CC BY
30
Клиническая медицина. 2021;99(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-1-49-52
В помощь практическому врачу
В помощь практическому врачу
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021
Шептулин А.А., Кардашева С. С., Курбатова А.А.
СПОРНЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, Россия
В представленном обзоре обсуждается значение употребления различных пищевых продуктов в возникновении клинических симптомов функциональной диспепсии (ФД). В настоящее время доказана способность жиров вызывать у этих пациентов ощущение переполнения в подложечной области и тошноту. Значение других пищевых продуктов в возникновении диспепсических симптомов оценивается противоречиво. Проведенные немногочисленные исследования не подтвердили эффективности аглютеновой диеты и диеты с низким содержанием олигосахаридов, дисахари-дов, моносахаридов и полиолов в лечении таких больных. Роль питания в развитии ФД и возможности диетотерапии данного заболевания требуют дальнейших исследований.
Ключевые слова: функциональная диспепсия; непереносимость пищевых продуктов; диетотерапия.
Для цитирования: Шептулин А.А., Кардашева С.С., Курбатова А.А. Спорные и нерешенные вопросы диетотерапии при функциональной диспепсии. Клиническая медицина. 2021;99(1):49-52. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-1-49-52 Для корреспонденции: Шептулин Аркадий Александрович — д-р мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины; е-mail: arkalshep@gmail.com
Sheptulin A.A., Kardasheva S.S., Kurbatova A.A.
CONTROVERSIAL AND UNSETTLED ISSUES ON DIET THERAPY IN FUNCTIONAL DYSPEPSIA
First Moscow State Medical University named after Sechenov I.M. (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia This review discusses the role of various foods in the onset of functional dyspepsia (FD) clinical symptoms. Currently, the ability of fats to cause a feeling of fulness in the epigastric area and nausea in these patients has been proven. The significance of other food products in the development of dyspeptic symptoms is evaluated inconsistently. A few conducted studies have not confirmed the effectiveness of the gluten-free diet and. the diet with low content of oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols in the treatment ofpatients. The role of nutrition in the development of FD and the possibility of dietary therapy for this disease require further research.
Keywords: functional dyspepsia; food intolerance; diet therapy.
For citation: Sheptulin A.A., Kardasheva S.S., Kurbatova A.A. Controversial and unsettled issues on diet therapy in functional dyspepsia. Klinicheskaya meditsina. 2021;99(1):49-52. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-1-49-52 For correspondence: Arkady A. Sheptulin — MD, PhD, DSc, Professor Departament of Internal Diseases Propedeutics, Gastroenterology and Hepatology, Institute of Clinical Medicine named after N.V. Sklifosovsky; e-mail: arkalshep@gmail.com Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 24.11.2020
В соответствии с последними Римскими критериями IV пересмотра функциональная диспепсия (ФД) рассматривается как заболевание, связанное с нарушением взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом (disorders of gut-brain interaction). Под ФД понимают комплекс симптомов (боли и чувство жжения в эпигастрии, ощущение переполнения в подложечной области после еды и раннее насыщение), отмечающихся у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 мес.), которые не могут быть объяснены органическими изменениями (например, язвенной болезнью, хроническим панкреатитом и др.). В зависимости от ведущих клинических проявлений выделяют 2 основных клинических
варианта ФД: синдром боли в эпигастрии (преобладают боли и чувство жжения в эпигастрии) и постпранди-альный дистресс-синдром (на первый план в клинической картине выступают ощущение переполнения в подложечной области и раннее насыщение). Дополнительными симптомами ФД могут выступать отрыжка и тошнота [1].
Учитывая связь возникновения симптомов ФД с приемом пищи (обязательную при постпрандиальном дистресс-синдроме и возможную при синдроме боли в эпи-гастрии), можно было бы ожидать детальную разработку вопросов диетотерапии данного заболевания. Между тем упоминавшиеся уже Римские критерии в разделе общих мероприятий содержат для таких больных лишь
рекомендации принимать пищу часто и небольшими порциями, избегать употребления жирной пищи, кофе и алкоголя. Это обусловливает необходимость всестороннего обсуждения значения пищевых продуктов в возникновении симптомов ФД и роли диетотерапии в лечении данного заболевания.
