CC BY
9SCIENCE ARTICLES
УДК: 616.288.1-007.271-089.819.5 https://doi.org/10.18692/1810-4800-2020-4-21-26
Способ профилактики воспалительных процессов костного отдела наружного слухового прохода, сопровождающихся ростом соединительной ткани
И. А. Аникин1, С. А. Еремин1, А. Е. Шинкарева1
1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 190013, Россия
Method for the prevention of inflammatory processes in the bone part
of the external auditory canal accompanied by the growth of connective tissue
I. A. Anikin1, S. A. Eremin1, A. E. Shinkareva1
Saint Petersburg Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint Petersburg, 190013, Russia
Отохирургия занимает важную роль в реабилитации пациентов с поражением слуха. Любая операция может сопровождаться длительным воспалительным процессом с чрезмерным развитием соединительной ткани, формирующей атрезию или стеноз наружного слухового прохода. Сформировавшиеся рубцы в наружном слуховом проходе снижают эффективность лечения, могут привести к реоперации. В лечении рубцовых процессов эффективно применение инъекций суспензии пролонгированных глю-кокортикостероидов непосредственно в развивающуюся соединительную ткань. Нами был разработан способ инъекционного введения препаратов в рубцовую ткань костного отдела наружного слухового прохода, позволяющий использовать такую терапию у пациентов после отохирургии. Предложенной методикой было пролечено 12 человек. У всех пациентов наблюдался воспалительный процесс в наружном слуховом проходе с нежелательным ростом соединительной ткани. Проведенная ранее местная терапия не принесла удовлетворительного результата. Пациенты получали инъекции суспензии глюко-кортикостероидов в развивающуюся рубцовую ткань. Срок лечения составлял 1-8 недель, за которые проводилось от 1 до 4 сеансов инъекций. В результате лечения по разработанному методу во всех случаях наблюдалось прекращение патологического воспалительного процесса. Своевременная терапия позволила полностью ликвидировать избыточную грануляционную ткань (100%), остановить рост рубца или даже вызвать значительное его уменьшение (33%). Разработанный способ позволяет использовать для инъекции малую дозу вещества (0,1-0,5 мл) для достижения желаемого терапевтического эффекта. Ключевые слова: отохирургия, атрезия, воспаление, триамцинолон, лечение рубцов, наружный слуховой проход, стероиды.
Для цитирования: Аникин И. А., Еремин С. А., Шинкарева А. Е. Способ профилактики воспалительных процессов костного отдела наружного слухового прохода, сопровождающихся ростом соединительной ткани. Российская оториноларингология. 2020;19(4):21-26. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2020-4-21-26
Otosurgery plays an important role in the rehabilitation of patients with hearing loss. Any operation can be accompanied by a long inflammatory process with excessive development of connective tissue, forming atresia or stenosis of the external auditory canal. Formed scars in the external auditory canal reduce the effectiveness of treatment and can lead to reoperation. In the treatment of scars, the use of injections of a suspension of prolonged steroids directly into the developing connective tissue is effective. We have developed a method of injecting drugs into the scar tissue of the bone section of the external auditory canal, which allows the use of such therapy in patients after otosurgery. 12 people were treated with the proposed technique. All patients had an inflammatory process in the external auditory canal with undesirable growth of connective tissue. Previous local therapy did not bring a satisfactory result. Patients received injections of a suspension of
&
© Коллектив авторов, 2020 1 21
о
s
pr
1
0
S'
1
i о
steroids into developing scar tissue. The treatment period was 1-8 weeks, for which 1 to 4 sessions of injections were performed. As a result of treatment according to the developed method, in all cases a cessation of the pathological inflammatory process was observed. Timely therapy made it possible to completely eliminate the excess granulation tissue (100%), to stop the growth of the scar, or even to cause a significant decrease (33%). The developed method allows to use of a small dose of a substance (0,1-0,5 ml) for injection to achieve the desired therapeutic effect.
Keywords: otosurgery, atresia, inflammation, triamcinolone, scar treatment, external auditory canal, steroids.
