CC BY
57
опыт работы онкологических учреждений
УДК: 616.333-006.6-089.163-059: 615.849
ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения рака кардиального отдела желудка с использованием предоперационной лучевой терапии
С.А.Партс1, С.А.Тузиков2, С.в.лесков1, Е.С.Кузьмина, С.Г.Афанасьев2,
М.Ю. волков2
ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер», г. Чита1 НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск2 672027, г. Чита, ул. Ленинградская, 104; e-mail: saparts@mail.ru1
Изучены результаты лечения 94 больных раком кардиального отдела желудка. Пациентам основной группы (n=42) проведено комбинированное лечение, включавшее в себя предоперационную лучевую терапию крупными фракциями с последующей операцией. Контрольную группу составили 52 больных, получивших хирургическое лечение. В основной группе для формирования компрессионного эзофагоеюноанастомоза использовались конструкции из никелид титана, при этом отмечена тенденция к уменьшению количества послеоперационных осложнений и связанных с ними летальных исходов. При сравнительном анализе выявлено статистически значимое улучшение отдаленных результатов: в основной группе при комбинированном лечении пятилетняя выживаемость составила 62,5 %, в контрольной - 36,8 % (p<0,05).
Ключевые слова: кардиальный рак желудука, предоперационная лучевая терапия, компрессионный эзофагоеюноана-стомоз, никелид титана.
SHORT-AND LONG-TERM RESULTS OF COMBINED MODALITY TREATMENT WITH THE USE OF PREOPERATIVE RADIATION THERAPY FOR CARDIAC GASTRIC CANCER S.A. Parts1, S.A. Tuzikov2, S.V. Leskov1, E.S. Kuzmina1, S.G. Afanasyev2, M.Yu. Volkov2 Trans-Baikal Regional Cancer Center, Chita1 Cancer Research Institute, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk2 104, Leningradskaya Street, 672027-Chita; e-mail: saparts@mail.ru1
Treatment results in 94 patients with cardial gastric cancer were analysed. The study group patients (n=42) received combined modality treatment including preoperative large-fraction radiation therapy followed by surgery. The control group patients comprised 52 patients who underwent surgery alone. In the study group of patients, nickelide titanium implants were used for applying compression esophago-jejuno anastomosis. The rates of postoperative complications and operation-related lethality were tended to be reduced. The comparative analysis revealed statistically significant difference in 5-year survival rates between two groups of patients (62,5 % in patients who received combination treatment and 36,8 % in the control group patients; p<0,05).
Key words: cardiac gastric cancer, preoperative radiation therapy, compression esophago-jejuno anastomosis, nickelide titanium.
Начиная с 50-х годов прошлого столетия в от злокачественных новообразований [6, 10].
большинстве стран мира регистрируется устой- В то же время в последние годы наблюдается
чивое снижение или стабилизация показателей рост частоты аденокарциномы зоны кардии и
заболеваемости раком желудка (РЖ). Однако эта пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), и
нозология по-прежнему входит в лидирующую эта тенденция наиболее отчетлива в странах
группу социально значимых заболеваний и Европы и США. В США, где заболеваемость
остается в числе основных причин смертности РЖ одна из минимальных в мире, темпы при-
роста новообразований проксимальных желудка прогрессивно растут, в 1985-2000 гг. этот показатель составил 4,3 % в год, что выше, чем у рака легкого [1, 11].
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения кардиального рака желудка нельзя считать удовлетворительными. Послеоперационная летальность варьирует от 4 до 18 %. Также высок уровень послеоперационных осложнений, из них одним из наиболее тяжелых является недостаточность пищеводнокишечного анастомоза (ПКА) [7, 8]. В связи с этим предложены различные методики формирования пищеводно-тонкокишечного соустья, в частности, с применением компрессионных устройств на основе никелид-титановых сплавов с памятью формы. Однако возможность и безопасность применения подобных ПКА при комбинированном лечении, особенно в условиях предоперационной лучевой терапии, практически не изучена [4, 5].
Низкая отдаленная эффективность хирургического лечения кардиального рака желудка определяется исходной распространенностью заболевания, высоким потенциалом злокачественности данной локализации опухолевого процесса, а также агрессивностью проводимого лечения. Несмотря на полное удаление первичной опухоли и расширение объема лим-фодиссекции до D2_3, более чем у половины радикально прооперированных больных развиваются ранние рецидивы заболевания с фатальным исходом, а показатели 5-летней выживаемости варьируют от 13 до 42 % [2, 7]. Учитывая вышеизложенное, поиски более оптимальных вариантов комбинированного лечения больных кардиальным РЖ являются вполне обоснованными [3, 9].
