CC BY
475
¿ВМЕНОЛЫТОМ
Порядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правила назначения антибактериальной терапии, принятые в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
О.В. Ионов, И.В. Никитина, В.В. Зубков, С.Д. Митрохин, К.Н. Крохина, А.Р. Киртбая, Е.Н. Балашова, А.В. Левадная, Л.А. Любасовская, И.И. Рюмина, Д.Н. Дегтярев, Д. С. Крючко
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Цель. Определение порядка обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правил назначения антибактериальной терапии новорожденным - пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Материал и методы. В работу были включены все новорожденные, поступавшие для обследования и лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Результаты. На основании анализа литературных данных нами разработан унифицированный клинический протокол, определяющий объем обследования новорожденных, госпитализируемых в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), а также принципы назначения им антибактериальной терапии.
Заключение. Разработанный клинический протокол может быть рекомендован к использованию в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных как инструмент, определяющий порядок обследования новорожденных детей с подозрением на реализацию инфекционного процесса и подходы к проведению им антибактериальной терапии.
Ключевые слова:
антибактериальная
терапия, инфекция,
новорожденный,
обследование,
отделение
реанимации
и интенсивной
терапии
новорожденных
Aim. Creation of guidelines for screening of newborns with suspicious infections and for antibacterial therapy in neonatal intensive care unit of Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology.
Material and methods. Newborns admitted for examination and treatment intensive care unit of Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology were included.
Results. We developed the unified guidelines for newborns screening and antibacterial therapy principles in neonatal intensive care unit. This protocol is based on analysis of literary data.
Conclusion. New clinical protocol can be recommended for use in neonatal intensive care units for screening of newborns with suspicious infections and for optimizing approaches for antibacterial therapy carrying out.
Key words:
antibacterial therapy, infection, newborn, newborn, examination, neonatal intensive care unit
#
The procedure for examination of newborns suspected of infectious pathology and rules of antibacterial therapy, adopted at Department of resuscitation and intensive therapy of newborn at Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology O.V. Ionov, I.V. Nikitina, Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology V. V. Zubkov, S.D. Mitrokhin, and Perinatology, M°sc°w K.N. Krokhina, A.R. Kirtbaya, A.V. Levadnaya, L.A. Lyubasovskaya,
E.N. Balashova, I.I. Ryumina, D.N. Degtyarev, D.S. Kryuchko
95
neonatologia_l_2Ul4_CMYK.inüü У5 W Uy.U4.2U14 12:4/151
#
ОБМЕН ОПЫТОМ
Неонатальные инфекции уверенно продолжают занимать одно из лидирующих мест в структуре смертности в отделениях интенсивной терапии новорожденных наряду тяжелой асфиксией и респираторным дистресс-синдромом (РДС) [11]. Проявления инфекционных состояний у новорожденных, особенно у глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ) зачастую неспецифичны, манифестируют при рождении и имеют склонность к быстрой генерализации.
По данным анамнеза матери, особенностям течения настоящей беременности и результатам осмотра далеко не всегда удается предположить возможный генез выявляемых у пациента нарушений. Для того чтобы с уверенностью говорить о причинах тяжелого состояния новорожденных, необходимо провести им комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в первые часы после рождения.
С этой целью на основании анализа литературных данных нами разработан унифицированный клинический протокол, определяющий объем обследования новорожденных, госпитализируемых в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), а также принципы назначения им антибактериальной терапии (см. приложение). Протокол представлен двумя разделами в зависимости от возраста новорожденного - более или менее 72 ч жизни.
I. ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ ф И НАЗНАЧЕНИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫМ В ПЕРВЫЕ 72 Ч ЖИЗНИ
Согласно разработанному протоколу все дети, госпитализируемые в ОРИТН, подразделяются на 2 группы.
К 1-й группе отнесены новорожденные, которым с рождения назначается антибактериальная терапия в связи с высоким риском реализации врожденной инфекции. Это пациенты с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ), а также дети, потребовавшие по тяжести своего состояния с рождения проведения инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Ко 2-й группе отнесены дети, которым антибактериальная терапия назначается при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. Это пациенты с массой тела при рождении свыше 1500 г, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения инвазивной ИВЛ, а также находящиеся на респираторной поддержке методами СРАР и Biphasic или пациенты без респираторной терапии.
Все новорожденные, поступающие в ОРИТН, в обязательном порядке должны пройти первичное клинико-лабораторное обследование (см. приложение, «Объем первичного клинико-лабораторного обследования»). Результаты первичного обследования должны быть получены и оценены в первые 2 ч жизни ребенка.
96
Особенности первичного микробиологического обследования
Каждому ребенку при поступлении в ОРИТН проводится первичное микробиологическое обследование в следующем порядке.
Посев крови на стерильность берется всем новорожденным, имеющим риск или подозрение на врожденную инфекцию, при поступлении в ОРИТН до назначения антибактериальной терапии.