For citation: Anikin I. A., Eremin S. A., Shinkareva A. E. Method for the prevention of inflammatory processes in the bone part of the external auditory canal accompanied by the growth of connective tissue. Rossiiskaya otorinolarmgologiya. 2020;19(4):21-26. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2020-4-21-26
Введение
Реабилитация пациентов со снижением слуха при помощи хирургических вмешательств становится все более актуальной, появляются новые инструменты, направления в отохирургии [1]. Однако любая операция неизменно влечет за собой процессы репарации раны с формированием соединительной ткани. Избыточный ее рост в области барабанной перепонки и наружного слухового прохода является нежелательным, может приводить к нарушению послеоперационных анатомических соотношений и стать причиной неудовлетворительного результата [2]. Длительная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может приводить к стенозированию или полному заращению просвета наружного слухового прохода путем формирования соединительнотканной атрезии [3, 4]. Последующая хирургическая реабилитация пациентов со сформировавшейся атрезией наружного слухового прохода сопряжена со сложностями вследствие высокого шанса ее рецидива (около 20%), а хороший функциональный эффект достигается не более чем у 60% пациентов [5-7].
В начале процесса регенерации соединительная ткань обнаруживается в больших количествах, чем обычно, что сопровождается образованием многочисленных кровеносных сосудов и макроскопически может быть представлена грануляционной тканью. При стихании воспаления со временем происходит регресс соединительной ткани, тогда как при затягивании процесса может происходить формирование гипертрофических или келоидных рубцов [8]. Поэтому скорейшая нормализация воспалительных и репаративных
.Ь реакций является необходимым условием сохра-
&
„о нения положительного результата операции у па-Ц) циентов с риском развития послеоперационной 'С атрезии [5, 9].
"о Применение местных инъекционных глюко-С кортикостероидов, в частности триамцинолона, ^ уже давно известно хирургам для лечения гипер-^ трофических и келоидных рубцов. Эти препараты уменьшают образование рубцов путем комплекса воздействий: подавляя воспаление, ингибируя 8 рост фибробластов и синтез коллагена, вызывают
вазоконстрикцию, тем самым ограничивая окси-генацию раны и питание; воздействуют на трансформирующий фактор роста (TGFb1 и TGFb2) и коллаген, стимулируя его дегенерацию. При этом зачастую добиваются полного сглаживания рубца. Рецидив может возникать от 50 до 9% наблюдений [10-12]. Несмотря на эффективность такого подхода в консервативном лечении рубцов в общей и пластической хирургии, наблюдений относительно применения в наружном слуховом проходе недостаточно для оценки эффективности этой терапии [13-15].
Описанные в литературе способы введения препаратов в наружный слуховой проход, базирующиеся на парамеатальных подходах по Wullshtein или Plester либо интрамеатальных инъекциях, предполагают введение препарата преимущественно в области перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода. Такие способы доставки вещества в ткани наружного слухового прохода не подразумевают локального воздействия на патологический очаг и введения непосредственно в формирующуюся соединительную ткань при нахождении ее в костном отделе наружного слухового прохода. Тогда как для эффективного применения инъекционных глю-кокортикостероидов требуется насыщение непосредственно формирующейся соединительной ткани [16, 17].
Цель исследования
Разработать способ инъекционного введения препарата непосредственно в формирующиеся ткани костного отдела наружного слухового прохода и оценить его эффективность у пациентов после хирургических вмешательств.
Материалы и методы
На базе хирургического отделения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России для инволюции формирующейся рубцовой ткани и профилактики атрезии наружного слухового прохода был разработан способ введения препарата в ткани костного отдела наружного слухового прохода. В качестве действующего вещества у взрослых использовался триамцинолон в виде суспензии для
инъекций. У детей до 12 лет использовался разрешенный с трехлетнего возраста препарат аналогичной группы - бетаметазон.
С помощью предложенной методики проведено лечение 12 пациентов, перенесших ранее хирургическое лечение, затрагивающее ткани наружного слухового прохода и барабанной перепонки, такие как устранение экзостозов наружного слухового прохода, устранение приобретенной или врожденной атрезии наружного слухового прохода. Обязательным критерием включения было развитие в послеоперационном периоде воспалительного процесса с ростом соединительной ткани в виде грануляций или формирующегося рубца. Критериями исключения являлись наличие рубцовой ткани без признаков воспалительного процесса и ее роста (сформировавшийся рубец), наличие выраженной бактериальной инфекции, сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказанием для применения глюкокортикостероидов. Все пациенты до начала курса инъекционной терапии получали местную консервативную терапию эндоурально в виде комбинации капель ципрофлоксацина с дексаметазоном, оказавшуюся недостаточно эффективной в их случае.