Цель исследования - оценка эффективности комбинированного лечения рака кардиального отдела желудка с использованием интенсивно-концентрированного курса (ИКК) предоперационной гамма-терапии с последующей радикальной операцией с формированием компрессионного пищеводно-кишечного анастомоза.
Материал и методы
В исследование включены 94 больных, находившихся на лечении в ГУЗ «Забайкальский
краевой онкологический диспансер» в период с 1999 по 2009 г., с впервые установленным диагнозом рака желудка, ранее не подвергавшихся лечению. Локализация опухоли в желудке -верхняя треть без перехода на пищевод, т.е. III тип AEG по классификации J.R. Siewert (1987) [12].
Для сравнительного анализа больные были разделены на две группы методом «случай -контроль»: основная - 42 больных, получивших комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия по схеме ИКК с последующей радикальной операцией); контрольная - 52 больных, получивших хирургическое лечение в монорежиме.
Группы не имели существенных различий как по демографическим, так и по клиническим показателям. В основной группе - 27 (64,3 %) мужчин и 15 (35,7 5) женщин, средний возраст
- 57,8 ± 3,4 года, в контрольной - 34 (65,4 %) мужчины и 18 (34,6 %) женщин, средний возраст - 55,6 ± 2,8 года.
Стадию заболевания устанавливали в соответствии с международной классификацией ТКМ (6-е издание, 2002 г.) на основании общепринятых стандартных методов обследования и с учетом морфологического исследования операционного материала. В итоге получено следующее распределение по распространенности опухолевого процесса: в основной группе - стадия Т1 выявлена в 2 (4,8 %) случаях, Т2 - в 16 (38,1 %), Т3 - в 21 (50,0 %), Т4 - в 3 (7,1 %) наблюдениях; в контрольной группе - в 4 (7,7%), 14 (26,9 %),30 (57,7 %) и 4 (7,7 %) случаях соответственно (р>0,05). У больных, получивших комбинированное лечение, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (^_2) обнаружено в 14 (33,3 %), в контрольной - в 19 (36,5 %) наблюдениях (р>0,05). В большинстве случаев опухолевый процесс был верифицирован как аденокарцинома различной степени дифференцировки: у 33 (78,6 %) больных основной группы и у 40 (76,9%) - в контрольной. В остальных случаях диагностирован недифференцированный рак
- у 9 (21,4 %) и 12 (23,1 %) пациентов соответственно (р>0,05).
При планировании предоперационной лучевой терапии топометрическая подготовка
осуществлялась общепринятым методом на рентгеновских аппаратах на три рабочих места Prestig SI (компания «Дженерал Электрик») и Clinodigit (компания «Итал Рэй»). Применялась методика интенсивно-концентрированного облучения в разовой дозе 5 Гр в течение 5 дней курс до СОД 25 Гр, что изоэквивалентно 4042 Гр при классическом фракционировании. Для проведения лучевой терапии использовалась гамма-терапевтическая установка «Агат С». Облучение проводилось в статическом режиме с двух встречных полей, в зону облучения включался пораженный орган плюс 4-5 см тканей от определяемых границ опухоли и зон регионарного метастазирования (перигастраль-ные лимфатические узлы и лимфоколлекторы в области чревного ствола и его ветвей). По завершении интенсивно-концентрированного курса лучевого воздействия выполнялось оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией D2, либо в день завершения облучения, либо в течение первых 4 сут по-стлучевого периода с целью минимизировать негативные последствия развивающихся в более поздние сроки лучевых реакций.
Реконструктивный этап операции включал в себя интраабдоминальное наложение эзофа-гоеюноанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну. В 75 случаях применялся ручной шов пищеводно-кишечного соустья в модификации Г.В. Бондаря (1987). Подобные операции выполнены у 52 (100 %) больных контрольной группы и у 23 (54,8 %) - в основной, в условиях предоперационной лучевой терапии в режиме ИКК.
