекта за счет использования специальной иглы для проведения лигатур. Сетку вводили в брюшную полость, по краям ее подшивали к передней брюшной стенке с помощью специальных швов, а также дополнительно фиксировали с помощью металлических спиральных скрепок герниопластером. важно то, что сетка должна закрывать грыжевой дефект на 3-4 см по периметру. Предварительное сшивание прямых мышц живота восстанавливает их физиологическое положение, а это уменьшает число рецидивов.
В группе, где применяли открытый метод в обоих вариантах использовалась полипропиленовая сетка фирмы Ethicon, но у первых 32 пациентов ее установили «sub lay», а у вторых она фиксировалась к мышечно-апоневрозным тканям «on lay».
В обеих группах в процессе операции применяли препарат «Зинацеф» как антибиотикопро-филактику, в дозе 1,5 г, до операции, а также еще дважды в течении суток по 750 мг. Применялись и препараты низкомолекулярного гепарина Фраксипарин, Цибор, Клексан.
Результаты.
У группы пациентов которым была выполнена лапароскопическая герниопластика средняя продолжительность дней нахождения в стационаре составила 3,9 дней (от 3 до 6 суток). Рецидивы были выявлены у 2-х пациентов (3,5%) из-за использования синтетической сетки малых размеров. У 1 пациента была выполнена конверсия, вызванная сильным спаечным процессом в брюшной полости. Серомы образовались у 5 больных, которым была установлена полипропиленовая сетка. Нагноение наблюдалось у 1 больного и требовало операции с удалением сетки. В течение трех суток после операции у 2
Актуальн проблеми cy4acHoï медицини
пациентов (3,4%) наблюдался длительный парез кишечника.
Во второй группе пациентов средняя продолжительность дней нахождения в стационаре составила 11,6 дней (от 6 до 22 суток). Рецидивы грыжи были у 2 пациентов (3,1%). В одном случае развилась микротромбоэмболия легочных сосудов. Серомы сформировались у 5 больных. У 1 пациента было внутрибрюшное кровотечение. Длительный парез кишечника был у 6 больных (9,3%), было необходимо консервативное лечение.
Обсуждение
Учитывая все трудности связанные с лапароскопической герниопластикой, данный метод имеет существенные преимущества такие как: низкая травматичность, хороший косметический результат, уменьшение числа рецидивов, быстрые сроки реабилитации, низкое число осложнений. В нашей клинике мы использовали разные методы герниопластики: первый метод -это простое наложение простое наложение синтетического протеза ПТФЭ фирмы Gore-tex, Proceed, с дальнейшей его фиксацией с помощью герниопластера и узловых швов со специальной иглой к передней брюшной стенке. Второй метод - это установка полипропиленового эксплантата в предбрюшинное пространство и его фиксация герниопластером, а также наложением обвивного шва. Третий метод - это предварительное сближение краев грыжевого дефекта с помощью специальной иглы, использование композитных сеток Proceed американской фирмы Ethicon и французской фирмы Sofradim, со специальным покрытием, которое предотвращает адгезию содержимого брюшной полости, подшивание сеток к передней брюшной стенки с помощью специальных швов, а также с помощью спиральных металлических скрепок герниопластера. Третий метод дает хо-
рошие результаты, т. к. ушивание краев грыжевого дефекта восстанавливает целостность прямых мышц живота, возобновляется их функция, при этом уменьшается число рецидивов. Ретроспективный анализ проведенный на базе данных клиники Кливленда Naveen Ballem, Rikesh Parikh, Eren Berber, Alan Siperstein [1] частота рецидивов с применением различных методов сильно не отличается: через 1 год частота рецидивов составила 15% после лапароскопического метода и 11% после открытого метода, а через 5 лет 29% после лапароскопического и 28% после открытого. Данные полученные нами показывают следующий результат: 3,5% после лапароскопической и 3,1% после открытой герниопластики. Исследования Richard A. Pierce, Jennifer A. Spitler, Margaret M. Frisella [2, 3] демонстрируют следующие показания при лапароскопическом методе рецидивы составили 4,3%, а при открытом - 12,1%.
