CC BY
70
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.844
В.В. Половинкин*, А.Н. Иголкин, П.С. Прынь, Д.З. Агаджанян
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДОСТУПА К «КОРОТКОЙ» КУЛЬТЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЯХ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия
При осложненном раке и дивертикулезе толстой кишки, травмах операция Hartmann - наиболее распространенное вмешательство. Реконструктивно-восстановительные операции после резекции толстой кишки по Hartmann сложные и травматичные вмешательства. Особое место занимают пациенты c «короткой» культей прямой кишки.
Вопросы доступа к операционному полю, обеспечивающего постоянный визуальный контроль как на этапе выделения короткой культи прямой кишки в узком тазу, так и в процессе формирования низкого колоректаль-ного анастомоза, в научных публикациях не освещены.
Цель: информирование специалистов, занимающихся проблемами реконструктивно-восстановительной хирургии толстой кишки, о предложенном нами способе формирования доступа к «короткой» культе прямой кишки. Короткой считали культю длиной менее 7 см
Сутью способа является односторонняя мобилизация мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника. У женщин рассекают листки широкой связки матки, лигируют и пересекают круглую связку матки, маточные сосуды, пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную связку до уровня диафрагмы таза. Мобилизованные органы смещают в противоположную половину таза. На уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируют стенку культи прямой кишки. У мужчин рассекают тазовую брюшину, выделяют тазовый отдел семявыносящего протока, отделяют тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекают и лигируют пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены. На уровне края предстательной железы идентифицируют стенку культи прямой кишки.
Способ применен у 18 пациентов. Способ позволяет создать условия в узком выстланном рубцово-изменен-ными тканями тазу для осуществления доступа к короткой культе и формирования колоректального анастомоза под прямым визуальным контролем, обеспечить возможность быстрой остановки кровотечения в случае его развития, сократить время операции.
Ключевые слова: передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана, несостоятельность анастомоза. V.V. Polovinkin, A.N. Igolkin, R.S.Pryn, D.Z.Agadzhanjan
ACCESS FORMATION TO RECTAL SHORT STUMP IN CASES WITH RESONSTRUCTIVE SURGERY ON COLON AND RESTUM
State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia
In complicated cancer and diverticulosis, traumas, Hartmann surgery is the most common intervention. Reconstructive surgery after colonic resection according to Hartmann is a rather complicated and traumatic intervention. Special attention should be paid to the patients with short stumps of the rectum.
Issues of access to a surgicalfield, providing constant direct vision, both at the stage of rectal short stump exposition in a narrow pelvis, and in the process offormation of a low colorectal anastomosis, have not been observed in scientific. Purpose: we provided information to experts involved in reconstructive surgery of the colon, and proposed the method of access formation to a short stump of rectum. Stumps were considered to be short if their length was less than 7,0 cm. The essence of this method is the unilateral mobilization of the bladder and the pelvic ureter. In female patients we cut leaves of the uterine broad ligament, they are ligated and then we transect the round ligament of the uterus, uterine vessels, umbilical artery, upper and lower vesical arteries and veins, paravaginal ligament up to the level of the pelvic diaphragm. The mobilized organs are shifted to the contralateral side of the pelvis. At the level of the inner edge of puborectalis muscle we identify the muscle wall of the rectal stump. In male patients we transect the pelvic peritoneum, expose pelvic aspect of the VAS deferens, separates the pelvic area of the ureter from the wall of the pelvis and ligate and transect the umbilical artery, the upper and lower vesical arteries and veins. At the prostate gland edge we determine rectal stump wall.
We applied this method in 18 patients. It allows to create special conditions in narrow lined scar-changed tissues of the pelvis to access to the short stump and form a colorectal anastomosis under direct visual control, ensure the ability to stop bleeding in case of its development, reduce the operative time.
Keywords: anterior resection, anastomosis leak, Hartmann's procedure.
Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана относится к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстанови-тельным операциям на толстой кишке, особенно при «короткой» культе прямой кишки длиной менее 7 см. История обсуждаемой проблемы начинается со второй половины XIX века, когда впервые были предложены оригинальные оперативные вмешательства для лечения острой толстокишечной непроходимости. В 1879 году C.A.T. Billroth предложил способ лечения кишечной непроходимости, заключающийся в наружном отведении кишечного содержимого через одноствольную стому в нижнем углу операционной раны [1]. В 1882 году J. Marschall при выполнении подобной операции в отличие от C.A.T. Billroth проксимальный конец кишки вывел через дополнительный разрез в левой подвздошной области [2]. В том же году H. Finsterer, выполняя левостороннюю ге-миколэктомию по поводу рака толстой кишки, ушил сигмовидную кишку наглухо и операцию завершил выведением поперечной ободочной кишки в виде одноствольной колостомы [3].
