CC BY
48
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.24-008.331.1-06:616.126.424-089 Код специальности ВАК: 14.01.26
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ
ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ПАТОЛОГИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Н.А. Трофимов1, А.П. Медведев2, А.Г. Драгунов1, А.В. Никольский2, Т.Н. Мизурова1, М.В. Гартфельдер1, С.А. Орлова1, О.В. Николаева1, М.В. Драгунова1,
1БУ ЧР «Республиканский кардиологический диспансер», г. Чебоксары, 2ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Трофимов Николай Александрович - e-mail: [email protected]
Дата поступления 15.05.2017
Цель: изучить эффективность и безопасность денервации ствола и устьев легочной артерии у пациентов с патологией митрального клапана на фоне высокой степени легочной гипертензии. Был проведен анализ хирургического лечения 45 пациентов с пороком митрального клапана, сопутствующей фибрилляцией предсердий и легочной гипертензией высокой степени (более 40 мм рт. ст.). Всем пациентам выполнена коррекция митрального порока посредством протезирования митрального клапана механическим протезом и в связи с отягошенным аритмическим анамнезом также проведена радиочастотная аблация предсердий по схеме Maze IV. Группа исследования представлена четырнадцатью пациентами (10 больных с выраженным митральным стенозом и 4 - с митральной недостаточностью 4-й степени), которым дополнительно выполнена процедура денервации ствола и устьев легочной артерии. Контрольную группу составили пациенты (n=31) с патологией митрального клапана (выраженный митральный стеноз -26 пациентов, митральная недостаточность 3-4-й степени - 5) и наличием длительно персистируюшей формы фибрилляции предсердий. В ходе работы выявлено, что циркулярная процедура денервация ствола и устьев легочных артерий с использованием радиочастотного биполярного аблатора под контролем трансмуральности является достоверно эффективным и безопасным методом коррекции высокой вторичной легочной гипертензии и способствует лучшему ремоделированию полости левого предсердия в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: легочная гипертензия, аблация легочного ствола, денервация ганглионарных сплетений легочного ствола.
The goal is to examine the efficacy and safety of denervation of the barrel and the orifices of the pulmonary artery in patients with pathology of the mitral valve on the background of a high degree of pulmonary hypertension. An analysis was conducted of surgical treatment of 45 patients with mitral valve defect, associated atrial fibrillation and pulmonary hypertension of high degree (more than 40 mm Hg). All patients underwent correction of mitral defect by prosthesis mitral valve mechanical prosthesis and, in connection with aggravated arrhythmic history of radiofrequency ablation of atrial the Maze IV scheme. The study group is represented by fourteen patients (10 patients with severe mitral stenosis and 4 with mitral regurgitation 4th degree), which is made additionally the procedure of denervation of the barrel and the orifices of the pulmonary artery. The control group consisted of patients (n-31) with pathology of the mitral valve (pronounced mitral stenosis in 26 patients, mitral regurgitation grade 3-4 -5) and the presence of persistent forms of atrial fibrillation. During the work revealed that the circular procedure denervation of the barrel and the orifices of the pulmonary arteries using a radiofrequency bipolar ablator under the control of transmural-ity is reliably effective and safe method for the correction of higher secondary pulmonary hypertension and contributes to a better remodeling of the left atrium cavity in the postoperative period.
Key words: pulmonary hypertension, ablation of the pulmonary trunk, denervation of the ganglionic plexuses of the pulmonary trunk.
