CC BY
42
УДК: 616.61-001-073.75-089
ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИСЛАЙСНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЧЕК
М.М.АБДУЛЛАЖАНОВ, Р.Н.АХМЕДОВ, Ж.У.ХУСАНХОДЖАЕВ, М.М.РАШИДОВ, М.Р.РАХИМОВ, Е.И.САТИРИАДИ
The role of multysliced computer tomography at the diagnostics and treatment of kidneys injury
M.M.ABDULLAJANOV, R.N.AHMEDOV, J.U.HUSANHODJAEV, M.M.RASHIDOV, M.R.RAHIMOV, E.I.SATIRIADI
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Ретроспективно были проанализированы результаты диагностики и лечения 31 больного с повреждениями почек в возрасте от 15 до 86 лет (средний возраст 31,5 года). Изолированные закрытые повреждения почек различной степени тяжести наблюдались у 17 (54,8%) пострадавших, у остальных 12 (39%) больных имела место сочетанная травма, у 2-х (6,4%) выявлена сопутствующая патология почек. Все пациенты были распределены по степени полученной травмы согласно классификации Европейской ассоциации урологов: I ст. имела место у 6 (19,3%) больных, II ст. - у 8 (25,8%), III ст. - у 7 (22,5%) и IV ст. - у 9 (29,0%). Показано, что компьютерная томография позволяет более точно определить локализацию повреждений, легко обнаружить разрывы паренхимы почек, визуализировать все забрюшинное пространство и любые связанные и не связанные с поврежденной почкой гематомы, обеспечивая оценку состояния органов брюшной полости и таза.
Ключевые слова: травма почки, компьютерная томография, разрыв почки.
The results of diagnostics and treatment of 31 patients with kidneys injury at the age from 15 to 86 years have been retrospectively studied.(the average age is 31,5 years). Isolated closed kidneys injuries of the different level of severity were observed in 17 (54,8%) patients, in other 12 (39%) patients there were combined injuries, 2 (6,4%) patients had concomitant kidneys pathology. All patients have been separated according to the level of the injury by the classification of the European Society of Urologists: the 1st level was in 6 (19,3%) patients, the 2nd — in 8 (25,8%), the 3rd - in 7 (22,5%) and the 4th one - 9 (29,0%). It is shown that computer tomography allows to detect more definitely the location of injuries, easily identify the ruptures of kidneys' parenchyma, visualize all retroperitoneal area and any haematoma connected or disconnected with the defective kidney providing the estimation of abdominal cavity and pelvis organs condition.
Key words: kidney, computed tomography, renal trauma, renal laceration.
В последнее время во многих областях клинической медицины широко применяют компьютерную томографию, мультислайсную компьютерную томографию (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые абсолютно не травматичны, относительно безвредны и не связаны с введением в организм каких-либо инструментов извне, позволяют быстро получить изображение любого органа на любой глубине [1,3].
В неотложной урологии у больных с подозрением на травму почки традиционные внутривенная урогра-фия (при отсутствии шока) и ультразвуковое исследование (УЗИ) в последние 10 лет были дополнены компьютерной томографией с внутривенным контрастным усилением, которое позволяет более точно определить объем и характер повреждений и оценить выделительную функцию почек [2,7]. Диагностические возможности еще более возросли с появлением МСКТ, которая позволяет быстро получить изображение почек и других органов с многомерной реконструкцией. Полагают, что этот метод наиболее перспективен при оценке закрытой травмы почек [4,6 ].
Материал и методы
Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 31 больного с повреждениями почек в возрасте от 15 до 86 лет (средний возраст 31,5 года). Среди пострадавших лиц мужского пола было 19 (61%), женского - 12 (39%). Распределение больных в зависимости от характера полученной травмы представле-
но в таблице 1.
В течение 6 часов после травмы в РНЦЭМП были доставлены 13 (41,9%) больных, в сроки от 6-24 часов -5 (16,1%), спустя 24 часа -14 (45,1%).
Сочетанные травмы наблюдались у 12 (39%) пострадавших, у 2-х (6,4%) пациентов выявлена сопутствующая патология почек: у одного - мочекаменная болезнь, у другого - аномалия развития органа.
