CC BY
92
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнение эффективности 0,1% раствора октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтинола и 70% раствора этилового спирта в качестве кожных антисептиков при катетеризации вен у новорожденных
Ионов О.В.1' 2, Никитина И.В.1, Соколова Е.В.1, Припутневич Т.В.1, 3, Любасовская Л.А.1, Родченко Ю.В.1, Киртбая А. Р.1, 2, Балашова Е.Н.1, Ленюшкина А.А.1, Зубков В.В.1, 2, Дегтярев Д.НЛ 2
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
: ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Цель исследования - оценить эффективность 70% раствора этилового спирта и раствора 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола в качестве антисептиков, используемых для обработки кожи при катетеризации центральных и периферических вен у новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Материал и методы. В ходе проспективного сравнительного исследования изучены результаты микробиологического исследования соскобов с поверхности кожи, взятых при катетеризации центральных и периферических вен после предварительной обработки кожи в месте пункции вены одним из растворов антисептиков. Во время манипуляции сбор материала проводили дважды: первый соскоб с поверхности кожи собирали после антисептической обработки кожи, непосредственно перед пункцией вены в ходе проведения катетеризации, второй - перед креплением установленного катетера. Изучены результаты микробиологических анализов 221 пары образцов соскобов с поверхности кожи, взятых у 138 новорожденных, находившихся на лечении в ОРИТН с октября 2016 г. по сентябрь 2017 г. При этом в 114 (51,6%) случаях у детей с массой тела при рождении >1500 г обработку кожи перед катетеризацией вен проводили70% раствором этилового спирта, а в 107 (48,4%) случаях у новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении обработку кожи проводили раствором 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола.
Результаты. После обработки кожи раствором 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола в 21 (18,4%) случае выявлен рост условно-патогенных микроорганизмов, в то время как после обработки
кожи раствором 70% этилового спирта рост условно-патогенных микроорганизмов обнаружен в 12 (11,2%) случаях. Статистически достоверных различий между эффективностью исследуемых антисептиков не установлено (р=0,1891).
Обсуждение. В процессе катетеризации периферических вен после обработки кожи комбинированным раствором 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола рост микроорганизмов отмечался в 6 (12%) случаях из 50 и в 6 (9,4%) из 64 случаев при обработке кожи раствором 70% этилового спирта соответственно. Статистически значимых различий не получено (р=0,8842). В процессе катетеризации центральных вен рост условно-патогенных микроорганизмов отмечался в 15 (23,4%) случаях из 64 при обработке кожи раствором 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола, при обработке кожи 70% раствором этилового спирта рост условно-патогенных микроорганизмов регистрировался в 6 (13,9%) из 43 случаев. Различия также оказались статистически недостоверными (р=0,3357).
Выводы. Установлено, что комбинированный раствор 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола имеет схожую эффективность с 70% раствором этилового спирта в качестве антисептика и может быть использован при катетеризации центральных и периферических вен у недоношенных новорожденных c ОНМТ и ЭНМТ при рождении.
Ключевые слова:
новорожденный, катетер-ассоциированная инфекция, антисептические средства, микробиологический посев, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, условно-патогенная микрофлора
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 3. С. 99-108.
doi: 10.24411/2308-2402-2018-13004. Статья поступила в редакцию: 30.03.2018. Принята в печать: 07.08.2018.
Comparison of the efficiency of solution octenidine dihydrochloride and phenoxyethanol and ethyl alcohol as skin antiseptics before venous catheterization in newborns
Ionov O.V.12, Nikitina I.V.1, Sokolova E.V.1, Priputnevich T.V.13, Lyubasovskaya L.A.1, Rodchenko Yu.V.1, Kirtbaya A.R.12, Balashova E.N.1, Lenyushkina A.A.1, Zubkov V. V.12, Degtyarev D.N.1 2
1 V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of HeaLthсаre of the Russian Federation, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
3 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
The aim of this study was to evaluate the effectiveness of ethyl alcohol and solution octenidine dihydrochloride and phenoxyethanol as skin antiseptics before central and peripheral venous catheterization in newborns undergoing treatment in the intensive care unit (NICU).
Material and methods. During a prospective comparative study examined 221 pairs of samples of scrapings from the skin taken at the central and peripheral vein catheterization from 138 newborns were treated in NICU since October 2016 to September 2017 and required in the treatment venous catheterization. During the manipulation, the material was collected twice: the first scraping from the skin was taken after using skin antiseptics before venous catheterization, the second before catheter was attached. In 114 cases (51.6%) when baby's birth weight was >1500 g, skin treatment before venous catheterization was performed with 70% ethyl alcohol, and in 107 cases (48.4%) in newborns with very low and extremely low birth weight, skin treatment was carried out with solution octenidine dihydrochloride and phenoxyethanol.
Results. In 21 (18.4%) cases treatment of the skin was carried out with solution octenidine dihydrochloride and phenoxyethanol, in 12 (11.2%) treatment of the skin was carried out with solution of 70% ethyl alcohol. There were no statistically significant differences between the efficacy of these antiseptics (p=0.1891).
