CC BY
3УДК 6IU1-OSLES
СПОНТАННЫЕ РАЗРЫВЫ ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПОЧКИ: КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
А-Д. Болотов1'1, С.В. Котов', СА Пульбера1'2, ЮЛ Краев1
1 федеральное государственное ватонсмное образовательное учреждение высшего образования 'Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И Пирогова" Министерства здравоохранения Российжой Федерации, ул.Островишнова. д. 1,г.Москва, Российская Федерация. .1.17997:
* Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № .1», Ленинский проспект, д. 8, Шосива, Российская Федерация, 119049.
Основнм положения
В данном обаоре представлены данные о диагностика, примененных методиках лечения и достигнутом клиническом результате у трех пациентов со спонтанным разрывом чвшачно-лохвночнов системы почки различной агиологии.
Аннотация
BdbnlatQV^QfpnelLcam.
Для цнпфонмш: Болотов АД, Котов С.ВН Пульбере СА, Краев ЮЛ Спонтанные разрывы чашв«Юглаханочной системы почки клинические случаи и обзор литературы И Мтжоввционное развитие враче. 2024. »1. С. 33-Ж doit .11X24412/ с*-97П91-2024-1-33-3
Поступила в редакцию: 12.12.2023; поступила посла доработки: 22.012024j гцмявпа к печати: 18.02.2024
SPONTANEOUS RUPTURES OF RENAL PELVICALYCEAL SYSTEM: CLINICAL CASES AND LITERATURE REVIEW
A-D. BokMo*", 8.V. Kotov', SA Plfcere'-1, YU.P Kraav'
.'N.1. PirooovRussian National Research Medical University Qstrovityanawi str, .1, Moscow; Russian Federation, 117957: •City Oinkal Hospital № 1,.Lerinaky prospekt, B, Moscow, Russian Federation, 119049.
Highlight*
This review presents data on the diagnosis, treatment methods used and the achieved clinical outcome in time patienta with spontaneous пфВхе of renal peMs of various orfghs.
магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника выявлены лишь дегенеративные изменения: остеохондроз со стенозированием корешковых каналов на уровне СЗ-С4, С4-С5, спондилоартроз. По результатам люмбальной пункции: общий белок 0,71 г/л (референтные значения 0,22-0,33 г/л), глюкоза 4,9 ммоль/л, при микроскопии лимфоциты 2 клетки, нейтрофилы 2 клетки, цитоз 4/3. Таким образом, неврологами из-за выявленной белково-клеточной диссоциации и с учетом анамнеза больного (развитие периферического тетрапареза после возможного инфекционного процесса с лихорадкой и диареей) был установлен диагноз острой воспалительной демиелинизирующей полирадикуло-нейропатии (синдром Гийена-Барре) и назначен высокообъемный плазмаферез. На фоне появления жалоб на невозможность самостоятельного мочеиспускания, болей в правой поясничной области пациенту выполнена МСКТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием, и в экскреторную фазу исследования выявлена экстравазация контрастного вещества (КВ) в проекции лоханки правой почки.
Рисунок 1. Признаки экстравазации KB в экскреторную фазу МСКТ в проекции лоханки правой почки: А - на 5 минуте; Б - на 10 минуте исследования Figure 1. Signs of extravasation in the site of right renal pelvis in the excretory phase of CT scan: A - at 5 minutes; В - at 10 minutes of examination
Рисунок 2. 3D - реконструкция экскреторной фазы МСКТ, на которых видны признаки экстравазации KB в проекции лоханки правой почки: А - на 5 минуте; Б - на 10 минуте исследования.
