CC BY
45
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 5-10
Раздел I
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (14.01.00)
Section I
CLINICAL MEDICINE (14.01.00)
УДК: [611-018.2:616-007.17]+616.747 DOI: 10.24411/1609-2163-2018-15970
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ СРЕДИННЫХ ГРЫЖ
Р.И. РАЙЛЯНУ, А.А. БОТЕЗАТУ, Г.И. ПОДОЛИННЫЙ
Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко, Strada 25 Octombrie 107, Tiraspol 3300, Молдова, e-mail: kanz@spsu.ru
Аннотация. С целью улучшения результатов лечения обширных срединных грыж передней брюшной стенки при выборе способа комбинированной герниопластики с консолидирующей ауто-дермопластикой во время обследования пациентов на этапе электромиографии мышц живота внедрена бальная оценка обнаруженных при осмотре стигм и выявленных инструментальными методами диагностики (ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография) внутренних признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, проанализировано влияние мезенхимальной недостаточности на сократительную способность брюшных мышц и данные программной диагностики плотности укладки и яркости окраски коллагеновых волокон в микропрепаратах иссечённых участков кожи у 22 грыженосителей.
В зависимости от набранного количества баллов у каждого конкретного больного с обширной срединной грыжей передней брюшной стенки определена выраженность проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани в передней брюшной стенке, на основании чего предпринят наиболее эффективный способ комбинированной герниопластики с консолидирующей ауто-дермопластикой, нивелирующий влияние соединительнотканной недостаточности на функциональную активность брюшных мышц пациентов в отдаленные сроки после операции, но не способствующий развитию абдоминального компрессионного синдрома в раннем послеоперационном периоде.
В результате предпринятого улучшения разработан алгоритмический способ хирургического лечения обширных срединных грыж живота. Катамнез наблюдения за прооперированными больными после комбинированных способов герниопластики с консолидирующей аутодермопластикой составил 18 месяцев. Рецидивов заболевания не выявлено.
Ключевые слова: срединная грыжа, электромиография, недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
Введение. Рецидивирование обширных срединных грыж передней брюшной стенки является актуальной проблемой современной хирургии. Так, известно, что стандартная /РОМ-методика при срединных грыжевых дефектах более 10 см в диаметре приводит к рецидивам в 10-15% случаев не зависимо от качества синтетической материала [5]. Внедрение в герниологическую практику комбинированных способов герниопластики с разделением компонентов передней брюшной стенки привело к значительному снижению числа рецидивов [1],
но предлагаемая тактика хирургического лечения обширных срединных грыж живота не учитывает влияние недифференцированной дис-плазии соединительной ткани (ДСТ), как одного из основных факторов риска повторного гры-жеобразования, на функцию брюшных мышц.
Значительная выраженность проявлений недифференцированной ДСТ в морфологической структуре апоневрозов способствует уменьшению функциональной активности прямых и группы боковых мышц живота, что обусловлено неполноценным участием этих
сухожильных образований в фиксации и трофике мышц. Функция прямых мышц, физиологическое положение которых в передней брюшной стенке менее устойчивое по сравнению с боковыми мышцами живота, не успевает после операции в условиях соединительнотканной недостаточности восстановиться в полной мере, что приводит к разбалансировке сил в передней брюшной стенке, латерализации прямых мышц и рецидиву заболевания.
Цель исследования - разработать способ хирургического лечения обширных срединных грыж с учетом недифференцированной дис-плазии соединительной ткани.
Материалы и методы исследования. Известен алгоритм способов комбинированной герниопластики срединных послеоперационных грыж передней брюшной стенки больших и гигантских размеров, основанный на результатах трех функциональных методов исследования: функции внешнего дыхания, измерении внутрибрюшного давления и проведении электромиографии брюшных мышц [3]. Для повышения эффективности хирургического лечения больных с обширными срединными грыжами передней брюшной стенки в вышеобозначен-ный алгоритм решено внедрить дополнительный фактор - диагностику недифференцированной ДСТ, а также преобразовать последовательность проводимых этапов алгоритма.