Последние 90 лет развитие колопроктологии неразрывно связано с именем H.A. Hartmann. В 1921 г. на 30-м конгрессе Французской ассоциации хирургов H.A. Hartmann сообщил об операции, выполненной двум пациентам, заключающейся в удалении опухоли ректосигмоидного отдела и сигмовидной кишки через лапаротомный доступ без промежност-ного этапа. Культя прямой кишки ушивалась двумя рядами швов и укрывалась тазовой брюшиной, а проксимальный конец толстой кишки выводился на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Восстановление непрерывности толстой кишки в будущем не предполагалось. В дальнейшем все операции, включающие описанные этапы, стали называть именем H.A. Hartmann [4, 5]. Уже в 1931 г. в своей монографии «Chirurgie derrectum» H.A. Hartmann высказывал мнение, что после предложенной им операции не исключается возможность восстановления естественного кишечного пассажа [6-8].
В Советском Союзе впервые операция Hartmann выполнена в 1929 году Н.Н. Петровым в Ленинградском НИИ онкологии. За период 1926-1938 гг. им было выполнено 8 таких оперативных вмешательств. В Московском институте им. В.Н. Склифосовского, по данным Б.А. Петрова, с 1936 по 1940 г. операция Hartmann была выполнена только у двух больных по поводу рака толстой кишки [9]. Однако свое признание и распространение в России операция Hartmann
Контактная информация:
В.В. Половинкин - д.м.н., заведующий колопроктологическим отделением, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия 350086, Краснодар, ул. 1 Мая, 167; E-mail vvpolovinkin@ gmail.com; тел.: +7 (918) 656-67-27
получила лишь в 50-е годы прошлого века.
Проблема выполнения реконструктивно-восста-новительных вмешательств на толстой кишке после перенесенной операции Hartmann в настоящее время становится все более актуальной. Это обусловлено тем, что при осложненном раке и дивертикулезе толстой кишки, травмах операция Hartmann является одним из наиболее распространенных вмешательств. Реконструктивно-восстановительные операции после резекции толстой кишки по Hartmann относятся к сложным и травматичным вмешательствам. Связано это с наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу, наличием низко расположенной культи прямой кишки, а также диастазом отрезков толстой кишки. Об этом свидетельствует высокий уровень послеоперационных гнойно-септических осложнений, которые возникают в 10,5-44,4% случаев, а частота несостоятельности швов восстановительного толстокишечного анастомоза достигает 12,8% [10-14]. Для закрытия одноствольной колостомы возможен только внутрибрюшной способ формирования толсто-толстокишечного анастомоза. Возможность выполнения восстановительной операции напрямую зависит от длины культи заглушенного отдела толстой кишки [15, 16]. По мнению многих авторов, культю прямой кишки длинной менее 10 см необходимо считать короткой, 11-16 см средней, более 16 см — длинной [16, 17]. Особое место занимают пациенты, у которых культя прямой кишки «короткая» [18]. Операция в таких ситуациях отличается значительными техническими трудностями. Проблема состоит в том, что в условиях выраженного спаечного процесса в малом тазу при существенном нарушении топографо-анатомических взаимоотношений между органами малого таза, рубцово-склеротическими изменениями дистального отрезка толстой кишки, ограниченности операционного поля стенками малого таза выделение культи прямой кишки увеличивает риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений: профузных кровотечений из вен малого таза, несостоятельности низкого колоректального анастомоза. По данным многочисленных публикаций, развитие несостоятельности анастомоза с субклиническими проявлениями после низкой передней резекции прямой кишки может достигать 50%. Частота же клинически значимой несостоятельности анастомоза варьирует от 3 до 21%, а послеоперационная летальность, ассоциированная с этим осложнением, составляет 6-39,3% [19-22]. Нагноение послеоперационных ран происходит в 1,5-25%, стриктура анастомоза развивается в 2,5-20% наблюдений [23]. Для решения этой проблемы предложен ряд технических приемов и приспособлений. Помогает маркировка культи лигатурой, наложенной в ходе первичной операции. Для облегчения ориентации ряд хирургов вводят в прямую кишку тубус ректоскопа или рабочую часть циркулярного сшивающего ап-
парата. Тимербулатов В.М. и соавт. (2004) используют специальное устройство с трансманжеточной иллюминацией культи, а для интраоперационной идентификации мочеточников ими разработан специальный световолоконный мочеточниковый катетер [24]. Григорьев Е.Г. и соавт. изготовили для этих целей оригинальный прибор — фиксатор-диафаноскоп [18]. Все способы отличаются как определенными преимуществами, так и недостатками. Вопросы доступа к операционному полю, обеспечивающего возможность постоянного визуального контроля как на этапе выделения короткой культи прямой кишки в узком тазу, так и в процессе формирования низкого колоректального анастомоза, в научных публикациях не освещены.
