CC BY
24
УДК 617.731-089.85
СПОНТАННОЕ ИНТРАХИАЗМАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
П.И. Кушнирук12, В.Г. Медведев12, К.Г. Филатов2, А.Е. Бусыгин2, В.Э. Ломакина12
1ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
2ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1» КЗ ВО
В представленной работе рассматривается клинический случай интрахиазмального кровоизлияния. Пациент В., 51 год, поступил в стационар с жалобами на отсутствие зрения справа, резкое ухудшение зрения слева, умеренную диффузную головную боль. При дообследовании выявлено образование хиазмы зрительных нервов, имеющее признаки кровоизлияния в подострой стадии. В ходе операции обращали на себя внимание резко увеличенные перекрест зрительных нервов и начальные отделы правого зрительного тракта серо-синего цвета. При рассечении пиальной оболочки хиазмы на глубине 1 мм обнаружено плотное кистозное образование, из полости которого удалены массы, соответствующие гематоме в стадии организации. В раннем послеоперационном периоде пациент отметил улучшение зрения на левый глаз. Описанный клинический случай демонстрирует возможность ранней декомпрессии хиазмы зрительных нервов, радикального удаления хиазмальных гематом без значительного ухудшения неврологического и зрительного дефицита в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: хиазма, кровоизлияние, апоплексия хиазмы, интрахиазмальное кровоизлияние.
DOI 10.19163/1994-9480-2018-4(68)-82-86
SPONTANEOUS INTRACHIASMAL HEMORRHAGE: CLINICAL CASE
P.I. Kushniruk12, V.G. Medvedev12, K.G. Filatov2, A.E. Busygin2, V.E. Lomakina12
1FSBEI HE « Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation;
2SBHI «Volgograd regional clinical hospital № 1» of Health Committee of the Volgograd region
This article discusses a clinical case intrachiasmal hemorrhage. Patient V., 51 y.o. entered the hospital with complaints of a lack of vision in the right eye, a severe deterioration in the vision in the left eye and a diffuse headache. The examination revealed optic nerve chiasm change having the features of hemorrhage in the subacute phase. During the operation, pay attention significantly increased and gray-blue color optic chiasm and the initial sections of the right optic tract. When dissecting the pial membrane of the chiasm at a depth of 1 mm, a dense cystic formation was found. The masses corresponding to the hematoma in the organization stage are removed from the cavity of the cystic formation. In the early postoperative period, the patient noted an improvement in vision in the left eye. The described clinical case demonstrates the possibility of early decompression of optic and the importance of radical removal of chiasmatic hematomas without significant deterioration of the neurological and visual deficit in the postoperative period.
Key words: chiasma, hemorrhage, chiasm apoplexy, intrachiasmal hemorrhage.
Одной из редко встречающихся патологий, вы- для выявления которых не достаточно обычных ангио-
зывающих острое нарушение зрительной функции и проявляющихся значительными выпадениями полей зрения, является интрахиазмальное кровоизлияние. В иностранной литературе также часто употребляется термин «апоплексия хиазмы» [5, 7]. Первичные, самопроизвольные кровоизлияния в перекрест зрительных нервов встречаются крайне редко. Наиболее часто они носят вторичный характер, на фоне имеющейся патологии хиазмально-селлярной области, и среди них основное место занимают кавернозные ангиомы (КА) хиазмы [6, 10]. Они составляют менее 1 % всех внутричерепных КА [11], а встречаемость их в популяции составляет 0,2-0,4 %%. Реже причиной интрахиазмальных кровоизлияний становятся артериовенозные мальформации хиазмы [5], кровоизлияния из аденом гипофиза [7], глиомы хиазмы [2], а также черепно-мозговые травмы [4]. Параклиническая диагностика источника кровоизлияния часто не представляется возможной, что можно объяснить наличием скрытых сосудистых аномалий хиазмы,
графических методов исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Рассмотреть случай хирургически верифицированной интрахиазмальной гематомы, клинически проявившейся прогрессирующими зрительными нарушениями.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Описание клинического случая. Пациент В., 51 год, поступил в стационар с жалобами на полное отсутствие зрения справа, резкое ухудшение зрения слева и умеренную диффузную головную боль.
За две недели до госпитализации на фоне повышения артериального давления у пациента появились жалобы на головокружение, диффузную головную боль, снижение зрения на оба глаза, которое в течение двух недель постепенно прогрессировало. Вечером, за день до госпитализации, пациент отметил резкое снижение зрения на правый глаз.
На момент поступлении в стационар пациент находился в ясном сознании. При неврологическом осмотре было выявлено полное выпадение поля зрения справа с девиацией OD кнаружи и сохранение незначительного сектора с назальной стороны слева. Клини-ко-лабораторное обследование не выявило отклонений от нормы.