Conclusions. It was found that the solution octenidine dihydrochloride and phenoxyethanol solution has a similar efficiency with a solution of 70% ethyl alcohol as skin antiseptic and can be used for central and peripheral venous catheterization in premature newborns with very low and extremely low birth weight.
Keywords:
newborn, catheter-associated infection, antiseptics, microbiological seeding, neonatal intensive care unit, healthcare-associated infections, opportunistic microflora
Neonatology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3): 99-108.
doi: 10.24411/2308-2402-2018-13004. Received: 30.03.2018. Accepted: 07.08.2018.
Совершенствование технологий выхаживания недоношенных новорожденных способствует повышению показателей выживаемости детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Вместе с тем в процессе интенсивной терапии возникает необходимость выполнения инвазивных процедур, в том числе пункций центральных и периферических вен [1], которые повышают риск инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) у новорожденных [2, 3]. В силу выраженной морфофункциональной незрелости организма у таких детей отмечается несостоятельность факторов иммунной защиты (несовершенство фагоцитарного звена, отсутствие способности к формированию специфических антител и иммунологической памяти и др.). Совокупность вышеперечисленных факторов может стать предпосылкой для развития тяжелых инфекционных заболеваний, среди которых нередко отмечаются катетер-ассоциированные инфекции (КАИ).
КАИ - это группа инфекционных заболеваний, развивающихся в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств [1, 4]. Развитие КАИ можно предотвратить при помощи соблюдения правил асептики и антисептики во время постановки катетера и при дальнейшем уходе за ним. В частности, к ключевым факторам в профилактике КАИ относятся подготовка стерильного поля для проведения манипуляции с помощью использования растворов антисептиков, а также соблюдение бесконтактной техники, основанной на создании барьеров между стерильными и нестерильными локусами [5, 6].
Частота развития ИСМП у новорожденных обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ) и массе тела при рождении и составляет 29,6% у детей ГВ <28 нед, 17,5% у детей ГВ 29-32 нед и 16,5% у детей ГВ 33-36 нед. Таким образом, глубоконедоношенные дети, рожденные с ОНМТ и ЭНМТ, являются наиболее уязвимой категорией пациентов в плане развития КАИ [7-9].
Существует ряд кожных антисептиков, рекомендованных для использования у новорожденных, однако не все они одинаково эффективны, каждый имеет свои преимущества и недостатки [10-12]. Антисептики, наиболее часто используемые в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), представлены в табл. 1.
В России при катетеризации вен у новорожденных в качестве кожного антисептика широко используется 70% раствор этилового спирта, который в ходе ранее проведенных исследований доказал свою эффективность. Однако его применение у недоношенных, особенно у детей с ОНМТ и ЭНМТ, сопряжено с риском химического повреждения
кожи и развитием контактного дерматита [10, 13]. Альтернативой 70% раствору этилового спирта в качестве кожного антисептика для глубоконедоношенных детей может стать комбинированный раствор 0,1% октенидина дигидрохло-рида и 2% феноксиэтанола [14]. Однако эффективность его применения в периоде новорожденности недостаточно изучена.
Цель настоящего исследования - оценка эффективности 70% раствора этилового спирта и раствора 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола в качестве антисептиков, используемых для обработки кожи при катетеризации центральных и периферических вен у новорожденных, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Материал и методы
На базе ОРИТН отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России выполнено проспективное сравнительное исследование эффективности кожных антисептиков, в ходе которого проведено сопоставление результатов микробиологических анализов образцов соскобов с поверхности кожи при катетеризации вен у новорожденных. В качестве кожного антисептика у детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении использовали комбинированный раствор 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола, у новорожденных с массой тела при рождении >1500 г применяли 70% раствор этилового спирта. Во время проведения манипуляции сбор соскобов с поверхности кожи для микробиологического исследования проводили дважды: непосредственно перед пункцией вены в процессе катетеризации и перед фиксацией установленного венозного катетера. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Проанализированы результаты микробиологического исследования 221 пары образцов соскобов с поверхности кожи у 138 новорожденных, включенных в исследование и находившихся на лечении в ОРИТН с октября 2016 г. по сентябрь 2017 г.
Число соскобов, взятых с поверхности кожи для микробиологического анализа, превышало количество детей, включенных в исследование, поскольку постановка центральных и периферических венозных катетеров в 83 (37,5%) случаях осуществлялась неоднократно одним и тем же пациентам в течение всего периода их госпитализации в ОРИТН.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 2.
Таблица 1. Сравнительная характеристика растворов антисептиков, используемых в практике врача-неонатолога
Кожный антисептик Преимущества Недостатки
70% раствор этилового Высокая антимикробная активность Низкая остаточная антисептическая активность. спирта Инактивируется в присутствии биологического материала (кровь). Высокий уровень раздражающего воздействия на кожу
Хлоргексидин 0,05% Высокая остаточная антисептическая активность. Низкий уровень развития аллергических реакций у новорожденных Низкая антимикробная активность
Комбинированные антисептики
2% хлоргексидин в 70% растворе этилового спирта Высокая антимикробная и остаточная активность Нет формы выпуска в РФ. Применение у детей младше 2 мес запрещено. Способствует развитию контактного дерматита у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ
10% раствор повидон- Высокая антимикробная и остаточная антисепти- Активно всасывается с поверхности кожи у глубо-йода ческая активность. конедоношенных детей. Меньший риск развития аллергических реакций При использовании может вызывать явления ги- потиреоидизма
Раствор 0,1% октенидина дигидрохлорид + 2% феноксиэтанол Высокая антимикробная и остаточная антисептическая активность. Эффективность и безопасность применения у недоношенных детей. Отсутствие возрастных ограничений при использовании препарата Возможно развитие аллергических реакций
Обследованы 63 девочки и 75 мальчиков. Различий по гендерному признаку не выявлено.
