CC BY
43
УДК 6l6.33-006.6-08: 6l5.849
СПОСОБ ПРЕДЛУЧЕВОЙ ПОДГОТОВКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Л.Ю. Мительман1, Л.И. Мусабаева2, С.А. Тузиков2, С.Г. Афанасьев2
ГУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Кемерово1 ГУ «НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН» 2
Предложен способ предлучевой подготовки для проведения адъювантной лучевой терапии больных местно-распространенным раком желудка с использованием разработанных устройств для формирования полей. Поля облучения имеют четкую скелетотопическую ориентацию, что значительно убыстряет топометрическую подготовку, снижает лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал, достигается полная конгруэнтность переднего и заднего поля. В объем облучения включены ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования.
Ключевые слова: рак желудка, послеоперационная лучевая терапия, предлучевая подготовка.
METHOD OF PRE-RADIATION PREPARATION FOR ADMINISTERING ADJUVANT RADIATION THERAPY TO
GASTRIC CANCER PATIENTS L.Yu. Mitelmanl, L.I. Musabaeva2, S.A. Tuzikov2, S.G. Afanasyev2 Regional Cancer Center, Kemerovo1 Cancer Research Center, Tomsk Scientific Center SB RAMS, Tomsk2
The method of pre-radiation preparation for administering adjuvant radiation therapy to patients with advanced gastric cancer using designed devices for radiation field formation has been proposed. Radiation fields have clear skeletotopic orientation that significantly accelerates topometric preparation and reduces radiation load on patients and medical personnel, congruence of anterior and posterior field is achieved. The radiation field coves the tumor bed and areas of potential regional metastatic spread.
Key words: gastric cancer, postoperative radiation therapy, pre-radiation preparation.
Лечение пациентов с местно-распространенным раком желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Рак желудка следует считать местно-распространенным, если имеется опухолевая инвазия серозной оболочки и/или наличие хотя бы одного метастатического узла. Согласно классификации ТКМ 6-го издания, такое распространение опухоли соответствует II, ША и ШВ стадиям заболевания. Это самая многочисленная группа больных раком желудка с наименее благоприятными результатами хирургического лечения, даже в случае выполнения расширенных и расширенно-комбинированных операций. Рак желудка давно перестал быть чисто хирургической проблемой. Применение комбинированного и комплексного методов лечения позволило добиться определенных успехов в лечении распространенного рака желудка [8]. С успехом используют сочетания хирургического и лучевого лечения.
Дополнительное использование лучевой терапии в лечении рака желудка, прежде всего,
направлено на снижение частоты местных рецидивов в локорегионарной зоне, которая может достигать от 16 до 95 % [11-13]. Известно, что во многих случаях именно местные рецидивы являются причиной отдаленного метастазиро-вания и, в конечном счете, неблагоприятных исходов лечения рака желудка [13]. В соответствии с онкологическими принципами при местно-распространенном опухолевом процессе предпочтительнее использование предоперационной лучевой терапии как средства, повышающего абластичность операции [6]. Высказывается мнение, что предоперационная терапия продлевает безрецидивный период, тормозит развитие метастазов и даже увеличивает 3-летнюю выживаемость [10]. В то же время нередки случаи, когда неоадъювантное лечение провести невозможно из-за наличия или угрозы возникновения осложнений со стороны опухоли либо из-за нестабильного, ослабленного состояния пациента [3]. Тогда как для адъювантной лучевой терапии такие часто встречающиеся осложнения опухолевого процесса, как стеноз
входного или выходного отделов желудка. распад опухоли или существование реальной угрозы кровотечения не являются противопоказаниями, т.к. удален желудок вместе с опухолью, что позволяет проводить этот метод лечения практически всем больным [3].
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) заняла прочное место в ряду методов комбини-рованого лечения. Методика ИОЛТ заключается в однократном подведении дозы 10-20 Гр на область удаленного желудка и чревного ствола. В ряде публикаций даже противопоставляют возможности расширенной лимфодиссекции с результатами интраоперационной лучевой терапии, считая лучевую терапию менее опасной и настолько же эффективной [7]. Анализируя непосредственные результаты комбинированного лечения рака желудка с применением ин-траоперационной лучевой терапии, все авторы сходятся на том, что предлагаемая методика существенно не изменяет течения репаративных процессов в послеоперационном периоде. При этом частота послеоперационных осложнений и летальность одинаковы как при хирургическом, так и при комбинированном лечении [1, 2, 4, 5, 9]. Тем не менее данный метод лучевой терапии абсолютно недоступен большинству лечебных учреждений страны, в связи с отсутствием серийного производства отечественных линейных ускорителей, удаленностью каньонов от операционных, наличием значительных материальных затрат.
