CC BY
61
© Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, Ф.Ф. Ахметзянова, Х.А. Каулгуд, 2014
УДК 616.411-089.87:616.33-006.6-089
СПЛЕНЭКТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Ф.Ш. Ахметзянов1, Д.М. Рувинский2, Ф.Ф. Ахметзянова1, Х.А. Каулгуд1
1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, Приволжский филиал ОНЦ РАМН, г. Казань
SPLENECTOMY IN THE SURGICAL TREATMENT OF GASTRIC CANCER
F.Sh. Ahmetzyanov1, D.M. Ruvinskiy2, F.F. Ahmetzyanova1, H.A. Kaulgud1
1 Kazan State Medical University, Kazan
2 Tatarstan Cancer Center, Volga branch of Russian Oncologic Research Center of the RAMS, Kazan
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru
Akhmetzyanov F.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiotherapy 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru
Реферат. Приводится обзор литературы по спленэктомиям при операциях по поводу рака желудка (РЖ). Проведено исследование метастазирования рака желудка в лимфоузлы области ворот селезенки у 460 больных. Метастазирование рака желудка в лимфоузлы области ворот селезенки встречается нередко — в среднем у 32% больных. Метастазы чаще встречаются при тотальных и субтотальных проксимальных поражениях, раке тела желудка, инвазии опухолью серозной оболочки или прорастании соседних органов, инфильтративных раках.
Предложена авторская методика операции для профилактики послеоперационных осложнений: при «принципиальных» гастроспленэктомиях предлагается перевязывать селезеночную артерию стандартно — проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной артерии. Этим приемом обеспечивается абластичное блоковое удаление лимфоузлов второго коллектора IV бассейна лимфооттока по А.В. Мельникову, ворот селезенки. Этот прием не нарушает абластичность и целостность удаляемого блока, сокращает время операции, предупреждает развитие послеоперационных панкреатитов.
Ключевые слова: рак желудка, спленэктомия, селезеночная артерия, гастроспленэктомия, расширенная лимфодиссекция.
Abstract. The following literature provides an overview on splenectomy in surgery for gastric cancer (GC). This study is related to gastric cancer metastasis in splenic lymph nodes in 460 patients. Metastasis of gastric cancer in splenic area lymph nodes occurs often — an average of 32% of patients. Metastases are more common in total and subtotal proximal lesions, cancer of the stomach body, tumor invasion in serous membrane or germination in neighboring organs at the infiltrative stage cancers. The author's method of operation for the prevention of postoperative complications has been suggested which includes: the «fundamental» gastrosplenectomy legating splenic artery is standard — proximal expectoration of left gastroepiploic artery from the splenic artery. This technique ensures the removal of lymph nodes blocks, second manifold IV lymph drainage based on the A.V. Melnikov method, parietal lymph nodes along the splenic artery and splenic lymph nodes area. This technique does not violate the integrity ablastics and removing blocks, reduces the operation time as well as prevents the development of postoperative pancreatitis.
Key words: gastric cancer, splenectomy, splenic artery, gastrosplenectomy, extended lymph node dissection.
Введение
Частота рака желудка (РЖ) остается достаточно высокой на протяжении последних десятилетий, а результаты лечения оставляют желать лучшего. У боль-
шого числа больных в ближайшие годы после «радикальных» операций появляются местные рецидивы и метастазы в лимфоузлы (ЛУ) области «ложа желудка» [3, 18, 29]. Признание рядом онкологов исчерпанности возможностей хирургии, по нашему мнению, де-
кларируется малообоснованно и является тормозом для совершенствования хирургического метода.
