СРАВНЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ КРИТЕРИЕВ ТЯЖЕСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ
Рубцов Юрий Евгеньевич
старший ординатор, клиника военно-полевой терапии, Военно-медицинская
академия им. С.М. Кирова, РФ, г. Санкт-Петербург
E-mail: bua.medic80@mail.ru Гусев Роман Владимирович адъюнкт, кафедра военно-полевой терапии, Военно-медицинская академия им.
С.М. Кирова, РФ, г. Санкт-Петербург
COMPARISON OF THE DIAGNOSTIC VALUE OF DIFFERENT CRITERIA FOR SEVERITY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AMONG PERSONS IN ORGANIZED COLLECTIVES
Yuri Rubtsov
senior intern, clinic of military medicine, military medical Academy S.M. Kirov,
Russia, Saint-Petersburg Roman Gusev
associate, Department of military medicine, military medical Academy S.M. Kirov,
Russia, Saint-Petersburg
АННОТАЦИЯ
Представлены результаты ретроспективного анализа 300 историй болезни лиц, лечившихся в военных госпиталях по поводу внебольничной пневмонии (ВП). Установлено, у лиц в организованных коллективах ВП тяжелого течения более чем у 50 % диагностируется по одному из критериев — «двух- или многодолевого поражения легких» или «гипотензия», при отсутствии других показателей тяжести заболевания. Тяжелое течение ВП диагностируется надежно при наличии у больных двух и более критериев: «двух- или многодолевого поражения легких», «гипотензия», «внелегочный очаг инфекции», «нарушение сознания» и др.
ABSTRACT
The results of a retrospective analysis of 300 case histories of persons treated in military hospitals over community-acquired pneumonia (CAP). It is found in individuals in organized groups CAP heavy flow of more than 50 % are diagnosed by one criterion — "two or multilobar infiltrates lung disease" or "hypotension", in the absence of other indicators of disease severity. Heavy for CAP is diagnosed reliably
Created by DocuFreezer | www.DocuFreezer.com
in the presence patients two or more criteria, "a two- or multilobar infiltrates lung injury," "hypotension", "extrapulmonary site of infection", "disturbance of consciousness" and others.
Ключевые слова: пневмония; внебольничная; тяжелого течения; критерии тяжести; частота осложнений; срок лечения.
Key word: pneumonia, community-acquired, heavy flow, severity criteria, the frequency of complications, duration of treatment.
Введение. Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным заболеваниям в ВС РФ и является одной из ведущих причин смерти [2]. Ежегодно в России внебольничная пневмония (ВП) диагностируется у 1,5 миллиона человек (3,9 на 1000 населения), из них тяжелое и крайне тяжелое течение заболевания составляет около 5 % и 2 % соответственно [3; 4].
Согласно существующей клинической классификации течение ВП подразделяется на нетяжелое и тяжелое [1]. Для оценки тяжести ВП и определения дальнейшей тактики лечения используются следующие критерии [1]:
• острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений (ЧДД) более 30 в мин.);
• гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) — менее 60 мм рт. ст.);
• двухдолевое или многодолевое поражение легких, выявляемое рентгенологически;
• нарушение сознания;
• внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.);
• лейкопения (количество лейкоцитов в крови менее 4х109/л);
• нарушение респираторной функции (SaO2 менее 90 %, PO2 менее 60 мм рт. ст.);
• острая почечная недостаточность (анурия, содержание креатинина крови более 0,18 ммоль/л, мочевины — более15 ммоль/л).
Важно отметить, что течение ВП расценивается как тяжелое, т. е. требующее неотложной терапии, при наличии хотя бы одного из вышеперечисленных критериев [1], тогда как в большинстве зарубежных классификаций (методов) для диагностики пневмонии тяжелого течения необходимо наличия нескольких критериев [5; 6], что представляется более корректным, поскольку информативность симптомов ВП может существенно различаться в плане их влияния на общее состояние организма и функцию жизненно важных органов.
В связи с изложенным цель настоящего исследования состояла в сравнительной оценке диагностической значимости (информативности) различных критериев ВП тяжелого течения у военнослужащих молодого возраста.