В свете изложенных фактов обоснован интерес к возможностям послеоперационной лучевой терапии. Она не требует уникального оборудования, точна при определении показаний и топометрии, поскольку ориентируется на данные ревизии брюшной полости, не задерживает оперативное лечение. Облучение после операции направлено на уничтожение рассеянных в процессе хирургического вмешательства злокачественных клеток, а не всего опухолевого субстрата, а также на повреждение метастазов в неудаленных регионарных лимфатических узлах.
В Кемеровском областном онкологическом диспансере запатентован и внедрен в клиническую практику способ, значительно упрощающий методику облучения и повышающий
эффективность гамма-терапии оперированного желудка с использованием двух противолежащих прямоугольных полей размерами 15^10 см. Цель достигается использованием для разметки границ двух специальных рамок из рентгенопозитивного материала, с помощью которых врач-радиолог наносит разметку на кожу больного переднего и заднего полей облучения.
Рамки выполняются из держателей рентгеновской пленки. Металл хорошо поддается обычной пайке и обладает высокой степенью контрастности. В прямоугольник рамки впаивается перекрестье из того же материала. Рамка для заднего поля имеет дополнительную планку, зафиксированную на расстоянии 2 см от малой стороны прямоугольника. Перекрестья рамок позволяют свести на нет ошибку от эффекта проекционного увеличения рамок во время просвечивания, точно совместить и зафиксировать на коже больного ход центрального луча излучателя.
Ориентация рамок производится по костным ориентирам (позвоночник), которые неизменны в размерах у взрослых людей за исключением выраженных патологических процессов в телах позвонков, что доказывает целесообразность зафиксированных параметров предлагаемых устройств. Независимо от типа операции в предлагаемые фиксированные размеры полей облучения включаются все группы регионарного метастазирования R1 и Я2.
Методика разметки двух противолежащих дозных полей заключается в следующем: больной укладывается на живот на поворотный стол-штатив в терапевтическом положении, где под контролем рентгеноскопии на кожу наносится проекция правого верхнего угла LИ (рис. 1). Высокое напряжение выключается, после чего с обозначенной точкой совмещается перекрестье нижней и дополнительной планок рамки (рис.
2). После совмещения под контролем рентгеноскопии дополнительной планки с контуром позвоночника, наружный контур рамки обводится маркером на коже пациента. Затем рамка временно фиксируется к коже отрезками лейкопластыря и больного аккуратно переворачивают на спину. Рентгеновская трубка центрируется относительно перекреста зафиксированной рамки, и на живот укладывается вторая рамка
СПОСОБ ПРЕДЛУЧЕВОЙ ПОДГОТОВКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ...
-------------------------------------------------------------------------------------- 75
Рис. 1. Ориентировка рамки относительно костных структур
Рис. 3. Ориентировка передней и задней рамок с совмещением перекрестий
до полного совмещения двух перекрестий (рис.
3). Контур передней рамки обводится на кожу пациента (рис. 4).
Положительный эффект данного способа заключается в значительной скорости центрации и нанесения разметки полей облучения, что снижает общую лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал, в высокой точности топометрии и простоте повторяемости формирования полей перед сеансами лучевой терапии. Независимо от локализации опухоли облучению подвергают ложе удаленного желудка, паракардиальные лимфатические узлы, лимфатические узлы малого сальника, желу-
Рис. 2. Фиксация рамки и нанесение ее контура на кожу больного.
Рис. 4. Нанесение контура задней рамки на кожу больного
дочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной и селезеночной артерий вплоть до ворот селезенки, чревные лимфатические узлы. Ворота селезенки включают только при поражении лимфатических узлов второго порядка либо непосредственно этой зоны. Обязательным является включение в мишень зоны анастомоза.