Детям от матерей с отягощенным анамнезом (признаки хорионамнионита, повышение температуры в родах, длительный безводный промежуток свыше 18 ч, антибактериальная терапия в родах, а также непосредственно перед родами, защищенными пенициллинами или антибактериальными препаратами резерва) необходимо проведение посева крови как в аэробных, так и в анаэробных условиях [3, 7].
Правила забора крови. Объем забираемой для исследования крови у детей массой тела свыше 1500 г - 1,5 мл, массой тела 1500 г и менее - 1,0 мл крови для гарантированной верификации возбудителя в случае наличия бактериемии низкой степени.
Кроме перечисленных групп пациентов дополнительное обследование требуется в следующих случаях.
1. При переводе на ИВЛ и первой интубации трахеи наряду с посевом крови на стерильность необходимо произвести посев глубокого трахеобронхиального аспирата.
2. При подозрении на менингит проводятся люмбаль-ная пункция и посев крови и ликвора на стерильность.
3. При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей проводится посев крови и мочи на стерильность.
Сбор материала для проведения первичного микробиологического исследования должен осуществляться круглосуточно в пробирки с соответствующей маркировкой. Собранный материал должен быть немедленно транспортирован в микробиологическую лабораторию при условии работы дежурного лаборанта либо храниться согласно условиям, указанным на этикетке пробирки.
Методика исследования методом полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени является одной из перспективных и информативных диагностических технологий. Показания к проведению исследования и спектр микроорганизмов, определяемых в рамках отдельных панелей при проведении ПЦР-диагностики, указан в приложении «Показания к проведению обследования новорожденных методом ПЦР в режиме реального времени», «Спектр микроорганизмов, выявляемых в ходе проведения ПЦР-диагностики в режиме реального времени (диагностические панели)».
Антибактериальная терапия
Дети 1-й группы. Непосредственно после проведения первичного микробиологического обследования детям 1-й группы необходимо назначение эмпирической антибактериальной терапии по 3 различным схемам (схемы А, Б и В).
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
О.В. Ионов, И.В. Никитина, В.В. Зубков, С.Д. Митрохин, К.Н. Крохина, А.Р. Киртбая, Е.Н. Балашова, А.В. Левадная, Л.А. Любасовская, И.И. Рюмина, Д.Н. Дегтярев, Д.С. Крючко ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФЕКЦИОННУЮ ПАТОЛОГИЮ И ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ПРИНЯТЫЕ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ФГБУ .НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА,
ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМ. АКАД. В.И. КУЛАКОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ
Схема А предусматривает применение комбинации препаратов ампициллин+гентамицин в возрастных дозировках согласно инструкции детям, анамнез матерей которых не был отягощен, а по результатам выполненных перед родами посевов отсутствовал рост флоры, резистентной к препаратам стартовой схемы.
Схема Б предусматривает применение препарата ампи-циллин/сульбактам (амписид) у детей, анамнез матерей которых был отягощен, но по результатам выполненных перед родами микробиологичеких исследований рост флоры, резистентной к препаратам стартовой схемы, отсутствовал. Апициллина клавулонат нами не используется в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулоновой кислоты на кишечную стенку недоношенных новорожденных [6].
Схема В предусматривает проведение целенаправленной антибактериальной терапии детям, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам стартовой схемы антибактериальной терапии. В подобных случаях подбор антибактериальной терапии следует производить индивидуально, в соответствии со спектром чувствительности выявляемых микроорганизмов, после консультации клинического фармаколога.
В случае подтверждения инфекционного диагноза по результатам первичного клинико-лабораторного обследования у детей 1-й группы антибактериальную терапию следует продолжить по схемам А, Б и В согласно описанным выше критериям. В том случае, если по результатам первичного обследования не удается подтвердить инфекционный диагноз у детей из группы повышенного риска, следует провести с диагностической целью развернутое клинико-лабораторное обследование спустя 48 ч после рождения (см. Приложение, «Объем развернутого клинико-лабораторного обследования»). Антибактериальная терапия должна быть продолжена до завершения развернутого клинико-лабораторного обследования.
Дети 2-й группы. Детям 2-й группы антибактериальную терапию до получения результатов первичного кли-нико-лабораторного обследования применять не следует.
При наличии воспалительных изменений в гемограмме и/или при повышении уровня С-реактивного белка (СРБ) в анализах, полученных при первичном обследовании, следует назначить антибактериальную терапию по схемам А, Б и В согласно описанным выше критериям до вынесения окончательного диагноза. В случае отсутствия данных за течение инфекционного процесса у детей из группы стандартного инфекционного риска им следует провести с диагностической целью развернутое клинико-лабораторное обследование спустя 48 ч после рождения.
При ухудшении клинического состояния детей, находящихся без антибактериальной терапии в первые 48 ч жизни, антибактериальная терапия также должна быть начата по схемам А, Б и В согласно описанным выше критериям.
В случае выявления у ребенка инфекции мочевыводя-щих путей (ИМВП) необходимо проведение дополнительного обследования (в том числе ультразвуковой диагностики) для исключения возможных аномалий развития мочеполовой системы.
