CC BY
20
УДК 616.36/.37-007.253-031.75-077.43 DOI 10.21685/2072-3032-2019-1-6
О. К. Зенин, В. В. Хацко, И. П. Вакуленко, В. В. Потапов, А. Н. Митрошин, В. М. Фоминов
СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФИСТУЛОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУЖНЫМ СВИЩОМ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ОРГАНА
Аннотация.
Актуальность и цели. Цель исследования - ознакомить читателей с современным, безопасным, недорогим и эффективным способом ультразвуковой фистулографии у пациентов с наружным свищом паренхиматозного органа.
Результаты. Подробно описывается способ ультразвуковой фистулографии паренхиматозного органа, который включает введение антисептического раствора в свищевой ход через дренаж с дальнейшим выполнением ультразвукового сканирования. Технология фистулографии, как таковая, мало изменяется в сравнении с традиционными, но описываемый способ отличается тем, что наружный свищ предварительно трехкратно промывают озонированным физиологическим раствором (барботажная концентрация озона 40-60 мг/л), затем после введения (постоянное избыточное давление - 100 мм рт.ст.) этого раствора через дренаж его аспирируют шприцем, измеряют его объем и такой же точно объем озонированного препарата «Ультравист» с барботажной концентрацией озона 40-60 мг/л вводят (постоянное избыточное давление - 100 мм рт.ст.) в ту же дренажную трубку, затем ее пережимают зажимом и выполняют полипозиционное ультразвуковое сканирование в режиме SD-реконструкции.
Выводы. Представленный способ высокоэффективен, надежен, прост и доступен для выполнения в практической медицине.
Ключевые слова: ультразвуковая фистулография, наружный свищ, паренхиматозный орган.
O. K. Zenin, V. V. Khatsko, I. P. Vakulenko, V. V. Potapov, A. N. Mitroshin, V. M. Fominov
METHOD OF ULTRASOUND FISTULOGRAPHY IN PATIENTS WITH EXTERNAL PISTACUS OF THE PARENCHYMATIC ORGAN
Abstract.
Backround. The aim of the study was to acquaint the readers with the modern, safe, inexpensive and effective method of ultrasonic fistulography in patients with an external fistula of the parenchymatous organ.
Results. The method of ultrasonic fistulography of the parenchymatous organ is described in detail, which involves the administration of an antiseptic solution to the fistulous course through drainage with further ultrasonic scanning. Fistulography
© Зенин О. К., Хацко В. В., Вакуленко И. П., Потапов В. В., Митрошин А. Н., Фоминов В. М., 2019. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
technology as such, changes little in comparison with traditional, but the described method is characterized by the fact that the external fistula is first washed three times with ozonized saline (bubbling concentration of ozone of 40-60 mg/l.), then after administration (constant overpressure 100 mm. Hg) of this solution is drained by a syringe through its drain, its volume is measured and the volume of the ozonized preparation "Ultravist" with a bubbling concentration of ozone of 40-60 mg / l is introduced exactly (constant overpressure 100 mm Hg) into the same drain tube, then it is clamped and polipositional ultrasound scanning is performed in the 3D reconstruction mode.
Conclusions. The presented method is highly effective, reliable, simple and affordable for implementation in practical medicine.
Keywords: ultrasound fistulography, external fistula, parenchymatous organs.
Введение
Известны способы фистулографии [1, 2], которые заключаются в медленном введении через дренажную трубку желчного пузыря или общего желчного протока под контролем рентгеноскопии 20-60 мл 15-30 % три-йодированного рентгеноконтрастного раствора (триомбраст, урографин и др.) с последующим выполнением динамической рентгенографии в двух проекциях. Меняя положение больного, добиваются заполнения исследуемых отделов желчевыводящих путей. Некоторые авторы [3] применяли сложные контрасты, обладающие бактерицидными и дезинтоксикационными свойствами. По данным литературы [4], известно о бактерицидных и дезинтокси-кационных свойствах озонированных растворов, которые успешно применяются для лечения инфицированных свищей [5].
Основные недостатки этих способов: рентгеновская динамическая фи-стулография приводит к повышенной дозе облучения; невозможно определить необходимый и достаточный объем вводимого контраста и дифференцировать данную патологию с другими заболеваниями; не всегда возможно обнаружить сообщение свищевой полости с протоками или сосудами паренхиматозного органа, брюшной или грудной полостью из-за повышенной вязкости содержимого свища; недостаточная санация свищевого хода и остаточной полости свища.
В абдоминальной хирургии известен способ ультразвуковой фистулографии [6], взятый в качестве прототипа, включающий введение контраста -антисептического раствора в свищевой ход через дренаж с последующим выполнением ультразвукового сканирования.