Актуальность
Легочная гипертензия у пациентов с патологией митрального клапана, обусловленная повышением давления в левых отделах сердца, способствует неблагоприятному течению заболевания у данной категории больных [1]. Патоморфологические аспекты легочной гипертензии представляют собой сложный механизм, определяющий ухудшение состояния больного, снижение качества жизни и преждевременную летальность на фоне прогрессирова-ния основного заболевания [2]. Увеличение давления в левом предсердии также способствует появлению фибрилляции предсердий [3, 4], что в свою очередь уменьшает эффективность послеоперационного лечения
[5, 6], а также выживаемость данной категории больных [7, 8, 9]. Клиническая классификация легочной гипертензии G. Simonneau et а1. (2013) выделяет четыре группы: артериальная; ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца; хроническая тромбоэмболическая ЛГ или другие обструкции легочной артерии; и легочная гипертензия с неизвестными и/или многофакторными механизмами [10]. К сожалению, консервативное лечение вторичной легочной гипертензии недостаточно эффективно, что требует поиска новых методик [11]. К основным причинам данной патологии относят дисбаланс между вазо-дилататорами и вазоконстрикторами на фоне сосудистого ремоделирования [12, 13]. В 1962 г. группа авторов под
АЛЬМАНАХ
руководством J. Osorio [14, 15] сообщила о наличии в крупных легочных артериях барорецепторов, отвечающих за вазоконстрикцию мелких артерий и артериол малого круга кровообращения. Эти данные были подтверждены C.E. Juratsch и соавт. [16] и B.G. Baylen и соавт. [17]. Согласно результатам исследований S.L. Chen и соавт. в 2013 г., денервация легочных артерий, выполненная при помощи эндоваскулярного катетера, снижает уровень легочной гипертензии [18, 19, 20]. Необходимость сопутствующей денервации ганглионарных сплетений легочной артерии показана в работах S. Briongos Figuero и соавт., которые установили, что высокая степень легочной гипертензии до операции коррелирует со стойкой легочной гипертензией после хирургической коррекции патологии митрального клапана (отношение шансов 1,761; p=0,03) [21].
Группа отечественных авторов под руководством А.В. Богачева-Прокофьева (Новосибирск) впервые инициировали исследование эпикардиальной аблации ганглионарных сплетений легочной артерии при помощи монополярного электрода-ручки у пациентов с патологией митрального клапана и высокой легочной гипертензией [22]. Тем не менее, необходимы дальнейшее исследование эффективности радиочастотной денервации ствола и устьев легочной артерии (Pulmonary Artery Denervation - PADN) при высокой легочной гипертензии и разработка новых методов хирургического лечения этой категории больных.
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность денервации ствола и устьев легочной артерии у пациентов с патологией митрального клапана на фоне высокой степени легочной гипертензии.
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения 45 пациентов с пороком митрального клапана, сопутствующей фибрилляцией предсердий (длительно персистирующая форма) и легочной гипертензией высокой степени (более 40 мм рт. ст.). Всем пациентам выполнена коррекция митрального порока посредством протезирования митрального клапана механическим протезом и в связи с отягощенным аритмическим анамнезом также проведена радиочастотная аблация предсердий по схеме Maze IV.
Группа исследования представлена четырнадцатью пациентами (10 больных с выраженным митральным стенозом и 4 - с митральной недостаточностью 4-й степени), которым дополнительно выполнена процедура денервации ствола и устьев легочной артерии. Пациенты были проинформированы о предстоящем объеме хирургического вмешательства, подписали информированное согласие на операцию с дополнительной процедурой аблации легочного ствола и легочных артерий согласно принципам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice - GCP), изложенным в Хельсинской декларации [23].
Контрольную группу составили пациенты (n=31) с патологией митрального клапана (выраженный митральный стеноз - 26 пациентов, митральная недостаточность 3-4-й степени - 5) и наличием длительно персистирую-щей формы фибрилляции предсердий.
Пациенты основной (n=14) и контрольной (n=31) групп были сопоставимы по клинико-демографическим показателям (таблица 1).
Радиочастотная аблация ствола и устьев легочных артерий выполнялась циркулярно, по всей окружности, под контролем трансмуральности. На параллельном ИК проводилось выделение бифуркации легочного ствола и устьев легочных артерий, циркулярная аблация легочного ствола выполнялась при помощи биполярного аблатора Atri Cure посредством нанесения двух линий по три аппликации под контролем трансмуральности (рис. 1). Затем аналогичным образом проводилась аблация устьев правой и левой легочных артерий (рис. 2, 3). Конечный вид радиочастотной аблации представляет собой шесть абла-ционных линий, по две на стволе и устьях правой и левой легочных артерий (рис. 4). В дальнейшем проводили антеградную кардиоплегию в корень аорты раствором Кустодиола и выполняли основной этап операции. Время пережатия аорты составило 76±4,8 минуты, время искусственного кровообращения - 97±10,3 минуты, время процедуры аблации - 7,3±3,3 минуты.