Целью нашей работы было информировать специалистов, занимающихся проблемами реконструк-тивно-восстановительной хирургии толстой кишки, о предложенном нами способе формирования доступа к короткой культе прямой кишки при восстановлении непрерывности толстой кишки после операций Гартмана, который обеспечивает снижение частоты интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
Короткой считали культю длиной менее 7 см (расстояние от купола культи до кожно-анальной линии). Измерение длины культи прямой кишки выполняли с помощью тубуса ректороманоскопа во время эндоскопического исследования.
Сущность способа формирования доступа к короткой культе прямой кишки [25]:
После обработки операционного поля выполняем верхнесредне-нижнесрединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, энтеровисцеролиз в необходимом объеме. В дальнейшем выполняем одностороннюю мобилизацию мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника на всем его протяжении от пограничной линии таза до стенки мочевого пузыря. У женщин рассекаем листки широкой связки матки, пересекаем и лигируем круглую связку матки, маточные сосуды, отделяем тазовый отдел мочеточника от стенки таза и от паравагинальных тканей, пересекаем на зажимах и лигируем пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, паравагинальную связку до уровня диафрагмы таза, после чего мобилизованные органы смещаем в противоположную половину таза. На уровне внутреннего края пуборектальной мышцы идентифицируем стенку культи прямой кишки, спаянную с задней стенкой влагалища и острым путем торец культи прямой кишки отделяем от задней стенки влагалища спереди и диафрагмы таза с боков. У мужчин рассекаем тазовую брюшину, выделяем тазовый отдел семявыносящего протока, отделяем тазовый отдел мочеточника от стенки таза, пересекаем на зажимах и лигируем пупочную артерию, верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии и вены, после чего мобилизованные органы смещаем в противоположную
половину таза, а затем на уровне края предстательной железы идентифицируем стенку культи прямой кишки, отделяем острым путем торец культи прямой кишки от капсулы предстательной железы спереди и диафрагмы таза с боков. Следующим этапом выполняем мобилизацию приводящего отдела толстой кишки. Оцениваем способность мобилизованных отделов толстой кишки достигнуть культи прямой кишки для обеспечения формирования колоректаль-ного анастомоза без натяжения. Формируем аппаратный колоректальный анастомоз общепринятым способом.
Способ применен у 18 пациентов и показал хорошие результаты. По предварительным данным у всех больных способ позволяет создать условия в узком выстланном рубцово-измененными тканями тазу для осуществления доступа к короткой культе и формирования колоректального анастомоза под прямым визуальным контролем, обеспечить возможность быстрой остановки кровотечения в случае его развития, сократить время операции и продолжительность анестезиологического пособия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blomquist P. Effect of diverting colostomy on breaking strength of anastomoses after resection of the le ft side of the colon: studies in the rat / P. Blomquist, H. Jiborn, B. Zederfeldt // Am. J. Surg. - 1985. - Vol. 149, № 3. - P. 712-715.
2. Marschall J. Clinical lecture on colostomy // Lancet. - 1882. -N5. - P. 10-13
3. Frileux P. Hartmann's operation - back to the future? / P. Frileux, A. Berger // Am. J. Surg. - 1995. - Vol.170. - P. 305-306.
4. Leong Q.M. Emergency Hartmann's procedure: morbidity, mortality and reversal rates among Asians / Q.M. Leong, D.C. Koh, C.K. Ho // Tech Coloproctol. -2008. - N. 12. - P. 21-25.
5. Zbar A.P. Henri Albert Hartmann (1860-1952): colorectal master / A.P. Zbar // Tech Coloproctol. -2008. - N. 12. - P. 175-179.
6. Hartmann H.A. Nouveau procede d'ablation des cancers de la partie terminale de colon pelvien // XXX Congress Franc, de Chir.: Proces-Verb., Mémoires et Discussion. Paris, 1921. - Vol.30. - P. 411.
