CC BY
29
УДК: 616.61-001:616.613:616.62-003.7-007-07
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ПОЧЕК НА ФОНЕ ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Р.Н.АХМЕДОВ, М.М.АБДУЛЛАЖАНОВ, М.М.РАШИДОВ, М.Р.РАХИМОВ
CLINICAL MANIFESTATIONS AND DIAGNOSIS OF BLUNT KIDNEY INJURY ON BACKGROUND HYDRONEPHROSIS TRANSFORMATION AND ABNORMAL DEVELOPMENT OF THE UPPER URINARY TRACT
R.N.AKHMEDOV, M.M.ABDULLAJANOV, M.M.RASHIDOV, M.R.RAKHIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Представлены результаты хирургического лечения 3 больных с травматическими повреждениями гидронефротически измененных почек. Показано, что компьютерная томография позволяет определить локализацию и характер повреждения почки, оценить состояние забрюшинного пространства, органов брюшной полости и таза, контрлатеральной почки.
Ключевые слова: травма почек, гидронефроз, диагностика, компьютерная томография.
The results of surgical treatment of 3 patients with traumatic injuries altered renal hydronephrosis. It is shown that computed tomography to determine the location and nature of kidney damage, assess the state of the retroperitoneal space of the abdomen and pelvis, the contralateral kidney. Keywords: kidney injury, hydronephrosis, diagnosis, computer tomography.
Ведущее место среди повреждений органов мочеполовой системы в настоящее время занимают закрытые травмы почек, количество которых с каждым годом увеличивается [1,3,6]. В то же время оказание первой неотложной помощи этим пациентам и дальнейшее их лечение продолжают вызывать споры [8,9]. Почки, которые являются ненормальным на фоне врожденных аномалий, наличия гидронефроза на стороне пораженной почки, обструкция мочеточника более восприимчивы к травматического повреждения почек, чем обычно, даже в условиях относительно незначительной травмы [1]. Чрезвычайно ценный метод обнаружения аномалий компьютерная томография. Гидронефроз на фоне стеноза ло-ханочно-мочеточникового соединения ^MC) является. Одной из самых частых патологий чаще всего встречается после травмы [2]. Mbi представляем случаи почечной травмы с существовавшими ранее обструкции ЛMC и опишем клинические признаки, КТ признаки, которые могут помочь диагностировать наличия обструкции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения больных с травматическими повреждениями почек, госпитализированных в урологические и хирургические отделения Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. У 3 больных (все мужского пола) в ходе обследования выявлен гидронефроз на стороне травматически поврежденной почки. Учитывали также механизм полученной травмы, наличие гематурии, сторону повреждения, находки при проведении лучевой диагностики, показания к проведению гемотрансфу-зии, результаты консервативного и хирургического лечения, количество койко-дней. Окончательный диагноз устанавливался на основании результатов мультислайсной компьютерной томографии (MCKT). КТ-исследование с контрастным усилением выполнялось на мультислайсном компьютерном томографе (MultiDetector CT Brilliance - 40, Philips, Holland).
Во время исследования внутривенно вводился неионный контрастный препарат в объеме 120-150 мл инжектором «Mallmckport» со скоростью 3,5-4,0 мл/с. Параметры сканирования: толщина среза 3 мм, интервал межу срезами 1,0 мм, интервал реконструкции изображения 3 мм. Область сканирования: начиная от купола диафрагмы до уровня нижнего края седалищной кости. Сканирование почки производилось через 60-80 с после введения контрастного препарата, в ранней гомогенной нефрографической фазе. Экскреторная фаза почки исследовалась через 3-5 мин после введения контрастного препарата. Ни в одном случае контрастный препарат per os не вводился.
Все КТ-изображения реинтерпретированы и распределены в зависимости от степени травмы почек на основании American Association for the Surgery of Trauma (AAST) organ injury severity score for the kidney. I степень - контузия почки, множественные паренхиматозные кровоизлияния. Ограниченная подкапсульная гематома без паренхиматозных разрывов. II степень - ограниченная околопочечная гематома. Разрыв почечной паренхимы глубиной <1 см, не проникающий в полостную систему почки. III степень - разрыв почечной паренхимы глубиной >1 см, не проникающий в полостную систему почки (2 больных). IV степень - разрыв почечной паренхимы, проникающий в полостную систему почки. Повреждение крупных артерий и вен почки (1 больной). V степень - полное размозжение почки. Отрыв почки от почечной ножки.