Интерпретация результатов развернутого клинико-лабораторного обследования и критерии постановки инфекционного диагноза представлены в приложении, «Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 недель» [3, 9,10] «Диагностические критерии врожденной пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки» [1], «Критерии постановки инфекционного диагноза».
При постановке окончательного диагноза о течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие, как минимум, 2-х клинических и одного лабораторного симптома либо наличие инфильтративных изменений по данным рентгенографии органов грудной клетки.
Исследование прокальциотонина
На сегодняшний день актуальность возможно более ранней диагностики инфекций и необходимость наличия в арсенале практикующего врача высокочувствительных маркеров инфекционных заболеваний в периоде ново-рожденности не вызывают сомнений. Одним из таких маркеров и является прокальцитонин (ПКТ).
Определение уровня ПКТ - лабораторный метод исследования, призванный помочь в дифференциальной диагностике причины системной воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ - ценный диагностический маркер тяжелой бактериальной инфекции у детей [4]. Определение уровня ПКТ дает возможность уточнить тяжесть и прогноз бактериальной инфекции, контролировать эффективность проводимой противоинфекционной терапии, он может быть полезен для диагностического поиска причины синдрома системного воспалительного ответа [2]. По диагностической точности в отношении бактериальных инфекций в настоящее время повышение уровня ПКТ превосходит другие лабораторные маркеры, такие как повышение СРБ и лейкоцитоз. На сегодняшний день достоверно установлено физиологическое повышение уровня ПКТ у здоровых новорожденных детей первых двух суток жизни, поэтому для первых 48 ч жизни новорожденных используются различные ориентировочные диапазоны. С возраста 3-х суток жизни контрольные значения ПКТ сыворотки крови у здоровых детей совпадают с показателями у взрослых и составляют менее 0,5 нг/мл.
В течение первых 2-х дней жизни уровень ПКТ, превышающий контрольный диапазон, с большой вероятностью свидетельствует о наличии системной бактериальной инфекции и является показанием к ранней антибактериальной терапии. Низкие значения ПКТ указывают на то, что системная бактериальная инфекция маловероятна. Таким образом, ПКТ можно использовать как полезный маркер для наблюдения за новорожденными с риском тяжелой инфекции и новорожденными с признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) для диагностики сепсиса.
Итак, по итогам проведенного развернутого клинико-лабораторного обследования в возрасте 72 ч жизни всем новорожденным - пациентам ОРИТН должен быть сфор-
Ф
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
97
$
мулирован окончательный диагноз. В случае подтверждения инфекционного диагноза у пациентов из группы повышенного инфекционного риска антибактериальную терапию следует продолжить, в случае отсутствия данных за течение инфекции антибактериальную терапию следует немедленно прекратить. В случае обнаружения инфекционного процесса у детей из группы стандартного инфекционного риска антибактериальную терапию следует назначить по схемам А, Б и В согласно описанным выше критериям. При отсутствии данных за течение инфекционного процесса детей из 2-й группы следует вести без назначения антибактериальной терапии.
II. ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАЗНАЧЕНИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 72 Ч ЖИЗНИ [5]
Спустя 48 ч после начала антибактериальной терапии при отсутствии убедительной положительной динамики в клиническом состоянии больного следует провести повторное клинико-лабораторное обследование с целью оценки эффективности антибиотикотерапии.
При наличии положительной динамики клинической картины необходимо рассмотреть вопрос об отмене, смене или продолжении курса антибактериальной терапии по окончании минимального по длительности рекомендованного курса антибактериальной терапии на основании данных клинико-лабораторных показателей. Рекомендованная длительность антибактериальной терапии в зависимости от нозологии указана в приложении. При необходимости пролонгирования антибактериальной терапии после 7 суток применения комбинации ампициллин+гентамицин следует заменить антибактериальные препараты на амписид. Использование гентами-цина более 7 суток возможно лишь при условии монито-рирования его концентрации в крови.
При наличии отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей, а также в случае подозрения на реализацию нозокомиальной инфекции (присоединение внутрибольничной флоры) следует выполнить микробиологический посев крови и материала из других стерильных локусов (по показаниям) совместно с ПЦР-диагностикой крови (бактериальный скрининг), после чего начать проведение эмпирической антибактериальной терапии. В качестве препаратов выбора при отсутствии клиники септического шока может быть использована комбинация препаратов ванкомицин+цефоперазон/ сульбактам либо - при повторном ухудшении - ванко-мицин+пиперациллин/тазобактам. При наличии клинической картины септического шока следует использовать ванкомицин+меропенем. Выбор данных комбинаций антимикробных препаратов обусловлен широтой их антимикробного спектра действия в сочетании с особенностями высеваемой в ОРИТН внутрибольничной флоры. Выбор эмпирической схемы лечения госпитальной ин-
фекции должен базироваться на анализе чувствительности и спектра встречающихся в конкретном ОРИТН возбудителей внутрибольничной инфекции.