Антисептическую обработку кожных покровов перед катетеризацией вен проводили 70% раствором этилового спирта в 107 (48,4%) случаях, из них 64 при постановке периферических венозных катетеров (ПВК) и в 43 случаях
при постановке центральных венозных катетеров (ЦВК). У детей с ОНМТ и ЭНМТ в 114 (51,6%) случаях при катетеризации вен обработку кожи проводили комбинированным раствором 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% фенокси-этанола (в 50 случаях при постановке ПВК и в 64 случаях при постановке ЦВК). Протокол предусматривал антисептиче-
Сравнительная оценка эффективности двух антисептиков
Оценка качества асептической бесконтактной техники
Масса тела <1500 г 0,1% октенидина дигидрохлорид
и 2% .[феноксиэтанол
Масса тела >1500 г
70% раствор этилового спирта
Рис. 1. Дизайн исследования
скую обработку кожных покровов двукратно, с экспозицией антисептика не менее 60 с, до момента полного высыхания антисептика на коже, по стандартной методике, принятой в отделении.
Собранный биоматериал помещали в стерильные пробирки с сахарным бульоном и средой Dixon, применяемой для культивирования липофильных грибов рода Malassezia, и направляли для дальнейшего исследования в лабораторию микробиологии отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Посев клинического материала выполняли по стандартным методикам на плотные и жидкие неселективные и селективные питательные среды. Видовую идентификацию выделенных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) проводили с использованием программно-аппаратного комплекса MALDI Biotyper версии 3.0 и с помощью автоматического бактериологического анализатора Vitek 2 Compact (BioMerieux). Полученные данные анализировали с помощью пакета статистических программ IBM Statistical Package for the Social Sciences Base 22.0 (IBM SPSS Statistics Base 22.0). Для исследования различий между группами новорожденных применяли непараметрический критерий х2 Пирсона. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты
По результатам микробиологического исследования 221 образца соскобов с поверхности кожи новорожденных (107 образца при использовании 70% раствора этилового спирта и 114 образцов при использовании раствора 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% раствора феноксиэта-нола), взятых перед пункцией вен в процессе катетеризации, в 33 (14,9%) случаях получен рост УПМ. При этом выявлено, что после обработки поверхности кожи новорожденных комбинированным раствором 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола рост УПМ отмечался в 21 (18,4%) из 114 случаев, после обработки 70% раствором этилового спирта в 12 (11,2%) из 107 случаев. Также нами отдельно проанализированы результаты микробиологических анализов соскобов с кожи, взятых непосредственно перед пункцией вены при катетеризации центральных и периферических вен. Во всех случаях статистически значимых различий
Таблица 2. Клиническая характеристика новорожденных, включенных в исследование (п=138)
Показатель Диапазон Me [25-75-й
значений процентиль]
Масса тела, г 459-4800 1360 [870-2300]
Длина, см 29-56 39 [34-46]
Срок гестации, нед 25-40 31 [29-34]
Оценка по шкале Апгар,
баллы:
на 1-й минуте 1-8 6 [5-7]
на 5-й минуте 1-9 8 [6-8]
между количеством положительных соскобов с поверхности кожи в зависимости от венозного доступа и вида применявшегося антисептика не выявлено.
Полученные данные представлены в табл. 3.
Кроме сравнительной оценки эффективности двух кожных антисептиков (комбинированного раствора 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола и 70% раствора этилового спирта), нами была поставлена задача - установить эффективность проведения асептической бесконтактной техники при постановке венозных катетеров. С этой целью нами был взят второй соскоб с поверхности кожи новорожденных перед креплением катетера. Рост УПМ отмечался в 10 (5,3%) случаях из 188 стерильных первых посевов, что может свидетельствовать о возможном нарушении асептической бесконтактной техники при катетеризации вен. Обсеменение микроорганизмами во время катетеризации центральных и периферических вен происходило с одинаковой частотой, статистически достоверных различий не установлено.
В то же время среди 33 положительных первых посевов при повторном соскобе результат оказался отрицательным в 22 (66,6%) пробах. Полученные результаты могут говорить о недостаточном времени экспозиции антисептика при обработке поверхности кожи в процессе катетеризации.
Из всех 442 исследованных образцов соскобов с поверхности кожи новорожденных в 56 получен рост микрофлоры, из них в 53 (11,9%) - рост грамположительных микроорганизмов. Рост грамотрицательных микроорганизмов отмечался в 1 случае (K. pneumoniae). В 2 случаях у 1 ребенка выявлен рост M. furfur. Случаев высева дрожжевых грибов рода Candida не зарегистрировано.