Средняя продолжительность дней нахождения в стационаре при лапароскопическом методе составляет 3,9 дней, что примерно в 2,5 раза меньше чем после открытого метода, 11,6 дней. Это влияет на сумму потраченную пациентом на операцию.
Выводы,
Сравнение эффективности лапароскопического и открытого методов герниопластики показало четкие преимущества лапароскопического метода. В нашем исследовании самые лучшие результаты показал третий метод герниопластики, это обусловлено тем, что сближение краев грыжевого дефекта дает существенные преимущества: это уменьшение частоты рецидивов, возобновление функций прямых мышц живота. Однако нужны дальнейшие исследования для уточнения противопоказаний и сведений о лапароскопическом методе герниопластики.
Таблица 1.
гельная характеристика различных видов герниопластики.
Характеристики герниопластики Лапароскопическая герниопла-стика (n=58) Открытая герниопластика (n=64)
Мужчины/женщины Средний возраст Виды грыж: - пупочная - параумбиликальная - вентральная ..............имТ........................................................................................................................................................ Рецидивные грыжи Средняя длительность операции (мин.) 27/31 .............56;4+А6,'2......................................................................................................... 22 ..............10.............................................................................................................................................. .............26.............................................................................................................................................. .............32,''5+/-''3,'8......................................................................................................... .............36"(62%)................................................................................................................... 114 мин. (от 30 до 240) 26/38 ..............57,'5+А8,6...................................................................................... 21 ...............11............................................................................................................................. ..............32............................................................................................................................ ..............29,4'+А4,'5...................................................................................... ..............39(61%)................................................................................................ 130 мин. 131 (от 65 до 280)
Число дней пребывания в стационаре 3,9 +/- 1,8 11,6 +/- 3,2
Рецидивы 2 (3,5%) 2 (3,1%)
Среднее время возвращения к физическому труду 15 дней (от 10 до 23) 28 дней (от 20 до 35)
Литература
1. Ballem N. Laparoscopic versus open ventral hernia repairs: 5 year recurrence rates / Ballem N., Parikh R., Berber E.,
Siperstein A. // Surg Endosc. - 2008. - V. 22. - P. 19351940
2. Pierce R.A. Pooled data analysis of laparoscopic vs. open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual / Pierce
Том 9, Выпуск 1
5B
BtCHHK Украгнсъког медичног стоматолог 1чног академш_
R.A., Spitler J.A., Frisella M.M., Matthews B.D. [et al.] // Surg 4. Bower C.E. Complications of laparoscopic incisional-ventral Endosc. - 2007. - V. 21. - P. 378-386 hernia repair: the experience of a single institution / Bower
3. Beldi G. Laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost C.E., Reade C.C., Kirby L.W. [et al.] //. Surg Endosc. - 2004.
effective. / Beldi G., Ipaktchi R., Wagner M. [et al.] //Surg - V.18. - P. 672-675.
Endosc. - 2006. - V. 20. - P. 92-95
Реферат
ПОР1ВНЯННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 ЛАПАРОСКОП1ЧНИХ И ЛАПАРОТОМНИХ ГРЫЖЕС1ЧЕНЬ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ. Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Аскеров Елмар, Воротинцева К.О. Ключов1 слова: лапароскоптна гернюпластика, ciT4aTi протези
В статт1 приведен! даны про лкування 122 хворих. Уам патентам була проведена гернюпластика гриж (пупкових, параумбткальних, вентральних) с застосування с1тчатих протезш. 58 патентам була проведена лапароскопнна гернюпластика - перша група, 64 патентам була проведена лапаротомная гернюпластика - друга група. Кращ1 результати дае лапароскопнна гернюпластика, так ктькють рецидива в першм rpyni склала 3,5%, в друпй - 3,1%. Загоення рани було у 1,72% хворих першоТ групи, та у 10,93% другоТ групи. Пацюнти першоТ групи знаходились в стацюнар1 пюля операци в середньому 3,9 джв, а другоТ групи 11,6 дн1в. Таким чином, лапароскопнна гернюпластика в порщнянж з лапаротомною мае велии переваги та дае бтьш ефективы результати.