Эффективность лечения оценивалась визуально при отомикроскопии по следующим показателям: гиперемия, наличие отореи (без гнойного отделяемого), грануляций или формирующегося рубца в просвете наружного слухового прохода. Визуальной оценке подвергался также внешний вид формирующейся соединительной ткани на предмет оценки ее объема. При значительном уменьшении объема это расценивалось как инволюция соединительной ткани, при уменьшении на 90 и более процентов - как ликвидация, при отсутствии видимой динамики - как сформировавшийся рубец. Обязательным для каждого пациента был контрольный осмотр не ранее чем через одну неделю после последней инъекции, при котором оценивали необходимость в продолжении терапии. После ликвидации воспалительного процесса и при отсутствии роста соединительной ткани инъекционное лечение завершали.
Для интерпретации результатов использовались методы описательной статистики, качественные показатели при этом переводились в количественные. Для численных значений приводятся граничные значения, процентное соотношение, среднее со стандартным отклонением (M±SD), для временных показателей также описывается медиана (Ме).
На разработанный способ получен патент № RU 2713135 С1. Инъекцию препарата проводили после предварительной местной инфиль-трационной анестезии, выполняемой парамеа-тально в область козелка и нисходящих тканей
перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода. Для более точного введения препарата процедуру выполняли под контролем микроскопа, предварительно выполнив санацию наружного слухового прохода. Ориентировались по передней и задней стенкам наружного слухового прохода, по барабанной перепонке, переднему и заднему меатотимпанальным углам при условии частичной визуализации барабанной перепонки. В случае, если наружный слуховой проход заполнен соединительной тканью на протяжении, закрывал барабанную перепонку полностью, составить представление о его приблизительной проекции можно, предварительно осмотрев противоположное ухо пациента и ориентируясь на данные компьютерной томографии. Инъекцию проводили длинной тонкой иглой под визуальным контролем, проводя ее через просвет наружного слухового прохода до целевой ткани. Первый вкол выполняли в области наиболее труднодоступного переднего меатотимпанального угла в толщу ткани таким образом, чтобы кончик иглы погрузился в ткань полностью, но не проколол барабанную перепонку и не попал в полость среднего уха. Раствор вводили очень медленно непосредственно в толщу соединительной ткани с небольшим усилием таким образом, чтобы она не разорвалась от избыточного давления. Это давало возможность создать депо препарата непосредственно в целевой ткани. После проведения одного укола можно проводить дополнительные, постепенно смещаясь вдоль верхней и нижней стенок наружного слухового прохода по направлению к задней его стенке. При инъекции расстояние между местом вколов не должно быть менее 3 мм друг от друга. Также вкол не должен проводиться в проекции уже сформированного депо препарата (рис.). Эта мера необходима, чтобы избежать разрыва ткани при введении препарата, чрезмерного внутреннего расслоения или отслойки ткани из-за слияния депо препаратов. При необходимости остановки кровотечения из места укола к нему прикладывали стерильный ватный шарик на 5-7 минут. В конце процедуры проводили очистку наружного слухового прохода, удаляя возможные избытки раствора, кровь, раневое отделяемое. Тампонада не применялась. Во время ^ выполнения инъекции количество введенного в 8 ткани препарата оценивалось по градуировкам на шприце. Суммарный объем введенного препарата во время сеанса составлял от 0,1 до 0,5 мл. I
I
Результаты исследования 3"
В процессе выполнения процедур было отме- ^
чено, что при правильном введении и создании 3'
депо препарата в ткани может наблюдаться его З
вытекание через место укола. Время истечения Т составляло менее 1 минуты, в течение которой
3 iL
Рис. Введение препарата в формирующуюся соединительную
ткань костного отдела наружного слухового прохода. Fig. The introduction of the drug into the emerging connective tissue of the bone part of the external auditory canal.
