CC BY
46
В задачи диагностики помимо установления факта 5. Костюченко А. Л., Филин В. Н. Неотложная панкреатология:
заболевания входят определение формы и стадии за- Справочник для врачей. - СПб, 2000. - 400 с.
болевания, осложнений, прогнозирование дальнейше- 6. Лысенко М. В., Девятов А. С., Урсов С. В., Пасько В. Г.,
го течения патологического процесса. ГрицюкА. М. Острый панкреатит: дифференцированная лечебно-
Только комплексное обследование позволяет вы- диагностическая тактика. - Москва, 2010. - 165 с.
явить картину существующих и развивающихся изме- 7. Нестеренко Ю. А, Лаптев В. В., Михайлусов С. В. Диагности-
нений в поджелудочной железе, сальниковой сумке и ка и лечение деструктивного панкреатита. - Москва, 2004. - 304 с.
клетчатке забрюшинного пространства. 8. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич
Ранняя идентификация больных тяжёлым панкре- С. З. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза
атитом даёт возможность своевременно начать лече- в свете хирургического лечения // Анналы хирургии. - 2001. -
ние, прежде чем разовьются полиорганные дисфун- № 3. - С. 58-62.
кции или сепсис. 9. Филимонов М. И., Бурневич С. З. Хирургия панкреонекроза.
50 лекций по хирургии / Под редакцией В. С. Савельева. - Москва,
ЛИТЕРАТУРА 2003. - С. 241-248.
1. Буткевич А. Ц., Чадаев А. П., Лапин А. Ю., Свиридов С. В. 10. Austin L., Spitzer M. D., Anthony M., Barcia B. S., Michael T., Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении рас- Schell M. D., Annabel Barber M. D. Applying Ockham's razor to пространённого инфицированного панкреонекроза. - Москва, pancreatitis prognostication a four-variable predictive model // Annals 2007. - 389 с. of surgeru. - March, 2006. - V. 243. № 3. - P. 380-388.
2. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А. и др. Острый 11. Xin-Liang Lu, Jian-Ting Cai, Xing-Guo Lu, Jian-Min панкреатит и травмы поджелудочной железы. - СПб, 2000. - 309 с. Si and Ke-Da Qian. Plasma level of thrombomodulin is an
3. Гальперин Э. И., Дюжаева Т. Г., Докучаев К. В. и др. Диаг- early indication of pancreatic necrosis in patients with acute ностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. - pancreatitis // World j. gastroenterol. - October 15, 2003. - V. 9. 2003. - № 3. - С 55-59. № 10. - P. 2267-2269.
4. Зубрицкий В. Ф., Левчук А. Л., Покровский К. А, Забелин М. В.
Диагностика деструктивного панкреатита. - Москва, 2010. - 143 с. Поступила 14.02.2013
С. н. ЩЕРБА1, В. В. половинкин2
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. 8-918-417-29-51. E-mail: [email protected]; 2Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского, Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167
Проведено исследование заживления лапаротомных ран у трёх групп больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки. Предложен и описан новый способ пролонгированного проточного пассивного дренирования лапаротомных ран. Обосновано его преимущество в сравнении с традиционными методиками.
Ключевые слова: раневая инфекция, дренирование ран, рак ободочной кишки
S. N. SCHERBA1, V. V. POLOVINKIN2
NEW POSSIBILITIES OF THE PREVENTION OF A WOUND INFECTION AT THE PATIENTS OPERATED
CONCERNING A CANCER OF AN OBODOCHNY GUT
Chair of the general surgery of the Kuban state medical university, Russia, 350036, Krasnodar, Sedin street, 4. Tel. 8-918-417-29-51. E-mail: [email protected]; 2regional clinical hospital №1 n. a. prof. S. V. Ochapovsky of Russian academy of medical science, Russia, 350086, Krasnodar, 1 May street, 167
Research of healing of laparotomny wounds at three groups of the patients operated concerning a cancer of an obodochny gut is conducted. The new way of the prolonged flowing passive drainage of laparotomny wounds is offered and described. Its advantage in comparison with traditional techniques is proved.
