CC BY
41
4. Войнова Л. В. Внутриутробные инфекции в структуре 9. Самсыгина Г. А. Сепсис и септический шок у но-перинатальной смертности // Материалы V российского фо- ворожденных детей // Педиатрия. - 2009 - Т. 87. № 1. -рума «Здоровье детей: профилактика социально значимых С. 120-127.
заболеваний» Санкт-Петербург, 2011. - С. 52-53. 10. Сергевнин В. И. Влияние выкладывания новорожден-
5. Демидов В. Н. Применение допплерографии для диа- ного на живот родильницы на колонизацию кожных покровов гностики обвития пуповиной // Пренатальная диагностика. - ребенка материнской микрофлоры // Педиатрия. Журнал 2005. - Т. 4. № 1. - С. 10-13. им. Г. Н. Сперанского. - 2009 - № 1. - С. 8-10.
6. Кусельман А. И. и др. Перекисное окисление липидов 11. Сидорова И. С. и др. Внутриутробная инфекция: веде-и состояние системы антиоксидантной защиты организма у ние беременности, родов и послеродового периода: Учебное новорожденных с гипербилирубинемией на фоне внутриут- пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - С. 6-8.
робного инфицирования // Материалы Российской научной 12. Li R. and al. Breastfeeding and risk of infections at 6
конференции «Педиатрия - из XIX в XXI век». - 2005. - С. 47. years // Pediatrics. - 2014. - Sep. № 134. - Р. 13-20.
7. Национальная программа оптимизации вскармливания 13. Milas V. and al. Urinary tract infection (UTI) in newborns: risk детей первого года жизни в Российской Федерации / Под ред. factors, Identification and prevention of consequences //Collegium А. А. Баранова, А. В. Тутельяни. - М.: ГУ НИИ питания РАМН, antropologicum. - 2013. - Sep. № 37 (3). - Р. 871-876.
ФНЦ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана, 2009. 14. Sigge A. et al. Heterogeneity of haemolysin expression
8. Орджоникидзе Н. В. Профилактика и лечение осложне- during neonatal Streptococcus agalactiae sepsis // Journal of ний у беременных и родильниц с заболеваниями мочевыво- clinical microbiology. - 2008. - № 46 (2). - Р. 807-809.
дящих путей // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 6. -
С. 41-45. Поступила 19.09.2015
С. Н. ЩЕРБА1, В. М. БЕНСМАН1, Ю. П. САВЧЕНКО1, А. М. МАНУЙЛОВ2,
Г. К. КАРИПИДИ3, В. А. АВАКИМЯН3
способ раннего комбинированного прогнозирования развития нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе
Кафедра общей хирургии, 2кафедра хирургии № 2 ФПК и ППС, 3кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; тел. 8-918-417-29-51. E-mail: ScherbaSN@bk.ru
Предложен новый способ прогнозирования начинающегося нагноения послеоперационных ран в доклинической фазе. Его эффективность изучена в двух сопоставимых группах колопроктологических больных. Использование нового способа диагностики достоверно позволяет предотвратить трансформацию инфекционного процесса в клинически видимое нагноение.
Ключевые слова: послеоперационная рана, прогноз, нагноение.
S. N. SCHERBA1, V. M. BENSMAN1, Yu. P. SAVCHENKO1, A. M. MANUILOV2, G. K. KARIPIDI3, V. A. AVAKIMYAN3
WAY OF THE EARLY COMBINED FORECASTING OF DEVELOPMENT OF SUPPURATIONS OF POSTOPERATIVE WOUNDS IN A PRECLINICAL PHASE
1 Department of the general surgery, 2department of surgery № 2 and 3chair of hospital surgery of the Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin street, 4; tel. 8-918-417-29-51. E-mail: ScherbaSN@bk.ru
The new way of forecasting of the beginning suppuration of postoperative wounds in a preclinical phase is offered. Its efficiency is studied in two comparable groups the coloproctologic of patients. Use of a new way of diagnostics authentically allows to prevent transformation of infectious process in clinically visible suppuration.
Key words: postoperative wound, forecast, suppuration.