Недостатками прототипа являются: невозможность определения необходимого и достаточного объема вводимого контрастного вещества; не всегда можно обнаружить сообщение свищевой полости с протоками паренхиматозного органа из-за повышенной вязкости содержимого свища; недостаточная санация свищевого хода и остаточной полости свища.
Цель исследования - усовершенствовать способ ультразвуковой фистулографии у пациентов с наружным свищом паренхиматозного органа, который позволил бы исключить указанные выше недостатки и повысить точность диагностики за счет введения в свищ необходимого и достаточного объема озонированного раствора контрастного вещества с последующим ультразвуковым исследованием в режиме 3D-реконструкции.
Результаты исследования и их обсуждение
Поставленная цель достигается тем, что перед выполнением ультразвуковой фистулографии у пациентов с наружным свищом паренхиматозного органа, свищ предварительно трехкратно промывают озонированным физиологическим раствором (барботажная концентрация озона - 40-60 мг/л). Остатки раствора тщательно аспирируют. Затем еще раз вводят такой же по составу раствор в ту же дренажную трубку под постоянным избыточным давлением 100 мм рт.ст., потом аспирируют его шприцем и измеряют объем вошедшего раствора с точностью 1-2 %. Потом в тот же дренаж вводят (постоянное избыточное давление - 100 мм рт.ст.) такой же объем озонированного препарата «Ультравист» (концентрация йода 240 мг/мл) с барботажной концентрацией озона 40-60 мг/л. После этого дренажную трубку пережимают зажимом и выполняют полипозиционное ультразвуковое сканирование в режиме 3Б-реконструкции.
Способ осуществляют следующим образом. После клинического обследования (жалобы, анамнез, объективный осмотр) наружный свищ дренируют при помощи дренажной трубки. Надежно фиксируют ее к коже узловым швом. Затем трехкратно промывают канал, полость и ответвления свища озонированным (барботажная концентрация озона - 40-60 мг/л) физиологическим раствором. Эта процедура обеспечивает санацию канала и полости свища. Антисептические и дезинтоксикационные свойства озонированного физиологического раствора с барботажной концентрацией озона 40-60 мг/л описаны ранее [4]. Кроме того, по нашим данным, 3-кратное промывание озонированным (барботажная концентрация озона - 40-60 мг/л) физиологическим раствором наружного желчного свища приводит к изменению вязкости желчи (вязкость уменьшилась с 4,7-6,68 до 2,8-4,0 мПас). Заметно изменяется клеточный состав желчи. При микроскопии желчи количество лейкоцитов уменьшалось с 32-38 до 3-4, а эпителиоцитов - с 22-27 до 2-3. Следовательно, выполнение фистулографии значительно облегчается. Вязкость желчи и содержимого свища уменьшается, это приводит к снижению гидродинамического сопротивления и озонированный физиологический раствор значительно легче и полнее заполняет свищевой ход и его ответвления. После промывания вводят под постоянным избыточным давлением 100 мм рт.ст. озонированный физиологический раствор в свищевой ход и его ответвления через ту же дренажную трубку. Затем его аспирируют шприцем и точно (погрешность 1-2 %) измеряют объем вошедшего раствора. Наши исследования показали, что 3-кратное промывание делает канал, полость и ответвления свища более доступными для исследования и проникновения контраста. Это позволяет определить необходимый и достаточный объем контраста. После аспирации и определения объема в дренажную трубку (не извлекая ее из канала свища) вводят (избыточное давление 100 мм рт.ст.) такой же объем (который определили) озонированного контрастного раствора «Ультравист» (концентрация йода - 240 мг/мл, температура - 36-36 °С) с барботажной концентрацией озона 40-60 мг/л. Затем трубку пережимают зажимом и выполняют полипозиционное ультразвуковое сканирование в режиме 3Б-реконструкции.
Необходимый и достаточный объем контрастного вещества соответствует тому объему озонированного физиологического раствора, который ас-
пирируют шприцом из свищевого хода паренхиматозного органа и его ответвлений. Избыточное давление - 100 мм рт.ст. соответствует среднему артериальному физиологическому давлению и не способно нанести дополнительные повреждения.
Заявленная барботажная концентрация озона - 40-60 мг/л признана оптимальной для действия на аэробную, анаэробную микрофлору, синегнойную палочку. По нашим данным, при меньшей концентрации патогенная флора высевалась из дренажей в 37 % случаев, при большей концентрации наблюдалось цитолитическое действие на клетки паренхиматозного органа.