Key words: wound infection, drainage of wounds, cancer of an obodochny gut.
Введение разных авторов, устойчиво продолжает держаться в
Возникновение послеоперационных гнойных пределах 3-22% [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Наибольшую осложнений со стороны лапаротомных ран, по данным значимость эта проблема имеет у пациентов, опериро-
ванных по поводу рака толстой кишки, где микробная контаминация ран достигает 90%, а сопутствующая и фоновая патология увеличивает риск возникновения нагноения ран в разы [1, 2]. Современные средства асептики и антисептики, периоперационная антибио-тикопрофилактика и другие применяемые в настоящее время способы предупреждения нагноения лапаротом-ных ран существенно снижают частоту их образования, но не позволяют избежать их полностью.
Цель - сравнить результаты заживления срединных лапаротомных ран, ушитых традиционно (послойно, наглухо), и с проточным пролонгированным дренированием подкожной клетчатки, дополненным элементом гидравлической внутрираневой компрессии антисептика.
ежедневных перевязках. И, наконец, основная группа, состоявшая из 37 больных, отличалась от второй контрольной тем, что установленный в подкожную клетчатку лапаротомной раны проточный дренаж промывался с элементом гидравлической компрессии антисептика (приоритетная справка № 2012107728 от 29.02.2012 г.).
В таблицах 1, 2 представлено распределение больных всех групп по полу, возрасту, виду хирургического вмешательства.
Описание метода пролонгированного проточного пассивного дренирования лапаротомной раны, применявшегося у больных основной группы наблюдений После ушивания мышечно-апоневротического слоя лапаротомной раны над апоневрозом помещают од-
Таблица 1
Основные характеристики сравниваемых групп
Переменная Основная, п=37 Контрольная 1, п=161 Контрольная 2, п=165
Мужчины 54% (20/37) 54,7% (88/161) 49,7% (82/165)
Женщины 46% (17/37) 45,3% (73/161) 51,3% (83/165)
Возраст 65,4 (4,5) 64,8 (5,4) 65,1 (7,0)
Таблица 2
Распределение больных по виду хирургического вмешательства
Вид операции Основная группа, п=37 Контрольная-1 группа, п=161 Контрольная-2 группа, п=165
Правосторонняя гемиколэктомия 32,4% (12/37) 34,1% (55/161) 32,8% (54/165)
Резекция поперечно-ободочной кишки 2,7% (1/37) 1,9% (3/161) 3% (5/165)
Левосторонняя гемиколэктомия 24,3% (9/37) 22,3% (36/161) 23,7% (39/165)
Дистальная резекция сигмовидной кишки 24,3% (9/37) 29,2% (47/161) 29% (48/165)
Субтотальная колэктомия 10,8% (4/37) 10,6% (17/161) 10,3% (17/165)
Колэктомия 5,5% (2/37) 1,9% (3/161) 1,2% (2/165)
Всего 100% (37) 100% (161) 100% (165)
Материалы и методы
Исследование когортное проспективное сравнительное. За период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. в колопроктологическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С. В. Очаповского по поводу колоректального рака прооперировано 767 пациентов. Критерием включения в исследование была локализация новообразования в ободочной кишке. Таких пациентов было 411. Исключены из исследования больные, которым выполнены симптоматические и паллиативные хирургические вмешательства (48 наблюдений). Таким образом, в исследовании участвовали 363 пациента.