При наличии данных за дебют нозокомиальной инфекции все центральные венозные катетеры у пациентов должны быть удалены (заменены), взят посев крови на стерильность из интактных вен, проведена ПЦР-диагностика крови (смотри приложение «Спектр микроорганизмов, выявляемых в ходе проведения ПЦР-диагностики в режиме реального времени (диагностические панели)» -бактериальный скрининг, панели № 3, 4, 5), инфузионная терапия продолжена через иные венозные доступы.
Через 48 ч после начала эмпирической антибактериальной терапии необходимо оценить роста гемокультуры, материала, взятого из стерильных локусов и удаленных центральных венозных катетеров. При наличии роста в материале необходимо осуществить целенаправленную терапию в соответствии с характером выявленного возбудителя. При отсутствии в течение 72 ч от момента старта эмпирической антибактериальной терапии роста гемокультуры, материала из стерильных локусов и удаленных ЦВК наряду с отсутствием убедительной положительной динамики в клиническом состоянии больного необходима оценка результатов выполненной ПЦР-диагностики и проведение повторного клинико-лабораторного обследования с оценкой динамики клинико-лабораторных показателей.
При положительной динамике лабораторных показателей проводимую антибактериальную терапию следует продолжать. При отрицательной динамике или отсутствии динамики необходимо проведение консультации клинического фармаколога для решения вопроса о коррекции или продолжении проводимой антибактериальной терапии под дальнейшим контролем клинико-лабораторных показателей.
Особенности проведения антибактериальной терапии в различных клинических ситуациях представлены ниже.
Правила антибактериальной терапии
■ Спустя 48 ч (на 3-и сутки) после начала антибактериальной терапии при отсутствии убедительной положительной динамики в клиническом состоянии пациента необходимо выполнить контроль клинического анализа крови и маркеров воспаления, чтобы решить вопрос об эффективности, а также возможной необходимости коррекции проводимой антибактериальной терапии.
■ При отсутствии данных за течение инфекционного процесса необходимо рассмотреть вопрос о возможной отмене антибактериальной терапии [3, 9].
■ Спустя 48 ч после старта антибактериальной терапии необходимо принять решение о возможном переходе с парентеральной формы назначения антибактериального препарата на пероральную с учетом клинического состояния пациента, а также провести деэскалацию антибактериальной терапии после идентификации возбудителя и получения информации об особенностях его чувствительности [3, 10].
98
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
О.В. Ионов, И.В. Никитина, В.В. Зубков, С.Д. Митрохин, К.Н. Крохина, А.Р. Киртбая, Е.Н. Балашова, А.В. Левадная, Л.А. Любасовская, И.И. Рюмина, Д.Н. Дегтярев, Д.С. Крючко ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФЕКЦИОННУЮ ПАТОЛОГИЮ И ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ПРИНЯТЫЕ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ФГБУ .НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА,
ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМ. АКАД. В.И. КУЛАКОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ
■ В случае отсутствия убедительной положительной динамики в клинической картине у ребенка на фоне начала антибактериальной терапии препаратами стартовой схемы согласно указанным выше критериям, при отрицательной гемокультуре, в сочетании с отсутствием снижения уровней маркеров воспаления спустя 48 ч от момента начала антибактериальной терапии маркеры воспаления должны быть дополнительно проконтролированы спустя 72 ч от момента старта антибактериальной терапии с целью определения ее эффективности.
■ По истечении длительности минимального курса антибактериальной терапии, предписанной для лечения определенной нозологической формы, необходимо проведение клинико-лабораторного обследования с контролем уровня маркеров воспаления. Вопрос о продолжении антибактериальной терапии необходимо решить совместно склини-ческим фармакологом в зависимости от динамики лабораторных показателей.
■ При наличии признаков некротизирующего энтероколита новорожденных, в случае отсутствия, по данным гемокультуры и посевов из стерильных локусов, грам-флоры при назначении антибактериальной терапии ребенку необходимо принять во внимание возможное наличие анаэробной флоры. В этом случае следует рассмотреть вопрос о назначении метронидазола.
■ Терапия инфекций, вызванных полирезистентными грам-микроорганизмами, должна осуществляться двумя антибактериальными препаратами, направленными против грам-флоры.
■ В случае наличия отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей у ребенка с клиникой септического шока в качестве антибактериальных препаратов следует использовать ванкомицин+меропенем, без клиники септического шока - ванкомицин+цефоперазон/сульбактам (сульперазон), при повторном ухудшении у пациента использовать комбинацию антибактериальных препаратов ванкомицин+пиперациллин/тазо-бактам. Спустя 48 ч по результатам проведенного исследования гемокультуры и/или стерильного ма-
териала, полученного из очагов инфекции, микробиологическим методом и методом ПЦР, необходимо оценить спектр причинных возбудителей, по результатам анализа которого провести коррекцию антибактериальной терапии. При отсутствии роста микроорганизмов, по данным анализа гемокультуры, антибактериальный препарат, направленный на грам-флору, следует отменить. В случае необходимости продолжения антибактериальной терапии предпочтение следует отдавать препаратам, направленным на эрадикацию полирезистентных штаммов стафилококков (ванкомицин).