7. Haughn C. Complication rates after Hartmann's reversal: open vs. laparoscopic approach / C. Haughn, B. Ju, M. Uchal // Dis. Colon Rectum. - 2008. - Vol. 51, № 8. - P. 1232-1236.
8. Hawley P.R. Collagenase activity in the gastrointestinal tract / P. R. Hawley, W. P. Faulk, T. K. Hunt, J. E. Dunphy // Br. J. Surg. -1970. - Vol. 57, № 12. - P. 896-900.
9. Петров В.П. К вопросу о названии радикальных операций при раке прямой кишки // Вопросы онкологии. - 1981. - №9.
- С.53-60.
10. Ермолов A.C. Выбор метода хирургического лечения обту-рационной непроходимости при опухолях ободочной кишки / A.C. Ермолов, Э.П. Рудин, Д.Д. Оюн // Хирургия. - 2004.
- №2. - С. 4-7.
11. Gentilli S. Cicatricial stenosis of colorectal anastomosis. Transanal treatment with circular stapler / S. Gentilli, M. Balbo, F.Sabatini, C.M. Fronticelli E. Villata // Minerva Chir. - 1999.
- Vol.54, N.12. - P. 905-907.
12. Parks S.E. Complications of colostomy closure / S. Parks, P.R. Hastings // Am. J. Surg. - 1985. - Vol.49, N.5. - P. 672-675.
13. Brundage S.I. Stapled versus sutured gastrointestinal anastomoses in the trauma patient / S.I. Brundage, G.J. Jurkovich, D.C. Grossman, W.C. Tong, C.D. Mack, R.V. Maier // Trauma. - 1999.
- Vol.47, N.3. - P. 500-507.
14. Vermulst N. Primary closure of the skin after stoma closure management of wound infections is easy without (long-term) complications / N. Vermulst, J. Vermeulen, E. J. Hazebroek, P.P. Coene, E. van der Harst // Dig. Surg. - 2006. - Vol.23, N.4 - P. 255-258.
15. Яицкий Н.А. Опухоли толстой кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В. Васильев - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 376 с.
16. Гюльмамедов Ф.И. Некоторые аспекты реконструктивно-восстановительных операций в лечении рака прямой и ободочной кишок / Ф.И. Гюльмамедов, Г.К. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов // Колопроктология. - 2002. - № 2 - С. 191-194.
17. Гюльмамедов Ф.И. Особенности выполнения восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой / Ф.И. Гюльмамедов, О.И. Миминошвили, П.Ф. Гюльмамедов // Клиническая хирургия. - 2003. - № 6. - С. 14-18.
18. Григорьев Е.Г., Нестеров И.В., Пак В.Е. Хирургия колосто-мированного больного / Е. Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак - Новосибирск: Наука, 2001. - 119с.
19. Asteria C.R. Gagliardi G., Pucciarelli S. et al. Anastomotic leaks after anterior resection for mid and low rectal cancer: survey of the Italian of Colorectal Surgery. Tech Coloproctol. 2008 Feb. 12(2): 103-110.
20. Kang C.Y., Halabi W.J., Chaudhry O.O. et al. Risk Factors for
Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer. JAMA Surg. 2013. 148(1): 65-71.
21. Park J.S., Choi G.S., Kim S.H. et al. Multicenter Analysis of Risk Factors for Anastomotic Leakage After Laparoscopic Rectal Cancer Excision: The Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Ann Surg. 2013. 257(4): 665-671.
22. Taflampas P., Christodoulakis M., Tsiftsis D.D. Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection for Rectal Cancer: Facts, Obscurity, and Fiction. Surg Today. 2009. 39(3): 183-188.
23. Кечеруков А.И. и соавт. Проблема хирургического шва толстой кишки / А. И. Кечеруков, И. А. Чернов, Ф.Ш Алиев, А.А. Барадулин, А.С. Котельников, О.А. Молокова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2003. - №9. - С. 56-58.
24. Тимербулатов В.М. Хирургическое лечение больных с коло-стомой / В.М. Тимербулатов, С.Н. Афанасьев, Ф.М. Гайнут-динов // Хирургия. - 2004. - №10. - С. 34-37.
25. Патент на изобретение №2573063 РФ С1, МПК, А 61 В 17/00 (2006.01) Способ формирования доступа к короткой культе прямой кишки в узком тазу при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке / В.В. Половинкин, А.Н. Иголкин, П.С. Прынь, Д.З. Агаджанян; Заявка №2015106495/14; заявлено 25.02.15; опубликовано 20.01.2015. - Бюллетень №2.