Для вышеуказанной цели в 2016-2017 гг. обследовано 22 больных со срединными послеоперационными грыжами больших и гигантских размеров. Среди обследованных было 18 (81,8%) женщин и 4 (18,2%) мужчины. Средний возраст больных 54,8+1,3 лет. Всем пациентам выполнялось исследование функции внешнего дыхания, проводилась поверхностная электромиография брюшных мышц, оценка внешних и внутренних признаков ДСТ, программная диагностика коллагена в микроснимках участков кожи и измерение внутри-брюшного давления по методу 1.Ь. Кгоп.
Первый этап обследования у больных с обширными срединными грыжами передней брюшной стенки подразумевал под собой исследование функции внешнего дыхания. Если у пациентов обнаруживались нормальные значения дыхательного объема, резервного объёма вдоха, параметры максимальной вентиляции легких, то из них формировалась группа без нарушений функции внешнего дыхания. Снижение параметров вентиляционной функ-
ции легких до 60% и ниже от условной нормы позволило причислить пациентов к группе с нарушениями функции внешнего дыхания.
На втором этапе у больных с обширными срединными грыжами передней брюшной стенки выявлялась степень выраженности признаков недифференцированной ДСТ и влияние ее на сократительную способность брюшных мышц. Анализ начинался с диагностики во время осмотра внешних и выявления инструментальными методами исследования - внутренних признаков недифференцированной ДСТ. При этом совокупность фенов дисплазии оценивали определенным количеством баллов.
Так, при наличии проявлений недифференцированной ДСТ в коже, в телосложении, в форме черепа, в строении полости рта, глаз, ушей, верхних и нижних конечностей, позвоночного столба и стоп больному присваивался один балл. При наличии единичных грыжевых выпячиваний на передней брюшной стенке и/или признаков дисплазии в репродуктивной системе больных (опущение влагалища и матки, анатомически узкий таз, выкидыши, преждевременные роды, послеродовые гипотонические кровотечения, дисфункциональные маточные кровотечения, кисты яичников, вари-коцеле, крипторхизм) к результату пациента добавлялся еще один балл. Присутствие множественных и рецидивных грыжевых выпячиваний на передней брюшной стенке и/или аномалий внутренних органов, выявленных любым инструментальным методом исследования (ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография груди, компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фиброб-ронхоскопия) позволяло добавить к общему числу еще один балл.
Оценку функциональной активности брюшных мышц на втором этапе обследования проводили методом поверхностной электромиографии при выполнении больными функциональной нагрузки в виде одновременного подъема головы и ног из горизонтального положения. Анализу подвергалась электромиографическая активность как прямых, так и группы боковых мышц живота по амплитуде зафиксированных над соответствующими мышцами интерференционных кривых. Совокупность выявленных изменений в электромио-граммах брюшных мышц оценивалась дополнительным количеством баллов. При снижении амплитуды интерференционной электромио-
граммы прямых мышц грыженосителя с 800 до 600 МкВ и/или снижение амплитуды интерференционной электромиограммы группы боковых мышц живота с 600 до 400 МкВ к сумме баллов больного добавлялся еще один балл. Уменьшение амплитуды интерференционной электромиограммы прямых мышц с 600 до 400 МкВ и/или снижение амплитуды интерференционной электромиограммы группы боковых мышц живота грыженосителя с 400 до 200 МкВ оценивалось путем присвоения грыже-носителю двух баллов. Снижение амплитуды электромиограмм прямых мышц ниже 400 МкВ и/или ее уменьшение над группой боковых мышц живота ниже 200 МкВ, а также отсутствие электрической активности при функциональной нагрузке над прямыми и/ или боковыми мышцами живота оценивалось в три балла.