■ При наличии у ребенка клиники желудочного кровотечения в первые сутки после рождения, учитывая невозможность исключения дебюта инфекционного процесса, необходимо принять решение о начале антибактериальной терапии препаратом амписид с последующим проведением развернутого клинико-лабораторного обследования новорожденному.
■ При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови антибактериальную терапию следует отменить.
■ Чрезмерно длительная и избыточная антибактериальная терапия может приводить к развитию у новорожденных инфекции, вызванной C. difficile, а также к формированию мультирезистентных форм условно-патогенных микроорганизмов (госпитальная флора) [5, 6].
Критерии отмены антибактериальной терапии
Критериями отмены антибактериальной терапии являются следующие признаки [3, 9]:
1) стабилизация состояния пациента (отсутствие клинических проявлений течения инфекционного процесса;
2) нормализация уровня маркеров воспаления (СРБ, ПКТ и др.);
3) отсутствие воспалительных изменений в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез, повышение нейтрофильно-го индекса, токсическая зернистость);
4) отрицательная гемокультура;
5) положительная динамика рентгенологической картины при отсутствии инфильтративных теней в легких.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: o_ionov@oparina4.ru
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 99
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов А.Г. и соавт. Внутриутробная пневмония (критерии диагностики и стандарты лечения). Методические рекомендации. - Москва. -1997.
2. Лыскина Г.А., Дронов И.А., Тугаринова Г.В. и ф.Определение уровня прокальцитонина крови в педиатрической практике. - Педиатрия. - №4. -2006.
3. Р. Рооз, Генцель-Боровичени О., Прокитте г. Неонатология. Практические рекомендации. -Москва: Медицинская литература. - 2011.
4. Чурсина Е.С. Клинико-диагностическое и прогностическое значение прокальцитонина, белков острой фазы воспаления и интерлейкинов-6 и -8 при бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. Автореф. - Москва. -2008.
5. Antibiotic Stewardship Driver Diagram, Institute for Healthcare Improvement, CDC.
6. Bassetti M. at al. Critical Care, march 2011;
7. Camacho-Gonzalez A. et al. 2013; M. Thompson et al., 2008.
8. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.
9. Thompson M. et al. Imperial College Healthcare NHS Trust QCCH Neonatal Unit/ Guidance for antimicrobial stewardship in hospitals, England, nov 2011);
10. Thompson M. et al. Imperial College Healthcare NHS Trust QCCH Neonatal Unit/ Guidance for antimicrobial stewardship in hospitals, England, nov 2011;
11. Vasilcan G., Avasiloaiei A., Moscalu M. et al. Procalcitonin-early marker of neonatal infection, Rev Med Chir Soc Med. - 2011 Oct-Dec;
ПРИЛОЖЕНИЯ К ПРОТОКОЛУ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ФГБУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ им. В.И. КУЛАКОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ
$
Приложение 1
1. Объем первичного клинико-лабораторного обследования
1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой: подсчет абсолютного числа нейтрофилов и ней-трофильного индекса (НИ).
2. Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови.
3. Рентгенография органов грудной клетки при наличии дыхательных нарушений.
4. Клинический анализ мочи (моча собирается стерильным мочеприемником после предварительной обработки кожи ребенка водным раствором антисептика. Собранный материал не хранится и немедленно должен быть доставлен в лабораторию).
5. ПЦР-скрининг.
6. Дополнительно при подозрении на сепсис: исследование гемостазиограммы; прокальцитониновый тест (ПКТ).
7. Дополнительно при наличии геморрагического синдрома: исследование гемостазиограммы.
8. Дополнительно при подозрении на менингит: люм-бальная пункция (ликвор направляется на посев, ПЦР-диагностику, клиническое и биохимическое исследования).
2. Объем развернутого клинико-лабораторного обследования
1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (подсчет абсолютного числа нейтрофилов и ней-трофильного индекса - НИ).
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.
5. Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови - выполняется всем детям с гестационным возрастом 32 нед и менее, новорожденным, находящимся на ИВЛ, а также при подозрении на сепсис, в остальных случаях вопрос о проведении ПКТ-теста решается индивидуально.
6. Гемостазиограмма при наличии проявлений геморрагического синдрома.
7. При подозрении на менингит - люмбальная пункция с проведением клинического, биохимического анализа ликвора, микробиологического посева и ПЦР-исследования.