Видовой состав микроорганизмов, выделенных с поверхности кожи новорожденных после обработки 70% раствором этилового спирта и раствором 0,1% октенидина дигидрохло-
Таблица 3. Количество положительных результатов микробиологических анализов (первый посев) в зависимости от вида антисептика, применяющегося для обработки поверхности кожи у новорожденных, а также от вида венозного доступа
Вид венозного доступа Вид антисептика, всего/ рост УПМ X2 Р
раствор 0,1% октенидина дигидрохлорида 70% раствор этилового
и 2% феноксиэтанола спирта
Суммарное количество п=114 п=107
катетеризаций 21 (18,4%) 12 (11,2%) 1,7247 0,1891
Катетеризация централь- п=64 п=43
ных вен (п=107) 15 (23,4%) 6 (13,9%) 0,9269 0,3357
Катетеризация перифе- п=50 п=64
рических вен (п=114) 6 (12,0%) 6 (9,4%) 0,0212 0,8842
Таблица 4. Видовой состав микроорганизмов, выделенных с поверхности кожи новорожденных после антисептической обработки раствором 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола и 70% раствором этилового спирта (п=56)
Микроорганизм Раствор октенидина 70% раствор
дигидрохлорида этилового
и феноксиэтанола спирта
(n=36) (n=20)
S. epidermidis 34 17
S. haemolyticus 0 2
K. pneumoniae 0 1
M. furfur 2 0
Таблица 5. Частота развития катетер-ассоциированной инфекции (КАИ) в зависимости от наличия или отсутствия микроорганизма в зоне катетеризации
КАИ Возбудитель есть, абс. Возбудителя нет, абс.
(n=45) (n=180)
Есть 4 4
Нет 41 176
рида и 2% феноксиэтанола, не отличался в зависимости от применявшегося антисептика и в основном был представлен коагулазонегативными стафилококками (табл. 4).
В тех случаях, когда обработку кожи проводили комбинированным раствором 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола, - 8 (23,5%) из 34 выделенных изоля-тов S. epidermis были метициллин-чувствительными, остальные 26 (76,5%) являлись метициллин-резистентными. Отмечены 2 случая высева грибковой флоры, представленной M. furfur. При обработке поверхности кожи 70% раствором этилового спирта среди 19 выделенных изолятов коагула-зонегативных стафилококков 2 (10,5%) штамма S. epidermis и S. haemolyticus были метициллин-чувствительными, остальные 17 (89,5%) являлись метициллин-резистентными. В одном случае зарегистрирован рост K. pneumoniae, роста грибковой флоры не отмечено.
У 4 новорожденных с положительными результатами микробиологических исследований соскобов с поверхности кожи в дальнейшем выявлена КАИ. Однако развитие КАИ отмечалось и при отсутствии возбудителя в зоне катетеризации у 4 детей. Развитие КАИ отмечалось в 8 случаях: в 7 случаях при постановке ЦВК и в 1 случае при постановке ПВК. Нами проведена оценка вероятности развития КАИ при наличии микроорганизма в зоне катетеризации, значение относительного риска составило 4,0 [доверительный интервал (ДИ) 1,04-15,382] (табл. 5). Таким образом, наличие возбудителя на коже ребенка в зоне вкола иглы при катетеризации центральных и периферических вен увеличивает риск развития КАИ в 4 раза.
Обсуждение
Одной из ведущих причин развития ИСПМ является использование в процессе интенсивной терапии сосудистых катетеров. По данным различных авторов, функционирование катетеров в 15-30% случаев является причиной
развития инфекций кровотока у новорожденных. Бактерии, сохранившиеся на коже, могут колонизировать наружную поверхность и канюлю катетера, а затем распространяться к его внутрисосудистому концу [15-17].
Среди иных патогенетических путей развития КАИ выделяют:
1) интралюминальный (инфицирование препаратов для инфузионной терапии и парентерального питания или непосредственно канюли катетера);
2) экстралюминальный (через инфицирование кожи в месте введения катетера или руками медицинского персонала) [18].
Опубликованы данные, демонстрирующие более высокий риск развития КАИ при постановке ЦВК через бедренные вены по сравнению с постановкой ЦВК через яремную или подключичную вену (1,76; 95% ДИ 1,01-3,07; р=0,045) [19, 20]. В то же время М.Е. FaLLat и соавт. не выявили значимых отличий по частоте развития КАИ у новорожденных в зависимости от места локализации или типа катетера [21].
Использование эффективных растворов кожных антисептиков и соблюдение асептической (бесконтактной) техники позволяет значительно снизить риск развития КАИ у новорожденных, находящихся на лечении в ОРИТН [22].
Проведенное нами исследование продемонстрировало отсутствие статистически значимых отличий эффективности раствора 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола и 70% раствора этилового спирта в качестве кожных антисептиков, используемых при катетеризации вен у новорожденных. Полученные нами результаты совпадают с выводами С. ВиИег и соавт., которые в ходе проспективного исследования доказали не только эффективность, но и безопасность 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола в качестве кожного антисептика даже у недоношенных новорожденных с ЭНМТ начиная с 1-й недели жизни [14].