Всем пациентам с подозрением на повреждение почек обследование и лечение проводили по стандартной схеме в зависимости от характера доминирующей патологии. Больных с сочетанными повреждениями, находящихся в тяжелом состоянии, которое требовало осмотра реаниматолога, уролога, хирурга, травматолога и нейрохирурга, госпитализировали в шоковую палату приемного отделения. При наличии нестабильной гемодинамики проводились противошоковые мероприятия. Пациенты с повреждением нижних отделов грудной клетки с переломами XI ребра, закрытой травмой поясничной области, нуждались в дальнейшем тщательном лабораторно-инструментальном обследовании. Одновременно в обязательном порядке выполнялись общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определяли уровень гемоглобина, гематокрита, группу и резус-фактор, коагулограмму. Проводили УЗИ внутренних органов, почек, забрюшинного пространства. При подозрении на разрыв почки при стабильной гемодинамике осуществлялось рентгенологическое исследование мочевыводящих путей, внутривенная уро-
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
9
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от характера полученной травмы, абс. (%)
Характер травмы Число больных
Дорожно-транспортное 6 (19,3)
происшествие
Падение с высоты 5 (16,1)
Удар в поясничную область 8 (25,8)
Падение 12 (38,7)
Всего 31 (100)
графия с введением контрастного вещества триам-браст 76% 40,0, КТ или МСКТ забрюшинного пространства. У 7 (22,5%) больных с подозрением на повреждение внутренних органов произведена диагностическая лапароскопия.
Результаты и обсуждение
Изолированные закрытые повреждения почек различной степени тяжести наблюдались у 17 (54,8%) пострадавших, у остальных 12 (39%) больных имела место сочетанная травма, у 2-х (6,4%) выявлена сопутствующая патология почек. Все пациенты были распределены по степени полученной травмы согласно классификации Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) (табл.2).
Гематурия как основной клинический симптом повреждения почек отмечалась у 97,6% больных. При лабораторном обследовании у 24 (77,4%) пациентов выявлена макрогематурия, у 6 (19,3%) - микрогематурия, у 1 (3,2%) пациента эритроциты в общем анализе мочи не обнаружены.
У 25 (80,6%) больных выявлены изменения УЗИ-картины в виде увеличения размеров почки, нечеткого ее контура, неоднородности паренхимы, изменение интенсивности эхосигнала (гипоэхогенность), на-
личие в паренхиме мелких гипоэхогенных включений, расширение и деформация чашечно-лоханочной систем. У 7 (22,5%) больных изменений на УЗИ не обнаружено, из них 2 больных с ушибами поясничной и с ушибами почек. При подозрении на субкапсулярную, забрюшинную гематому, ограничении подвижности почек, «размытости» контуров почек у 26 (83,8%) обследованных выполнена внутривенная урография. 26 (83,8%) пациентам произведена МСКТ забрюшинного пространства.
У 6 (19,3%) больных с ушибом почки (I ст.) и у 8 (II ст.) больных (25,8%) с подкапсулярным разрывом почки нативные изображения на МСКТ почек выглядели как участки повышенной плотности. Легкие повреждения могут обусловливать простую периренальную гематому, которая не сопровождается повреждением почек. Подкапсульная гематома является результатом повреждения почек, оставляющего интактной фиброзную капсулу (рис. 1 а, б). Изменения представляли собой свежие кровоизлияния. Этим больным назначали консервативное лечение, которое включало постельный режим, гемостатическую и антибактериальную терапию, анальгетики и НПВС, холод на область поврежденной почки. Продолжительность консервативного лечения — в среднем 7,1 дня.