В последнее время в литературе встречаются публикации об эффективности комбинированного подхода в лечении РЖ. Имеются литературные сообщения о некоторых успехах химиотерапии, но ни одно большое рандомизированное исследование [40, 48] не продемонстрировало преимуществ перед чисто хирургическим лечением. При химиотерапии частичный ответ на лечение не превышает 30-40%. Результаты мета-анализа 17 рандомизированных исследований, посвященных изучению роли адъювантной химиотерапии, представили I. Panzini c соавторами [59]. В исследование были включены 2913 больных с резектабельным РЖ. Использование химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением уменьшило риск смерти на 14% по сравнению с больными, получавшими оперативное лечение без химиотерапии. В США и Европе проводится преимущественно внутривенная системная адъювантная химиотерапия, направленная в основном на профилактику возникновения гематогенных метастазов. В Японии более широко применяются альтернативные способы введения химиопрепаратов (внутрибрюшинное, внутри-артериальное, пероральное), направленные на профилактику лимфогенных метастазов и диссеминации опухоли в брюшной полости. Существенные различия в определении стадии РЖ делает затруднительным сравнение результатов применения адъювантной химиотерапии РЖ в Японии с результатами европейских стран и США.
Одним из предметов дискуссий является вопрос о целесообразности лучевой терапии при РЖ. На основании собственного опыта лечения больных РЖ и анализа результатов более 400 научных исследований, И.Б. Щепотин и С.Р. Эванс [28] сделали вывод, что лучевая терапия до настоящего времени не стала стандартным методом адъювантного лечения РЖ в связи с высокой частотой осложнений и отсутствием достоверных данных о ее эффективности. Тем не менее обнадеживающие результаты ее применения в ряде специализированных клиник, которые достоверно (на 10-15%) превысили таковые при чисто хирургическом лечении, обусловливают необходимость дальнейшего поиска более эффективных схем лечения и проведения рандомизированных исследований [5, 6, 13, 17, 24, 39, 44]. Противоречивость результатов ряда исследований во многом связана с небольшим количеством пролеченных пациентов, различными сроками наблюдения, использованием в качестве
критерия эффективности показателя кумулятивной выживаемости, не всегда отражающего динамику заболевания [28].
Роль таргетной терапии при РЖ требует дальнейшего исследования, т.к. ни один таргетный препарат на сегодняшний день не вышел за пределы научных исследований [1].
Резюмируя все вышеизложенное можно заключить, что гастрэктомия (ГЭ) и субтотальная резекция желудка с принципиальной расширенной лимфодис-секцией (РЛД) является эффективным инструментом в хирургическом лечении РЖ.
Исходя из публикаций последних лет, можно говорить, что наметилась некоторая тенденция к улучшению отдаленных результатов лечения, связываемая с более широким применением РЛД. Одним из элементов РЛД является удаление лимфоузлов (ЛУ) области ворот селезенки, но применение спленэкто-мии (СЭ) как элемента РЛД не получило широкого распространения в практической хирургии из-за мнения некоторых авторов об ухудшении непосредственных исходов операций и противоречивых данных о влиянии такого подхода на отдаленные результаты хирургического лечения. Между тем эта группа ЛУ может быть для рака кардиального отдела желудка вторым и даже, по данным Е.А. Печатниковой (1963) [12], первым этапом лимфогенного регионарного метастази-рования. По последнему изданию JRSGC (1998) эти же ЛУ относятся к группе N2 ЛУ почти при всех локализациях рака. Исключение составляет поражение раком нижней трети желудка, когда метастазы в эти узлы относятся к отдаленным метастазам — М1. Только при раке средней трети желудка или при сочетании рака средней трети с поражением нижней его трети, — метастазы в ЛУ ворот селезенки относятся к группе узлов N3 [43, 44]. У Adachi [31] регионарные ЛУ желудка делит на три уровня вне зависимости от локализации опухоли. При этом автор ЛУ области ворот селезенки относит к группе N3 и считает необходимым удалять последние при РЛД D3.
По нашему мнению, эти классификации ЛУ как отечественная, так и японская имеют существенные недостатки. Даже классик японских исследований по изучению РЖ ^ Maruyama признает, что японская классификация ЛУ не удобна для западных хирургов [53].
Хотя теоретически ЛУ области ворот селезенки и должны быть удалены, часто на практике не удаляются и РЛД в полном объеме по сути остается декларацией. Такое положение обусловлено, по-видимому,
невозможностью полного удаления этих групп ЛУ без СЭ. По данным литературы, со СЭ связано увеличение в ближайшем послеоперационном периоде процента гнойно-септических осложнений и увеличение летальности. В то же время, по данным некоторых исследований, посвященных удалению селезенки при раке кардиального отдела желудка, отдаленные результаты лечения ухудшались. Высказывались мнения, что удаление всего больше на несколько ЛУ не определяет успех операции. С другой стороны, неудачи в лечении РЖ часто связаны с наличием рецидивов в «ложе желудка» и, в частности, с оставлением во время операции пораженных метастазами регионарных групп ЛУ.