В зависимости от способа дренирования подкожной клетчатки лапаротомной раны или его отсутствию все больные были разделены на три группы. В первой контрольной группе 161 больному лапаротомная рана ушивалась традиционно послойно, наглухо. Во второй контрольной группе 165 больным перед зашиванием кожи над апоневрозом устанавливался проточный перфорированный дренаж сроком на 9-10 суток, который промывался однократно растворами антисептиков на
нопросветный перфорированный дренаж, концы которого выводят наружу вблизи углов лапаротомной раны и фиксируют к коже отдельными узловыми швами. В качестве дренажа используют, например, стандартную стерильную полихлорвиниловую трубку от системы для внутривенных вливаний. Перфорационные отверстия вырезают только на той части трубки, которая находится в ране. Отверстия располагают по боковым поверхностям, в шахматном порядке, на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Диаметр перфорационных отверстий 3-4 мм. Затем накладывают обычные узловые швы только на кожу. Интервал между ними - 1-1,5 см. Подкожно-жировую клетчатку не ушивают, чтобы дать возможность антисептику при промывании дренажа омывать и санировать внутренние стенки раны, не-дренируемые карманы, щели. Ушитую над раной кожу обрабатывают йодпроизводными антисептиками и закрывают стерильной салфеткой. Выведенные наружу концы дренажной трубки сгибают, а на место излома одевают стерильные пластмассовые заглушки (например, колпачки от инъекционных игл), создавая герме-тизм и перекрывая путь экзогенной инфекции по трубке
в раневую полость. Далее наружные концы дренажной трубки укладывают на стерильную салфетку, лежащую на лапаротомной ране, а сверху закрывают асептической ватно-марлевой повязкой. Таким образом, выведенные концы дренажной трубки остаются под повязкой, не создавая пациентам никаких неудобств.
Начиная с первого послеоперационного дня при перевязке лапаротомной раны производят промывание дренажной трубки антисептиками. Можно использовать раствор 3%-ной борной кислоты либо 0,02%-ный водный раствор хлоргексидина. Промывание происходит следующим образом. Один конец дренажной трубки опускают в чистый лоток для слива и временно перекрывают его (например, зажимом). Во второй конец трубки порционно вводят один из антисептиков. Для вливания раствора удобнее использовать одноразовые шприцы объёмом не менее 20 мл. При промывании дренажа в первые 2-3 послеоперационных дня из-за временно созданного механического препятствия в сливной части трубки введённый в дренаж антисептик не выходит сразу наружу, а полностью омывает и санирует все стенки, недренируемые углы, карманы лапаротомной раны между апоневрозом и кожей. Благодаря этому приёму удаётся создать гидравлическую компрессию антисептика. Причём внутрираневое давление антисептика нужно увеличить до такой степени, чтобы произошло даже частичное просачивание раствора наружу между кожными швами. С помощью такой гидравлической санации полость раны максимально очищается от микроорганизмов, раневого субстрата, некротизированных тканей и т. п., которые как раз могут, при неблагоприятном стечении обстоятельств, пройдя ряд форм (серома, гематома), привести к нагноению раны.
На промывание дренажа достаточно, как правило, 100-150 мл антисептика. Завершив компрессионное промывание, пережатый второй конец трубки открывают и выпускают весь антисептик. Далее этим же шприцом полностью аспирируют оставшееся в ране и в дренажной трубке содержимое. Одевают на согнутые концы трубки колпачки-заглушки и укладывают края трубки под повязку. Дренажи из раны удаляют на 9-10-е послеоперационные сутки. К этому сроку отделяемого из раны по дренажу уже практически нет. Если оно и бывает, то характер его серозный не больше 1-2 мл.
Описание метода пролонгированного проточного пассивного дренирования лапаротомной раны, применявшегося у больных контрольной группы 2
Техника изготовления, установки дренажа в подкожную клетчатку лапаротомной раны, интервалы промывания (один раз в день при перевязке лапаротомной раны), объём и вид вводимого в дренажную трубку антисептика были абсолютно идентичны методу, применявшемуся у пациентов основной группы наблюдений. Разница заключалась лишь в том, что в первые два-три послеоперационных дня промывание проточного дренажа происходило без элемента гидравлической компрессии антисептика во внутрираневом пространстве.