«Ультравист» с содержанием йода 240 мг/мл имеет: осмолярность при 37 °С - 0,48 осм/кг Н2О; вязкость при 20 °С - 4,9 мПа/с, при 37 °С -2,8 мПа/с; плотность при 20 °С - 1,263 г/мл, при 37 °С - 1,255 г/мл; значение рН 6,5-8,0 [7, 8]. По нашим данным, контрастное вещество с указанными физико-химическими характеристиками лучше всего озонируется и сохраняет барботажную концентрацию озона 40-60 мг/л в течение 6 ч. «Ультравист», подогретый до температуры тела перед введением через дренаж, лучше переносится и его легче вводить вследствие снижения вязкости раствора.
Пример использования способа. Больной Х., 30 лет, поступил в I хирургическое отделение Донецкого клинического территориального медицинского объединения (83003, г. Донецк, пр. Ильича, 14) с диагнозом: неполный наружный внутрипеченочный желчный свищ. Состояние после лапаротомной эхинококкэктомии, оментоцистогепатопексии 08.04.2015 по поводу эхинококковой кисты правой доли печени. 21.04.2015 под контролем УЗИ произведено дополнительное дренирование остаточной полости. Был выписан с наружным неполным желчным свищом для продолжения лечения по месту жительства. В клинику поступил повторно 15.08.2015 для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, удаления дренажа. Общее состояние больного было удовлетворительным. Артериальное давление - 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Печень не увеличена. Физиологические отправления - в норме. Анализы крови - без патологических изменений. При компьютерной томографии органов брюшной полости 15.08.2015: печень умеренно увеличена в размерах, контуры ровные, неоднородной структуры за счет наличия в 87 участка пониженной плотности, размерами 4,1 х 2,8 см, с наличием дренажной трубки. В паренхиме левой доли визуализируются единичные мелкие обызвествления до 0,2 см в диаметре. 17.08.2015 была выполнена ультразвуковая фистулография в режиме 3Б-реконструкции по предложенному способу. Выявлена связь небольшой остаточной полости в печени с внутрипеченочными желчными протоками. Контрастным веществом «Ультравист» наполнились желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки, двенадцатиперстная кишка. При УЗИ печени дополнительных образований не выявлено. В зоне оперативного вмешательства - участки фиброза. После консервативного лечения и санации свища антисептическими растворами 22.08.2015 дренаж удален. 26.08.2015 выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Насыщение растворов озоном проводили с помощью аппарата «ОЗОН УМ-80» (г. Харьков). Применение озона обусловлено как прямым его бактерицидным действием на микробную клетку путем повреждения ее мембраны в процессе озонолиза, так и нарушения функции органелл в процессе действия индуцированных окислителей [4, 5].
Эффективность заявляемого способа была доказана у 11 пациентов с непаразитарной кистой печени, имеющей сообщение с внутрипеченочными желчными протоками, в условиях клиники на базе I хирургического отделения Донецкого клинического территориального медицинского объединения. Этим больным ранее было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование кисты. При выполнении фистулографии по стандартной методике [6] не было выявлено сообщений между кистой печени и внутрипеченочными желчными протоками. А при фистулографии по заявляемому способу обнаружено сообщение между кистой печени и внутрипеченочными желчными протоками. Выявление такого сообщения, по нашему мнению, относится к повышению точности диагностики, что важно для прогнозирования объема операции.
Заключение
Представленный способ лишен недостатков прототипа, а именно: невозможность определения необходимого и достаточного объема вводимого контрастного вещества; не всегда можно обнаружить сообщение свищевой полости с протоками паренхиматозного органа из-за повышенной вязкости содержимого свища; недостаточная санация свищевого хода и остаточной полости свища. Он высокоэффективен, надежен, прост и доступен для выполнения в практической медицине.
Библиографический список
1. Береснева, Э. А. Комплексное рентгенологическое исследование больных с наружными свищами / Э. А. Береснева, Н. Ю. Пауткина, Л. В. Шрамко // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990. - № 2. - С. 11-18.
2. Гальперин, Э. И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшева. - Москва : Видар, 2009. - 568 с.
3. Hydrogen peroxcide enhanced ultrasound fistulography in the assessment of entero-cutaneous fistulas complicating Crohn's disease / G. Maconi et al. // Gut. - 1999. -№ 45 (6). - Р. 874-878.
4. Масленников, О. В. Озонотерапия. Внутренние болезни : учеб. пособие / О. В. Масленников, К. Н. Конторщикова. - Нижний Новгород, 2003. - 258 с.
5. Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине : VIII Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием (Нижний Новгород, 23-25 сентября 2009). RevistaOzonoterapia. - 2009. - № 1 (3) Suppl. - 222 с.