истечение препарата останавливалось самостоятельно. Количество «потерянного» лекарственного вещества было незначительным по отношению к введенному. Основной объем введенного в депо препарата, видимый зачастую по изменению объема тканей или просвечиванию вещества сквозь них, визуально сохранялся неизменным. Вероятнее всего, это объясняется избыточным давлением вещества внутри тканей после введения и может свидетельствовать о целостности стенок вокруг введенного препарата, благодаря чему создается давление, и правильном выполнении методики. В случае разрыва ткани раствор выходил в просвет наружного слухового прохода и создать в этом месте депо препарата было невозможно. В таких случаях проводилась инъекция препарата в соседнюю интактную зону.
Среди 12 пациентов, получивших консервативную терапию представленным способом, мужчин и женщин было поровну (по 6 человек). Возраст ö больных колебался от 7 до 73 лет, в среднем составил 44,8±20,9 года. Наибольшей была группа па-~ циентов в возрасте от 50 лет и старше - 8 человек (66,6%). В группе взрослых от 18 до 50 лет и детей ö младше 18 лет было по 2 человека (16,7%). Начало § курса консервативной терапии у большинства £ пациентов (9 человек, 75%) было обусловлено о длительным воспалительным процессом, сопро-^ вождающимся нежелательным ростом соединительной ткани непосредственно после операции. У этих пациентов инъекционная терапия начиналась через 1-6 месяцев после операции, в среднем
через 3,3±1,8 месяца, медиана начала терапии у этих пациентов составила 3 месяца. Еще 3 пациента начали получать инъекционную терапию в связи с появлением воспалительного процесса, сопровождающегося ростом соединительной ткани после «светлого» промежутка в послеоперационном периоде, в течение которого репаративные процессы протекали без видимых патологических проявлений. Причину возобновления такого воспалительного процесса надежно установить не удалось. Стоит отметить, что два человека из трех жаловались на перенесенную перед появлением жалоб простуду, предположительно вирусной этиологии. У пациентов, имевших «светлый» промежуток, от операции до появления жалоб прошло от 6 до 10 месяцев, а от появления жалоб до начала инъекционной терапии от 1 до 4 месяцев, в среднем 2,3±1,5 месяца. Столь длительный период связан с поздним обращением пациентов за помощью. У всех 12 пациентов от развития патологического процесса до старта инъекционной терапии прошло от 1 до 6 месяцев, в среднем 3,08±1,73 месяца (Ме = 3 месяца), а от начала проведения операции - от 1 до 14 месяцев, в среднем 5,1±3,8 месяца (Ме = 4 месяца).
При объективном осмотре в начале лечения локальная гиперемия была выявлена у всех пациентов, при этом у 8 человек (66,6%) была выраженной и только у четырех (33,3%) умеренной. Выделения из наружного слухового прохода наблюдались у 9 пациентов (75%) из 12. У всех пациентов наблюдалось развитие нежелательной соединительной ткани либо в виде грануляций (4 наблюдения, 33,6%), либо более плотной ткани, организующейся в рубцы (9 наблюдений, 75%). В одном случае наблюдалась комбинация плотного формирующегося рубца и свежей грануляционной ткани.
Консервативное лечение по разработанному способу положительно сказалось на проявлениях воспалительного процесса: гиперемия уменьшалась во всех случаях (р < 0,05), а в 75% наблюдений была ликвидирована полностью (р < 0,05), оторея прекратилась у всех имевших ее пациентов (р < 0,05). Также были ликвидированы грануляции в наружном слуховом проходе во всех наблюдениях, и необходимости в их хирургической резекции не возникло. Более грубая рубцо-вая ткань уменьшалась в 6 (66,6%) случаях из 9 (100%). В трех наблюдениях (33,3%) из 9 (100%) удалось добиться почти полной инволюции формирующейся рубцовой ткани. Ни у одного пациента не было диагностировано продолжения нежелательного увеличения соединительной ткани после начала лечения.
Количество необходимых сеансов инъекционной терапии составляло от 1 до 4 в течение курса лечения, чаще использовалось от двух (50%) до
трех сеансов (25%). По времени терапия занимала от 1 до 8 недель, включая время от первого до последнего введения препарата и контрольный осмотр, при котором инъекция не проводилась. В среднем время лечения составило 2,6±2,1 недели (медиана - 2 недели).