Микроснимки иссеченных во время операции участков кожи грыженосителя анализировались при помощи программы ImageJ 1.5 (National Institutes of Health, USA) с увеличением *400 и минимум в пяти зонах. Изучение гистологических препаратов проводилось ретроспективно в связи с отсутствием необходимого инструментария для кожной биопсии, хотя по литературным данным [2] ее проведение целесообразно в предоперационном периоде. Программной диагностике подвергалась плотность укладки и интенсивность окрашивания колла-геновых волокон [4]. Выявленные изменения в микропрепаратах кожи оценивались дополнительным количеством баллов. Два балла присваивалось при снижении плотности укладки коллагеновых волокон до 70% и/или увеличении интенсивности окрашивания коллагено-вых волокон до 60 ед. Три балла - при снижении плотности укладки коллагеновых волокон от 69% и ниже и/или увеличении интенсивности окрашивания коллагеновых волокон в микропрепаратах от 61 ед. и выше.
Полученная сумма баллов у каждого конкретного больного с обширной срединной грыжей использовалась для выбора способа комбинированной герниопластики. У больных с обширными срединными грыжами передней брюшной стенки и нормальными значениями функции внешнего дыхания, у которых сумма баллов достигла промежутка от 9 до 7, констатировалось значительное влияние недифференцированной ДСТ на сократительную функцию брюшных мышц с высокой вероятностью рецидива, поэтому для ликвидации срединного
грыжевого дефекта применялся комбинированный способ герниопластики, сочетающий транспозицию прямых мышц живота с аутопластикой по П.Н. Напалкову и аутодермопла-стикой. При сумме от 6 до 4 баллов в этой же группе больных констатировано умеренное влияние недифференцированной ДСТ на сократительную способность брюшных мышц со средней степенью вероятности рецидива и предлагалось после транспозиции прямых мышц живота срединную грыжу ликвидировать швами Шампиониера и консолидировать пластику аутодермальными лоскутами. Промежуток суммы баллов от 3 до 1 позволял предположить незначительное влияние недифференцированной ДСТ на сократительную функцию мышц передней брюшной стенки и небольшую вероятность рецидива обширных срединных грыж после хирургического лечения, поэтому для его профилактики выполнялась транспозиция прямых мышц живота в сочетании со шнурованием аутодермальной полоской грыжевого дефекта и аутодермопластикой.
В группе больных с нарушениями функции внешнего дыхания с суммой набранных баллов от 9 до 7 констатировано значительное влияние недифференцированной ДСТ на сократительную функцию мышц живота с высокой вероятностью рецидива грыжи, но в связи с возможностью развития дыхательной недостаточности у него был применен менее натяжной способ комбинированной герниопластики, сочетающий транспозицию прямых мышц живота со швами Шампиониера и аутодермопласти-кой. При сумме баллов проявлений недифференцированной ДСТ от 6 до 4 у пациентов с нарушениями функции внешнего дыхания констатирована средняя степень влияния недифференцированной ДСТ на сократительную способность брюшных мышц и средней силы вероятность рецидива срединных грыж, поэтому их ликвидация осуществлялась сочетанием транспозиции прямых мышц живота с аутопластикой по Welti и аутодермопластикой. Промежуток суммы баллов недифференцированной ДСТ от 3 до 1 у больных с обширной срединной грыжей и нарушениями функции внешнего дыхания позволял предположить незначительное влияние дисплазии соединительной ткани на сократительную функцию мышц передней брюшной стенки с низкой вероятностью рецидива, что привело к выбору способа лечения в виде аутопластики способом Welti в сочетании
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 5-10
с аутодермопластикой.
На последнем этапе обследования грыже-носителя проводилось измерение внутри-брюшного давления до операции внутрипу-зырным методом по 1.Ь. Кгоп, по результатам которого выполнялась коррекция выбранных способов комбинированной герниопластики обширных срединных грыж, что обусловлено вероятностью развития абдоминального компрессионного синдрома и полиорганной недостаточности при высоких значениях внутри-брюшной гипертензии в раннем послеоперационном периоде.