6. Андреева, И. В. Ультразвуковая фистулография в абдоминальной хирургии / И. В. Андреева, А. А. Виноградов, С. В. Левенец. - URL: http://ultrasound.net.ua/ materiah-konferencii-ta-zjizdiv/ni-kongres-0desa-2008
7. Ультравист, раствор. Инструкция. - URL: https://health.mail.ru/drug/ultravist/
8. Ultravist® (iopromide) injection. - URL: https://www.radiologysolutions.bayer.com/ products/ct/contrast/ultravist
References
1. Beresneva E. A., Pautkina N. Yu., Shramko L. V. Vestnik rentgenologii i radiologii [Bulletin of roentgenology and radiology]. 1990, no. 2, pp. 11-18. [In Russian]
2. Gal'perin E. I., Vetsheva P. S. Rukovodstvo po khirurgii zhelchnykh putey [Biliary surgery guidance]. Moscow: Vidar, 2009, 568 p. [In Russian]
3. Maconi G. et all Gut [ ]. 1999, no. 45 (6), pp. 874-878.
4. Maslennikov O. V., Kontorshchikova K. N. Ozonoterapiya. Vnutrennie bolezni: ucheb. posobie [Ozone therapy. Internal diseases: teaching aid]. Nizhniy Novgorod, 2003, 258 p. [In Russian]
5. Ozon, aktivnye formy kisloroda i metody intensivnoy terapii v meditsine: VIII Vseros. nauch.-prakt. konf. s mezhdunarodnym uchastiem (Nizhniy Novgorod, 23-25 sentyabrya 2009). RevistaOzonoterapia [Ozone, reactive oxygen species and intensive care methods in medicine: VIII All-Russian scientific and practical conference with international participation (Nizhny Novgorod, 23-25th of September, 2009)]. 2009, no. 1 (3) Suppl., 222 p. [In Russian]
6. Andreeva I. V., Vinogradov A. A., Levenets S. V. Ul'trazvukovaya fistulografiya v ab-dominal'noy khirurgii [Ultrasound fistulography in abdominal surgery]. Available at: http://ultrasound.net.ua/ materiali-konferencii-ta-zjizdiv/III-kongres-0desa-2008 [In Russian]
7. Ul'travist, rastvor. Instruktsiya [Ultravist, solution. Instruction]. Available at: https://health.mail.ru/drug/ultravist/ [In Russian]
8. Ultravist® (iopromide) injection. Available at: https://www.radiologysolutions.bayer. com/products/ct/contrast/ultravist
Зенин Олег Константинович
доктор медицинских наук, профессор, кафедра анатомии человека, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: zen.olegz@gmail.com
Хацко Владимир Власович
доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии имени К. Т. Овнатаняна, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького (Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16)
E-mail: hatsko.vv@yandex.ru
Вакуленко Иван Петрович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького (Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16)
E-mail: x3x3x23@rambler.ru
Zenin Oleg Konstantinovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of human anatomy, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Khatsko Vladimir Vlasovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery named after K. T. Ovnatanyan, Donetsk National Medical University named after M. Gorky (16 Iliycha avenue, Donetsk, Donetsk People's Republic)
Vakulenko Ivan Petrovich Doctor of medical sciences, professor, head of the sub-department of radiation diagnostics and radiation therapy, Donetsk National Medical University named after M. Gorky (16 Iliycha avenue, Donetsk, Donetsk People's Republic)
Потапов Владимир Владимирович
ассистент, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького (Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16)
E-mail: x3x3x23@rambler.ru
Митрошин Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: medsekr@pnzgu.ru
Фоминов Виталий Михайлович ассистент, кафедра радиологии, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16)
E-mail: x3x3x23@rambler.ru
Potapov Vladimir Vladimirovich
Assistant, sub-department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, Donetsk National Medical University named after M. Gorky (16 Iliycha avenue, Donetsk, Donetsk People's Republic)
Mitroshin Aleksandr Nikolaevich Doctor of medical sciences, professor, head of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Fominov Vitaliy Mikhaylovich Assistant, sub-department of radiology, Donetsk National Medical University named after M. Gorky (16 Iliycha avenue, Donetsk, Donetsk People's Republic)
Образец цитирования:
Способ ультразвуковой фистулографии у пациентов с наружным свищом паренхиматозного органа / О. К. Зенин, В. В. Хацко, И. П. Вакуленко,
B. В. Потапов, А. Н. Митрошин, В. М. Фоминов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2019. - № 1 (49). -
C. 58-64. - БОТ 10.21685/2072-3032-2019-1-6.