Данные клинического обследования и МСКТ представлены в таблицах 1-3.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Все пациенты с травмами почек и предполагаемой односторонней обструкцией были мужчины в возраст 19-26 лет (средний возраст 23 года) (табл.2). Пациенты получили травму в результате падения или тупого удара в поясничную или брюшную область. Одному больному произведена чрескожная
Таблица 1. Клинические картина повреждения почек
Клинические данные Случай 1 Случай 2 Случай 3
Возраст, лет 19 24 26
Боль — + +
Гематурия - + +
Шок - - -
Тупая травма Падение на ступеньки Удар тупым предметом Удар копытом лошади
в поясничную область в эпигастральную область
Повреждение внутренних - - +
органов_
Таблица 3. Наличие и степень гидронефроза, КТхарактеристика
Обструкция ВМП Случай 1 Случай 2 Случай 3
Толщина почечной паренхимы Ф Ф
Дилатация лоханки ^ ^
Дилатация чашечек Г Г Г
Дилатация мочеточника + - -
Наличие конкрементов ЛМС - - +
Таблица 4. КТ-характеристика травм почек
Находки КТ при травме почек Случай 1 Случай 2 Случай 3
Кровяные сгустки в лоханке + + +
Контузия паренхимы + + +
Разрыв паренхимы + + +
Разрыв лоханки - + +
Околопочечная уринома - + +
Околопочечная гематома + + +
Степень повреждения III III IV
нефростомия. Причиной обструкции служила стриктура пузырно-мочеточникового сегмента. У другого пациента выполнена нефрэктомия сразу после КТ. Интраоперационно было установлена стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), сморщивание почки и разрыв лоханки, околопочечная уринома. Интраоперационно почка признана нежизнеспособной на фоне длительной обструкции ЛМС (рис.1). Третьему пострадавшему при подозрении на повреждения внутренних органов произведена лапаротомия. Интраоперационно выявлено также повреждение правой доли печени - разрыв капсулы печени, внутреннее кровотечение. Причиной гидронефроза было наличие конкремента ЛМС, который диагностирован на МСКТ. Имел место разрыв
паренхимы почки с проникновением в чашечно-ло-ханочной систему (ЧЛС), расширение лоханки. Околопочечная обширная урогематома. Произведено ушивание почки, пиелолитостомия.
На МСКТ почек выявлялись признаки, свидетельствующие об обструкции ЛМС (уменьшение почечной паренхимы и слабое изображение паренхимы почек контрастным усилением по сравнению с контрлатеральной почкой). Мы также оценивали полную или частичную непроходимость (табл. 3). Результаты. КТ приведены в таблице 4. Во всех случаях на КТ-граммах отмечались сгустки крови в почечной лоханке. У двух больных эти изменение были отнесены III. На КТ у них обнаружены разрыв паренхимы почки без проникновения в ЧЛС, околопочечная ге-
Рис. 1. Случай 2. Интраоперационная картина (а), имеется разрыв лоханки, макропрепарат (б) - сморщенная почка, дефект лоханки на фоне стриктуры ЛМС
Р.Н.Ахмедов, М.М.Абдуллажанов, М.М.Рашидов, М.Р.Рахимов
матома. У третьего больного картина соответствовала степени IV, на КТ-граммах выявлены признаки разрыва паренхимы почки, околопочечная уроге-матома. Установлено также наличие конкремента в ЛМС на стороне поврежденной почки (рис. 2-4).
ОБСУЖДЕНИЕ Рентгенографию мочевых путей рекомендуется проводить у всех пациентов с тупой травмой и при наличии любой степени. Тем не менее, у пациентов с тупой травмой рентгенографическое исследование рекомендуется только при наличии макрогемату-
рии, микрогематурии или значительных сочетанных повреждениях [4]. Примерно 75 - 85% случаев почечной травмы являются относительно незначительными (степень I), их адекватно оценивают клинические и лабораторные исследования. В некоторых случаях внутривенная урография носит неспецифический характер и не отражает точно тип и степень повреждения [11]. Компьютерная томография становится обязательной, когда заключения экскреторной урографии неудовлетворительные, или в качестве первичного исследования, когда есть объективные
21
зс: л ■
м
' к
и .
Рис. 2 Случай 1. Расширенная правая почка, гиперденсные массы (а), произведена перкутанная нефростомия, антеградная урография (б, положение больного на животе), стриктура на уровне нижней трети мочеточника (в).