Из общего числа больных с повреждением почек, соответствующим Ш-М степени, хирургическому лечению были подвергнуты 14 (45,1%). У 3 (42,8%) из них по данным УЗИ, экскреторной урографии и МСКТ диагностировано повреждение паренхимы почки без проникновения в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС), не достигающее ворот и не повреждающее крупные артерии (рис. 1 в), у 7 (50%) имело место повреждение почки с проникновением в ЧЛС. По данным МСКТ разрыв паренхимы почек в основном располагался в средне-нижнем сегменте почки, носил одиночный или множественный характер. В околопочечной клетчатке выявлялась обширная забрюшинная гематома. При внутривенном контрастном усилении МСКТ у 7 пациентов
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от степени повреждения почек (EAU. Guidelines 2007 Edition)
Степень Механизм Характер повреждения Число
повреждения повреждения больных,
абс. (%)
Контузия Макро- или микрогематурия, при урологических
исследованиях нормальная картина 7 (22,5)
Гематома Подкапсульная не нарастающая гематома
Гематома Не нарастающая, периренальная, ограниченная
II ренальным забрюшинным пространством 8 (25,8)
Разрыв Разрыв коркового вещества глубиной <1 см без экстравазации мочи
III Разрыв Разрыв коркового вещества глубиной >1 см без экстравазации мочи и собирательной системы 7 (22,5)
Разрыв Разрыв паренхимы, распространяющийся на корковое вещество, мозговое вещество и
IV собирательную систему 9 (29,0)
Сосудистое по- Главной почечной артерии или вены с
вреждение кровоизлиянием
Разрыв паренхимы, распространяющийся через кору, мозговое вещество и собирательную систему Отрыв почечной ножки с полной деваскуляризацией почки _Всего_31 (100)
Разрыв
Сосудистое повреждение
V
М.М.Абдуллажанов, Р.Н.Ахмедов, Ж.У.Хусанходжаев, М.М.Рашидов, М.Р.Рахимов, Е.И.Сатириади
Рис 1. Компьютерно-томографическая семиотика повреждения почек: А) ушиб верхнего полюса правой почки; Б) субкапсулярная гематома; В) субкапсулярная гематома >1 см, разрывы почечной паренхимы; Г) обширная забрюшинная гематома с разрывом почечной паренхимы; Д,Е) разрыв паренхимы, распространяющийся через кору, мозговое вещество и собирательную систему (с внутривенным контрастированием).
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
11
определена экстравазация контрастного вещества в околопочечную клетчатку, на стороне пораженной почки отмечалось также снижение выделительной функции. Разрывы почек сопровождались периреналь-ными гематомами обширных размеров, которые смещали почку в сторону брюшной полости (рис. 1 г).
Хирургическое вмешательство выполнялось в первые часы после поступления в клинику. Операцию завершали ушиванием разрывов, дренированием почки
- пиело- или нефростомией и забрюшинного пространства. У 5 пострадавших произведена диагностическая лапароскопия в последующем с лапаротомией. Больных выписывали на 10-12 сутки в удовлетворительном состоянии.
Тяжелыми были 4 (28,5%) пациента с множественными разрывами почечной паренхимы с проникновением в полостную систему, повреждением крупных артерий и вен почки и полные поперечные разрывы почки. На УЗИ у них обнаружена обширная забрюшин-ная гематома в околопочечной клетчатке и подозрение на разрыв паренхимы почки. На серии экскреторных урограмм в сочетании с МСКТ (рис. 1 д) у этих больных наблюдалась также экстравазации контрастного вещества, подозрение на разрыв паренхимы почек с проникновением в ЧЛС. Все больные оперированы в экстренном порядке, в течение 1,5 часов. Интрао-перационно у них зарегистрированы множественные разрывы паренхимы почки с проникновением в ЧЛС, достигающие ворот почки. Учитывая степень повреждения, а также наличие удовлетворительно функционирующей контралатеральной почки, больным была произведена нефрэктомия по жизненным показаниям.
Выводы
КТ и МСКТ являются золотым стандартом при обследования стабильных пациентов с травмой почек. Чувствительность и специфичность МСКТ составляют 95,6%, тогда как внутривенной урографии - 90,9%, УЗИ
- 78,8% [5,6,9]. КТ позволяет более точно определить локализацию повреждений, легко обнаружить разрывы паренхимы почек, визуализировать все забрюшин-ное пространство и любые связанные и не связанные с поврежденной почкой гематомы, обеспечивая оценку состояния органов брюшной полости и таза. Она демонстрирует превосходящую анатомическую структуру, включая глубину и местоположение почечного размозжения, и наличие связанных брюшных повреждений, устанавливает наличие и расположение контрлатеральной почки [2,8,9].