100
О.В. Ионов, И.В. Никитина, В.В. Зубков, С.Д. Митрохин, К.Н. Крохина, А.Р. Киртбая, Е.Н. Балашова, А.В. Левадная, Л.А. Любасовская, И.И. Рюмина, Д.Н. Дегтярев, Д.С. Крючко ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФЕКЦИОННУЮ ПАТОЛОГИЮ И ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ПРИНЯТЫЕ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ФГБУ .НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА,
ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМ. АКАД. В.И. КУЛАКОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ
3. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 нед
Клинические признаки Лабораторные признаки
Измененная температура тела ■ Температура тела менее 36°С или гипертермия свыше 38,5°С И/ИЛИ ■ Нестабильность температуры тела Содержание лейкоцитов ■ лейкопения менее 5х109/л ИЛИ ■ лейкоцитоз в 1-2 с.ж. более 30х109/л; в 3-7 с.ж. более 20х109/л;
Проявления сердечно-сосудистой недостаточности ■ брадикардия (ЧСС сред.менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии бета-блокаторами или данных за ВПС) ИЛИ ■ тахикардия (ЧСС сред.свыше 180 уд/мин. в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей) ■ другие нарушения ритма ■ артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5-го перцентиля для гестационного возраста) ■ «мраморность» кожных покровов ■ централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 с) Абсолютное количество нейтрофилов ■нейтрофилез более 20х109/л в 1-2-е с.ж.; более 7х109/л после 3-7-х с.ж. ■нейтропения (Manroe et al., 1979., Mouzinho, 1994.,Funke A., 2000., Schmutzetal., 2008.,)
Возраст, ч >1500 г Возраст, ч <1500 г
0-6 <2000 кл/мкл 0-6 <500 кл/мкл
>6-12 <4000 кл/мкл >6-12 <1500 кл/мкл
>12-24 <6000 кл/мкл >12-30 <1800 кл/мкл
>24-48 <4000 кл/мкл >30-48 <1500 кл/мкл
>48-72 <2000 кл/мкл >48 <1100 кл/мкл
>72 <1500 кл/мкл
Респираторные нарушения ■ эпизоды апноэИ/ИЛИ ■ эпизоды тахипноэИ/ИЛИ ■ нарастание потребности в кислороде ■ потребность в респираторной поддержке Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс) ■6°"е0,25"а
Проявления почечной недостаточности ■ снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час в 1-е с.ж., менее 1 мл/кг/ч в возрасте старше 1-х суток жизни Особенности морфологии нейтрофилов (исследуется в сомнительных случаях) ■ токсическая зернистость ■вакуолизация ■появление телец Доли (базофильные участки в цитоплазме)
Изменения кожи и подкожной клетчатки ■ сероватый колорит кожных покровов ■ склерема Тромбоцитопения ■ менее 150х109/л;
Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта ■отсутствие усвоение питания ■вздутие живота ■ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации Повышение уровней маркеров воспаления ■ уровень С-реактивного белка более 5 мг/л ИЛИ ■ уровень прокальцитонинавыше нормативных значений
Возраст, ч ПКТ, нг/мл
0- 6 >2
6-12 >8
12 -18 >15
18 -30 >21
30 -36 >15
36 -42 >8
42 -72 >2
Более 72 > 0,5
Неврологические проявления ■ вялость ■гипотония ■ гиперстезия ■ раздражительность ■ судорожный синдром Метаболический ацидоз: ■ лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л
Проявления геморрагического синдрома ■ петехиальная сыпь ■ желудочное кровотечение ■ легочное кровотечение ■ макрогематурия ■ кровоточивость из мест инъекций Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы) ■ гипогликемия менее 2,6 ммоль/л, ■ гипергликемия более 10 ммоль/л
Другие проявления Воспалительные изменения в клиническом анализе
■ рано возникшая желтуха мочи
■ гепато-, спленомегалия
■ лейкоцитурия свыше 10-15 в поле зрения в сочетании
с бактериурией и протеинурией (содержание белка более 0,2 мг/л)
Ф
101
$
4. Диагностические критерии врожденной пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки (А.Г. Антонов и соавт., 1997)
1. Основной диагностический критерий (является основанием для назначения а/б терапии) - наличие очаговых и/или инфильтративных теней;
2. Вспомогательные критерии (могут являться показанием к старту а/б терапии лишь при наличии других клинических и лабораторных признаков инфекции) -усиление бронхососудистого рисунка, локальное понижение прозрачности легочной ткани.
5. Критерии постановки инфекционного диагноза
1. Данные анамнеза матери.
2. Особенности клинической картины (см. таблицу «Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 недель»).
3. Наличие лабораторных признаков течения инфекционного процесса (см. таблицу «Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 нед»).
4. Наличие изменений по результатам инструментального обследования:
■ рентгенография органов грудной клетки - пневмония (см. «Диагностические критерии врожденной пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки»);
■ рентгенография органов брюшной полости - рентгенологические признаки некротизирующего энтероколита (НЭК);
■ УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - УЗИ-признаки НЭК, патологические изменения в паренхиме почек и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС).
5. Выявление этиологически значимых возбудителей из стерильных локусов по результатам микробиологического обследования и ПЦР-диагностики;
6. Продолжительность антибактериальной терапии
(«Infection: Surveillance of Bacterial Infection and Continuation of antibiotics», Paediatrics, Aug 2011; «Neonatal sepsis protocol for indian NICU - The algorhitmic way», Infection update; A. CamachoGonzalez et al., «Evaluation of neonatal sepsis», 2013; R. Ramanathan «Neonatal sepsis: Diagnosis, Treatment and GBS: Updated Guidlines», 2012 М. Thompson et al. Imperial College Healthcare NHS Trust QCCH Neonatal Unit/ Policies and Guidelines, 2008-2011).