т
Рис.3. Случай 2. Контрастная МСКТ-урография, отмечается экстравазация уриномы, деформация правой почки, истонченная паренхима правой почки.
Рис.4. Случай 3. На МСКТ отмечаются кровяные сгустки лоханки, в Эй реконструкции камень лоханочно-мочеточникового сегмента справа.
б
данные о серьезном повреждении почек [10]. Компьютерная томография почек проводится с целью определения степени повреждения, наличия врожденных аномалий, степени паранефральной уроге-матомы и состояния почечных сосудов и соседних органов [4]. Почки, где имеется патология (врожденные или приобретенные), в частности гидронефро-тическая почка, более восприимчивы к травмам, чем здоровый. Компьютерная томография намного превосходит другие неинвазивные методы визуализации для выявления почечных заболеваний и травм почки, которые, в свою очередь, могут привести к изменению тактики терапевтического лечения [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Компьютерная томография позволяет более точно определить локализацию повреждений, легко обнаружить разрывы паренхимы почек, визуализировать все забрюшинное пространство и любые связанные и не связанные с поврежденной почкой гематомы, обеспечивая оценку состояния органов брюшной полости и таза. Она демонстрирует превосходящую анатомическую структуру, включая глубину и местоположение почечного размозжения, и наличие связанных брюшных повреждений, устанавливает аномалии и расположение контрлатеральной почки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баев, В.А. Попов В.П., Радченко E.H. Травма почек и мочевых путей. Тез. докл. Травмы органов мочеполовой системы. Тез.докл. Конф. Всерос. общ. урологов Ростов н/Д 1993; 9-10.
2. Басек И.В., Бакалов В.И. Неотложная комплексная лучевая диагностика закрытых повреждений почек при сочетанной травме. Пособие для врачей с метод. рекомендациями. СПб 2005; 32.
3. Болгарский И.С., Гайбуллаев А.А. Закрытые повреждение почек. Акт. вопр урол и нефрол 2000; 8: 57-58.
4. Пораденко В.А. Об особенностях травматического повреждения болезненно измененных почек. Суд-мед экспертиза 1999; 6: 18-20.
5. Сорока И.В. Особенности диагностики и лечения травмы почек у пострадавших с сочетанными повреждениями в различные периоды травматической болезни. Дисс... канд. мед. наук. СПб 2002; 135.
6. Rhyner P., Federle M.P., Jeffrey R.B. CT of trauma to the abnormal kidney. Am^r J.Rocntgenol 1984$142: 747750
7. Prito L. Silmi A. Delgado A.et al Traumatismo renal sobre ri.on patologico. Arch Urol 1992; 45:407-412.
8. Federle M.P. Kidney trauma. Pollack H.M. (ed.). Clinical urography. An atlas and textbook of urogical imaging. 1st edit.Philadelphia Saunders 1990.
9. McAndrew J.D., Corriere J.N. Radiographic evaluation of renal trauma: evaluation of 1103 consecutive patients. Brit J Urol 1994 73: 352-354.
10. Pollack H.M.,Wein A.J. Imaging of renal trauma. Radiology 1989;172: 297-308.
11. Esho J.O., Ireland G.W., Cass A.S. Renal trauma and preexisting lesions of kidney. Urology 1979;1: 134-146.
12. Fanney D.R., Casillas J., Murphy B.J. CT in the diagnosis of renal trauma. Radiographics 1990;10: 29-40.
ГИДРОНЕФРОТИК ТРАНСФОРМАЦИЯ ВА ЮЦОРИ СИЙДИК ЙУЛЛАРИ АНОМАЛИЯСИ ФОНИДА БУЙРАКЛАРНИНГ ЁПИ; ШИКАСТЛАНИШИНИНГ КЛИНИКАСИ ВА ДИАГНОСТИКАСИ
Р.Н.Ахмедов, М.М.Абдуллажанов, М.М.Рашидов, М.Р.Рахимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
3 касалда гидронефротик узгарган буйракларнинг шикастланишини хирургик даволаш натижалари кел-тирилган. Компьютер томография буйраклар шикастланиш жойини ва турини, атрофдаги тукималар, к;орин бушлиги ва тос аъзоларининг х,амда иккинчи буйракнинг хрлатини бахрлашда ёрдам бериши курсатилган.
Контакт: Ахмедов Рустам Насырович,
д.м.н., главный научный сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: +99894-6455001; E-mail: [email protected]