Введение
Послеоперационные гнойные осложнения продолжают оставаться актуальной и до конца не решённой проблемой в современной хирургии. Тенденция влияния возрастающей роли условно-патогенных штаммов микроорганизмов, анти-биотикоустойчивых форм, в том числе грамот-рицательных и неклостридиально-анаэробных, свидетельствуют об обострении этой проблемы. Особую значимость этот вопрос приобретает в колоректальной хирургии, у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки и прокто-логических заболеваний. Неизбежная интраопе-рационная микробная контаминация брюшной полости, лапаротомных и промежностных ран у этой категории лиц происходит в 35-70% случаев. В результате этого наиболее частым осложнением послеоперационного периода становятся нагноения ран, удельный вес которых, по данным разных авторов, колеблется от 6% до 24% [1, 6, 10, 11, 12, 14, 15, 16]. В свою очередь, нагноения лапаротомных ран нередко ведут к появлению эвентраций, вентральных грыж, лигатурных свищей и даже генерализации инфекционного процесса. В связи с этим становится черезвычайно актуальной роль методов прогнозирования нагноения ран, позволяющих предотвращать развитие этого осложнения и улучшать ближайшие результаты лечения хирургических больных.
Существующие в настоящее время способы прогнозирования начинающегося нагноения послеоперационных ран в большинстве своём инва-зивны, требуют специального лабораторного и технического обеспечения. Они могут быть субъективными из-за наличия других воспалительных процессов в организме больного, в результате чего искажается реальное представление об изменениях воспалительного характера в конкретной операционной ране [2, 3, 4, 5, 7, 8, 9].
Цель - повысить эффективность оценки риска развития нагноения послеоперационных ран в доклинической фазе (приоритетная справка на изобретение № 2015128697 от 16.07.2015).
Материалы и методы
Исследование проспективное, сравнительное. В электронную базу данных заносились сведения о колопроктологических пациентах, оперированных в колопроктологическом отделении НИИ - ККБ № 1 г. Краснодара в 2014-2015 годах по поводу колоректального рака. За указанный период накопились сведения о 173 больных. Согласно критерию включения (комплексное изучение цитологической картины раневого секрета с паравульнарным определением напряжения кислорода в капиллярной крови кожи и её температуры либо полное исключение этих методов диагностики) в исследовании участвовали 135
пациентов. Из исследования исключены 38 больных, которым цитологическое и физиологические исследования выполнялись частично или некомплексно.
В таблице 1 представлено распределение больных обеих групп по полу и возрасту.
После стандартного предоперационного обследования, коррекции сопутствующей патологии, подготовки кишечника, тромбо- и антиби-отикопрофилактики пациентам обеих групп в плановом порядке выполнены стандартные виды хирургических вмешательств на толстой кишке. В подкожную клетчатку лапаротомных ран больным обеих групп наблюдений устанавливались проточные дренажи, промывание которых в послеоперационном периоде осуществлялось по оригинальной методике [13]. В первые десять дней раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы применялся способ раннего комбинированного прогнозирования развития нагноений лапаротомных ран в доклинической фазе. У больных контрольной группы этот способ не применялся.
Статистическая обработка материала производилась с помощью программного обеспечения «STATISTICA 6.1» («StatSoft, Inc.», США) и «Exœl» («Microsoft Office 2007») в среде операционной системы «Windows XP».
Описание метода. В раннем послеоперационном периоде ежедневно проводят оценку динамики изменений комбинации предикторов инфекционного процесса: раневых мазков-отпечатков с определением в них лейкоцитов, макрофагов, фибробластов на 100 клеток в поле зрения; парциального напряжения кислорода кожи и её температуры в паравульнарной зоне.
Все эти три исследования выполняют ежедневно с первых по десятые послеоперационные сутки, когда наиболее вероятен риск возникновения нагноения ран. Данные, полученные при микроскопическом исследовании раневого секрета, при паравульнарном измерении парциального давления кислорода кожи и её температуры отображают синхронность изменений показателей этих исследований при начинающемся нагноении лапаротомных ран. Так, при микроскопическом исследовании раневого секрета за 1-2 дня до появления начальных клинических признаков нагноения раны в раневом мазке-отпечатке происходит замедление снижения, а иногда даже наблюдается увеличение процентного содержания нейтрофильных лейкоцитов. Число макрофагов несколько снижается, а появление фибробластов в ране задерживается по сравнению с процессом заживления в неосложнённых ранах. Наряду с этим ожидаемое нарастание парциального давления кислорода кожи приостанавливается или уменьшается также за 1-2 дня до появления
Таблица 1
Основные характеристики сравниваемых групп
Переменная Основная, п=74 Контрольная, п=61
Пол
М 43,2% (32/74)* 41,5% (117/282)*
Ж 56,8% (42/74)* 58,5% (165/282)*
Средний возраст
М 59,4* 57,3*
Ж 64,3* 66,7*
Примечание: * - р>0,05.