Figure 2.3D - reconstruction of excretory CT phase, which show signs of extravasation in the site of right renal pelvis: A - at 5 minutes; В - at 10 minutes of examination
У пациента диагностирован спонтанный разрыв ЧЛС правой почки вследствие нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей в форме нарушения опо-
рожнения мочевого пузыря с объемом остаточной мочи около 1100 мл. Пациенту проведена троакарная цистостомия, установлен внутренний мочеточниковый стент справа (7 Ch 26 см) под эндотрахеальным наркозом. На фоне лечения состояние пациента было с положительной динамикой и восстановлением мышечной силы в конечностях. При выписке на 41 сутки со дня обращения пациент самостоятельно присаживался, вставал при помощи ходунков и стоял непродолжительное время. В дальнейшем после восстановления самостоятельного мочеиспускания цистостомический дренаж и внутренний мочето-
Клинический случай №2
Пациентка М. 34 лет доставлена в приемное отделение Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова с подозрением на апоплексию яичника. Со слов пациентки, часом ранее во время занятий
половине живота, распространившуюся затем на весь живот и поясницу. После исключения острой
исследовании (УЗИ) выявлена паранефральная гематома справа 15x11x6 см объемом около 500 мл, при МСКТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием в экскреторную фазу отмечена экстравазация КВ в проекции расширенной до 35 мм лоханки правой почки с формированием урогематомы. Ситуация трактована как гидронефроз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), спонтанный разрыв ЧЛС почки, забрюшинная урогематома справа.
Пациентке первым этапом установлен наружный мочеточниковый стент 8 Ch, на следующие сутки после стабилизации состояния и отсутствия нарастания урогематомы проведена его смена на внутренний мочеточниковый стент (7 Ch 26 см) и продолжено дренирование мочевых путей уретральным катетером. На 4 сутки самостоятельное мочеиспускание было восстановлено, пациентка выписана. В дальнейшем внутренний мочеточниковый стент удален, продолжено наблюдение урологом по поводу гидронефроза.
Клинический случай №3
Пациент М. 42 лет доставлен в приемное отделение Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова с жалобами на выраженную боль в пояснице справа с иррадиацией в правую паховую область, тошноту и повышение температуры тела до 38° С. При УЗИ отмечено расширение лоханки правой почки до 20 мм, а по данным проведенной МСКТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием подтверждено расширение ЧЛС справа с затеком КВ в переднее периренальное пространство и область почечных ворот, выявлен конкремент верхней трети мочеточника справа 7 мм. Ситуация расценена как острый обструктивный пиелонефрит, мочекаменная болезнь, конкремент верх-
ней трети правого мочеточника, спонтанный разрыв ЧЛС правой почки.
Пациенту под спинальной анестезией выполнена установка внутреннего мочеточникового стента (7 Ch 26 см). На фоне антибактериальной терапии атака пиелонефрита купирована и на 4 сутки пациент выписан. В дальнейшем внутренний мочеточниковый стент удален с проведением трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии, даны рекомендации по метафилактике мочекаменной болезни.
Обсуждение
Спонтанный разрыв ЧЛС почки является редким урологическим состоянием и возникает вследствие резкого повышения гидростатического давления в ЧЛС. Причиной повышения давления в ЧЛС может быть обструкция верхних мочевыводящих путей конкрементом, а в отсутствие мочекаменной болезни возможно механическое сдавление мочеточника опухолью, при травмах, стриктурах ЛМС, беременности или развиваться вследствие ятрогенных причин [6, 7]. Травматический разрыв почечной лоханки чаще происходит в области ЛМС, преимущественно в педиатрической практике и чаще справа. Также разрыв ЧЛС может произойти на фоне сдавления верхней трети мочеточника аберрантной артерией нижнего полюса [8). Нередко можно визуализировать ятрогенную экстравазацию контрастного вещества из ЧЛС почки при эндоурологических вмешательствах, сопровождающихся ретроградной уретеропиелографией (рис. 3). Choi S.K. и соавт. описали случай спонтанного разрыва мочеточника у пациента на фоне хронической задержки мочи [9]. Gershman В. и соавт. проанализировали 108 случаев разрыва верхних мочевыводящих путей, собранные более чем за 15 лет работы. В 74 % случаев разрыв ЧЛС был обусловлен мочекаменной болезнью, у 22 % пациентов выявлено внешнее сдавление мочеточника опухолью, у 4 % больных имела место ятрогенная травма [6].
