CC BY
8ОРГАНИЗАЦИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
69
© Анищенко П.Н., Дюкарева А.М., 2012 УДК 616-082(571.122)
^^ способ оценки результативности лечебно-диагностических = процессов и определение путей повышения их эффективности
Петр Николаевич Анищенко, канд. мед. наук, зам. гл. врача по стратегическому планированию и управлению качеством медицинской помощи Учреждения ХМАО—Югра «Окружная клиническая больница» [AnishenkoPN@okbhmao.ru] Анна Михайловна Дюкарева, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Челябинск [amdukareva@rambler.ru]
Реферат. В результате систематической деятельности, направленной на поступательное повышение результативности лечебно-диагностических процессов, была разработана «Карта оценки качества оказания медицинской помощи» (КОКОМП) Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа — Югра «Окружная клиническая больница» (ОКБ). Основным источником сведений для экспертизы качества медицинской помощи (КМП) служит стандартная медицинская документация. Приведена шкала итоговой оценки качества оказания медицинской помощи и методика расчета интегрального показателя качества (ИПК), влияющего на стимулирующие надбавки заработной платы сотрудников. На основе внедрения и анализа КОКОМП оптимизировались медико-организационные технологии оказания медицинской помощи пациентам. В итоге с 2001 по 2009 г. были улучшены основные показатели работы больницы. Ключевые слова: оценка качества медицинской помощи населению.
THE way of THE EsTiMATioN oF PRODuCTMTY oF MEDIAL AND DiAGNosTic Processes AND Definition OF wAYs OF RAIsING Their EFFiciENcY
P.N. ANISHCHENKO, A.M. DYUKAREVA
Abstract. «The card of an estimation of quality of medical aid» of the establishment of the Khanty-Mansi Autonomous Area — Yugra «District Clinical Hospital» was worked out as a result of systematic activity oriented to advancing efficiency raise of medical-and-diagnostic processes. As the basic source of data for examination of medical aid's quality the standard medical documentation is used. The scale of a total estimation of a degree of medical aid's quality and a design procedure of an integrated indicator of the quality influencing stimulating extra charges of staff's wages is presented. Based on the introduction and analysis of this card use medico-organizational technologies of rendering medical aid to patients were optimized. Based on the introduction and analysis of this card in Hospital, some organizational technologies of medical aid to patients were optimized. As a result, during the period from 2001 up to 2009, the basic indicators in hospital work have been improved. Key words: estimation of quality of medical aid to population.
Среди многих организационно-управленческих проблем в здравоохранении на современном этапе актуальным аспектом является организация аналитической деятельности [3].
В большинстве лечебно-профилактических учреждений страны их администрация не имеет эффективных инструментов для организации основной производственной деятельности больницы — лечебно-диагностических процессов, т.е. управления качеством медицинской помощи [2]. С другой стороны, у врачей-профессионалов отсутствуют управленческие навыки, а также интерес к финансовому положению больницы, стоимости назначенного ими лечения и обследования. Все вышеперечисленное приводит к появлению неконтролируемой серии дефектов обследования и лечения, существенному увеличению финансовых расходов. В настоящее время существует только один путь решения данной проблемы — это управление качеством лечебно-диагностического процесса при обязательном взаимодействии управленческого аппарата и клинической иерархии всего учреждения [1].
Согласно современному определению, «качество — это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности» [5].
Современные подходы в управлении качеством учреждения определяются рациональным и эффек-
тивным использованием имеющихся фондов и медицинских ресурсов, а также минимизацией числа отклонений в течении самого лечебно-диагностического процесса [4, 6].
Для осуществления мониторинга и измерения результатов процессов диагностики, лечения и реабилитации в Окружной клинической больнице (ОКБ), для проверки соблюдения требований, установленных нормативными документами, а также проведения систематического анализа, оценки деятельности подразделений поликлиник и стационара, ведения медицинской документации с целью осуществления постоянного улучшения лечебно-диагностических процессов нами 10 лет назад разработана «Карта оценки качества оказания медицинской помощи» (КОКОМП).
Основанием для проведения оценки лечебно-диагностических процессов по отдельным параметрам являются решения руководства Окружной клинической больницы, выявление несоответствий и слабых сторон в них. Основанием для экспертизы также является снижение показателей результативности деятельности и удовлетворенности внешних и внутренних потребителей, а также неспособность сотрудников подразделений больницы достигать запланированных результатов.