начальных признаков нагноения. Паравульнар-ная температура кожи увеличивается тоже за 1-2 дня до появления первых клинических признаков нагноения. Начатая на этом этапе активизация общих и местных консервативных противомик-робных методов лечения ран способствует абор-тированию и ликвидации инфекционного процесса в самом его зарождении. Кожные швы операционных ран удаётся сохранить, а сами раны заживают по типу первичного натяжения.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни пациента, у которого воспалительный процесс в лапаротомной ране был спрогнозирован и остановлен в самом начале консервативными методами лечения с сохранением кожных швов.
Больной М., 59 лет, оперирован по поводу рака нисходящей ободочной кишки Т3 N1 М0. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзорек-тальным анастомозом конец в конец. Динамика изменений клеточного состава раны, паравуль-нарных показателей ТсРО2 и кожной температуры представлена в таблице 2.
Первые два дня после операции прошли без существенных изменений. На кожных краях лапаро-томной раны сохранялись незначительная послеоперационная отёчность, местами лёгкая гиперемия. При перевязках в эти дни проводилось стандартное промывание проточного перфорированного дре-
нажа, расположенного в подкожной клетчатке ла-паротомной раны, 0,02%-ным раствором водного хлоргексидина с элементом «гидравлической компрессии» антисептика в тканях по методике, разработанной в нашей клинике [27]. Раневое отделяемое имело серозно-геморрагический характер. На третий послеоперационный день зафиксированы снижение ТсРО2 на 2 мм рт. ст. и повышение пара-вульнарной температуры на 0,4° С в сравнении с первым послеоперационным днём. В раневом мазке-отпечатке отмечена картина некоторого замедления снижения нейтрофилов и нарастания макрофагов. На четвёртые и пятые послеоперационные сутки раневой экссудат при промывании дренажа стал более мутным, а количество его увеличилось. Клинических признаков воспаления раны в виде па-равульнарной гиперемии, отёка, болезненности не отмечалось. Решено продолжать санацию и отмывание раны с «гидравлической компрессией» большим объёмом раствора антисептика до появления в дренажной трубке чистого отделяемого, два раза в день. Несмотря на это, к пятому послеоперационному дню зафиксировано продолжение ухудшения цитологических параметров раневого секрета (табл. 2). Нейтрофилов стало ещё больше, число макрофагов снизилось, а фибробластов не обнаружено вовсе. И только к шестым суткам раневой секрет стал вновь серозным. В раневом содержимом
Таблица 2
Динамика изменений показателей раневого отделяемого, парвульнарных ТсРО2 и кожной температуры у больного М., 59 лет
Показатели Дни послеоперационного периода
Цитология раневых отпечатков (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- нейтрофилы 95 95 93 94 95 92 88 84 79 76
- макрофаги 5 5 7 6 5 7 10 10 12 12
- фибробласты 0 0 0 0 0 1 2 6 9 12
ТсР02 (мм рт. ст.) 38 36 36 33 32 35 37 40 41 43
Температура кожи (С°) 36,8 36,9 37,2 37,5 37,6 37,1 36,9 36,4 36,1 36,1
появились фибробласты. Количество нейтрофилов начало уменьшаться, а макрофагов увеличиваться. Парциальное давление кислорода в паравульнар-ной зоне стало постепенно нарастать, а местная температура кожи - падать. На восьмые и девятые сутки промывание подкожной клетчатки лапаротом-ной раны осуществлялось также с «гидравлической компрессией» антисептика в тканях. Динамика предикторов воспаления, характеризующих процесс заживления раны, отражена в таблице 2 и по своим значениям приблизилась к ранам, заживающим у больных с асептическим воспалением. С 10-го по 12-й послеоперационный день промывание дренажа происходило без «гидравлической компрессии». Раневой секрет в этот период был серозным. Количество его также постепенно уменьшалось и к 12-му дню составило 2-3 мл. Дренаж из подкожной клетчатки извлечён. Кожные швы с раны удалены на 14-е послеоперационные сутки. Заживление раны завершилось по типу первичного натяжения. Пациент выписан из стационара на 18-е сутки с выздоровлением.