Несмотря на проводимое лечение, у 3 (25%) пациентов из 12 не было отмечено значительной инволюции рубцовой ткани даже после купирования воспалительного процесса. При более детальном рассмотрении выявлено, что пациенты обратились за лечением на сроке от 5 до 8 месяцев после проведенной операции, что ниже медианного показателя (4 месяца). За время лечения ни у одного из пациентов не было отмечено ухудшения состояния, осложнений, связанных с методикой введения или с применением стероидной терапии.
Заключение
Применение инъекционных пролонгированных глюкокортикостероидов с использованием разработанного способа позволяет ликвидировать воспалительный процесс, не купирующийся ранее применением иной терапии.
Своевременная топическая инъекционная пролонгированная ГКС-терапия позволяет полностью ликвидировать избыточную грануляционную ткань, остановить рост рубца или даже вызвать его инволюцию (33%). Начинать такое лечение оптимально на сроках не позднее 3 месяцев после операции. При появлении жалоб у пациента спустя 5 или более месяцев от операции такую терапию следует начинать как можно раньше.
Возможной причиной начала формирования атрезии в отдаленные сроки (более 6 месяцев) после операции может стать острая респираторная вирусная инфекция, приводящая к патологическому воспалению в условиях незавершенного процесса формирования соединительной ткани, усиливая ее рост.
Разработанный способ инъекционного введения препаратов в костный отдел наружного слухового прохода позволяет эффективно создавать его депо в целевых тканях, достаточное для достижения желаемого терапевтического эффекта, используя малую дозу лекарственного вещества (0,1-0,5 мл).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Dahroug B., Tamadazte B., Weber S., Tavernier L., Andreff N. Review on Otological Robotic Systems: Toward Microrobot-Assisted Cholesteatoma Surgery. IEEE Rev Biomed Eng. 2018;11:125-142. doi:10.1109/RBME.2018.2810605
2. Аникин И. А., Еремин С. А. Особенности приобретенных атрезий перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода и эффективность нового хирургического лечения. РМЖ. 2017;23:1703-1706 [Anikin I. A., Eremin S. A. Features of the acquired atresia of the membranous-cartilaginous section of the external auditory canal and the effectiveness of new surgical treatment RMJ. 2017;23:1703-1706]. (in Russ.) https://www.elibrary.ru/ download/elibrary_32244028_15753762.pdf.
3. Namyslowski G., Scierski W., Mrowka-Kata K. et al. Surgical treatment of acquired external auditory canal atresia. Otolaryngol. Pol. 2002;56(1):63-67. PMID: 12053671. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12053671/
4. Droessaert V., Vanspauwen R., Offeciers E. et al. Surgical Treatment of Acquired Atresia of the External Auditory Ear Canal. IntArch Otorhinolaryngol. 2017 Oct; 21(4):343-346. DOI: 10.1055/s-0037-1598604
5. Rex S. Haberman II. Middle ear and mastoid surgery. New York. Thieme. 2004:177-188. doi:10.1055/b-002-46969
6. Астащенко С. В., Аникин И. А., Еремин С. А., Аникин М. И. Способ устранения латерализации неотимпанальной мембраны у пациентов, перенесших тимпанопластику. Российская оториноларингология. 2012;2(57):19-23 [Astashchenko S. V., Anikin I. A., Eremin S. A., Anikin M. I. The method for eliminating the lateralization neotimpanal membranes in petients with chronic suppurative otitis media, who had undergone tympanoplasty. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012;2(57):19-23] (in Russ.) (https://www.elibrary.ru/ download/elibrary_17902103_36714303.pdf)
7. Кондратчиков Д. С., Диаб Х. М., Корвяков В. С., Терехина Л. И. Приобретенные атрезия и стеноз наружного слухового прохода. Вестник оториноларингологии. 2017;82(3):69-74 [Kondratchikov D. S., Diab Hh. M., Korvyakov V. S., Terekhina L. I. Acquired atresia and stenosis of the external auditory meatus. Vestnik of Otorhinolaryngology. 2017;82(3):69-74] (in Russ.). doi: 10.17116/otorino201782369-74 О