Время нахождения пациентов в отделении реанимации составило 2,2±1,5 дня. Ведение пациентов исследуемой группы не отличалось от больных контрольной группы. Степень легочной гипертензии определялась по результатам трансторакальной эхокардиографии, выполненной через 1, 3 и 7 дней, а также через 1, 2, 4 месяца после операции.
Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере в программах Statistica 6.0, Excel. В ходе работе в программе Statistica использованы рекомендации научного директора StatSoft Russia В.П. Боровикова [24]. Результаты выражали в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки (M±SE) для непрерывных. Статистическую значимость различий количественных параметров в двух группах определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Статистическую значимость различий распределения частот между группами вычисляли по критерию хи-квадрат (х2). Вероятность ошибки указывали как р и считали приемлемой при р<0,05.
Результаты исследования
Летальных исходов, а также специфических осложнений, связанных с процедурой радиочастотной аблации, не было. У всех прооперированных пациентов обеих групп наблюдалась положительная динамика эхокардиографи-ческих показателей (таблица 2).
В ходе работы выявлено, что денервация ствола и устьев легочной артерии способствовала значимому снижению уровня легочной гипертензии по абсолютным значениям по сравнению с контрольной группой. Дополнительно был проведен анализ достижения целевых значений легочной гипертензии (менее 25 мм рт. ст.) в исследуемых группах (рис. 6). Через сутки после хирургического лечения этого показателя достигли 87% пациентов основной группы против 25% больных из группы контроля (межгрупповые различия были статистически значимы, p=0,001). Лучшая динамика легочной гипертензии у пациентов, которым была выполнена процедура радиочастотной аблации, обусловлена блокадой симпатических норадренергических сплетений, расположенных в легочном стволе и устьях легочных артерий, уменьшением спазма гипертрофированного мышечного слоя
АЛЬМАНАХ
артериол и, как следствие, вазодилатациеи в послеоперационном периоде.
Также анализ размеров левого предсердия у исследуемых пациентов наглядно демонстрирует лучшее ремоде-лирование в группе исследования (рис. 7), что опосредованно более низким легочным давлением в группе исследования.
После радиочастотной аблации по схеме Maze IV сохранность синусового ритма у пациентов исследуемой
РИС. 1.
Аблация ствола легочного ствола.
РИС. 2.
Аблация устья левой легочной артерии.
РИС. 3.
Аблация устья правой легочной артерии.
группы наблюдалась все время наблюдения (до 6 месяцев), стойкий рецидив фибрилляции предсердий зарегистрирован в 1 (7,14%) случае. В контрольной группе рецидив фибрилляции предсердий с неэффективной кардио-версией наблюдался у 9 (29%) пациентов.
В ходе проведенной работы в исследуемой группе, по сравнению с контрольной, нами отмечено меньшее количество послеоперационных осложнений в виде гидроторакса, требующего плевральной пункции (в исследуемой
ТАБЛИЦА 1.
Клинико-демографическая характеристика пациентов до операции (п=45)
Показатель Основная группа (n=14) Контроль (n=31) Значение p (критерий х2)
Возраст 51,6±7,2 52,8±10,4 0,194*
Пол
мужской 8 13 0,342
женский 6 18
Порок митрального клапана
митральный стеноз 10 22 0,852
митральная недостаточность 4 9
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA
II 0 1 0,624
III 12 29
IV 2 1
Форма фибрилляции предсердий
пароксизмальная 1 4 0,837
персистирующая 13 27
сопутствующая значимая три-куспидальная недостаточность 5 9 0,527
средняя степень легочной гипертензии 58,63±7,2 54,2±1,34 0,853*
Этиология митральной недостаточности
дисплазия соединительной ткани сердца 4 8 0,821
хроническая ревматическая болезнь сердца 8 22
Примечания: * различия оценены по критерию Манна-Уитни. ТАБЛИЦА 2.