дифференцированной ДСТ, позволяло прибегнуть только к сочетанию транспозиции прямых мышц живота с аутопластикой швами Шам-пиониера и аутодермопластикой. В группе больных с обширными срединными грыжами передней брюшной стенки и нарушениями функции внешнего дыхания повышение внут-рибрюшного давления до 10 мм рт. ст. не приводило к развитию абдоминального компрессионного синдрома, поэтому коррекции в выборе способов комбинированной герниопла-стики не последовало. При значении доопера-ционного внутрибрюшного давления выше
Рис. Алгоритмический способ хирургического лечения обширных срединных грыж с учетом ДСТ Примечание: Т+Н+А - сочетание транспозиции прямых мышц живота с аутопластикой по П.Н. Напалкову и ау-тодермопластикой; Т+Ш+А - сочетание транспозиции прямых мышц живота с аутопластикой швами Шампио-ниера и аутодермопластикой; Т+В+А - сочетание транспозиции прямых мышц живота с аутопластикой по Welti и аутодермопластикой; Т + ШАП + А - сочетание транспозиции прямых мышц живота со шнурованием аутодер-мальной полоской и аутодермопластикой; В+А - сочетание аутопластики по Welti с аутодермопластикой
Поэтому при дооперационном уровне внутрибрюшного давления до 15 мм рт. ст. у больных с обширными срединными грыжами и нормальными значениями функции внешнего дыхания угроза развития абдоминального компрессионного синдрома исключалась, вследствие чего выбор способа комбинированной гер-ниопластики оставался без коррекции (рис.).
Нарастание внутрибрюшной гипертензии в этой же группе больных выше 15 мм рт. ст., независимо от суммы набранных баллов не-
10 мм рт. ст. у больных с обширными срединными грыжами передней брюшной стенки и нарушениями в параметрах функции внешнего дыхания независимо от количества баллов выраженности недифференцированной ДСТ прибегали к сочетанию транспозиции прямых мышц живота с аутопластикой по Welti и ауто-дермопластикой.
Разработанная тактика выбора вариантов комбинированной герниопластики срединных послеоперационных грыж больших и гигант-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 5-10
ских размеров с учетом недифференцированной ДСТ рассматривается нами как алгоритмический способ хирургического лечения обширных срединных грыж передней брюшной стенки, применение которого в клинической практике позволит нивелировать влияние соединительнотканной недостаточности на функцию прямых и группы боковых мышц живота и улучшить таким образом результаты лечения больных со срединными грыжевыми дефектами обширных размеров. Катамнез наблюдения за пролеченными 22 больными с обширными срединными грыжами согласно разработанному способу составил 18 месяцев. Рецидивов за-
болевания не обнаружено.
Выводы:
1. Предложенная бальная оценка проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с обширными срединными грыжами позволяет эффективно диагностировать уровень влияния соединитель -нотканной недостаточности на функцию брюшных мышц.
2. С учетом степени соединительнотканной дисплазии разработан алгоритмический способ хирургического лечения обширных срединных грыж, снижающий риск развития рецидива заболевания.
Поддана заявка на изобретение № 17100543 в Государственный реестр Министерства юстиции Приднестровской Молдавской Республики 06.12.2017 г.
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF EXTENSIVE MEDIAN HERNIAS R.I. RAILIANU, A.A. BOTEZATU, G.I. PODOLINIY
Pridnestrovian state T.G. Shevchenko university, Strada 25 Octombrie 107, Tiraspol 3300, Moldova,
e-mail: kanz@spsu.ru
Abstract. To improve the results of treatment of extensive medial hernias of the anterior abdominal wall, the choice of the method of combined hernioplasty with consolidating autodermoplasty was carried out. The score in points of detected stigma was introduced during the examination of patients at the electromyography stage of the abdominal muscles. Instrumental diagnostic methods (ultrasound, radiography, computed tomography) revealed internal signs of undifferentiated connective tissue dysplasia. Influence of mesenchymal insufficiency on contractility of abdominal muscles and data of program diagnostics of stacking density and brightness of coloring of collagen fibers in microscopic preparations of excised skin sites was analyzed in 22 patients with hernias.