Помимо этого, у 19 (45,2 %) больных основной группы был сформирован компрессионный ПКА с применением имплантатов с памятью формы (ИПФ), изготовленных из 2 витков никелид-титановой проволоки (рис. 1). Методика операции состоит в следующем: после мобилизации желудка с перигастральной лимфодиссекцией пищевод ушивался наглухо с помощью аппарата ТА-55 (компании «Autosuture») с двумя рядами танталовых скрепок и пересекался. Удалялся макропрепарат. Анастомозируемая петля тощей кишки перемещалась до пищевода, где фиксировалась швом к ножкам диафрагмы. Далее выполнялась эзофаготомия на задней стенке органа в
Рис. 1. Никелид-титановый имплантат с памятью формы для компрессионного пищеводно-кишечного анастомоза
1-2 см выше культи. Компрессионный анастомоз формировали между задней стенкой пищевода и передней стенкой отводящей петли тонкой кишки. После введения ИПФ стенку органов между витками металллоконструкции рассекали продольно специальными ножницами. В тонкую кишку через металлоконструкцию вводился зонд для декомпрессии. Мини-дефект в стенке пищевода и кишки ушивался двумя узловыми швами. Затем между передней стенкой пищевода и тонкой кишкой накладывается один ряд узловых швов, перитонизирующий танталовый скрепочный шов. На последнем этапе операции путем сшивания узловыми серо-серозными швами приводящей и отводящей петель тонкой кишки перитонизировался пищеводный анастомоз по методике Гиляровича. Ниже ПКА на 25-30 см накладывалось межкишечное соустье по Брауну. Никелид-титановый имплантат самостоятельно отторгается на 7-8-е сут и отходит естественным путем.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы «БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS» Primer of Biostatistics версии 4.03. Для оценки количественных показателей были использованы методы вариационной статистики с «t» критерием Стьюдента. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую величину (М), среднюю ошибку средней арифметической величины (m). Для сравнения качественных показателей в сравниваемых группах использован коэффициент сопряженности хи-квадрат. Для изучения отдаленных результатов произведен расчет пятилетней выживаемости по методу Kaplan-Meyer. Различие считалось достоверным при р<0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95 %.
Результаты и обсуждение
В основной группе все больные завершили запланированный курс предоперационной лучевой терапии в режиме ИКК. Общие лучевые реакции, выраженность которых не превышала 1-11 степень токсичности, возникли в 42,9 % случаев. Побочные эффекты преимущественно наблюдались после первых сеансов облучения, купировались медикаментозно и не препятствовали проведению гамма-терапии.
Во время операции, выполняемой в оптимальные сроки после завершения предоперационной лучевой терапии, не отмечено каких-либо технических трудностей, которые могли быть связаны с последствиями облучения в режиме ИКК. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9 (21,4 %) пациентов основной группы, получивших комбинированное лечение, и у 10 (19,2 %) больных в контрольной группе (р>0,05). Различия в сравниваемых группах по частоте отдельных видов послеоперационных осложнений также статистически не значимы. В основной группе послеоперационная летальность составила 4,8 %, в контрольной
- 5,8%, умерли 2 и 3 пациента соответственно (Р>0,05).
Функциональное состояние ПКА оценивалось в сроки 3-12 мес после операции. В отделении эндоскопии ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» удалось получить сведения о 81 пациенте, включенном в настоящее исследование. Из них 37 человек получили комбинированное лечение, 44 - хирургическое. В основной группе рефлюкс-эзофагит наблюдался у 6 (16,2 %) больных, в контрольной группе - у 7 (15,9 %), стеноз эзофагоеюноанастомоза
- у 2 (5,4 %) и 3 (6,8 %) соответственно.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что предоперационная лучевая терапия в режиме ИКК не оказывает негативного влияния на хирургический этап комбинированного лечения, не создает дополнительных технических трудностей в ходе операции, не осложняет течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода и не вызывает функциональных постгастрэктомических расстройств.
Отдельно была проанализирована частота развития ранних и отдаленных послеопера-
ционных осложнений в основной группе, в зависимости от использованной методики формирования ПКА после предоперационного облучения в режиме ИКК. При использовании методики компрессионного анастомоза случаев недостаточности ПКА не отмечено, тогда как при ручном шве это осложнение возникло у 1 (4,3 %) больного, что привело к летальному исходу. Анастомозит в области пищеводно-кишечного соустья осложнил течение послеоперационного периода у 2 (8,7 %) с эзофагоеюноанастомозом по Бондарю и у 1 (5,3 %) пациента с компрессионным анастомозом (р>0,05). При применении ИПФ развитие данного осложнения, по нашему мнению, было связано с длительным (более 9 сут) «стоянием» имплантанта в области анастомоза, что, в свою очередь, было обусловлено технической погрешностью - излишним раздвиганием витков устройства во время операции.