N.0. ИиЬпег и соавт. описали антимикробные и антисептические свойства раствора 0,1% октенидина дигидрох-лорида и 2% феноксиэтанола, которые основаны на связывании катионного компонента с микробными оболочками и клеточными мембранами, что способствует разрушению клеточной стенки микроорганизмов и нарушению метаболизма в ней [23]. Раствор 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола обладает антимикробной активностью в отношении широкого спектра грамположительных и грамо-трицательных бактерий [24, 25], эффективен против полирезистентных штаммов микроорганизмов, включая МКБД и бактерий, продуцирующих р-лактамазу [26], обладает вирулицидной и фунгицидной активностью [27].
За счет наличия в своем составе антисептика октенидина дигидрохлорида комбинированный раствор имеет значительную остаточную антисептическую активность в течение 24 ч [28], а его антисептический эффект сохраняется даже при попадании биологических жидкостей пациента в место обработки [29].
С января 2015 г. по июнь 2016 г. в ОРИТН ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России было проведено исследование, в ходе
которого оценивали сравнительную эффективность 70% раствора этилового спирта и 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата в качестве кожных антисептиков, использовавшихся при постановке ЦВК в идентичной группе пациентов [10]. Исследование показало, что антисептическая обработка поверхности кожи 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата менее эффективна, чем 70% раствором этилового спирта (р<0,05), и в 41% случаев не приводит к обеззараживанию кожи новорожденных. При сравнении полученных нами данных с результатами проведенного ранее исследования установлено, что частота положительных микробиологических соскобов с поверхности кожи значимо ниже при использовании в качестве антисептиков раствора 70% спирта и раствора 0,1% октенидина дигидрох-лорида и 2% феноксиэтанола (р=0,0036), чем 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата.
Однако применение спиртовых растворов для обработки поверхности кожи у глубоконедоношенных новорожденных сопряжено с высоким риском травматизации кожи и развития аллергических реакций [13]. М. Visscher и соавт. (2009) отметили, что риск возникновения дерматита у недоношенных повышается также при взаимодействии антисептика и лейкопластырной повязки. Поэтому для профилактики дерматита необходимо тщательно смывать антисептик стерильным физиологическим раствором и использовать только силиконовую, плотно прилегающую наклейку [30].
В ходе анализа полученных результатов было выявлено отсутствие статистически значимых различий между количеством положительных микробиологических исследований соскобов с поверхности кожи в зависимости от венозного доступа.
Проведенное исследование продемонстрировало схожую эффективность 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола и 70% раствора этилового спирта в качестве кожных антисептиков, используемых при катетеризации центральных и периферических вен. Таким образом, комбинированный раствор 0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола может быть рекомендован к использованию в качестве препарата выбора для антисептической обра-
ботки кожи при катетеризации центральных и периферических вен у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. 70% раствор этилового спирта может являться антисептиком выбора для новорожденных, масса тела которых при рождении >1500 г [13, 14].
Вместе с тем, кроме сравнительной оценки эффективности двух антисептиков (0,1% октенидина дигидрохлорида и 2% феноксиэтанола и 70% раствора этилового спирта), нами была выполнена оценка качества выполнения локального протокола обработки места вкола при катетеризации сосудов у новорожденных, а также асептической бесконтактной технике. Выявленные повторные положительные соскобы с поверхности кожи могут свидетельствовать о неточном соблюдении персоналом асептической бесконтактной техники. Отрицательные результаты повторных соскобов с поверхности кожи при первичных положительных могут говорить о недостаточном времени экспозиции антисептика. Полученные нами результаты акцентируют внимание на уязвимых звеньях цепочки последовательных действий при катетеризации центральных и периферических вен у новорожденных, что диктует необходимость проведения регулярных тренингов среди медицинского персонала.
В настоящее время для снижения частоты КАИ разработаны стандартные операционные процедуры по уходу за центральными и периферическими катетерами, неотъемлемыми пунктами которых являются такие мероприятия, как поддержание асептических условий во время работы с катетером, использование эффективных растворов антисептиков и бактериальных фильтров, современная антибиотикополитика в ОРИТН, постоянное непрерывное обучение медицинского персонала технике катетеризации и проведение аудита [12, 31, 32].
Сокращение длительности проведения парентерального питания наряду с кормлением новорожденных нативным материнским молоком также может способствовать уменьшению числа случаев КАИ у недоношенных детей, находящихся на лечении в ОРИТН.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: o_ionov@oparina4.ru
Никитина Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова отдела неонатологии и педиатрии, доцент кафедры неонатологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: i_nikitina@oparina4.ru
Соколова Екатерина Владимировна - клинический ординатор кафедры неонатология ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: md.e.sokolova@gmail.com
Припутневич Татьяна Валерьевна - доктор медицинских наук, заведующая отделом микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад.
В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры микробиологии и вирусологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва Е-шаН: priput1@gmaiL.com
Любасовская Людмила Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением клинической фармакологии отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-шаН: Labmik@yandex.ru
Родченко Юлия Валерьевна - врач-бактериолог лаборатории микробиологии отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-maiL: docrodchenko@maiL.ru
Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России» (Сеченовский университет) E-maiL: kar13@maiL.ru https://orcid.org/0000-0002-7628-8157
Балашова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова отдела неонатологии и педиатрии, доцент кафедры неонатологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-maiL: katbaL99@gmaiL.com https://orcid.org/0000-0002-3741-0770
Ленюшкина Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-maiL: a-Lenushkina@yandex.ru
Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии, заведующий кафедрой неонатологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-maiL: victor.zubkov@maiL.ru
Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-maiL: d_degtiarev@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Любасовская Л.А., Припутневич Т.В., Никитина И.В., Корниенко М.А. и др. Колонизация центрального венозного катетера у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии: факторы риска и клиническая значимость // Акуш и гин. 2016. № 2. С. 114-120.
