CC BY
22
14
Вестник хирургии Казахстана №3, 2010
Способ эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечения у больных с язвенной болезнью
Муканов М.У., Санзызбаев Т.Ж.
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, кафедра постдипломного образования по хирургии, Алматинская областная клиническая больница, г. Талдыкурган УДК 616.37-002-036.11-008.6-08-089
Ойьщ жара ауруы бар науцастарда асцазан - 1'шек жолынан цан кетуде эндоскопиялыц гемостаз эдс
Муканов М. У., Санзызбаев Т.Ж.
Жедел эзофагогастродуоденоскопия мынандай негзг/ кезендерден турды: цан кету квзн квру, цан кету квз1н1н гемостаз жагдайын аныцтау. Нан кету квзн (ойыц жара-лы ацау) аныцтаганнан кей/'н ац цабыц пайда болганша онын электрокоагуляциясын жасайды. Осыдан кей/'н, визуальды бацылай отырып, асцазан цуысындаТахокомб
Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностики и лечения локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75-98%. При установленном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения или подозрении на него ЭГДС рекомендуется выполнять в экстренном порядке. Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат активное артериальное или венозное кровотечение, а также высокий риск рецидива кровотечения.
Применяемые в настоящее время методы эндоскопического гемостаза основаны в основном на механическом, фармакофотохимическом и электротермическом механизмах местного воздействия на источник кровотечения и не предусматривают осуществления метаболической коррекции в районе локализации этого источника. Указанные способы гемостаза практически бесполезны при глубоко расположенных источниках кровотечений, поскольку в таких ситуациях для достижения гемостатического эффекта требуется введение значительных доз гемостатиков. В связи с этим возрастает риск появления тяжелых осложнений кровотечений и перфораций, часто возникающих даже при применении обычных лечебных доз [1-4].
Наибольшее распространение получил метод инъекционного эндоскопического гемостаза, при котором в подслизистое пространство рядом с источником кровотечения в дефекте слизистой желудка или ДПК при помощи инъектора, проведенного через канал эндоскопа, вводятся различные гемостатические растворы.
А.Г Короткевич, Ю.А. Антонов, [5], предлагают способ эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны, где в в качестве гемостатиче-ского раствора 1% раствора перекиси водорода объемом 10-40 мл в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты в объеме 2 мл. Процедуры повторяют каждые 8-12 часов до формирования местного стабильного гемостаза. Новизна способа заключается во введении: 1. 1% раствора перекиси водорода объемом 10-40 мл; 2. 5% раствора аскорбиновой кислоты объемом 2 мл. Внедрение предложенных методов метаболической коррекции позволила
пластинасын манипуляторлармен ойыц жаралы ацау (цан кету квз) тYбiне бектед/ (цысады). Тыгыз беют1лген1не жэне цан кетуд/'н тоцтагананына квз жеткзгенде эндоскоп тубусын шыгарады. Асцазан ¡ш/'нде бацылау Yшiн назогастральды зонд цалдырады.
Бул эд/'с гастродуоденалды аймацтын жедел ойыцжа-раларынан цан кетуд1 тYбегейлi тоцтату Yшiн, сондай-ац созылмалы ойыцжаралар кез/'нде превентивт/ гемостаз Yшiн цолданылады.
снизить число осложнений и летальность.
Однако, при применении этого способа: длительное время гемостаза за счет введения большого количества гемостатических растворов, при использовании этих растворов возможно, хоть и реже, образование зоны некроза стенки органа в месте инъекции гемостатического раствора с образованием острых эрозий и язв, которые сами по себе могут явиться источниками кровотечения.
В качестве гемостатических растворов при проведении эндоскопического гемостаза используют раствор адреналина 0.1% в количестве 1 мл, растворенный в 10 мл физиологического раствора. Вводится однократно, последующие инъекции производят при возобновлении кровотечения. [6]. Но при использовании раствора адреналина у 30-40% пациентов отмечается неэффективный гемостаз, ранние рецидивы кровотечения, развитие некроза в месте инъекции препарата с образованием острых язв и эрозий.