Было показано, что многие больные ФД склонны рассматривать какие-либо пищевые продукты как фактор, вызывающий появление у них диспепсических симптомов (так называемый триггер), и в качестве терапии первой линии самостоятельно устанавливают себе те или иные ограничения в питании (эксклюзионные диеты), убежденные в непереносимости определенных продуктов. Эти ограничения часто бывают ничем не мотивированы и приводят к несбалансированности пищевого рациона [2].
Характеризуя привычки питания больных ФД, некоторые авторы отмечали, что такие пациенты — по сравнению с лицами контрольной группы — значительно чаще (соответственно в 75,9 и 37,5% случаев) имели нездоровые привычки питания: нерегулярный прием пищи, отказ от завтрака, ужины в ресторане и др. [3]. В других работах, напротив, подчеркивалось, что тесная связь приема пищи с патофизиологическими механизмами данного заболевания заставляет больных менять привычки питания.
Как известно, важную роль в возникновении симптомов ФД (особенно постпрандиального дистресс-синдрома) играют нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (в частности, замедление эвакуации из желудка), а также висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению) [4]. Было показано, что у больных ФД по сравнению со здоровыми добровольцами снижен объем принимаемых растворов нутриентов [5], что вынуждает их принимать пищу меньшими порциями [6, 7].
Что касается значения отдельных пищевых ингредиентов в возникновении симптомов ФД, то в литературе приводится большое число различных продуктов, способствующих появлению соответствующих жалоб у таких больных. В их число вошли жареная, копченая, запеченная и острая пища, мясные продукты (сосиски, бекон), рыба, йогурт, шоколад, соленые и маринованные огурцы, лук, фрукты (арбуз, бананы, ананас, цитрусовые), чай, кофе. Напротив, хорошо переносятся больными с ФД яблоки, айва, грецкие орехи, тмин, леденцы, мед [2, 8-10].
У больных ФД клинические симптомы часто возникают после употребления красного перца, в связи с чем его компонент (капсаицин) был даже предложен в качестве теста для распознавания данного заболевания. Было показано, что прием одной капсулы, содержащей 0,75 мг капсаицина, обладает высокой специфичностью (0,840,89) и предсказательной точностью (70-71%) в диагностике ФД [11].
Роль алкоголя в возникновении симптомов ФД оценивается противоречиво. Тем не менее было показано,
Clinical Medicine, Russian journal. 2021;99(1) DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-1-49-52
Guidelines for practitioners
что употребление алкогольных напитков в количестве более 7 порций в неделю (1 порция соответствует 14 г алкоголя в пересчете на чистый спирт) ассоциировано с более высокой частотой ФД [12]. По мнению некоторых авторов, это служит основанием ограничить больным ФД в соответствии с рекомендациями ВОЗ прием алкоголя до 10 порций в неделю [13].
Было отмечено, что больные ФД отличаются более низкой приверженностью к средиземноморской диете, которая характеризуется высоким содержанием оливкового масла, молочных продуктов, растительных волокон и низким содержанием мяса и мясных продуктов [14]. По мнению авторов приведенной работы, это говорит в пользу протективной роли средиземноморской диеты в развитии ФД, хотя нельзя исключить, что, наоборот, меньшая приверженность пациентов с ФД к данной диете свидетельствует о ее худшей переносимости такими больными.
В литературе многократно подчеркивалась роль жиров в возникновении симптомов ФД [6-8, 13, 15]. Систематический обзор, включавший 19 исследований, показал, что жиры повышают висцеральную гиперчувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки, что может вести к возникновению чувства переполнения в эпигастрии и тошноты [16]. В связи с появлением указанных симптомов больные ФД нередко сами ограничивают содержание жиров в пищевом рационе [9].
Правда, на непереносимость жиров могут влиять и психологические факторы. Так, в одном из исследований пациентам с ФД попеременно предлагали йогурт с высоким и низким содержанием жира, предварительно сообщив им о способности жиров вызывать диспепсические симптомы. Естественно, после полученной информации больные указывали на худшую переносимость йогурта с высоким содержанием жира, приводившего к появлению чувства переполнения в эпигастрии. Затем больным предлагали оба вида йогурта, сопровождая это неправильной предварительной информацией. Получив ее, больные реагировали на йогурт с низким содержанием жира так, как если бы оно было высоким, и наоборот [17].