Результаты исследования
В первой контрольной группе у 3,7% (6/161), а во второй контрольной группе у 3% (5/165) больных произошло клинически значимое нагноение лапаротомной раны в сроки с 5-е по 11-е сутки со дня операции. Всем этим больным раны были разведены. Заживление ран в дальнейшем происходило вторичным натяжением, либо раны зашивали после их перехода во вторую
фазу. У одного больного из второй контрольной группы на фоне нагноения возникла эвентерация, потребовавшая экстренного хирургического лечения.
В основной группе наблюдений нагноения не было ни в одном случае (p<0,05). Все раны зажили первичным натяжением.
Обсуждение
Исследование показывает, что частота возникновения нагноения микробно-контаминированных ла-паротомных ран, зашитых традиционным способом, послойно, наглухо либо на проточном дренаже с его обычным, общепринятым промыванием в послеоперационном периоде, существенно не отличается (p>0,05). Аналогичные лапаротомные раны, где применялся способ пролонгированного проточного пассивного дренирования и выполнялся элемент гидравлической внутрираневой компрессии антисептика. заживают первичным натяжением без нагноения. Кроме этого следует заметить, что у пациентов основной группы ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоды осложнений со стороны лапаротомных ран в виде свищей на месте стояния дренажной трубки, незаживающих раневых полостей, вторичного инфицирования не выявлено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенсман В. М., Щерба С. Н. Съёмные дренирующие апо-невротические и мышечно-апоневротические швы в профилактике нагноений лапаротомных ран // Вестн. хирургии. - 2000. -Т. 159. № 1. - С. 64-67.
2. Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Гиткович В. Е., Гайну-лин Ш. М. Селективная деконтаминация кишечника в профилактике нозокомиальной инфекции в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии // VIII Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. - Краснодар, 1995 - С. 455.
3. Гостищев В. К., Дибиров М. Д., ХачатрянН. Н., Евсеев М. А., Омельяновский В. В. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Хирургия - 2011. - № 5. - С. 56-60.
4. Кукош М. В., Кукош В. И., Завьялов В. В. и др. Антибиотико-профилактика в абдоминальной хирургии. Актуальные проблемы современной хирургии. Тезисы докладов Международного хирургического конгресса. - М., 2003. - С. 79.
5. Маскин С. С., Карсанов А. М., Айдарова Л. Г. и др. Оптимизация периоперационной антибактериальной химиотерапии при обтурационной толстокишечной непроходимости // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 64.
6. Яковлев В. П., Яковлев С. В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. - М., 2003. - С. 1008.
7. De Bruin A. F. J., Gosselink M. P., Wijffels N. A. T. et al. Local gentamicin reduces perineal wound infection after radiotherapy and abdominoperineal resection // Tech coloproctol. - 2008. - № 12. -P. 303-307.
8. Kim J., Mittal R., Konyalian V. Outcome analysis of patients undergoing colorectal resection for emergent and elective indications // Am. surg. - 2007. - № 73 (10). - P. 991-993.
9. Olusegun I. Alatise, Oladejo O. Lawal, Abdulrasheed K. et al. Surgical outcome of abdominoperineal resection for low rectal cancer in a nigerian tertiary institution // World j. surg. - 2009. -№ 33. - P. 233-239.
10. Ruiz-Tovar J., Santos J., Arroyo A. et al. Effect of peritoneal lavage with clindamicin-gentamicin solution on infections after elective colorectal cancer // J. am. coll. surg. - 2012. - № 214 (2). - P. 200-207.
Поступила 14.02.2013
А. В. ЯНКИН, А. К. ЖАНЕ
РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ РЕЦИДИВАХ РАКА ЯИЧНИКА
Современный медицинский центр имени Х. М. Совмена — клиника XXI века, Россия, 385123, Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, аул Афипсип, ул. К. X. Жанэ, 5.
Тел.: +7 (861) 272-59-11, +7 (861) 270-02-85. E-mail: [email protected]
Рак яичника является одной из основных причин смерти у онкогинегологических больных. Современный стандарт хирургического лечения предполагает агрессивную циторедуктивную операцию, направленную на удаление всех опухолевых очагов и потенциальных зон метастазирования опухоли. Данный подход актуален и для рецидивных опухолей. Наиболее сложной группой больных являются пациентки с синхронными и метахронными поражениями печени. В работе представлен собственный опыт выполнения оптимальных циторедуктивных операций при рецидивах рака яичника с метастатическим поражением печени.