Эхокардиографические показатели, исходные данные и через два месяца после хирургического лечения
Показатель Основная группа (n=14) Контроль (n=31) Значение p (критерий Манна-Уитни)*
КДР ЛЖ (см), исходные значения 5,65±0,12 5,78±0,09 0,854
КДР ЛЖ (см), через 6 месяцев 4,68±0,11 4,56±0,05 0,456
КСР ЛЖ (см), исходные значения 3,94±0,05 4,07±0,08 0,753
КСР ЛЖ (см), через 6 месяцев 3,14±0,04 2,93±0,04 0,144
КСР ЛП (см), исходные значения 5, 8±0,43 5,5±0,6 0,746
КСР ЛП (см), через 6 месяцев 4,5±0,7 4,9±0,4 0,043
ФИ %, исходные значения 57,64±0,91 55,33±1,21 0,264
ФИ %, через 6 месяцев 59,98±0,76 65,46±0,63 0,083
ЛГ мм.рт.ст., исходные значения 56,3±5,4 54,2±1,34 0,7131
ЛГ мм.рт.ст., через 6 месяцев 24,0±0,41 29,17±0,35 0,034
Примечания: * статистически значимое снижение от исходного уровня (р<0,05). Данные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартная ошибка (M±SE).
АЛЬМАНАХ
Аблационные ^ линии устья правой легочной артерии
РИС. 4.
Схема нанесения аблационных линий на стволе и устьях легочных артерий.
mmHg
56,3
>.38.4
23,4
24,3
23,7
29,17 29,05 22,8
Исходно 'ГСг» № Й2ЯЗ №¡3. ИИ
Группа 1 п-14 (исследуемая) ^^вГруппа 2 п-31 (контроль)
РИС. 5.
Динамика легочной гипертензии в исследуемых группах; межгрупповые различия оценены по критерию Манна-Уитни.
о
Исходно (p-0,143)
1 день (р-0,001)
■Группа 1 (исследуемая)
7 дней (р-0,028)
1 месяц (р-0,01)
Группа 2 (контроль)
2 месяца (p-0,04)
6 м-в
(p-0,01)
РИС. 6.
Динамика достижения целевых значений легочной гипертензии; межгрупповые различия оценены по критерию хи-квадрат.
5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8 4,6 4,4 4,2
Исходно (p-0,658)
1 день (p-0,049)
7 дней (р-0,091)
1 месяц (p-0,05)
2 месяца (p-0,042)
6 м-цев (p-0,024)
Группа! n-14(исследуемая)
:Группа2 п-31 (контроль)
РИС. 7.
Динамика КСР левого предсердия в исследуемых группах; межгрупповые различия оценены по критерию Манна-Уитни.
группе - 1 пациент (7,14%), в контрольной - 8 пациентов (25,8%), что обусловлено значительным снижением легочной гипертензии.
Обсуждение и заключение
В ходе исследования впервые проведен анализ эффективности циркулярной процедуры радиочастотной абла-ции ствола и устьев легочной артерии под контролем трансмуральности по сравнению с контрольной группой, где проводилась идентичная коррекция клапанной патологии и нарушений ритма, но без денервации легочного ствола и устьев легочных артерий. Несмотря на малую выборку и небольшой срок наблюдения, можно говорить о получении достоверно лучших результатов коррекции вторичной легочной гипертензии в группе исследования. Положительная динамика легочной гипертензии объясняется не только снижением давления в левом предсердии за счет коррекции порока митрального клапана, но и непосредственной аблацией легочных ганглионарных сплетений, которая способствует дилатации мелких артерий и артериол малого круга кровообращения. Также выявлено лучшее ремоделирование левого предсердия в исследуемой группе, что объяснимо уменьшением сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Денервация ствола и устьев легочных артерий проводится на работающем сердце, до остановки сердца, и не влияет на время пережатия аорты, а техническое выполнение не представляет больших трудностей. К тому же среднее время выполнения вмешательства в среднем составляет 7,5 минут.
Нами показана практическая значимость и безопасность предложенной методики. Посредством нанесения циркулярных аблационных линий под контролем транс-муральности она позволяет с высокой вероятностью добиться блокады симпатических нервных импульсов. При сопутствующем выполнении радиочастотной абла-ции по схеме Maze IV у пациентов с фибрилляцией предсердий нет необходимости в использовании дополнительного оборудования (в обоих случаях используется биполярный аблатор-деструктор Atri Cure), а время искусственного кровообращения при дополнительном проведении процедуры удлиняется в среднем на 10-15 минут.