В ряде исследований изучалась распространенность у больных ФД гиперчувствительности к глюте-ну, не связанной с целиакией (non-celiac gluten sensitivity), а также эффективность аглютеновой диеты в лечении таких пациентов. Так, B. Shahbazkhani и соавт. [18] наблюдали 77 больных с рефрактерным течением ФД, у которых были исключены целиакия и инфекция Helicobacter pylori и которые были резистентны к терапии ингибиторами протонной помпы и прокинетиками. Больные в течение 6 недель соблюдали аглютеновую диету и оценивали динамику клинических симптомов по визуально-аналоговой шкале. У 35% пациентов на этом фоне было отмечено уменьшение выраженности диспепсических симптомов, причем возобновление приема глютена сопровождалось рецидивом клинических проявлений заболевания у 18% больных. Авторы сделали вывод о целесообразности назначения пациентам с ФД аглютеновой диеты.
Клиническая медицина. 2021;99(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-1-49-52
В помощь практическому врачу
Систематический обзор показал в 6 исследованиях связь симптомов ФД с продуктами, содержащими пшеничную муку, а в 2 работах была продемонстрирована эффективность аглютеновой диеты, приводившей к уменьшению выраженности диспепсических симптомов [8]. Вместе с тем ответ на аглютеновую диету встречался у пациентов с ФД значительно реже (16,4%) по сравнению с больными с синдромом раздраженного кишечника (54,5%) [19].
Были проведены исследования, посвященные оценке эффективности при ФД диеты с низким содержанием продуктов FODMAP (Fermentable Oligоsaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols — ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы). Высоким содержанием FODMAP характеризуются молоко и молочные продукты, имеющие в своем составе лактозу; продукты из пшеничной и ржаной муки, а также ячменя, грибы, многие овощи (лук, чеснок, свекла, цветная капуста, спаржа) и фрукты (яблоки, груши, сливы, абрикосы, манго, арбуз, вишня, хурма, персики и др.). Низким содержанием FODMAP отличаются безлактозное молоко, рис, овсяная крупа, кукуруза, картофель, морковь, огурцы, помидоры, бананы.
Опубликованные обзоры позволяют сделать вывод о том, что в настоящее время нет доказательных исследований, которые бы свидетельствовали об эффективности у больных с ФД диеты с низким содержанием продуктов FODMAP [13, 20], хотя некоторые авторы полагают, что глютен- и FODMAP-содержащие продукты вместе с жирами играют важную роль в возникновении симптомов ФД, а их исключение из пищевого рациона может привести к уменьшению выраженности клинических проявлений [8]. Недавно опубликованные результаты пилотного рандомизированного двойного слепого плацебо-контро-лируемого исследования, проведенного в Австралии, показали, что назначение больным ФД диеты с низким содержанием глютена и продуктов FODMAP приводило к уменьшению выраженности клинических симптомов, однако это улучшение оказалось статистически недостоверным. Авторы пришли к выводу о том, что глютен и продукты, содержащие FODMAP, не могут рассматриваться как специфические триггеры симптомов ФД и что необходимы дальнейшие исследования для установления роли этих продуктов в развитии данного заболевания [21].
Отмечалось также возможное значение пищевых антигенов, способствующих развитию воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и возникновению симптомов ФД [22]. X.L. Zuo и соавт. [23] исследовали уровень иммуноглобулинов G (IgG) и иммуноглобулинов Е (IgE), специфичных по отношению к определенным пищевым антигенам (говядина, курица, треска, кукуруза, крабы, яйца, грибы, молоко, свинина, рис, креветки, соя, томаты, пшеница), а также общий уровень IgE. У больных ФД по сравнению с контрольной группой был выше уровень IgG к яйцам и сое. Частота лиц с положительными антителами класса IgE, специфичными по отношению к определенным пищевым антигенам, а также общий титр IgE среди больных ФД
и в контрольной группе не различались. Не было выявлено и значимых корреляций между антиген-специфичными антителами класса IgG и выраженностью клинических симптомов.