Материалы и методы. В работе использованы данные ретроспективного анализа 300 истории болезни военнослужащих молодого возраста, лечившихся в военных госпиталях Министерства Обороны РФ и клиниках терапевтического профиля ВМедА по поводу ВП. Из них отобраны 53 истории болезни военнослужащих молодого возраста (21,2±1,93 года), которым был установлен диагноз ВП тяжелого течения. Из 53 проанализированных историй болезни только в 23 % случаев пациентам проводили терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (палаты интенсивной терапии), а в 77 % лечение осуществляли в условиях терапевтического (пульмонологического) отделения военного госпиталя.
Оценивали частоту выявления различных клинических и лабораторных критериев, определяющих тяжесть течения ВП, и их сочетаний, влияние на развитие дисфункции основных органов и систем организма, а также на продолжительность лечения в стационаре.
Полученные данные подвергали стандартной статистической обработке с расчетом среднего арифметического значения и его стандартной ошибки.
Оценку различий средних значений проводили непараметрическими методами с использованием критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение.
Частота наблюдения различных клинических и лабораторных критериев, определяющих тяжелое течение ВП, представлена на рис. 1 , из которого видно, что наиболее частым критерием, позволявшим диагностировать ВП тяжелого течения, являлось выявляемое рентгенологически двух- или многодолевое поражение легких. Этот признак отмечался у 35 из 53 больных или в 66 % случаев и у 21 пациента был единственным основанием для установления соответствующего диагноза. У остальных 14 больных признак сочетался с другими критериями, чаще всего (у 8 пациентов) с внелегочным очагом инфекции.
Вторым по частоте среди выявленных критериев было наличие гипотензии (у 22 больных или в 42 % случаев), при этом у 8 пациентов, т. е. в 1/3 трети случаев он оказался единственным, на основании которого был поставлен диагноз. В остальных случаях критерий сочетался с другими симптомами, чаще всего с наличием внелегочного очага инфекции или нарушением сознания.
Третьим по частоте выявления симптомом ВП тяжелого течения являлись очаги внелегочной инфекции: они наблюдались у 16 больных или в 30 % случаев. Как правило этот симптом не диагностировался изолированно, а сочетался с выявленными при рентгенографии двух- или многодолевыми поражениями легких или гипотензией.
Симптом нарушенного сознания был отмечен у 9 больных (17 % случаев). Он, как и предыдущий, никогда не встречался в изолированном виде, а наиболее часто сочетался с другими симптомами, прежде всего с гипотензией и выраженными расстройствами функции дыхания.
Наконец, наличие лейкопении отмечено у 2 пациентов. Этот симптом также ни в одном случае не встречался в изолированном виде и как правило, сопутствовал таким критериям тяжести ВП как многодолевое поражение
легких, наличие внелегочных очагов инфекции, выраженной гипотензии, дыхательной недостаточности и др.
100
40
80
20
60
0
частота наблюдения, %
□ ЧДД > 30 в минуту
■ 5а02 <90%
□ гипотензия
□ Двухдолевое или многодолевое поражение
□ Нарушение сознания
■ Внелегочный очаг инфекции
□ Лекопения (<4х109/л)
■ Острая почечная недостаточность
Рисунок 1. Частота наблюдения различных клинических и лабораторных
Проведенный анализ частоты обнаружения различных критериев тяжелого течения ВП у военнослужащих молодого возраста выявил и другую интересную особенность. Оказалось, что лишь 2 критерия встречались в изолированном виде (т. е. без сочетания с другими признаками): рентгенологические признаки двух- или многодолевого поражения легких и гипотензия. Первый критерий выявлялся как единственное основание для включения в указанную группу у 21 больного (40 случаев), второй у 8 пациентов (16 % случаев), т. е. у 56 % больных диагноз «ВП тяжелого течения» был поставлен по одному симптому. Интересно отметить (рис. 2), что у этих больных частота развития осложнений (плеврит, миокардит, нефропатия и др.) и продолжительность лечения (пребывания в стационаре) не отличались значимо от группы больных с ВП нетяжелого течения (6,9 % и 1,13 %; 20,78 сут. и 20,32 сут. соответственно).
критериев, определяющих тяжелое течение ВП
Рисунок 2. Частота выявления критериев тяжести, продолжительность лечения и частота развития осложнений у больных с ВП тяжелого
течения
Иная картина наблюдалась в случае сочетания двух критериев, позволяющих включить данного больного в группу «ВП тяжелого течения». Количество таких пациентов составило 19. У 9 больных (т. е. почти в 50 % случаев) рентгенологическая картина двух- или многодолевого поражения легких сочеталась с наличием внелегочного очага инфекции или гипотензией, 6 — гипотензией и нарушением сознания, у 4 — гипотензией с наличием внелегочного очага инфекции. В этой ситуации осложнения возникали у 26 % больных, длительность госпитализации составила 23,1±2,1 сут.