Выводы
Циркулярная процедура денервации ствола и устьев легочных артерий с использованием радиочастотного биполярного аблатора под контролем трансмуральности является достоверно эффективным и безопасным методом коррекции высокой вторичной легочной гипертензии и способствует лучшему ремоделированию полости левого предсердия в послеоперационном периоде.
Необходимо продолжить дальнейшее исследование предложенного хирургического метода лечения вторичной легочной гипертензии с вовлечением большего количества пациентов и оценкой отдаленных результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ghio S. Pulmonary hypertension in advanced heart failure. Herz. 2005. № 30. Р. 311-317.
2. Железнев С.И., Демидов Д.П., Афанасьев А.В. и др. Радиочастотная денервация легочной артерии при хирургической коррекции диспластических
АЛЬМАНАХ
пороков митрального клапана с высокой легочной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2016. № 11 (139). Р. 70-72. http://dx.doi. org/10.15829/1560-4071-2016-11-70-72.
Zheleznev S.I., Demidov D.P., Afanasev A.V. i dr., Radiochastotnaya denervatsiya legochnoy arterii pri khirurgicheskoy korrektsii displasticheskikh porokov mitralnogo klapana s vysokoy legochnoy gipertenziey. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2016. № 11 (139). Р. 70-72. http://dx.doi. org/10.15829/1560-4071-2016-11-70-72.
3. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е. и др., Эффективность оперативного лечения митральной недостаточности с фибрилляцией предсердий неишемической этиологии. Медицинский альманах. 2014. № 5 (35). С. 165-169.
Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E. i dr., Effektivnost operativnogo lecheniya mitralnoy nedostatochnosti s fibrillyatsiey predserdiy neishemicheskoy etiologii. Meditsinskiy almanakh. 2014. № 5(35). S. 165-169.
4. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е. и др., Хирургическое лечение сложных нарушений ритма у пациентов с митральной недостаточностью неишемической этиологии. Альманах Клинической Медицины. 2015. № 38. С. 64-72.
Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E. i dr., Khirurgicheskoe lechenie slozhnykh narusheniy ritma u patsientov s mitralnoy nedostatochnostyu neishemicheskoy etiologii. Almanakh Klinicheskoy Meditsiny. 2015. № 38. S. 64-72.
5. Астапов Д.А., Караськов А.М., Семенова Е.И., Демидов Д.П. Протезирование митрального клапана биологическими протезами: непосредственные и отдаленные результаты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013 № 9. С. 18-23.
Astapov D.A., Karaskov A.M., Semenova E.I., Demidov D.P. Protezirovanie mitralnogo klapana biologicheskimi protezami: neposredstvennye i otdalennye rezultaty. Khirurgiya. Zhurnalim. N.I. Pirogova. 2013. № 9. S. 18-23.
6. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е. и др., Улучшение результатов хирургической коррекции сложных нарушений ритма и профилактика их рецидива у кардиохирургических пациентов. Альманах Клинической Медицины. 2015. № 38. С. 74-80.
Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E. i dr., Uluchshenie rezultatov khirurgicheskoy korrektsii slozhnykh narusheniy ritma i profilaktika ikh retsidiva u kardiokhirurgicheskikh patsientov. Almanakh Klinicheskoy Meditsiny. 2015. № 38. S. 74-80.
7. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Мизурова Т.Н. и др., Предикторы возникновения и рецидива фибрилляции предсердий у пациентов с митральной недостаточностью неишемической этиологии. Медицинский альманах. 2016. №4 (44). С. 68-73.
Trofimov N.A., Medvedev A.P., Mizurova T.N. i dr., Prediktory vozniknoveniya i retsidiva fibrillyatsii predserdiy u patsientov s mitralnoy nedostatochnostyu neishemicheskoy etiologii. Meditsinskiy almanakh. 2016. № 4(44). S. 68-73.
8. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et all. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2012. № 42 (4). Р. 1-44. doi: 10.1093/ejcts/ezs455.
9. Babokin V., Shipulin V., Batalov R., Popov S. Surgical ventricular reconstruction with endocardectomy along radiofrequency ablation-induced markings. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013. № 146 (5). Р. 1133-1138.
10. Simonneau G., Gatzoulis M.A., Adatia I. et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013. № 62. Р. 34-41.
11. Guazzi M., Vitelli A., Labate V., Arena R. Treatment for pulmonary hypertension of left heart disease. Curr Treat Options Cardiovasc. 2012. № 14. Р. 319-327.