При осмотре офтальмолога выявлены симптомы частичной атрофии зрительных нервов OU, а также признаки поражения хиазмы с преимущественным вовлечением правого зрительного нерва. VOD = 0; VOS = 0,08. Поля зрения: сохранен незначительный сектор с назальной стороны с выпадением точки фиксации (рис. 1). Фотореакция крайне вялая. Девиация OD кнаружи. Глазное дно: OD - диск зрительного нерва белый, резко деколорирован, границы подчеркнуто четкие, сосуды узкие, извиты, склерозированы; OS - диск зрительного нерва серый, границы четкие, сосуды аналогичны OD. В макуле - пигментированный дистрофический очаг.
При выполнении МРТ головного мозга (рис. 2) в супраселлярной области выявлено объемное образование 16 х 25 х 16 мм неправильной округлой формы с четкими, неровными контурами, негомогенно гиперинтенсивное на Т1- и Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR, достоверно не накапливающее контрастное вещество. Образование имело признаки, характерные для крови в подострой и/или хронической стадии геморрагии.
Рис. 1. Поля зрения пациента В. (до оперативного лечения)
Рис. 2. МРТ головного мозга пациента В. (в трех проекциях)
Для исключения артериальной аневризмы, выявления иных сосудистых аномалий проведена нативная КТ головного мозга и КТ-ангиография (рис. 3). В области хиазмы визуализировано округлое объемное образование с четкими контурами, не накапливающее контрастное вещество при его внутривенном введении. Отмечалось умеренное смещение вверх отрезков А1 сегментов передних мозговых артерий с обеих сторон.
консистенции, соответствующие гематоме в стадии организации. По завершении интракапсулярной декомпрессии плотные стенки отделены от прилежащих волокон хиазмы и правого зрительного тракта. Патологическое образование удалено тотально (рис. 6). Рана закрыта послойно.
Рис. 3. КТ-ангиография (реконструкция) пациента В.
Через сутки после поступления пациенту выполнено хирургическое вмешательство. После правосторонней птериональной краниотомии [1] осуществлен доступ к хиазмально-селлярной области. Осмотр интракраниальных отделов зрительных путей после пересечения арахноидальных сращений не выявил патологических новообразований в хиаз-мальной цистерне. Пиальная мембрана зрительных структур была интактной с четким сосудистым рисунком. Обращали внимание резко увеличенные перекрест зрительных нервов и начальные отделы правого зрительного тракта серо-синего цвета и малоподвижные из-за наличия плотного интрахиазмаль-ного образования (рис. 4).
Рис. 4. Интраоперационный снимок: измененная хиазма зрительных нервов, до удаления интрахиазмального объемного образования
После коагуляции сосудов латеральных отделов хиазмы произведено рассечение пиальной оболочки в продольном направлении. На глубине 1 мм обнаружено плотное кистозное образование (рис. 5), толстая стенка (около 1 мм) которого рассечена. Из полости образования удалены коричневые однородные массы, густой
Рис. 5. Интраоперационный снимок: интрахиазмальное объемное образование коричневого цвета
Éf'^ VТЛ
¿/ ..J-.jç ЭЛ
Рис. 6. Интраоперационный снимок: интрахиазмальная инкапсулированная гематома удалена тотально
Гистологическое исследование вывило сгустки крови в стадии организации, стенка образования была представлена фиброзной тканью с фокусами кровоизлияний.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной МРТ головного мозга на седьмые сутки после оперативного лечения: объемное образование в области хиазмально-селлярной области не выявляется (рис. 7).
В раннем послеоперационном периоде пациент отметил улучшение зрения на левый глаз. При офтальмологическом осмотре через 10 дней после операции - хиазмальный синдром с преимущественным поражением правого зрительного нерва. VOD = 0 (ноль); VOS = 1,0 (эксцентрично) (рис. 8). Глазные щели D = S, зрачки OD = OS, прямая фотореакция на OD abs, на OS - содружественная. Девиация OD кнаружи. На OS глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне явления частичной атрофии зрительных нервов OU.
Рис. 7. Контрольная МРТ головного мозга (7-е сутки после оперативного лечения)
Рис. 8. Поля зрения пациента В. (10-е сутки после оперативного лечения)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Кровоизлияние в перекрест зрительных нервов приводит к образованию интрахиазмальной гематомы, вызывающей компрессию зрительных путей с последующим необратимым их повреждением и характеризуется развитием клинической картины острого хиаз-мального синдрома, характеризующегося резкой, чаще частичной, потерей зрения, уменьшением зрительных полей в сочетании с головной болью, обычно носящей ретробульбарный характер.