С гемостатической целью при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки применяют 0.5-1% раствор этоксисклерона, который вводят в стенку органа рядом с кровоточащим сосудом в количестве 2 мл однократно [7]. Однако, инъекция этого раствора может приводить к развитию таких осложнений, как неконтролируемый некроз стенки желудка, ДПК и рядом расположенных органов (печень, поджелудочная железа), рецидиву кровотечения из язвы после отторжения некротического струпа, кровотечения из вновь образовавшихся острых язв и эрозий в месте введения склерозанта.
Предлагается инъекционный эндоскопический гемостаз с применением больших количеств 5-40% раствора глюкозы, 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, которые обладают репаративными свойствами и восстанавливают регионарный метаболический гомеостаз. Растворы вводят в подслизисто-мышечный слой стенки органа рядом с язвенным дефектом в количестве от 20 до 2000 мл и более. В последующем при необходимости введение раствора повторяют каждые 6-12 часов первые сутки, затем один раз в сутки до получения стабильного местного гемостаза [8].
Недостатками данного способа являются длительное время гемостаза за счет введения большого количества гемостатических растворов, образование зоны некроза
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
15
стенки органа в месте инъекции гемостатического раствора с образованием острых эрозий и язв.
С целью проведение эффективного и надежного эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны, нами разработан и внедрен в клинике «Способ эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечения у больных с язвенной болезнью».
В качестве гемостатического препарата нами выбран Тахокомб сочетающий в себе сильные адгезивные свойства фибринового клея и прочностные свойства коллагена (механическая поддержка), что позволяет применять его с легкостью и получать надежные результаты.
В тоже время, результаты проведенных нами стендовых исследований in vitro показали, что желудочный сок имеет способность растворять Тахокомб до полного его исчезновения, причем, чем выше кислотность желудочного сока, тем быстрее происходит процесс лизирования препарата. Как известно, больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением, как правило имеют высокую кислотность желудочного сока, что создает прецедент растворения Тахокомба. В связи с чем, мы считаем, что при использовании данного препарата для остановки желудочно-кишечного кровотечения, необходимо параллельно проводить мероприятия, направленные на снижение кислотности желудочного сока. С этой целью, после эндоскопического определения источника кровотечения гастродуоденальной зоны и мы производили аппликацию пластиной тахокомба, с экспозицией 3-5 минут, предварительно инсуфлируя полость желудка и двенадцатиперстной кишки озоно-воздушной смесью.
Способ осуществляется следующим образом:
За 10-15 минут до проведения экстренного эндоскопического исследования пациентам выполнялась стандартная премедикация: внутримышечно вводили Sol. Promedoli 2% - 1,0.
В стандартной процедуре экстренной эзофагога-стродуоденоскопии выделяются следующие основные этапы процедуры: визуализация источника кровотечения, определяется состояние гемостаза источника кровотечения, определяется показания и возможность выполнения эндоскопического-гемостаза.
После определение источника кровотечения, его локализацию, размеры, характера кровотечения и т.д., проводили электрокоагуляцию
Для его выполнения необходимы коагуляционный зонд типа CD или любой другой инструмент для электрохирургии (петли, щипцы для горячей биопсии), электрохирургический блок. Для предупреждения электрошока пациента и врача клемма сброса на универсальном разъёме эндоскопа должна быть соединена соответствующим шнуром с электрохирургическим блоком, при этом используется режим «коагуляция»
Электрокоагуляцию проводили по общепринятой методике:
Источник кровотечения путем изменения положения тела больного выводят в такую позицию, чтобы изливающаяся кровь его не прикрывала. Зонд точно подводится к источнику кровотечения, плотно, но без особого давления прижимается к ткани. Затем в течение 2-3 с непрерывно подается ток высокой частоты (500 кГц - 2 МГц). Зонд отводится от ткани в момент продолжающейся подачи тока. Коагулируется ткань (дно и край язвы), расположенная рядом с кровоточащим сосудом. Сосуд нельзя коагулировать, потому что образующийся струп приваривается к зонду и вместе с ним отрывается от сосуда. При обнаружении тромбированного сосуда также коагулируется близлежащая ткань. При наличии тромба-сгустка, прикрывающего дефект слизистой оболочки, сначала удаляют его гильотин-
ным способом или отмыванием и затем проводят прицельную коагуляцию в зоне сосуда. После этого проводится прицельное промывание и оценка результатов воздействия. При необходимости манипуляции повторяют. Коагуляция проводится до образования струпа белого цвета.