В настоящее время СЭ считается комбинированной операцией, и, согласно требованиям японской классификации, она обязательно должна выполняться при лимфодиссекции D2 при опухолях верхней и средней третей желудка. В хирургической среде выполнение СЭ сравнивают с утратой рудиментарного органа. Считается, что сама СЭ, особенно в хирургии РЖ, имеет для пациента много нежелательных последствий [4, 34, 68]. Как утверждают эти исследователи, СЭ может приводить к увеличению до 20% послеоперационных осложнений, в основном за счет гнойно-септических, таких, как поддиафрагмальный абсцесс, панкреатический свищ и пневмония. При этом большинство авторов считают, что СЭ не влияет на послеоперационную летальность [32]. Отношение к стандартной СЭ по-прежнему неоднозначно, и существует большое количество данных, указывающих, что удаление селезенки ухудшает непосредственные и даже отдаленные результаты [30, 37, 47, 60]. J.R. Griffith с со-авт. [37] сообщили, что после ГЭ со СЭ частота послеоперационных осложнений и летальности составили 41,5 и 12 %, а без нее — 35 и 14% соответственно. Изучение влияния СЭ на непосредственные и отдаленные результаты ГЭ указывает на некоторое ухудшение непосредственных результатов при вмешательствах, сопровождавшихся СЭ. По данным R. Martin [49, 50], частота осложнений после ГЭ составляет 28%, после ГЭ со СЭ — 38%. Кроме того, при расширенной ГЭ удаление селезенки является фактором риска формирования левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Так, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, Н.Н. Симонов [16] отмечал под-диафрагмальные абсцессы слева в 11% наблюдений, в то же время адекватное дренирование брюшной полости позволяло ликвидировать возникшее ослож-
нение. Считают, что СЭ ведет к острой иммуносупрес-сии и повышению частоты абсцессов и других гнойно-септических осложнений [30, 31, 60]. Подавление функции Т-лимфоцитов настолько заметно, что для ее коррекции даже предлагается аутотрансплантация селезенки [55]. Некоторые авторы считают, что СЭ вообще должна выполняться только по специальным показаниям у больных раком III—IV стадий [65], при низкодифференцированных опухолях, раке верхней трети желудка, диффузной форме РЖ [4].
После изучения литературных данных о применении СЭ при операциях по поводу РЖ, мы пользуемся у себя в клинике следующей классификацией СЭ:
а) по необходимости, б) по техническим причинам, в) «по принципиальным» соображениям.
Спленэктомии по необходимости выполняются при опухолях, непосредственно врастающих в селезенку или при явных метастазах в лимфоузлы области ворот селезенки или в ткань селезенки (метастазы в саму селезенку описаны в литературе как единичные случаи). Кроме этого, показанием к СЭ по необходимости является врастание РЖ в тело или хвост поджелудочной железы, либо лимфогенные метастазы вдоль селезеночных сосудов, фиксированные к этим сосудам или к ткани поджелудочной железы. В этих случаях СЭ выполняется в сочетании с резекцией поджелудочной железы.
Спленэктомии по техническим причинам или вынужденная спленэктомия — в случаях, когда во время мобилизации желудка произошел значительный надрыв капсулы селезенки, неустранимый без СЭ. СЭ выполняется с целью остановки кровотечения.
«Принципиальные» спленэктомии — когда СЭ выполняется по принципиальным соображениям как элемент РЛД для удаления лимфоузлов области ворот селезенки, вне зависимости от наличия увеличенных, подозрительных на метастазы рака в лимфоузлы ворот селезенки.
Термин «принципиальные» операции введен во Франции еще в 1950 Lefevre и Lortat-Jacob. В сообщении H.R. Nürnberger с соавт. [56] такая операция названа «splenectomy en principe».