При сравнительной оценке отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения в течение 2 лет прослежена судьба 89 больных, переживших ранний послеоперационный период, из них 40 больных в основной, 49 - в контрольной группах. За этот период прогрессирование заболевания в виде локо-регионарного рецидива и/или отдаленных метастазов отмечено у 6 (15,0 %) больных, получивших комбинированное лечение, и у 19 (38,7 %) пациентов после оперативного вмешательства в монорежиме. Все больных с прогрессированием опухолевого процесса погибли в сроки до 2 лет после лечения от основного заболевания. Соответственно, показатели общей 2-летней выживаемости составили 85,0 ±
6,0 % и 61,3 ± 7,0 %, различия в сравниваемых группах статистически значимы (р<0,05). Указанная тенденция сохраняется в дальнейшем, 5-летние результаты лечения оценивались на основании расчета показателей кумулятивной выживаемости, установлено, что в основной группе она составила 47,5 ± 7,3 %, в контрольной - 30,6 ± 8,9 % (р<0,05). При оценке вариантов прогрессирования в зависимости от методов лечения установлено, что при комбинированном лечении по сравнению с хирургическом вмешательством происходит статистически значимое уменьшение количества изолированных локо-
регионарных рецидивов, их уровень за 5 лет наблюдения составил - 12,5 ± 5,2 % и 38,8 ±
7,0 % соответственно (р <0,05). Отдаленные метастазы в эти же сроки зарегистрированы в 20 ± 6,3 % и 26,5 ± 6,3 % соответственно. Сравнение по частоте метастазирования не выявило статистически значимых различий между группами.
Таким образом, улучшение отдаленных результатов при комбинированном лечении кардиального рака желудка с применением предоперационной лучевой терапии в режиме ИКК обусловлено, в большей степени, уменьшением числа возникновения локо-регионарных рецидивов. Действительно, согласно данным литературы облучение оказывает преимущественно местное противоопухолевое воздействие [2, 3, 11].
Заключение
Анализ непосредственных результатов комбинированного лечения свидетельствует, что предоперационная лучевая терапия у больных кардиальным раком желудка не отягощает их соматического состояния и не оказывает негативного влияния на течение периоперационного этапа комбинированного лечения, не увеличивая при этом частоту и тяжесть послеоперационных осложнений. В основной группе зафиксировано статистически значимое увеличение общей и скорректированной выживаемости. По результатам 5-летнего мониторинга за пролеченными больными зафиксировано уменьшение частоты локо-регионарных рецидивов РЖ при использовании комбинированного метода. Применение никелид-титановых металлокон-
струкций для формирования ПКА в условиях предоперационной лучевой терапии в режиме ИКК снижает риск развития недостаточности эзофагоеюноанастомоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аджани Дж. Рак желудочно-кишечного тракта // Новые противоопухолевые препараты в лечении рака / Под ред. М.Р. Личиницера, В.А. Горбуновой. М.: Изд-во РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 1999. С. 1-10.
2. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю. и др. Отдаленные результаты клинического исследования эффективности пред- и интраоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака желудка // Вопросы онкологии. 2006. № 5. С. 515-520.
3. Важенин А.В. Лучевая терапия в комбинированном и паллиативном лечении рака желудка. Челябинск, 2000. 115 с.
4. Гюнтер В.Э., Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения // Томск: Изд-во МИЦ, 2006. 296 с.
5. Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт Б.К. и др. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочнокишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы. Томск: STT, 2000. 176 с.
6. давыдов М.И., Аксель ЕМ. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 году // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. 2007. Т. 18, № 2 (Прил. 1). С. 59.
7. давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С. и др. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2003. № 1. С. 82-89.
8. Дыхно Ю.А., Селин С.М., Батухтина Ю.В. Результаты хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком // Сибирский онкологический журнал. 2003. № 2. С. 30-32.
9. Мительман Л.Ю., Мусабаева Л.И., Тузиков С.А., Афанасьев С.Г. Способ предлучевой подготовки для проведения адъювантной лучевой терапии больных раком желудка // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 2. С. 73-76.
10. Писарева Л.Ф., Коломиец Л.А. Рак желудка в регионе Сибири и Дальнего Востока. Факторы риска. Томск: Изд-во STT, 2001. 276 с.
11. Ajani J., Baker J., Pisters P. et al. CPT-11 plus cisplatin in patients with advanced, untreated gastric or gastroesophageal junction carcinoma - results of a phase II study // Cancer. 2002. Vol. 94. P. 641-646.
12. Siewert J.R., Holscher A.H., Becker K. et al. Carcinoma of the cardia: An attempt for a therapeutical relevant classification // Chirurg. 1987. Vol. 58. P. 25-32.
Поступила 6.12.10