8. Аникин И. А., Еремин С. А., Шинкарева А. Е. Рубцовые процессы в наружном слуховом проходе и методы их 3. коррекции. Consilium Medicum. 2018;20(3):61-66 [Anikin I. A., Eremin S. A., Shinkareva A. E. Cicatricial processes ^ in the external auditory canal and methods of their correction. Consilium Medicum. 2018;20;3:61-66] (in Russ.) S (https://consilium.orscience.ru/archive/2018/tom-20-3-2018/rubtsovye-protsessy-v-naruzhnom-slukhovom- 0 prokhode-i-metody-ikh-korrektsii_2246/) 0
9. Dhooge I., D'hoop M., Loose D., Acke F. Acquired atresia of the external auditory canal: long-term clinical and g-audiometric results aftersurgery. Otol. Neurotol. 2014 Aug; 35(7):1196-1200. doi: 10.1097/MAO.0000000000000317 &
10. Keller R. G., Ong A. A., Nguyen S. A. et al. Postinflammatory medial canal fibrosis: An institutional review and meta- 3 analysis of short- and long-term outcomes. Laryngoscope. 2017 Feb;127(2):488-495. doi: 10.1002/lary.26214 c^
11. Tziotzios C., Profyris C., Sterling J. Cutaneous scarring: Pathophysiology, molecular mechanisms,and scar reduction О therapeuticsPart II. Strategies to reduce scar formation after dermatologic procedures. J Am Acad Dermatol. 2012 S. Jan;66(1):13-24; quiz 25-6. doi: 10.1016/j.jaad.2011.08.035 &
12. Stojadinovic O., Lee B., Vouthounis C. et al. Novel genomic effects of glucocorticoids in epidermal keratinocytes: inhibition of apoptosis, interferon-gamma pathway, and wound healing along with promotion of terminal differentiation. J biol chem. 2007;282:4021-4034. doi: 10.1074/jbc.M606262200
13. Trisliana Perdanasari A., Torresetti M., Grassetti L. et al. Intralesional injection treatment of hypertrophic scars and keloids: a systematic review regarding outcomes. Burns Trauma. 2015 Aug 26;3:14. doi: 10.1186/s41038-015-0015-7
14. Khan M. A., Bashir M. M., Khan F. A. Intralesional triamcinolone alone and in combination with 5-fluorouracil for the treatment of keloid and hypertrophic scars. JPak med assoc. 2014 Sep;64(9):1003-7. PMID: 25823177. https:// jpma.org.pk/article-details/6924?article_id=6924
15. Maguire H. C. Jr. Treatment of keloids with triamcinolone acetonide injected intralesionally. JAMA. 1956;192:325-6. doi: 10.1001/jama.1965.03080170053019
16. Tos M. Руководство по хирургии среднего уха. Т. 1. Томск: СибГМУ, 2007. 305 с.
17. Хирургия уха Гласскока-Шамбо. 6-е изд. Под ред. С. А. Карпищенко. Т. 1. М.: Издательство Панфилова, 2015. 416 с. [Glass-Shambo Ear Surgery, Volume 1. 6th edition, ed. S. A. Karpishchenko. Moscow: Publishing House Panfilova, 2015. 416 p.] (In Russ.)
Информация об авторах
Аникин Игорь Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи (190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: 8 (812) 575-94-47; e-mail: dr-anikin@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2977-2656
H Еремин Сергей Алексеевич - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел. 8 (981) 758-73-52, e-mail: 7shans@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2344-9199
Шинкарева Анна Евгеньевна - врач, клиника Меда, (196601, Ленинградская область, г. Пушкин, ул. архитектора Данини, д. 11/6); e-mail: klio-muza@rambler.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9798-2789
Information about the authors
Igor A. Anikin - MD, Professor, Head of Development Department and Implementation High-Tech Treatment Methods, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (9, Bronnitskaya str., St. Petersburg, 190013, Russia); phone 8 (812) -57594-47; e-mail: dr-anikin@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2977-2656
H Sergei A. Eremin - PhD (Medicine), Research Associate of the Department of Development and Implementation of High-Tech Treatment Methods, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech (9, Bronnitskaya str., St. Petersburg, 190013, Russia); phone 8 (981) 758-73-52; e-mail: 7shans@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2344-9199
Anna E. Shinkareva - Doctor, Meda clinic, (11/6, Architect Danini str., Pushkin, Leningrad region, 196601, Russia); e-mail: klio-muza@rambler.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9798-2789
f I
s-
"S
•S 'С
0
Ci
1
о
о;