Таблица. Примерная длительность курса антибактериальной терапии при различных нозологических формах инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных
Нозологическая форма Длительность
антибактериальной
терапии
Инфекции костей и суставов 4-6 нед
(остеомиелит)
Пневмония 7-10 дней
(в случае тяжелого
течения - максимально
до 14 дней)
Инфекция мочевыводящих путей 10-14 дней
(ИМВП)
Менингит:
а) грам «+» флора; 14 дней
в) S. aureus (включая MRSA); 28 дней
с) грам «-» флора 21 день
Неонатальные судороги, 14 дней
обусловленные инфекционно-
воспалительными заболеваниями
Сепсис:
а) отрицательная гемокультура 5-7 дней
(системный воспалительный ответ
без получения культуры возбудителя);
в) положительная гемокультура 10-14 дней
Некротизирующий энтероколит 10-14 дней
При выявлении в гемокультуре грам it- -» микроорганизмов
длительность антибактериальной терапии должна составлять
не менее 7-10 дней
При выявлении в гемокультуре грам «+ -» микроорганизмов
в случае наличия CoNS - длительность антибактериальной
терапии должна составлять 5-7 дней, при идентификации
MRSA - 21 день
7. Показания к проведению обследования новорожденных методом ПЦР в режиме реального времени
1. Наличие у матери по результатам проведенных ранее исследований С. albicans, ВПГ, ЦМВ, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. - панель № 1 (материалы - моча и буккальный соскоб).
2. Подозрение на наличие септического процесса у новорожденного - панели № 2, 5, 8, материал - кровь).
3. Подозрение на менингит: ликвор направляется на ПЦР - бактериальный вирусологический и грибковый скрининг (панели № 2, 5, 8).
4. В случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время беременности, проведения неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитостатической терапии, наличия у нее имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также при наличии факторов риска материнского анамнеза при госпитализации в ОРИТН ребенку необходимо выполнение ПЦР-диагностики с использованием 2-й и 5-й панелей (материал - кровь).
102
О.В. Ионов, И.В. Никитина, В.В. Зубков, С.Д. Митрохин, К.Н. Крохина, А.Р. Киртбая, Е.Н. Балашова, А.В. Левадная, Л.А. Любасовская, И.И. Рюмина, Д.Н. Дегтярев, Д.С. Крючко ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФЕКЦИОННУЮ ПАТОЛОГИЮ И ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ПРИНЯТЫЕ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ФГБУ .НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА,
ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМ. АКАД. В.И. КУЛАКОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ
8. Спектр микроорганизмов, выявляемых в ходе проведения ПЦР-диагностики в режиме реального времени (диагностические панели)
ПАНЕЛЬ № 1
«Первичный инфекционный скрининг новорожденных»
8 показателей код
(исследование выполняется детям группы инфекционного риска при рождении при наличии у матери по результатам проведенных ранее исследований нижеперечисленных возбудителей) Материал: буккальный соскоб.
1. Candida spp.
2. Candida albicans.
3. Mycoplasma hominis.
4. Chlamydia trachomatis.
5. Ureaplasma parvum.
6. Ureaplasma urealyticum.
7. Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа.
8. Цитомегаловирус. Материал: моча.
9. Ureaplasma spp.; код 03.05.010.
10. Цитомегаловирус; код 03.05.007.
ПАНЕЛЬ № 2
«ПЦР-скрининг на условно-патогенную микрофлору»
20 показателей код
(дети от матерей, длительно получавших лечение в условиях стационара, а также новорожденные, переведенные из других стационаров и родильных домов)
Материал: буккальный соскоб, соскоб из ануса, аспират из трахеи при наличии эндотрахеальной трубки, кровь и другие локусы.
Общая бактериальная масса. Staphylococcus spp. Staphylococcus aureus. Ген резистентности к метициллину (mec+). Streptococcus spp. Streptococcus agalactiae. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pyogenes. Enterococcus spp. Enterobacteriaceae. Escherichia coli.
Klebsiella pneumonia/Klebsiella oxytoca. Enterobacter cloacae. Pseudomonas aeruginosa. Proteus spp. (P. mirabilis; P. vulgaris). Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia. Citrobacter freundi. Burkholderia spp. Haemophilus spp.
ПАНЕЛЬ № 3
«ПЦР-скрининг на грам «+» микроорганизмы»
9 показателей код
(при ухудшении состояния ребенка и подозрении на реализацию инфекции, вызванной «грам+»-флорой)
Материал: буккальный соскоб, соскоб из ануса, аспират из трахеи при наличии эндотрахеальной трубки, кровь и другие локусы.
• Общая бактериальная масса.
• Staphylococcus spp.
• Staphylococcus aureus.
• Ген резистентности к метициллину (mec+)
• Streptococcus spp.