После электрокоагуляции источника кровотечения, в полость желудка проводят специально заготовленный небольшой контейнер (целлофановый пакетик с пластиной 2х3 см ТахоКомба) завернутый в трубочку (если больной в сознании, просят его проглотить, если нет, контейнер проводят с помощью назогастрального зонда). Затем, под визуальным контролем, в полости желудка вскрывают контейнер и извлекают из него пластину ТахоКомба, который фиксируют ( прижимают) манипуляторами ко дну язвенного дефекта (источника кровотечения в течение 2-3 минут. Убедившись в плотной фиксации пластины и остановке кровотечения тубус эндоскопа извлекают. В полости желудка оставляют назогастральный зонд для контроля.
Метод используется, как для окончательной остановки кровотечения при острых язвах гастродуоденальной зоны, так и для превентивного гемостаза при хронических язвах.
Клинический пример №1. Пациент 62 лет поступил с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По просьбе больной проглотил маленький контейнер (целлофановый пакетик с пластиной 2х3 см Тахокомба) завернутый в трубочку. После премедикации произведено эндоскопическое исследование. По данным ФГДС в антральном отделе желудка - острая язва с мягкими краями, диаметром до 1,5 см, в центре ее виден кровоточащий сосуд. Произведена эндоскопическая электрокоагуляция источника кровотечения, до образования белого струпа. Затем, под визуальным контролем, в полости желудка вскрыт контейнер и извлечена из него пластина Тахокомба, который фиксирован (прижат) манипуляторами ко дну язвенного дефекта с экспозицией в течение 2-3 минут. Убедившись в плотной фиксации пластины и остановки кровотечения, тубус эндоскопа извлечен. В полости желудка оставлен назогастральный зонд для контроля.
Кровотечение остановилось. Контроль ФГДС через 12 часов, признаков кровотечения не обнаружено, на дне язвы плотно фиксированная пластина Тахокомба. Способ использован у 24 больных, у всех больных достигнут эндоскопический гемостаз.
Литература
1. Грубник Ю.В., Фоменко В.А., Пилипенко А.С. Осложнения локального эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта.// Тез.докл. 4 Моск. межд. конгресс по эндоскопической хирургии , Москва 26-2S апреля 2000 С79-S0.
2. Dayton P.L., Weiner M., Ascorbinic acid and blood coagulation. // Ann.N.Y.Acad Sci. 1961 N 12 P.302306:
3. Lau SY, Sung JJ., LamYH et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.//NEnglJMed. 1999 Mar 11, V.340 N10 P.751-756:
4. Vasilevski V, Krstevski M., Coleski K. et al. Massive arterial bleeding of gastroduodenum and twostage sclerotherapy pure experience. //Endoscop. Abstr. Fifth United Europe Gastroenterol. Week Paris 1996 26 Nov
5. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А. «Способ эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны» Патент RU (11) 2229SS1 (13) C2 (51) 7 A61K31/375, A61P7/00, A61B1/273(12).
6. G.A.Valenzuela, D.McGroarty, E.Pizzani, T.Devis Jr//Va Med, 19S9, Dec, 116(12), р.507-509
7. J.Panes, Forne, F.Bagena, J.Viver//Am-J-Gastroenterol, 1990 Mar, S5(3), P.252-254
S. Л.Я.Тимен и соавт. «Медицинская консультация, 2001, №1, стр.10-26