2. Никитина И.В., Непша О.С., Донников А.Е., Трофимов Д.Ю. и др. Современные возможности молекулярно-генетических методов в диагностике раннего неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных // Акуш. и гин. 2016. № 2. С. 106-113.
3. Melville J.M., Moss T.J.M. The immune consequences of preterm birth // Front. Neurosci. 2013. Vol. 7. P. 79.
4. Kumar S., Shankar B., Arya S., Deb M. et al. Healthcare associated infections in neonatal intensive care unit and its correlation with environmental surveillance // J. Infect. Public Health. 2017. URL: http:// dx.doi.org/10.1016/j.jiph.2017.08.005Ting.
5. Goh J.Y., Osiovich V.S., Reduction of central line-associated bloodstream infection rates in a neonatal intensive care unit after implementation of a multidisciplinary evidence-based quality improvement collabora-
tive: a four-year surveillance // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 2013. Vol. 24. P. 185-190.
6. O'Grady N.P., Alexander M., Burns L.A., Dellinger E.P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections // Am. J. Infect. Control. 2011. Vol. 39. P. S1-S34.
7. Centers for Disease Control and Prevention. National and state healthcare associated infections: progress report. 2016. URL: http:// www. cdc.gov/HAI/pdfs/progress-report/hai-progress-report.pdf (дата обращения: 10.05.2016)
8. Dudeck M.A., Edwards J.R., AUen-Bridson K., Gross C. et al. National Healthcare Safety Network report, data summary for 2013, Device-associated module // Am. J. Infect. Control. 2015. Vol. 43, N 3. P. 206221.
9. Dong Y., Speer C.P. Late-onset neonatal sepsis: recent developments // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2015. Vol. 100, N 3. P. F257-F263. Published online 2014 Nov 25. doi: 10.1136/archdischi1d-2014-306213.
10. Ионов О.В., Никитина И.В., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н. и др. Раствор хлоргексидина биглюконата и этиловый спирт: какой из антисептиков эффективнее у новорожденных? // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 1. С. 79-85.
11. Sathiyamurthy S., Banerjee J., Godambe S.V. Antiseptic use in the neonatal intensive care unit - a dilemma in clinical practice: an evidence based review // World J. Clin. Pediatr. 2016. Vol. 5, N 2. P. 159-171.
12. Polin R.A., Denson S., Brady M.T.; Committee on Fetus and Newborn; Committee on infection Diseases. Strategies for prevention of health care-associated infections in the NICU // Pediatrics. 2012. Vol. 129, N 4. P. e1085-e1093. doi: 10.1542/ peds. 2012-0145.
13. Quach C., MiLstone A.M., Perpete C., Bonenfant M. et aL. Chlorhexidine bathing in a tertiary care neonatal intensive care unit: impact on central line-associated blood-stream infections // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2014. Vol. 35, N 2. P. 158-163.
14. Buher C., Bahr S., Siebert J., Wettstein R. et aL. Use of 2% 2-penoxy-ethanoL and 0,1% octenidine as antiseptic in premature newborn infants of 23-36 weeks gestation // J. Hosp. Infect. 2002. Vol. 51, N 4. P. 305-307.
15. MobLey R.E., Bizzarro M.J. Central line-associated bloodstream infections in the NICU: Successes and controversies in the quest for zero // Semin. PerinatoL. 2017. URL: http://dx.doi.org/10.1053/j.sem-peri.2017.03.006.
16. MakhouL I.R., Sujov P., SmoLkin T., Lusky A. et aL. Epidemiological, clinical, and microbiological characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey // Pediatrics. 2002. Vol. 109, N 1. P. 34-39.
17. StoLL B.J., Hansen N., Fanaroff A.A., Wright L.L. et aL. Late-onset sepsis in very Low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network // Pediatrics. 2002. VoL. 110, N 2. Pt 1. P. 285291.
18. Zhang L., Gowardman J., Rickard C.M. Impact of microbial attachment on intravascular catheter-reLated infections // Int. J. Antimicrob. Agents. 2011. VoL. 38, N 1. P. 9-15.
19. Hsu J.F., Tsai M.H., Huang H.R., Lien R. et aL. Risk factors of catheter-reLated bLoodstream infection with percutaneousLy inserted centraL venous catheters in very Low birth weight infants: a Center's Experience in Taiwan // Pediatr. NeonatoL. 2010. VoL. 51, N 6. P. 336-342.
20. Bouza E., Guembe M., Munoz P. SeLection of the vascuLar catheter: can it minimise the risk of infection? // Int. J. Antimicrob. Agents. 2010. VoL. 36, N 2. P. S22-S25.