Границы полей облучения: верхняя - середина тела ТКХП; нижняя - верхний край тела LII (на 10 см ниже верхней);
правая -2 см от правого контура тел позвонков;
їв
левая - в 15 см от правой границы (2 см ме-диальнее внутреннего контура ребер).
Правая и нижняя границы полей облучения ориентируются на легко определяемые, рентгеноконтрастные образования (позвоночник, ребра). Наличие дополнительной планки заднего поля, расположенной на 2 см от правого края, позволяет совмещать костные ориентиры для быстрого и точного нанесения контуров полей облучения. При условии полного совпадения центрального луча гамма-излучателя возникает своеобразный «коридор» с распределением изодоз, щадящим здоровые ткани и максимально повреждающим опухолевые клетки, сохраняющиеся после операции в виде микрометастазов в проекции ложа опухоли. При переходе опухоли на наддиафрагмальный отдел пищевода присоединяется группа бифуркационных лимфатических узлов. В этих случаях желательно использовать отдельные поля, расположенные над диафрагмой шириной не менее 6 см.
При адъювантной лучевой терапии больных местно-распространенным раком желудка используется методика классического фракционирования дозы расщепленным курсом: разовая очаговая доза 2 Гр 5 раз в нед, до СОД 50 Гр. После СОД 30 Гр делают перерыв на 2 нед. Во время 2-й половины курса облучение проводится с экранированием позвоночника 1 см свинцовым блоком.
Таким образом, поля имеют четкую скелетотопическую ориентацию, что значительно убыстряет топометрическую подготовку, т.к. уменьшает кратность рентгенологического обследования, снижая лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал, экономит рентгенологическую пленку, т.к. изображения переднего и заднего поля получаются на одном снимке. При формировании полей прямоугольной формы достигается полная конгруэнтность переднего и заднего полей, в объем облучения включены ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования R1 и Я2, осуществляется защита критических органов, т.к. по краю поля
проходит 20 % изодозы, анализ гистограмм доза-объем показывает, что суммарные дозы не превышают толерантные.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю., Титова Л.Н. Возможности интраоперационной лучевой терапии в улучшении результатов хирургического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта // Вопросы онкологии. 1995. Т. 41, № 2. С. 94-96.
2. Бойко А.В., Черниченко А.В., Чиссов В.И. и др. Интраоперационная лучевая терапия: технологическое обеспечение, возможности, перспективы // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. № 2. С. 45^8.
3. Брехов Е.И., Привезенцев С.А., Кулешова И.Ю. и др. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка с послеоперационной лучевой терапией // Российский онкологический журнал. 2003. № 4. С. 24-26.
4. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А., Тюкалов Ю.И. Десятилетний опыт интраоперационной лучевой терапии // Вопросы онкологии. 1999. Т. 45, № 6. С. 680-684.
5. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных раком легкого и раком желудка // Сибирский онкологический журнал. 2002. № 1 . С. 19-24.
6. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Адъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия операбельного рака желудка: современное состояние проблемы // Вопросы онкологии. 2004. Т. 50, № 5. С. 524-532.
7. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Мардынский Ю.С. и др. Пред- и интраоперационная лучевая терапия в сочетании с расширенной лимфодиссекцией при лечении местнораспространенного рака желудка: результаты II фазы клинического исследования // Вопросы онкологии. 2004. Т. 50, № 5. С. 585-589.
8. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Хичева Г.А. Рак тела желудка: сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного методов лечения // Вопросы онкологии. 2004. Т. 50, №1.С. 86-90.
9. Ходкевич Б.С., Афанасьев С.Г. Интраоперационная лучевая терапия: альтернатива или дополнение расширенной лимфодиссекции при раке желудка // Российский онкологический журнал. 2002. № 5. С. 46-48.
10. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., Вашакмадзе Л.А и др. Комбинированное лечение рака желудка // Хирургия. 1997. № 6. С. 4-9.
11. Gunderson L.L., Sosin H. Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a reoperation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1982. Vol. 8. P. 1-11.
12. Rovielo F., Marrelli D., deManzoni G. et al. Prospective study of peritoneal recurrence after curative surgery for gastric cancer // Br. J. Surg. 2003. Vol. 90. P. 1113-1119.
13. Yoo C.Y., Noh S.H., Shin D.W. et al. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87. P. 236-242.
Поступила 31.05.06