В ОКБ был выделен ряд случаев, которые подлежат обязательной экспертизе, их назвали «экспертными
случаями». Приказом главного врача по больнице они утверждены как норматив для повседневной работы.
К разряду экспертных отнесены следующие случаи: жалобы пациентов или их родственников, в том числе на качество обследования и лечения; летальные исходы при диагностике и лечении пациентов; внутриболь-ничное инфицирование и осложнения; удлинение или укорочение сроков обследования и лечения (или временной нетрудоспособности) более чем на 30% от средней длительности по отношению к стандартам; расхождение диагнозов амбулаторно-поликлинического подразделения и стационара; неоднократная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года; повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 мес; пребывание в приемном отделении стационара более 1 ч при экстренных и плановых госпитализациях; запущенные впервые выявленные онкологические заболевания; необоснованная госпитализация, а также отсутствие согласования с зам. главного врача решения о госпитализации иногородних и незастрахованных пациентов; запросы страховых медицинских организаций, вышестоящих медицинских инстанций, других организаций в показанных случаях в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1); необоснованные отказы в госпитализации; расхождение клинических и патолого-анатомических (судебно-медицинских) диагнозов; смертельный исход детей и лиц трудоспособного возраста на дому, в поликлинике и в стационаре; неадекватные действия или бездействие медицинского работника, которое способствовало ухудшению состояния здоровья или возникновению осложнения; хрони-зация заболевания при неполном выздоровлении; несвоевременное представление больных на врачебную комиссию; несвоевременное направление больных в учреждение медико-социальной экспертизы; нарушение выдачи и продления листков нетрудоспособности; первичное установление инвалидности у детей и лиц трудоспособного возраста.
При формировании подходов к экспертной оценке качества медицинской помощи мы исходили из следующих основных критериев:
1) соблюдение общепризнанных технологий (стандартов) при выполнении лечебно-диагностических процессов;
2) максимальное снижение риска осложнений для пациента;
3) удовлетворенность пациента результатами обследования и лечения;
4) максимальное достижение запланированного результата обследования и лечения.
Целью системы контроля и управления качеством медицинской помощи больницы является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых, материально-технических ресурсов и современных медицинских технологий.
Основным источником сведений для экспертизы качества медицинской помощи (КМП) служит стандартная
медицинская документация (в первую очередь медицинская карта стационарного и амбулаторного пациентов, операционный журнал и т.д.), а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведение дополнительных обследований.
Унифицированная форма в больнице КОКОМП предназначена для контроля за качеством оказываемой медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса и реабилитации в условиях стационара, поликлиники (детского и взрослого профилей), она анализируется на всех ступенях внутриболь-ничной экспертизы качества оказываемой медицинской помощи пациентам.
КОКОМП позволяет выявить уровень, на котором имеются дефекты оказания медицинской помощи, и определить, насколько снижение качества медицинской помощи зависит от действий врача.
ОКБ, будучи флагманом здравоохранения субъекта РФ ХМАО — Югра, как и все, начинала путь своего развития с осознания и анализа собственных ошибок, с разработки внутрибольничной системы управления качеством лечебно-диагностических процессов. Так, в соответствии с действующей и ранее существовавшей нормативной документацией Минздрава [приказ МЗ и МП РФ от 13.01.1995 № 6 (в ред. приказа Минздрава РФ от 14.11.1997 № 336) «Об утверждении положений о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре»] исполнителем экспертизы качества формально был штат врачей различных специальностей клинико-экспертного отделения, не наделенный административными полномочиями, оторванный от больного, имеющий дело с медицинским документом, потому и выявляющий в лучшем случае недостатки документа, но не способный устранять недостатки самой оказываемой медицинской помощи.
Со временем пришло понимание, что такие императивные экспертизы ради экспертизы похожи на бесконечные заплатки и в отсутствие согласованных критериев качества не препятствуют появлению дефектов, необходима инновационная система управления качеством, направленная в конечном итоге не на контроль, а на самоконтроль исполнителей.
Такой путь привел нас к должной согласованности на организационно-административном уровне, а критерии качества лечебно-диагностического процесса больницы оказались камнем преткновения в управлении качеством внутрибольничной деятельности.