Наконец, в группе из 5 больных, у которых наблюдались 3 и более признаков тяжелого течения ВП (двух- или многодолевое поражение легких, гипотензия, дыхательная недостаточность, выявленные внелегочные очаги инфекции, лейкопения) частота осложнений составила 80 %, а длительность госпитализации — 29,14±2,4 сут.
Полученные данные позволяют усомниться в корректности установления диагноза «ВП тяжелого течения» у военнослужащих молодого возраста по одному из представленных в [1] критериев (по крайней мере, судя по полученным данным, это относится к показателям «двух- или многодолевое поражение легких» и «гипотензия»). В пользу этого предположения
свидетельствуют и результат оценки тяжести ВП по шкале SMART-COP (SMRT-CO) [5]. Как известно, с помощью указанной шкалы диагностика ВП тяжелого течения проводится по 3-х балльной системе, где:
• САД менее 90 мм рт. ст. — 2 балла;
• двух- или много долевое поражение легких — 1 балл;
• уровень альбумина крови менее 35 г/л — 1 балл;
• ЧДД для пациентов в возрасте 50 и менее лет — 25 и более в мин.; для пациентов старше 50 лет — 30 и более в мин. — 1 балл;
• ЧСС 125 и более в мин. — 1 балл;
• нарушение сознания — 1 балл;
• оксигенация для пациентов в возрасте 50 и менее лет — менее 70 мм рт.ст. или сатурация кислорода 93 % и менее; для пациентов старше 50 лет — менее 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода 90 % и менее — 2 балл;
• рН крови (артериальной) менее 7,35 — 2 балла.
Как показали результаты сравнительной оценки, на основе шкалы SMART-COP (SMRT-CO) диагноз ВП тяжелого течения был установлен лишь у 37,7 % больных из 53 при этом частота осложнений составила 50 %, а длительность госпитализации составила 25±4,34 сут., у других больных которым на основе шкалы SMART-COP (SMRT-CO) был установлен диагноз ВП нетяжелого течения частота осложнений составила 2,52 %, а длительность госпитализации составила 20,4±6,9 сут.
Выводы
1. В настоящее время у военнослужащих молодого возраста наличие внебольничной пневмонии тяжелого течения чаще всего диагностируется по показателям: «двух- или многодолевое поражение легких, выявляемое рентгенологически», «гипотензия», «внелегочный очаг инфекции», «нарушение сознания».
2. Более чем у 50 % больных диагноз устанавливается по одному из указанных выше критериев — «двух- или многодолевое поражение легких» или «гипотензия», при отсутствии других показателей тяжести заболевания. При
этом клиническое течение патологического процесса и сроки госпитализации у таких больных мало отличаются от аналогичных показателей у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.
3. Тяжелое течение внебольничной пневмонии диагностируется достаточно надежно при наличии у больных двух и более критериев: «двух-или многодолевого поражения легких», «гипотензия», «внелегочный очаг инфекции», «нарушение сознания» и др. Аналогичные данные получены и при использовании шкалы SMART-COP (SMRT-CO), широко применяемой за рубежом для диагностики внебольничных пневмоний тяжелого течения.
Список литературы:
1. Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ: Метод. указания /Кучмин А.Н., Акимкин В.Г., Синопальников А.И. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010. — 66 с.
2. Состояние терапевтической помощи в Вооруженных силах Российской федерации в 2011 году: проблемы и пути решения. Отчет главного терапевта МО РФ. СПб. 2012.
3. Суринов А.Е. Российский статистический ежегодник. 2010: Стат.сб./Росстат. / А.Е. Суринов [и др.] // М. 2011. — 786 с.
4. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / А.Г. Чучалин [и др.] // М. 2010. — 106 с.
5. Charles P.G. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia/ P.G. Charles, R. Wolfe, M. Whitby [et al.]// Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 47. — P. 375—384.
6. Fine M.J. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia/ M.J. Fine, T.E. Auble, D.M. Yealy [et al.]// N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336. — P. 243—250.