Ключевые слова: рецидив рака яичника, лечение.
A. V. YANKIN, A. K. ZHANE LIVER RESECTION IN RELAPSED OVARIAN CANCER
The modern medical center it. H. M. Sovmen - clinic of XXI century, Russia, 385123, Republic Adygea, Area Tahtamukajsky, aul Afipsip, K. H. Zhane str., 5.
Tel.: +7 (861) 272-59-11, +7 (861) 270-02-85. E-mail: [email protected]
Ovarian cancer is the most common cause of cancer-related death among women. Currently, the surgical standard treatment for newly diagnosed advanced stage ovarian cancer includes optimal aggressive cytoreductive surgery. The benefits of secondary cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer is likely the same as for primary tumors. Most complicated and challenging problem is hepatic resection in combination with secondary cytoreduction for ovarian cancer. In this article we share our experience of hepatic resection in recurrent ovarian cancer with metastatic lesions.
Введение
Рак яичника (РЯ) является одной из основных причин смерти у онкогинекологических больных. Статистически РЯ составляет всего 4% среди всех впервые выявленных злокачественных новообразований у женщин, при этом является одной из основных причин смерти у женщин со злокачественными заболеваниями. Так, в 2007 г. в мире было диагностировано 230 500 новых случаев заболевания и 141 000 смертей [10]. Средний возраст заболевших составил 63 года. 5-летняя выживаемость среди всех заболевших РЯ не превышает 44% [10]. Онкологи называют рак яичника «тихий убийца женщин» из-за отсутствия каких-либо характерных симптомов даже в запущенных стадиях заболевания, поэтому, несмотря на все достижения в ранней диагностике, в 75% случаев РЯ диагностируется в 3-4-й стадии [13]. У 70-75% больных развивается рецидив заболевания, и это несмотря на высокую чувствительность РЯ к химиотерапии [13]. Справедливости ради необходимо сказать, что за последние 5-10 лет благодаря внедрению новой доктрины хирургического этапа лечения, индивидуализации химиотерапии в зависимости от агрессивности и распространенности опухоли удалось значительно увеличить медиану выживаемости больных с РЯ 3-4-й стадии. Современный стандарт лечения данной группы больных предполагает агрессивную циторедуктивную операцию, направленную на удаление всех опухолевых очагов и потенциальных зон метастазирования опухоли. Объем хирургического вмешательства при РЯ включает в себя следующие обязательные этапы [2, 4, 11, 16]:
смыв на цитологическое исследование до удаления первичного очага;
гистерэктомия с двусторонней овариоэктомией; экстирпация большого сальника; парааортальная лимфодиссекция; тазовая лимфодиссекция; аппендэктомия;
биопсия визуально не измененных участков брюшины.
Теоретически существует много аргументов в пользу использование столь агрессивного подхода [1]:
- такой объем операции дает возможность адекватно стадировать первичную опухоль для определения прогностических факторов и предикторов адъювантно-го лечения;
- удаление основной массы плохо васкуляризиро-ванной опухоли, не доступной для подведения туморо-цидной дозы цитостатиков, включающей пул химиоре-зистентных клеток, значительно увеличивает эффект адъювантного лечения;
- неоспоримым является улучшение качества жизни больных после циторедукции за счет снижения интоксикационного синдрома и различных осложнений, связанных с метастатическими очагами.
Доказательством целесообразности данных вмешательств являются результаты рандомизированных исследований, продемонстрировавших преимущество в выживаемости в группе больных после оптимальных циторедуктивных операций. Исторически J. K. Meigs был первым, кто в 1934 г. предложил при раке яичника «удалять максимально возможное количество опухоли», а в 1975 г. C. T. Griffiths в своей работе