• Streptococcus agalactiae.
• Enterococcus spp.
• Streptococcus pyogenes.
• Streptococcus pneumoniae.
ПАНЕЛЬ № 4
«ПЦР-скрининг на грам «-» микроорганизмы»
12 показателей
(при ухудшении состояния ребенка и подозрении на реализацию инфекции, вызванной грам «-»-флорой)
Материал: буккальный соскоб, соскоб из ануса, аспират из трахеи при наличии эндотрахеальной трубки, другие локусы.
Общая бактериальная масса. Enterobacteriaceae. Escherichia coli.
Klebsiella pneumonia/Klebsiella oxytoca. Enterobacter cloacae. Pseudomonas aeruginosa. Proteus spp (P. mirabilis; P. vulgaris). Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia. Citrobacter freundi. Burkholderia spp. Haemophilus spp.
ПАНЕЛЬ № 5
«ПЦР-скрининг на грибы рода Candida»
Материал: буккальный соскоб, соскоб из ануса, желудочный аспират, кровь и другие локусы.
1. Candida albicans.
2. Candida spp.
Ф
103
$
ПАНЕЛЬ № 6
«Исследование кишечной микрофлоры новорожденных методом ПЦР»
(исследование нормофлоры кишечника, а также возможное выявление инфекций, вызванных анаэробной микрофлорой)
Материал: соскоб из ануса.
• Clostridium difficile;
• Clostridium perfingens;
• Bacteroides spp./Prevotella spp./Porphyromonas spp. Наука: нормофлора Lactobacillus spp., Bifidobacterium
spp.; Lactococcus lactis.
ПАНЕЛЬ № 7
«Скрининг на респираторные инфекции методом ПЦР»
Материал: зев, мазок из носа, аспират из трахеи.
1. Респираторно-вирусные инфекции, 7 показателей код
• Вирус парагриппа (тип 1, 2, 3 и 4).
• Коронавирусы (229Е, HKU1, OC43, NL63).
• Метапневмовирус.
• Риновирусы.
• Респираторно-синцитиальный вирус.
• Аденовирусы.
• Бокавирусы.
2. Вирусы гриппа
• Вирус гриппа А; код.
• Вирус гриппа В; код.
3. Chlamydia pneumoniae; код
4. Mycoplasma pneumoniae; код
ПАНЕЛЬ № 8
«ПЦР-скрининг на герпес-вирусную инфекцию»
(при наличии гемотрансфузии в анамнезе и подозрении на реализацию герпес-вирусной инфекции) Материал: кровь.
1. Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа.
2. Цитомегаловирус.
3. ВирусЭпштейна-Барр.
Отдельные дополнительные исследования:
1. Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа (кровь, буккальный соскоб); код 03.05.005.
2. Цитомегаловирус (кровь, буккальный соскоб, моча); код 03.05.007.
3. Вирус Эпштейна-Барр; (кровь, буккальный со-скоб); код 03.05.051.
4. Энтеровирусы (кал, кровь) код 03.05.044.
5. Парвовирус В 19 (кровь) код 03.05.018.
6. toxoplasma gondii (кровь, моча) код 03.05.045.
7. Listeria monocytogenes (кровь, ликвор) код 03.05.046.
Приложение 2
Все случаи назначения пациенту антибактериальных препаратов из группы резерва необходимо согласовывать с членами комиссии по антибактериальной политике Центра и с клиническим фармакологом:
* 1 - препараты первой линии - защищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам) + аминогликозид, при устойчивости - препараты второй линии - цефалоспорины IV поколения (цефепим);
* 2 - препарат второй линии - при выделении штамма, устойчивого к антисинегнойным цефалоспоринам;
* 3 - при клинической неэффективности терапии в отношении Burkholderia cepacia - меропенем + амикацин;
* 4 - при отсутствии клинического эффекта от ванкомицина - препарат второй линии - линезолид; при резистентности стафилококка к ванкомицину, в случае бактериемии или катетер-ассоциированной инфекции, подтвержденной положительным посевом крови, - препарат третьей линии - даптомицин;
* 5 - препарат первой линии при наличии возможности энтерального применения.
104
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
О.В. Ионов, И.В. Никитина, В.В. Зубков, С.Д. Митрохин, К.Н. Крохина, А.Р. Киртбая, Е.Н. Балашова, А.В. Левадная, Л.А. Любасовская, И.И. Рюмина, Д.Н. Дегтярев, Д.С. Крючко ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНФЕКЦИОННУЮ ПАТОЛОГИЮ И ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ПРИНЯТЫЕ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ФГБУ .НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА,
ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМ. АКАД. В.И. КУЛАКОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ
Алгоритм диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и назначения стартовой АБ-терапии в ОРИТН
J
*
* При ухудшении клинического состояния детей, находящихся без АБ-терапии в первые 48 ч жизни должна быть назначена стартовая антибактериальная терапия (схема А, Б, и В, согласно критериям)
105
Алгоритм назначения АБ-терапии у пациентов ОРИТН старше 72 ч жизни
$
106