Вне всякого сомнения, хорошая материально-техническая база больницы, высокий профессионализм врачей и сестер, внедрение высоких технологий диагностики, лечения и инновационных технологий управления значимо улучшают качество и доступность оказываемой медицинской услуги. Но вместе с тем практика показала, что параллельно с нововведениями в здравоохранении растет и уровень правосознания граждан, обусловливающий увеличение количество досудебных и судебных дел, связанных с фактами оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, когда лечебно-диагностический процесс оценивается в первую очередь по ведению медицинской документации.
До сих пор в системе здравоохранения нет четких стандартов ведения медицинской документации в больницах в соответствии с правовыми аспектами оказания медицинских услуг Медицинская карта амбулаторного и стационарного пациентов признана не только медицинским, но и юридическим документом, хотя на сегодня отсутствуют четкие стандарты их оформления.
Поэтому ЛПУ и его персонал должны стремиться к такому тщательному и безукоризненному ведению медицинской документации, которое бы позволило минимизировать тот неизбежный риск, который всегда присутствует в медицинской практике.
На основе нашего опыта мы пришли к выводу, что экспертиза качества оказания медицинской помощи должна происходить в рамках должностных инструкций руководителей любого ранга, так как только они в рамках предложенной единой «Карты оценки качества оказания медицинской помощи» реально, не привлекая посредников, могут влиять на диагностический и лечебный процесс, распространяя его на другие компетентные уровни.
В нашей больнице КОКОМП заполняется заведующими отделениями поликлиники и стационара — I ступень контроля качества оказания медицинской помощи, а также заведующими поликлиниками и заместителями главного врача — II ступень данного контроля.
Оценка качества оказания медицинской помощи пациентам проводится по мере необходимости и суммируется в ежемесячный отчет заведующих отделениями и поликлиниками, заместителей главного врача.
Результаты оценки КОКОМП и анализа деятельности подразделений раз в месяц представляются экспертно-экономическому совету больницы (ЭЭС) под руководством главного врача для общего анализа — III ступень контроля. Выводы, сделанные ЭЭС, используются для экономического стимулирования сотрудников подразделений, а также принятия администрацией больницы корректирующих и предупреждающих действий, направленных на улучшение ключевых процессов в рамках реализации политики и целей в области качества для обеспечения соответствия деятельности установленным требованиям. Регистрация данных КОКОМП и их обработка осуществляются на основе специально разработанной компьютерной программы, эти операции осуществимы и на бумажных носителях.
Проведение экспертизы и заполнение КОКОМП во всех экспертных случаях обязательно. Форма КОКОМП также заполняется при использовании метода случайной выборки и выявления дефектов на любых уровнях внутрибольничной экспертизы.
Унифицированная форма может заполняться при анализе как одного случая, так и группы случаев определенной нозологической формы, сводных данных за месяц, квартал, полугодие, год, в разрезе отделения, службы больницы, сводного результата по каждому врачу.
КОКОМП с учетом объема мероприятий содержит следующие разделы: оценка полноты сбора жалоб и анамнеза персоналом; оценка полноты объективного исследования; оценка полноты и своевременности диагностических мероприятий; оценка объема и качества консультаций; оценка адекватности выбора и соблюде-
ния лечебных мероприятий; оценка диагноза по подразделам: А — оценка правильности, точности и своевременности установления основного клинического диагноза; В — оценка правильности, точности и своевременности выявления осложнения при основном диагнозе; С — оценка правильности, точности и своевременности установления диагноза сопутствующего заболевания; Д — расхождение диагнозов; госпитализация; оценка экспертизы по подразделам: А — оценка экспертизы трудоспособности; В — направление на врачебную комиссию (ВК); С — направление на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК); реализация преемственности; оценка качества ведения и оформления документации; достигнутый результат (исход заболевания); удовлетворенность пациента; дополнительная (поправочная) оценка разделов; итоговая экспертная оценка.
Исходя из аксиомы «выполняется то, что измеряется», для оценки качества оказываемой медицинской помощи в больнице создали «Шкалу оценок качества оказания медицинской помощи» (ШОКОМП) в баллах, применяемую при анализе медицинской документации, и в первую очередь медицинских карт амбулаторного и стационарного пациентов, как правило — по законченным случаям. По своей сути ШОКОМП детализирует КОКОМП.
В соответствии с документами КОКОМП и ШОКОМП оцениваются 13 основных разделов и 5 подразделов, характеризующих лечебно-диагностический процесс, определенные стандартами качества, и 14-й раздел, куда выносится итоговая экспертная оценка.