REFERENCES
1. Lyubasovskaya L.A., Priputnevich T.V., Nikitina I.V., Kornienko M.A., et al. Central venous catheter colonization in intensive care unit neonates: Risk factors and clinical significance. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016; (2): 114-20. (in Russian)
2. Nikitina I.V., Nepsha O.S., Donnikov A.E., Trofimov D.Yu., et al. Modern possibilities of molecular genetic techniques in the diagnosis of early neonatal sepsis in preterm neonates. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016; (2): 106-13. (in Russian)
3. Melville J.M., Moss T.J.M. The immune consequences of preterm birth. Front Neurosci. 2013; 7: 79.
4. Kumar S., Shankar B., Arya S., Deb M., et al. Healthcare associated infections in neonatal intensive care unit and its correlation with environmental surveillance. J Infect Public Health. 2017. http://dx.doi. org/10.1016/j.jiph.2017.08.005Ting.
21. Fallat M.E., Gallinaro R.N., Stover B.H., Wilkerson S. et al. Central venous catheter bloodstream infections in the neonatal intensive care unit // J. Pediatr. Surg. 1998. Vol. 33, N 9. P. 1383-1387.
22. Fisher D., Cochran K.M., Provost L.P., Patterson J. et al. Reducing central line-associated bloodstream infections in North Carolina NICUs // Pediatrics. 2013. Vol. 132, N 6. P. e1664-e1671.
23. Hubner N.O., Siebert J., Kramer A. Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds // Skin Pharmacol. Physiol. 2010. Vol. 23. P. 244-258.
24. Bailey D.M., DeGrazia C.G., Hoff S.J., Schulenberg P.L. et al. Bispyridinamines: a new class of topical antimicrobial agents as inhibitors of dental plaque // J. Med. Chem. 1984. Vol. 27. P. 1457-1464.
25. Sedlock D.M., Bailey D.M. Microbicidal activity of octenidine hydrochloride, a new alkanediylbis [pyridine] germicidal agent // Antimicrob. Agents. Chemother. 1985. Vol. 28. P. 786-790.
26. Goroncy-Bermes P., Brill F.H.H., Brill H. Antimicrobial activity of wound antiseptics against Extended-Spectrum Beta-Lactamase-pro-ducing bacteria // Wound Med. 2013. Vol. 1. P. 41-43.
27. Amalaradjou M.A., Venkitanarayanan K. Antibiofilm effect of octenidine hydrochloride on Staphylococcus aureus, MRSA and VRSA // Pathogens. 2014. Vol. 3. P. 404-416.
28. Muller G., Langer J., Siebert J., Kramer A. Residual antimicrobial effect of chlorhexidine digluconate and octenidine dihydrochloride on reconstructed human epidermis // Skin Pharmacol. Physiol. 2014. Vol. 27. P. 1-8.
29. Pitten F.A., Werner H.P., Kramer A. A standardized test to assess the impact of different organic challenges on the antimicrobial activity of antiseptics // J. Hosp. Infect. 2003. Vol. 55. P. 108-115.
30. Visscher M., deCastro M. V., Combs L., Perkins L. et al. Effect of chlorhexidine gluconate on the skin integrity at PICC line sites // J Peri-natol. 2009. Vol. 29. P. 802-807.
31. Bowen J.R., Callander I., Richards R., Lindrea K.B.; Sepsis Prevention in NICUs Group. Decreasing infection in neonatal intensive care units through quality improvement // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2017. Vol. 102. P. F51-F57. doi: 10.1136/archdischild-2015-310165]
32. Ионов О.В., Киртбая А.Р., Балашоева Е.Н., Никитина И.В. и др. Система профилактики и контроля госпитальной инфекции в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в акушерских стационарах и детских больницах : методические рекомендации / под ред. Е.Н. Байбариной // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 108-126.
5. Goh J.Y., Osiovich V.S. Reduction of central line-associated bloodstream infection rates in a neonatal intensive care unit after implementation of a multidisciplinary evidence-based quality improvement collaborative: a four-year surveillance. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2013; 24: 185-90.
6. O'Grady N.P., Alexander M., Burns L.A., Dellinger E.P., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011; 39: S1-34.
7. Centers for Disease Control and Prevention. National and state healthcare associated infections: progress report. 2016. http:// www.cdc. gov/HAI/pdfs/progress-report/hai-progress-report. pdf. (date of access May 10, 2016)
8. Dudeck M.A., Edwards J.R., AUen-Bridson K., Gross C., et al. National Healthcare Safety Network report, data summary for 2013, Device-associated module. Am J Infect Control. 2015; 43 (3): 206-21.
9. Dong Y., Speer C.P. Late-onset neonatal sepsis: recent developments. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015; 100 (3): F257-63. Published online 2014 Nov 25. doi: 10.1136/archdischiLd-2014-306213.
10. Ionov O.V., Nikitina I.V., Kirtbaya A.R., BaLashova E.N., et aL. Solution of chLorhexidine bigLuconate and ethyl alcohol: what antiseptic is more effective for newborns? NeonatoLogiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2017 (1): 79-85. (in Russian)
11. Sathiyamurthy S., Banerjee J., Godambe S.V. Antiseptic use in the neonatal intensive care unit - a dilemma in clinical practice: an evidence based review. World J Clin Pediatr 2016; 5 (2): 159-71.