Таким образом, анализ работ, посвященных оценке роли продуктов питания в возникновении клинических симптомов у больных ФД, а также возможностям диетотерапии в лечении этого заболевания, свидетельствует о недостаточной изученности данной проблемы. По существу, кроме упоминания о необходимости частого и дробного питания, снижения содержания жиров в пищевом рационе, ограничения употребления кофе и алкоголя, других рекомендаций, касающихся диетического питания, основанных на доказательных исследованиях, для таких пациентов не приводится. Лишь единичные исследования посвящены роли пищевых аллергенов в развитии ФД, оценке эффективности аглютеновой диеты и диеты с низким содержанием продуктов FODMAP в лечении таких пациентов.
Говоря о непереносимости больными ФД тех или иных пищевых продуктов, хотелось бы высказать точку зрения о том, что эта непереносимость может быть индивидуальной, и врач должен постараться выявить ее в процессе тщательного расспроса больного. В одном из наиболее авторитетных руководств по гастроэнтерологии (Sleisenger and Fortran's gastrointestinal and liver disease, 2002) [24] среди общих рекомендаций по ведению больных ФД была подчеркнута необходимость выявления у них алиментарных факторов, способствующих возникновению клинических симптомов заболевания, что достигается с помощью ведения больными «пищевого дневника». Это позволяет идентифицировать продукты, способствующие возникновению диспепсических симптомов, и скорректировать затем рацион питания.
Большинство авторов, занимавшихся оценкой роли пищевых продуктов в развитии ФД, подчеркивают недостаточную изученность многих вопросов, важных в теоретическом и практическом плане. Безусловно, продолжение углубленных исследований данной проблемы позволит лучше понять значение различных компонентов пищи в развитии этого заболевания и улучшить результаты его лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
ЛИТЕ РАТУРА/R EFERENCES
1. Stanghellini V., Chan F.K.L., Hasler W.L., Malagelada J.R., Suzuki H., Tack J., Talley N.J. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1380-92. DOI: 10.1052/j.gastro.2016.02.011
2. Pesce M., Cargiolli M., Cassarano S., Polese B., De Conno B., Au-rino L. et al. Diet and functional dyspepsia: clinical correlates and therapeutic perspectives. World J. Gastroenterol. 2020;26(5):456-65. DOI: 10.3748/wjg.v26.i5.456
3. Xu J.-H., Lai Y., Zhuang L.-P., Huang C.-Z., Li C.-Q. Chen Q.-K., Yu T. Certain dietary habits contribute to the functional dyspepsia in South China rural area. Med. Sci. Monit. 2017;23:3942-51. DOI: 10.12659/msm.902705
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Киприанис В.А. Функциональная диспепсия. М.: МЕДпресс-информ, 2017:144. [Ivashkin V.T.,
Sheptulin A.A., Kiprianis V.A. Functional dyspepsia. M.: MED-press-inform; 2017:144. (in Russian)]
5. Boeckxstaens G.E., Hirsch D.P., van den Elzen B.D., Heisterkamp S.H., Tytgat G.N. Impaired drinking capacity in patients with functional dyspepsia: relationship with proximal stomach function. Gastroenterology. 2001;121(5):1054-63. DOI: 10.1053/ gast.2001.28656
6. Feinle-Bisset C., Vozzo R., Horowitz M., Talley N.J. Diet, food intake, and disturbed physiology in the pathogenesis of symptoms in functional dyspepsia. Am. J. Gastroenterol. 2004;99(1):170-81. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2004.04003.x
7. Pilichiewicz A., Horowitz M., Holtmann G.J., Talley N.J., Fein-le-Bisswt C. Relationship between symptoms and dietary patterns in patients with functional dyspepsia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009;7(3):317-22. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.09.007
8. Duncanson K.R., Talley N.J., Walker M.M., Burrows T.L. Food and functional dyspepsia: a systematic review. J. Hum. Nutr. Diet. 2018;31(3):390-407. DOI: 10.1111/jhn.12506
9. Carvalho R.V., Lorena S.L., Almeida J.R., Mesquita M.A. Food intolerance, diet composition, and eating patterns in functional dyspepsia patients. Dig. Dis. Sci. 2010;55(1):60-5. DOI: 10.1007/s10620-008-0698-8
10. Akhondi-Meybodi M., Aghaei M.A., Hashemian Z. The role of diet in the management of non-ulcer dyspepsia East. J. Dig. Dis. 2015;7(1):19-24.