результаты
В контрольной группе у пятерых (8,2%) больных произошли нагноения лапаротомных ран в сроки от третьих до восьмых послеоперационных суток. Всем этим больным кожные швы в области очага воспаления были сняты, края ран разведены. После хирургической обработки эти участки ран заживали вторичным натяжением под мазевыми повязками. В контрольной группе диагностировать нагноение в доклинической фазе не удалось ни разу.
В основной группе наблюдений начинающееся нагноение лапаротомных ран при использовании нашего способа было зафиксировано у восьми человек. Своевременно предпринятый комплекс консервативных мероприятий оказался эффективен у семи больных. Локальное нагноение ла-паротомной раны в основной группе произошло лишь в одном (1,4%, р < 0,05) случае по причине, не зависящей от нашего способа прогнозирования нагноений послеоперационных ран.
Таким образом, предлагаемый неинвазив-ный способ позволяет определять развитие начинающихся нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе. Благодаря этому появляется возможность ранней активизации консервативного противомикробного лечения как общего, так и местного характера. В результате чего прерывается трансформация раневого инфекционного процесса в клинически видимое нагноение, а заживление ран происходит первичным натяжением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В. К., Дибиров М. Д., Хачатрян Н. Н., Евсеев М. А., Омельяновский В. В. Новые возможности профилак-
тики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Хирургия. - 2011. - № 5. - С. 56-60.
2. Гуменюк С. Е. Диагностика и комплексное лечение гнойной хирургической инфекции: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Краснодар, 1999. - 31 с.
3. Долганова Т. И., Мартель И. И., Долганов Д. В. и др. Способ ранней диагностики инфекционных осложнений при чрескостном остеосинтезе. Патент РФ № 2190950 от 20.10.2002 // Бюл. - 2002. - № 12.
4. Калашников А. Ф., Кульберг А. Я., Бартова Л. М., Бя-лик И. О. Прогнозирование гнойных осложнений послеоперационных ран // Советская медицина. - 1983. - № 2. - С. 22-25.
5. Малков И. С., Шакиров М. И., Шахбазова Е. Н. Прогнозирование, профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии // Казанский медицинский журнал. - 2003. - № 3 (89). - С. 227-229.
6. Маскин С. С., Карсанов А. М., Айдарова Л. Г. и др. Оптимизация периоперационной антибактериальной химиотерапии при обтурационной толстокишечной непроходимости // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. -С. 64.
7. Масютин В. А., Широков Д. М., Пивоварова Л. П. Способ прогнозирования гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде. Патент РФ № 2132065 от 20.06.1999. -Бюл. - 1999. - № 17.
8. Мироманов А. М., Мироманова Н. А., Намоконов Е. В. Прогнозирование инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей // Травматология и ортопедия России. -2009. - № 4 (54). - С. 88-90.
9. Паевский С. А. Способ ранней диагностики инфицирования послеоперационной раны // Лабораторное дело. -1988. - № 8. - С. 55-58.
10. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Яковлев С. В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. - М., 2012. - 92 с.
11. Татарин В. С. Гнойные осложнения сфинктеросохра-няющих операций у больных раком прямой кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2007. - 28 с.
12. Хлебников Е. П. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в плановой хирургии: Дис. докт. мед. наук. - М., 2007. - 262 с.
13. Щерба С. Н., Половинкин В. В. Способ профилактики нагноения послеоперационных ран. Патент РФ № 2482805 от 27.05.2013. - Бюл. - 2013. - № 15.
14. Hagihara M., Suwa M., Ito Y. et al. Preventing surgical-site infections after colorectal surgery // J. infect. chemother. -2012. - № 18 (1). - P. 83-89.
15. Isla A, Trocуniz I. F., de Tejada I. L. et al. Population pha-rmacokinetics of prophylactic cefoxitin in patients undergoing colorectal surgery // Eur. j. clin. pharmacol. - 2012. - № 68 (5). -P. 735-745.
16. Murray B. W., Cipher D. J., Pham T., Anthony T. The impact of surgical site infection on the development of incisional hernia and small bowel obstruction in colorectal surgery // Am. j. surg. - 2011. - № 202 (5). - P. 558-560.
Поступила 02.09.2015