Рисунок 3. Затек KB из ЧЛС левой почки при перкутанной нефролитотомии: А - ретроградная пиелография; Б - затек KB после опорожнения ЧЛС
Figure 3. Contrast media extravasation from renal pelvicalyceal system during percutaneous nephrolithotomy: A - retrograde pyelography; В - extravasation after contrast media aspiration
Для диагностики спонтанного разрыва ЧЛС почки применяются визуализирующие методы исследования, из которых наибольшей чувствительностью обладает МСКТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием, реже применяется экскреторная урография. Также высокой чувствительностью и возможностью визуализировать даже небольшое количество периренальной жидкости обладает метод УЗИ, однако, он не позволяет дифференцировать затек мочи от гематомы или абсцесса [10]. Также при недостаточной визуализации может быть проведена ретроградная уретеропиелография, однако ее выполнение требует проведение цистоскопии, что в ряде случаев связано с проведением анестезии [11]. Лечение спонтанного разрыва ЧЛС почки в подавляющем большинстве случаев не требует открытого или лапароскопического оперативного вмешательства для ушивания зоны экстравазации, также не проводится нефрэктомия. Достаточно малоинвазивного подхода, основанного на внутреннем (установка внутреннего мочеточникового стента) или наружном (установка нефростомы при невозможности установки стента) дренировании почки. Устранение причины нарушения пассажа мочи следует отложить до полного заживления зоны разрыва лоханки. Лечение неинфицированных мочевых затеков является консервативным, однако при нарастании системной воспалительной реакции и сохранении отграниченного жидкостного скопления проводится его чрескожное дренирование.
Заключение
Представленные нами клинические примеры демонстрируют случаи спонтанных разрывов ЧЛС почки на фоне различных заболеваний. Диагностировался спонтанный разрыв ЧЛС при выявлении периренальной экстравазации КВ в экскреторную фазу МСКТ. Во всех случаях ведение пациентов основывалось на дренировании почки внутренним мочеточниковым стентом с последующим консервативным лечением. У всех пациентов отмечен благоприятный исход заболевания.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки
Информация об авторах
Болотов Андрей Днтгриевич, к.ы.н., арач-.урвлог ГБУЗ города Москвы «Городская клтическая Больница № 1 им. Н.И, Пирогова Департамента адравоохранатя города Москвы»; ассистент кафедры урологии и андрологии лечебного факультета ФГАОУ ВО 'Российский национальный исследовател>ский медицж«кий университет имени НИ. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской
Information about the authors
Andiwy a Balaton, MO, Candidate of Medical Science, MD, City Clinical Hospital No. .1 named after NJ. Plrogov", Moscow, Russian Federation. ORCEK 0000-0002-8142-8WB
гч, студент ФГАОУ ВО "Российский Yuty Р. Kree», student at Plraflov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation. ORCD: 0000-0008-1M5-7758
ORCID: 0009-000«-TMS-77Se
Вклад авторов в статью:
Болотов АД. - концептуализация, создание рукописи и ее редактирование.
Котов СА - концептуализация, администрирование
Пульбере CA г кощелтуалияация, адкинистри-рование данных.
Краев ЮЛ. - создание рукшиси и ее редактчювание.
Bototov A,D. - conceptualization, manuscript creation
Kotov S.V. - conceptualization, data administration. Pulbare SA - conceptualzatlon, data administration. Krsev Y-P. - creation of the manuscript and Its adltlng.
Список литературы
1. Yanaral F., Qzkan A., Clleslz N.C., at al. Spontaneous rupture of the renal pelvis due to obstruction of periureteric Junction by renal store: A case report and review of the literature I I Urol Ana 20.17. No 0. P. 293-295. dot 10.4.103/LJ A_U A_24_17
2. Ashebu S.D., Haheblny YJt, Dahnlya MJ-L Spontaneoua rupture of the renal pelvis II Australaa RadloL 20,00. VoL 44, №1. P. .125-127. riot 10.1048/ J.1440-1673 J2000.00758J(
3. Tltton RJ_ Oervale D.A, Hahn « aL Urine teaks and urlnomas: Diagnosis and Imaglng-gulded Intervention II Radiographics. 2003. No 23. P. .1.133^1*7. dot .10.1.143/ rg^35035029
4. Mahawar R, Dreremshl JJX, Shlnde RJC, at aL Uilrioma Due to Spontaneous Ruptiae of the Renal Pelvis MlmlcMng AppandlcMa II Cureua. 2023. VOL .15, M»3. P. 836.141 dot 10.7759/cureu8.36141
5. Замятнжн CA, Цьгвнков A.B, Гончар И.С. Слонганшй разрыв почечной лоханки вследствие острой обструкции верхних мочавыаодящих путай конкрементом Н Урологические ведомости, 2026. Т. .10, N» 2. С.1В7-1Э0. doi Iai7818/urav6d102187-180
6. Gerahman B„ Kulkaml N., Saharl D.«, at aL Causes of renal forniceal rupture II BJU tot 20.11 VoL 10, №11 P. 1909-1912. dot 10.1111/1-1464-410X2.01110164JC
7. Fink B.A.. Son .Y, Claarle R, et aL Spontaneous Ruiture of the Renal Pelvis Due to Extrinsic Obstruction by Metastatic Retroperitoneal Lymphadenopathy II Cureua. 2022. VoL 14, №3. P. 822986. doi: 10J,759/cureu8jU386
8. Kulkaml P.M., MuKha Kekre N.S. Urateropelvlc junction rupture - An unusual presentation of distal ureteric calculus II Ural J. 2014. No 10. P. 1151-1153.