12. Rubin L.J. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1997. № 336 (2). Р. 111-117. doi: 10.1056/NEJM199701093360207.
13. Gate N., Manes A., Negro L., Palazzini M., Bacchi-Reggiani M.L., Branzi A. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2009. № 30 (4). Р. 394-403. doi: 10.1093/eurheartj/ehp022.
14. Hoeper M.M., Barbera J.A., Channick R.N. et all. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009. № 54 (1 Suppl). Р. 85-96. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.008.
15. Osorio J., Russek M. Reflex changes on the pulmonary and systemic pressures elicited by stimulation of baroreceptors in the pulmonary artery. Circ Res. 1962. № 10. Р. 664-667. doi: https://doi.org/10.1161/01.RES.10.4.664.
16. Cech S. Adrenergic innervation of blood vessels in the lung of some mammals. Acta Anat (Basel). 1969. № 74 (2). Р. 169-182.
17. Juratsch C.E., Jengo J.A., Castagna J., Laks M.M. Experimental pulmonary hypertension produced by surgical and chemical denervation of the pulmonary vasculature. Chest. 1980. № 77 (4). Р. 525-530. doi: http://dx.doi.org/10.1378/ chest.77.4.525.
18. Baylen B.G., Emmanouilides G.C., Juratsch C.E., Yoshida Y., French W.J., Criley J.M. Main pulmonary artery distention: a potential mechanism for acute pulmonary hypertension in the human newborn infant. J Pediatr. 1980. № 96 (3 Pt 2). Р. 540-544.
19. Chen S.L., Zhang Y.J., Zhou L., Xie D.J., Zhang F.F., Jia H.B., Wong S.S., Kwan T.W. Percutaneous pulmonary artery denervation completely abolishes experimental pulmonary arterial hypertension in vivo. Eurolntervention. 2013. № 9 (2). Р. 269-276. doi: 10.4244/EIJV9I2A43.
20. Chen S.L., Zhang F.F., Xu J., Xie D.J., Zhou L., Nguyen T., Stone G.W. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the singlecenter, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension). J Am Coll Cardiol. 2013. № 62 (12). Р. 1092-1100. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.075.
21. Song X., Zhang C., Chen X., Chen Y., Shi Q. et al. An excellent result of surgical treatment in patients with severe pulmonary arterial hypertension following mitral valve disease. J Cardiothorac Surg. 2015. № 10. Р. 70. doi: 10.1186/s13019-015-0274-1.
22. Briongos Figuero S., Moya Mur J.L., Garcia-Lledo A., Centella T., Salido L. et al. Predictors of persistent pulmonary hypertension after mitral valve replacement. Heart Vessels. 2016. № 31 (7). Р. 1091-1099. doi: 10.1007/s00380-015-0700-2.
23. Богачев-Прокофьев А.В., Железнев С.И., Афанасьев А.В. и др. Аблация ганглионарных сплетений легочной артерии при хирургическом лечении пороков митрального клапана у пациентов с высокой легочной гипертензией. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015. № 19 (4). С. 19-25. doi: http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2015-4-19-25.
Bogachev-Prokofev A.V., Zheleznev S.I., Afanasev A.V. i dr. Ablatsiya ganglionarnykh spleteniy legochnoy arterii pri khirurgicheskom lechenii porokov mitralnogo klapana u patsientov s vysokoy legochnoy gipertenziey. Patologiya krovoobrascheniya i kardiokhirurgiya. 2015. № 19 (4). S. 19-25. doi: http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2015-4-19-25.
24. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая клиническая практика GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP) ГОСТ Р52379-2005; http:// webmed.irkutsk.ru/doc/order/gcp.pdf
Natsionalnyy standart Rossiyskoy Federatsii. Nadlezhaschaya klinicheskaya praktika GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP) GOST R52379-2005; http://webmed. irkutsk.ru/doc/order/gcp.pdf
25. Боровиков В.П. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов. 2-е изд. (+CD). Питер. 2003. 688 с.
Borovikov V.P. Iskusstvo analiza dannykh na kompyutere: dlya professionalov. 2-e izd. (+CD). Piter. 2003. 688 s. —_