Разделы отражают все этапы оказания медицинской помощи и ее эффективность: объем и качество исследований, своевременность и обоснованность диагноза, адекватность и эффективность лечебных и профилактических мероприятий, соблюдение преемственности этапов и т.д. Каждый из перечисленных 14 разделов и 5 подразделов должны быть оценены экспертом.
Шкала оценки каждого раздела варьирует от 0 до 5 баллов. Раздел 13 — дополнительная (поправочная) оценка разделов — имеет поправочные баллы со знаком плюс (максимально +13) и поправочные баллы со знаком минус (максимально -6). Максимальная итоговая оценка 85 баллов, а с учетом 13 поправочных баллов — 98. Минимальная оценка в соответствии с ШОКОМП — 0 баллов.
Расчет уровня качества оказания медицинской помощи (УКОМП) отдельного пациента производится путем сложения оценки каждого раздела и деления этой цифры на 85 — максимальное число баллов, полученное путем сложения баллов всех разделов без дополнительной оценки разделов (раздел 13).
Уровень качества оказания медицинской помощи зависит от его значимости. Уровень значимости качества оказания медицинской помощи характеризуется интегральным показателем качества (ИПК), который измеряется в единицах (ЕД).
За стандарт взят ИПК, равный 1,0, полученный путем деления максимального количества суммы баллов всех разделов (85) на итоговую экспертную оценку, равную 85 баллам (без учета дополнительной поправочной оценки разделов). Если использовался раздел 13 [до-
72
ОРГАНИЗАЦИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
полнительная (поправочная) оценка разделов], где максимальное дополнительное количество баллов +13, то ИПК максимально будет иметь значение 1,2. Он получается при ситуации, когда по всем 17 разделам и подразделам получен максимальный балл -5 и дополнительно при оценке данного случая используются все поправочные баллы +13. Таким образом, максимальное количество баллов 98 (85 +13) делится на 85 (итоговая оценка 17 разделов и подразделов) и получается величина ИПК, равная 1,2.
В случаях, когда раздел не оценивался (не использовался в работе), в знаменателе формулы используется цифра не 85, а меньшая, соответствующая цифре 5 баллов (количество разделов, умноженное на максимальное количество баллов раздела).
Для интерпретации ИПК учитываются данные оценочной шкалы. Оценочная шкала устанавливает масштабы планируемых допустимых отклонений интервала значений шкалы уровня качества оказания медицинской помощи в ОКБ. Шкалой УКОМП предусматривается 7 степеней оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности с учетом ИПК:
I степень соответствует 1,0—1,2 ЕД — оказанная медицинская помощь соответствует стандарту.
II степень соответствует 0,99—0,79 ЕД — благополучная ситуация с оказанной медицинской помощью, при которой результат достигнут, имеются незначительные отклонения, не влияющие на итоговый результат.
III степень соответствует 0,78—0,69 ЕД — удовлетворительно оказанная медицинская помощь, результат достигнут, но имеются нарушения, требующие внимания заведующего отделением.
IV степень соответствует 0,68—0,29 ЕД — неполное удовлетворительное оказание качественной медицинской помощи. Результат частично достигнут, имеются нарушения, отклонения, требующие разбора на уровне заведующего отделением и проведения экспертизы на следующем этапе контроля (заместителем главного врача по профилю).
V степень соответствует 0,28—0,19 ЕД — частичное оказание качественной медицинской помощи, результат не достигнут, имеются дефекты, требующие разбора на уровне заведующего отделением и заместителя главного врача по профилю, заместителя главного врача по медицинской части и выводов после экспертизы на всех уровнях контроля.
VI степень соответствует 0,18—0,01 ЕД — медицинская помощь оказана с множественными дефектами по качеству, результат не достигнут, имеются серьезные нарушения, требующие разбора и выводов на уровне заведующего отделением, заместителя главного врача по профилю, заместителя главного врача по медицинской части, после экспертизы на всех уровнях контроля и последующего разбора на лечебно-контрольной подкомиссии ВК (врачебной комиссии).
VII степень соответствует 0 ЕД — оказанная медицинская помощь не соответствует стандарту качественной медицинской помощи, результат не достигнут, имеются серьезные нарушения, требующие разбора и выводов на всех уровнях контроля с отменой эко-
номических стимулов или наложением дисциплинарных взысканий.