Summary
COMPARISON OF EFFICIENCY OF LAPAROSKOPIC AND LAPAROTOMIC HERNIOPLASTY OF VENTRAL HERNIA. Grubnik V.V., Perfentjev R.S., Askerov Elmar, Vorotinceva K.O. Keywords: laparoscopic hernia repair, mesh
This article represents the data of the treatment of 122 patients. All patients were performed hernia repair (umbilical, paraumbilical, ventral hernias) with mesh. Laparoscopic hernia repair was performed in 58 patients (the first group) and laparotomic hernia repair in 64 patients (the second group). The best results were obtained in laparoscopic hernioplasty so the recurrence rate in the first group was 3.5%, in the second one - 3.1%. Wound abscess was found in 1.72% of patients of the first group and in 10.93% of patients of the second one. Post-operative period of the patients of the first group was in average 3.9 days while in the second one - 11.6 days. Thus, laparoscopic hernia repair has more advantages in comparison with laparotomic hernia repair and is more effective.
УДК: 616-089.168.1:616.366:616.181-002:616.36-008.5:616.36-008.5 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ НЕ0ПУХ0ЛЕВ0Г0 ГЕНЕЗА.*
Годлевский А.И., Жмур A.A., Саволюк С.И., Кацал В.А.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
В статье приведены результаты обследования и лечения послеоперационного желчного перитонита (ПЖП) у 47 больных с обтурационной желтухой неопухолевого генеза. Показаниями для повторных оперативных вмешательств были технические ошибки выполнения первичных операций на фоне тяжелой сопутствующей патологии. В диагностический алгоритм входили клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования. В лечении послеоперационного перитонита применялась релапаротомия и миниинвазивные оперативные вмешательства.
Ключевые слова: желчный перитонит, желтуха, диагностическая программа, тактика лечения.
Введение
В связи с увеличением количества оперативных вмешательств при заболеваниях, сопровождающихся обтурационной желтухой, увеличилось и число послеоперационных осложнений [8, 9]. К наиболее частым и тяжелым следует отнести желчный перитонит, возникающий как после открытых так и эндовидеохирургических оперативных вмешательств [3, 4, 5].
Особенные трудности возникают в лечении больных, оперированных по поводу обтурационной желтухи, а особенно у лиц пожилого и старческого возраста в связи с наличием у них ряда серьезных сопутствующих заболеваний. Присоединение к ним еще послеоперационного желчного перитонита ставит хирурга в довольно затруднительное положение, а исход лечения
бывает довольно проблематичным [7, 10].
Цель исследования - разработка алгоритма диагностики и методов лечения послеоперационного желчного перитонита у больных с желтухой неопухолевого генеза.
Материалы и методы
В клинике хирургии №2 Винницкого национального медицинского университета им.Н.И.Пирогова, и в центре патологии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы за последние 15 лет хирургический метод лечения использовался у 632 больных с обтурационной желтухой неопухолевого генеза (табл. 1). Из этого числа больных в послеоперационном периоде у 47 возник желчный перитонит. Мужчин было 26, женщин 21. Возраст больных составил 22 - 82 года.
* Исследование проводилось в соответствии с плановой научно-исследовательской работой кафедры хирургии №2 Винницкого национального медицинского университета им.Н.И.Пирогова „Оптимизация диагностики, лечения острого панкреатита и его осложнений" (№ государственной регистрации 010би002644).