Ряд авторов считают, что магнитно-резонансная томография не обладает какими-либо преимуществами перед стандартной КТ, особенно при определении стадии повреждения почек. Однако МРТ, возможно, заслуживает внимания у пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на контрастные вещества. Не исключено, что в ближайшем будущем магнитно-резонансная ангиография (МРА) будет использоваться как безопасный вариант стандартной контрастной ангиографии при обследовании больных с предполагаемым повреждением сегментарных артерий [10,11].
Литература
1. Горюнов В.Г. Повреждение почек. Оперативная
урология. Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова.
Л. Медицина 1986; 27-40.
2. Материлы 1-го съезда урологов Республики Беларусь. Минск 2008.
3. Уракчеев Ш.К., Котов П.В. Опыт лечения повреждений органов мочевыделительной системы. Вестн хир 1998; 4: 96-100.
4. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждение живота. М Медицина 1986; 255.
5. Brown S.L., Hoffman D.M., Spirnak J.P. Limitations of routine spiral computerized tomography in the evaluation of blunt renal trauma. J Urol 1998;160 (6 Pt 1):1979-1981.
6. Bretan P.N., McAninch J.W., Federle M.P., Jeffrey R.B. Computerized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986; 136 (3):561-565.
7. Pollack H.M.Wein A.J. Imaging of renal trauma. Radiology 1989; 172 (2):297-308.
8. McGahan J.P., Richards J.R., Jones C.D., Gerscovich E.O. Use of ultrasonography in the patient with acute renal trauma. J Ultrasound Med 1999;18 (3): 207-213;
9. Steinberg D.L., Jeffrey R.B., Federle M. P., McAninch J.W. The computerized tomography appearance of renal pedicle injury. J Urol 1984; 132 (6):1163-1164.
10.Leppaniemi A., Lamminen A., Tervahartiala P., Salo J. MRI and CT in blunt renal trauma: an update. Semin Ultrasound CT MR 1997; 18 (2):129-135.
11.Ku J.H., Jeon Y.S., Kim M.E. et al. Is there a role for magnetic resonance imaging in renal trauma? Int J Urol 2001; 8 (6):261-267.
БУЙРАК ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШДА МУЛЬТИСЛАЙС КОМПЬЮТЕР ТОМОГРАФИЯНИНГ А^АМИЯТИ
М.М.Абдуллажанов, Р.Н.Ахмедов, Ж.У.Хусанходжаев,
М.М.Рашидов, М.Р.Рахимов, Е.И.Сатириади Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Буйраги шикастланган 15 дан 86 гача (уртача 31,5) ёшдаги 31 беморда диагностика ва даволаш натижалари ретроспектив тахлил килинган. Буй-ракларнинг турли хил даражадаги ало^ида ёпик шикастланишлари 17 (54,8%) беморда аникланган, бошка 12 (38,7%) кишида аъзонинг кушма шикастланишлари ва яна 2 (6,5%) нафар-да эса буйракларнинг ёндош касалликлари то-пилган. Шикастланишнинг огирлиги Европа уро-логлари ассоциациясининг таснифига биноан ба^оланган: I даражали шикастланиш 6 (19,3%) беморда, II даражали — 8 (25,8%) нафарда, III даражали — 7 (22,5%) тасида ва IV даражали — 9 (29,0%) кишида аникланган. Компьютер томография шикастланиш жойлашувини аникрок бел-гилашга, буйраклар паренхимаси ёрилишларини осонлик билан топишга, корин парда орти со^асини *амда буйрак шикастланиши билан боглик булган ва булмаган барча гематомаларни тулик куришга ва ни^оят корин ва тос бушлиги аъзолари ^олатига ба*о беришга имкон бериши муаллифлар томонидан намоён килинган.
Контакт: Абдуллажанов Мурод Мухтарович. Ташкент, 100107, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-902-98-48. [email protected]