УКОМП в качестве интегрированного показателя качества и эффективности медицинской помощи используется при оценке оказания медицинской помощи отдельному пациенту, группе пациентов.
Для определения ИПК подразделения все полученные единицы суммируются. Величина ИПК влияет на стимулирующие надбавки к заработной плате сотрудников и высчитывается следующим образом: экономия фонда оплаты труда больницы (ЭФОТ) или ее часть (согласно приказу главного врача) делится на сумму ИПК, полученных всеми подразделениями ОКБ, и вычисляется стоимость одной (1) ЕД ИПК.
Стоимость 1 ЕД ИПК =
ЭФОТ, руб.
Сумма ИПК больницы, ЕД
-РУб.
В зависимости от общего количества ЕД ИПК подразделение получают сумму в рублях для материального поощрения сотрудников.
Сумма, в рублях, для поощрения сотрудников отделения = сумма ИПК отделения х стоимость 1 ЕД ИПК = сумма, в рублях, для стимулирования сотрудников отделения.
Заведующий отделением ведет учет данных случаев и при распределении прибыли в отделении составляет реестр премий персонально по каждому сотруднику, который подает в экономический отдел для дальнейшей передачи после контроля в бухгалтерию для начисления заработной платы.
Случаи необоснованного снижения или завышения уровня качества оказания медицинской помощи обсуждаются совместно с лечащими врачами, заведующими отделениями и заместителями главного врача.
При возникновении разночтений при проверках данные случаи выносятся для обсуждения и принятия решений на ЭЭС больницы.
Таким образом, внедрение в работу больницы КОКОМП позволило оптимизировать медико-организационные технологии оказания медицинской помощи пациентам с интенсификацией диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также уменьшить сроки установления диагноза. Своевременное выявление дефектов дало возможность своевременно выполнять корригирующие и предупреждающие мероприятия и, таким образом, снижать количество дефектов в деятельности медицинского персонала ОКБ.
В результате систематической деятельности по экспертизе (контролю) качества медицинской помощи, направленной на постепенное повышение результативности процессов в ее достигаемых пределах, были улучшены основные показатели работы ОКБ. Так, при одинаковом коечном составе стационара за 10 лет в сравнении 2001 г. и 2009 г. увеличилось ежегодное количество пролеченных больных с 11 805 до 19 138; уменьшилась средняя длительность лечения в стационаре с 11,9 до 8,7 койко-дня; показатель летальности в стационаре снизился с 1,6 до 1,1%, а послеоперационная летальность — с 1,3 до 0,9%; выросла хирургическая
активность с 57,3 до 75,6%; показатель послеоперационных осложнений снизился с 1,4 до 0,7%.
Вывод. Атмосфера инновационной деятельности и эффективного труда создает оптимальные условия для дальнейшего повышения результативности лечебно-диагностических процессов и удовлетворенности пациентов. Практика показала, что совершенствование организационных технологий управления на уровне ОКБ очень сильно влияет на результаты деятельности больницы в целом. Администрация больницы должна постоянно контролировать действенность системы организации оказания качественной медицинской помощи пациентам, используя определенные критерии, с целью обеспечения ее постоянной пригодности, адекватности и результативности.
Литература
1. Вялков, А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001—2005 годах
и на период до 2010 года / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. — 2001. — № 4—5. — С.5—9.
2. Железняк, Е.С. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса / Е.С. Железняк, А.А. Алексеева, Е.Н. Петюлина // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. — 1996. — № 3. — С.20—22.
3. Инновационный менеджмент: учебник / под ред. В.А. Шван-дара, В.Я. Горфинкеля. — М., 2006. — С.45—79.
4. Линд, В.А. Автоматизированные методы вневедомственной оценки качества оказания поликлинической помощи в системе ОМС / В.А. Линд, Ю.Н. Федотов, М.И. Шапиро // Медицинское страхование. — 1996. — № 13—14. —С.30—34.
5. Мыльникова, И.С. Информационный подход в системе управления качеством медицинской помощи / И.С. Мыльникова // Качество медицинской помощи. — 2001. — № 3. — С.3—4.
6. Низамов, И.Г. Цель обязательного медицинского страхования — повышение качества медицинской помощи / И.Г. Низамов // Медицинское страхование. — 1996. — № 13—14. — С.38—41.