11. Hammer J. Identification of individuals with functional dyspepsia with a simple, minimally invasive test: a single center cohort study of the oral capsaicin test. Am. J. Gastroenterol. 2018;113(4):584-92. DOI: 10.1038/ajg.2018.16
12. Halder S.L.S., Locke 3rd G.R., Schleck C.D., Zinsmeister A.R., Talley N.J. Influence of alcohol consumption on IBS and dyspepsia. Neu-rogastroenterol. Motil.2006;18(11):1001-8. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2006.00815.x.
13. Duboc H., Latrache S., Nebunu N., Coffin B. The role of diet in functional dyspepsia management. Front. Psychiatry. 2020;11:23. DOI: 10.3389/fpsyt.2020.00023
14. Zito F., Polese B., Vozzella L., Gala A., Genovese D., Verlezza V. et al. Good adherence to mediterranean diet can prevent gastrointestinal symptoms: A survey from Southern Italy. World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther. 2016;7(4):564-71. DOI: 10.4292/wjgpt.v7.i4.564
Clinical Medicine, Russian journal. 2021;99(1) DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-1-49-52
Guidelines for practitioners
15. Parker H.L., Curcic J., Heinrich H., Sauter M., Hollenstein M., Schwitzer W. et al. What to eat and drink in the festive season: a pan-European, observational, cross-sectional study. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2017;29(5):608-14. DOI: 10.1097/ MEG.0000000000000829
16. Khodarahmi M., Azadbakht L. Dietary fat intake and functional dyspepsia. Adv. Biomed Res. 2016;5:76. DOI: 10.4103/2277-9175.180988
17. Feinle-Bisset C., Meier B., Fried M., Beglinger C. Role of cognitive factors in symptom induction following high and low fat meals in patients with functional dyspepsia. Gut. 2003;52(10):1414-8. DOI: 10.1136/gut.52.10.1414
18. Shahbazkhani B., Fanaeian M.M., Farahvash M.J., Aletaha N., Al-borzi F., Elli L. et al. Prevalence of non-celiac gluten sensitivity in patients with refractory functional dyspepsia: a randomized double-blind placebo controlled trial. Sci. Rep. 2020;10(1):2401. DOI: 10.1038/s41598-020-59532-z
19. Elli L., Tomba C., Branchi F., Roncoroni L., Lombard V., Bardella M.T. et al. Evidence for the presence of non-celiac gluten sensitivity in patients with functional gastrointestinal symptoms: results from a multicenter randomized double-blind placebo-controlled gluten challenge. Nutrients. 2016;8(2):84. DOI: 10.3390/nu8020084
20. Tan V.P. The low-FODMAP diet in the management of functional dyspepsia in East and Southeast Asia J. Gastroenterol. Hepatol. 2017;32(1):46-52. DOI: 10.1111/jgh.13697
21. Potter M.D.E., Duncanson K., Jones M.P., Walker M.M., Keely S., Talley N.J. Wheat sensitivity and functional dyspepsia: a pilot, double-blind, randomized, placebo-controlled dietary crossover trial with novel challenge trial with novel challenge protocol. Nutrients. 2020;12(7):1947. DOI: 10.3390/nu12071947
22. Jung H.-K., Talley N.J. Role of the duodenum in the pathogenesis of functional dyspepsia: a paradigm shift. Neurogastroenterol. Motil. 2018;24(3):345-54. DOI: 10.5056/jnm18060
23. Zuo X.L., Li Y.Q., Li W.J., Guo Y.T., Lu X.F., Li J.M., Desmond P.V. Alterations of food antigen-specific serum immunoglobulins G and E antibodies in patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Clin. Exp. Allergy. 2007;37(6):823-30. DOI: 10.1111/j.1365-2222.2007.02727.x
24. McQuaid K.R. Dyspepsia. Sleisenger and Fortran's gastrointestinal and liver disease (Eds Feldman M. et al.)., 7th ed. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo; 2002:102-18.
Поступила 24.11.2020