9. Choi SX, Lea S., Kim at al. A rare case of nipar ureter rapture: ureteral perforation caused by urtoary retention // Korean J UraL 2012. VoL S3, №2. P. 131-133L dot 10.41l1Aiu20l2.53J.131
10. You J.S., Chuna Y.E., Lee J.Y., at aL The spontaneous rupture of the renal fornix caused by obstructive nephropathy II Emerg Mad. 2012. No .43, P. 488-489. dot 10.1016/Uemermed .201106.126
11 Silverman S.G., Leyendecker JA, Amis ES. Jr. What is tlia currant rola of CT urography and MR urography In the evaluation of the urinary tract? II Radiology. 2009. VoL 250, №2. P. 309-323. dot.10.il/WradloL2502Qa0534.
1 Yanaral F, Qzkan A, Cllaslz NC, at aL Spontaneous rupture of the renal pelvis due to obstruction of periureteric junction by renal stone: A case report and review of the literature. Urol Ann. 2017; .{8}; 283-295. dot ia41Q3/LIA.UAJ24_17
2. Ashebu SD, Elsheblny YH, Dahnlya MR Spontaneous rupture of the renal pelvis. Aueoalaa RadloL 2000; 44(1); .125-127, doi! .10.1046ЛЛ440-.1873.2Q00..Q075B.X
3. Tltton RL, Gervals DA, Hahn PF, et aL Urine leaks and urinomas: Diagnosis and imaging-guided intervention. Radiographics. 2003; .(231: 11ЭМ147. dot .10.1.140/ rg^35035029
4. Mahawar R, Dharamshl JD, Shlnde RK, et aL Urtnoma Due to Spontaneous Rupnae of the Ranal Palvls MImlcMng Appendicitis. Cure us. 2023; .15(3); 836.1.41 dot 10.7759/ cureus.3814,1
5. Zamyatnin SA, Tsygankov A-V, Gonehar LS. Spontaneous rupture of the renal pelvis dua to acute obstruction of the upper urinary tract by concrete. Urotoffctl Reports. 2020;10 (2): 187-190 (in RniiS). dot .10.1781 B/irovadl02187-190
a. Sershman B, Kulkaml 4 Saharl DV, at aL Causes of re-
nal forrJceal rupture. BJU tot 2011; .108(11): 19.00-1912. dot 10.1111/5-1444-41 OX.2011.10164.»
7. Fink BA, Son Y, Clearte R, et aL Spontaneous Rupture ot №b Raral Palvls Due to Extrinsic Obstruction by Metastatic Retroperitoneal Lymphadenopathy. Curws. 2022; 14(3): 622986. doL 1Q.7759/cureus.22M6
8. Kulkarnl PM, Mukha RP, Kekra NS. .Urateropelvlc Junction rupture - An unusual presentation of distal ureteric calculus. Urol J. 201.4; .10:11SM153.
9. Choi SK, Lee s, Kim S, at aL A rare case of upper ureter rupture: ureteral perforation caussd By urinary retention. Korean J Urol 2012; 53(2): 13M39. doi: 1CU111/ kju20l2£3.2.131
.10. .You JS, Chung YE, Lee JY, at aL The spontanaous rupture of the renal fomlx caused by obstructive nephropathy. Emerg Med. 2012; 43: 488-488. dot 10.101B/]jBmermed .201106.126.
11 Silverman SO, Layandeckar JR, Amis ES Jt What Is the current role of CT urography and MR urography In the evaluation of the urinary tract? Radiology. 2009; 250(2); 309-323. dot 10.1148/radloL2502080534