12. Polin R.A., Denson S., Brady M.T.; Committee on Fetus and Newborn; Committee on infection Diseases. Strategies for prevention of health care-associated infections in the NICU. Pediatrics. 2012; 129, (4): e1085-93. doi: 10.1542/ peds. 2012-0145.
13. Quach C., MiLstone A.M., Perpete C., Bonenfant M., et aL. Chlorhexidine bathing in a tertiary care neonatal intensive care unit: impact on central line-associated blood- stream infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35 (2): 158-63.
14. Buher C., Bahr S., Siebert J., Wettstein R., et aL. Use of 2% 2-penoxyethanoL and 0.1% octenidine as antiseptic in premature newborn infants of 23-36 weeks gestation. J Hosp Infect. 2002; 51 (4): 305-7.
15. MobLey R.E., Bizzarro M.J. Central line-associated bloodstream infections in the NICU: Successes and controversies in the quest for zero. Semin PerinatoL. 2017. http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2017.03.006.
16. MakhouL I.R., Sujov P., SmoLkin T., Lusky A., et aL. Epidemiological, clinical, and microbiological characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey. Pediatrics. 2002; 109 (1): 34-9.
17. StoLL B.J., Hansen N., Fanaroff A.A., Wright L.L., et aL. Late-onset sepsis in very Low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Net- work. Pediatrics. 2002; 110 (2 pt 1): 285-91.
18. Zhang L., Gowardman J., Rickard C.M. Impact of microbial attachment on intravascular catheter-reLated infections. Int J Antimicrob Agents. 2011; 38 (1): 9-15.
19. Hsu J.F., Tsai M.H., Huang H.R., Lien R., et aL. Risk factors of catheter-reLated bLoodstream infection with percutaneousLy inserted centraL venous catheters in very Low birth weight infants: a Center's Experience in Taiwan. Pediatrics NeonatoLogy. 2010; 51 (6): 336-42.
20. Bouza E., Guembe M., Munoz P. SeLection of the vascuLar catheter: can it minimise the risk of infection? Int J Antimicrob Agents. 2010; 36 (2): S22-5.
21. FaLLat M.E., GaLLinaro R.N., Stover B.H., WiLkerson S., et aL. CentraL venous catheter bLoodstream infections in the neonataL intensive care unit. J Pediatr Surg. 1998; 33 (9): 1383-7.
22. Fisher D., Cochran K.M., Provost L.P., Patterson J., et aL. Reducing centraL Line-associated bLoodstream infections in North CaroLina NICUs. Pediatrics. 2013; 132 (6): e1664-71.
23. Hubner N.O., Siebert J., Kramer A. Octenidine dihydrochLoride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds. Skin PharmacoL PhysioL. 2010; 23: 244-58.
24. BaiLey D.M., DeGrazia C.G., Hoff S.J., SchuLenberg P.L., et aL. Bispyridinamines: a new cLass of topicaL antimicrobiaL agents as inhibitors of dentaL pLaque. J Med Chem. 1984; 27: 1457-64.
25. SedLock D.M., BaiLey D.M. MicrobicidaL activity of octenidine hy-drochLoride, a new aLkanediyLbis [pyridine] germicidaL agent. Antimicrob Agents Chemother. 1985; 28: 786-90.
26. Goroncy-Bermes P., BriLL F.H.H., BriLL H. AntimicrobiaL activity of wound antiseptics against Extended-Spectrum Beta-Lactamase-pro-ducing bacteria. Wound Med. 2013; 1: 41-3.
27. AmaLaradjou M.A., Venkitanarayanan K. AntibiofiLm effect of octenidine hydrochloride on StaphyLococcus aureus, MRSA and VRSA. Pathogens. 2014; 3: 404-16.
28. MuLLer G., Langer J., Siebert J., Kramer A. ResiduaL antimicrobiaL effect of chLorhexidine digLuconate and octenidine dihydrochLoride on reconstructed human epidermis. Skin PharmacoL PhysioL. 2014; 27: 1-8.
29. Pitten F.A., Werner H.P., Kramer A. A standardized test to assess the impact of different organic chaLLenges on the antimicrobiaL activity of antiseptics. J Hosp Infect. 2003; 55: 108-15.
30. Visscher M., deCastro M.V., Combs L., Perkins L., et aL. Effect of chLorhexidine gLuconate on the skin integrity at PICC Line sites. J Peri-natoL. 2009; 29: 802-7.
31. Bowen J.R., CaLLander I., Richards R., Lindrea K.B.; Sepsis Prevention in NICUs Group. Decreasing infection in neonataL intensive care units through quaLity improvement. Arch Dis ChiLd FetaL NeonataL Ed 2017; 102: F51-7. doi: 10.1136/archdischiLd-2015-310165.
32. Ionov O.V., Kirtbaya A.R., BaLashova E.N., Nikitina I.V., et aL. System for nosocomiaL disease prevention and controL in resuscitation and intensive care units (patient's rooms) for newborns in obstetric hospitaLs and chiLdren's hospitaLs. MethodicaL guideLines. NeonatoLogiya: novosti, mneniya, obuchenie [NeonatoLogy: News, Opinions, Training]. 2017 (3): 108-126. (in Russian)