В литературе описано значительное количество случаев интрахиазмальных кровоизлияний с развитием описанной клинической картины. В большинстве из них причиной образования гематомы являлись кавернозные ангиомы [6, 8], реже - артериовенозные маль-формации хиазмы [5], кровоизлияния из аденом гипофиза [7], глиомы хиазмы [2], крайне редко происходят спонтанные кровоизлияния в зрительный перекрест, когда при ревизии ложа удаленной гематомы не обнаруживается ни одна из вышеуказанных патологий, а
также отдельное место занимают кровоизлияния в хиазму травматического генеза [4]. В описанном нами случае ревизия ложа удаленной гематомы не выявила никаких аномалий в структуре хиазмы. Отсутствие иных патологий хиазмально-селлярной области и травматического анамнеза позволяет нам предположить, что кровоизлияние носило спонтанный характер.
В случае выявления интрахиазмальных кровоизлияний необходимо срочное оперативное лечение с целью удаления гематомы и декомпрессии зрительных путей, а также для выявления и устранения морфологической причины образования гематомы с целью предотвращения рецидивных кровоизлияний [6]. В большинстве случаев хирургического лечения патологий перекреста зрительных нервов применялся птериональ-ный доступ [2, 6, 11], который использовался и в нашем клиническом наблюдении. Реже описываются применения различных видов фронтальных доступов [11] и один случай транссфеноидального доступа [10].
Большинство авторов сходятся во мнении, что ранняя декомпрессия хиазмы приводит к регрессу зри-
gedopte ©(DCöirf МЩ
тельных нарушений вплоть до полного восстановления функции [6, 8, 11]. В случае пациента В. произошло улучшение зрения на левый глаз с увеличением поля зрения по сравнению с дооперационным уровнем, что объясняется меньшим вовлечением в патологический процесс левых отделов зрительных путей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Описанный нами клинический случай демонстрирует возможность ранней декомпрессии хиазмы зрительных нервов, радикального удаления хиазмальных гематом, распространяющихся на другие отделы зрительных путей с использованием современных микрохирургических техник без значительного ухудшения неврологического и зрительного дефицита в послеоперационном периоде. Максимально ранняя диагностика интрахиазмаль-ного кровоизлияния позволяет провести адекватную микрохирургическую декомпрессию хиазмы, профилактику рецидивного кровоизлияния, а также способствует сохранению и восстановлению зрительной функции.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Воробьев А.А., Тарба А.А., Михин И.В., Жолудь А.Н. / Vorob'ev A.A., Tarba A.A., Mihin I.V., ZHolud' A.N. Алгоритмы оперативных доступов / Algoritmy operativnyh dostupov [Operational Access Algorithms]. - СПб: Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2015. - 272 с.
2. Arrese I., Sarabia R., Zamora T. Chiasmal haemorrhage secondary to glioma with unusual MRI appearance // Neurocirugia (Astur). - 2014. - Vol. 25 (3). - P. 136-139.
3. Crocker M., DeSouza R., King A., Connor S., Thomas N. Cavernous Hemangioma of the Optic Chiasm: A Surgical Review // Skull Base. - 2008. - Vol. 18 (3). - P. 201-212.
4. Hassan A., Crompton J.L., Sandhu A. Traumatic chiasmal syndrome: a series of 19 patients // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 30 (4). - P. 273-280.
5. Lavin P. J., McCrary J.A. 3rd, Roessmann U., Ellenberger C. Jr. Chiasmal apoplexy: hemorrhage from a cryptic vascular malformation in the optic chiasm // Neurology. -1984. - Vol. 4 (8). - P. 1007-1011.
6. Morais N., Mascarenhas A.L., Soares-Fernandes J.P., Moreira da Costa J.A.Cranial nerve cavernous malformations causing trigeminal neuralgia and chiasmal apoplexy: Report of 2 cases and review of the literature // Surg Neurol Int. - 2012. - Vol. 3. - P. 105.
7. Pakzaban P., Westmark K., Westmark R. Chiasmal apoplexy due to hemorrhage from a pituitary adenoma into the optic chiasm: case report // Neurosurgery. - 2000. -Vol. 46 (6). - P. 1511-1513.
8. Ozer E., Kalemci O., Yucesoy K., Canda S. Optochiasmatic cavernous angioma: Unexpected diagnosis.Case report // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). - 2007. -Vol. 47. - P. 128-133.
9. Reilly P.L., Oatey P.E. Optic nerve apoplexy: report of two cases // J. Neurosurg. - 1986. - Vol. 64. - P. 313-316.
10. Trentadue M., Mucell R.P., Piovan E., Pizzini F.B. Incidental optochiasmatic cavernoma: Case report of an unusual finding on 3 Tesla MRI // Neuroradiol J. - 2016. -Vol. 29(4). - P. 289-294.
11. Xianbin N., Kan Xu, Qi Luo, Limei Qu, Jinlu Yu. Uncommon cavernous malformation of the optic chiasm: a case report // Eur. J. Med. Res. - 2012. - Vol. 17 (1). -P. 24.
Контактная информация
Кушнирук Петр Иванович - к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ, главный внештатный нейрохирург Комитета здравоохранения Администрации Волгоградской области, главный внештатный нейрохирург Южного федерального округа, e-mail: [email protected]