Depending on the number of points scored, the severity of manifestations of undifferentiated connective tissue dysplasia in the anterior abdominal wall was determined in each particular patient with an extensive medial hernia of the anterior abdominal wall. The authors used the most effective method of combined her-nioplasty with consolidating autodermoplasty. This method neutralizes the effect of connective tissue failure on the functional activity of the abdominal muscles of patients in the long term after the operation, but does not promote the development of abdominal compression syndrome in the early postoperative period.
The algorithmic method of surgical treatment of extensive median abdominal hernias was carried out to improve treatment. The follow-up of patients undergoing surgical procedures after combined hernioplasty with consolidating autodermoplasty without relapse was 18 months.
Keywords: medial hernia, electromyography, undifferentiated connective tissue dysplasia.
Литература
1. Ботезату А.А. Комбинированная пластика грыж передней брюшной стенки с использованием аутодермального трансплантата: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013. 38 с.
References
1. Botezatu AA. Kombinirovannaya plastika gryzh perednej bryushnoj stenki s ispol'zovaniem autoder-mal'nogo transplantata [Combined plastic hernia of the anterior abdominal wall using an autodermal graft] [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2013. Russian.
2. Калинина О.В. Методика проведения пункци- 2. КаИпта ОУ. Metodika provedeniya рипкйоппо)
онной биопсии кожи волосистой части височной ЫорБи kozhi volosistoj сЬаэй •ЙБоскпо) оЫаБЙ go-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 2 - P. 5-10
области головы // Сборник: Ретинола пальмитат в терапии болезней кожи. Москва, 2014. С. 75-78.
lovy [Technique of puncture biopsy of the skin of the pilar part of the temporal region of the head]. Sbornik: Retinola pal'mitat v terapii boleznej kozhi. Moscow; 2014. Russian.
3. Райляну Р.И., Ботезату А.А., Подолинный Г.И. Роль разнофакторного функционального анализа в выборе способа комбинированной герниопла-стики срединных грыж живота // Вестник Приднестровского университета. 2017. № 2 (56). С. 19-24.
3. Rajlyanu RI, Botezatu AA, Podolinnyj GI. Rol' raz-nofaktornogo funkcional'nogo analiza v vybore spo-soba kombinirovannoj gernioplastiki sredinnyh gryzh zhivota [The role of different factorial functional analysis in the choice of the method of combined hernioplasty of the middle abdominal hernias]. Vestnik Pridnestrovskogo universiteta.
2017;2(56):19-24. Russian.
4. Соколов С.В. Хирургическая тактика при лечении пупочных и паховых грыж у детей с диспла-зией соединительной ткани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2016. 21 с.
4. Sokolov SV. Hirurgicheskaya taktika pri lechenii pupochnyh i pahovyh gryzh u detej s displaziej soedi-nitel'noj tkani [Surgical tactics in the treatment of umbilical and inguinal hernias in children with connective tissue dysplasia] [dissertattion]. Rostov-na-Donu (Rostov region); 2016. Russian.
5. Wiessner R., Vorwerk T., Tolla-Jensen C., Gehring A. Continuous laparoscopic closure of the linea alba with barbed sutures combined with laparoscopic mesh implantation (IPOM Plus Repair) as a new technique for treatment of abdominal hernias // Front. Surg. 2017. Vol. 4. (62). P. 207-220.
5. Wiessner R, Vorwerk T, Tolla-Jensen C, Gehring A. Continuous laparoscopic closure of the linea alba with barbed sutures combined with laparoscopic mesh implantation (IPOM Plus Repair) as a new technique for treatment of abdominal hernias. Front. Surg. 2017;4(62):207-20.