В зарубежной литературе последних лет активно дискутируется вопрос о целесообразности СЭ при РЖ [61, 65]. В Японии с 2002 года начато рандомизированное исследование (протокол JCOG 0110-MF) по оценке влияния СЭ на выживаемость и послеоперационные осложнения у больных раком проксимального отдела желудка. По данным разных исследователей, частота метастазирования в ЛУ ворот селезенки
Рис. 1. Поражение I-III ангиологических сегментов желудка. Пунктиром показан визуальный контур опухоли. Визуально остается свободным пятый и частично четвертый сегмент желудка
при поражении средней трети желудка составляет до 1,9%, тогда как при локализации рака в верхней трети она достигает 15,5%, тотальном же поражении желудка — 26,7% [60]. H.R. Numberger et al. [55] выявили метастазы РЖ в ЛУ ворот селезенки только у пациентов с III и IV стадиями заболевания. Наличие метастазов в ЛУ 10-й группы значительно снижает 5-летнюю выживаемость.
В литературе имеются единичные описания методик операций с лимфодиссекцией в области ворот селезенки без СЭ — М. Kominishi et al., 1994, I. Uyama et al., 1996, R.E. Schwarz, 2002 [63, 67]. В последнее время имеются сообщения об активных разработках методик спленосохранных операций без ущерба радикализму. Так, В.Н. Савельев и соавт. [14] разработали и предложили способ сохранения панкреатолиенального комплекса во время РЛД. И.С. Стилиди и соавт. [19, 20, 21] сообщают о применении в ряде случаев рака тела и проксимального отделов желудка методики D2 лимфодиссекции с сохранением селезенки и выполнением полной лимфодиссек-ции в ее воротах.
Таким образом, проводя анализ литературы по вопросу принципиальной СЭ как компонента расширенной ГЭ при хирургическом лечении РЖ, можно сделать вывод, что в литературе не существует твердого убеждения о целесообразности СЭ в зависимости от локализации процесса, наличия или отсутствия регионарных метастазов и др. Естественно, возможности хирургического лечения РЖ необходимо оценивать критически, расширенные и комбинированные хирургические вмешательства улучшают результаты лечения этой категории пациентов, одна-
Рис. 2. Ангиологические сегменты желудка. Счет ведется с дистальных отделов желудка
ко не могут в полной мере решить проблему лечения РЖ. Увеличение объема РЛД позволяет реально улучшить результаты лечения, и расширение объема операций дает возможность более точно установить стадию онкологического процесса.
В настоящее время остается спорным и нерешенным вопрос о целесообразности ГСЭ при РЖ, когда СЭ выполняется как элемент РЛД для удаления ЛУ области ворот селезенки. Не определены показания к СЭ.
Материалы и методы
При раке желудка различных локализаций у 460 больных проводились исследования операционного материала — выделялись и маркировались для серийного гистологического исследования ЛУ по группам для определения частоты и закономерностей метастазирования РЖ в ЛУ области ворот селезенки. Отдельно углубленно исследована группа 143 больных проксимальным и тотальным РЖ, у которых проводилась принципиальная СЭ. Анализирован материал, включающий 559 больных, у которых селезеночная артерия перевязывалась по предлагаемой авторами методике, что позволяет делать ГСЭ стандартно и улучшить ближайшие и вероятно отдаленные результаты хирургического лечения РЖ.
Результаты и обсуждение
Наиболее значимым фактором лимфогенного метастазирования РЖ является локализация опухоли в стенке желудка. Обычно при определении ло-
Рис. 3. Трансиллюминационная картина ангиологических сегментов желудка. Большая кривизна желудка откинута кверху
кализации опухоли в желудке используется Международная классификация, по которой выделяют три области желудка: верхняя, средняя и нижняя трети. Опухоль относится к той области, где располагается ее основная масса. По этой классификации невозможно отчетливо локализовать опухоль. Особенно актуально это при появившихся возможностях ранней диагностики РЖ, так как имеется необходимость разработки более щадящих объемов оперативного вмешательства по стенке желудка и лимфатических путях. В связи с вышесказанным, в определении локализации рака в стенке желудка, мы придерживались классификации, предложенной проф. М.З. Сигалом (1968), которая делит желудок на ангиологические сегменты. Такое деление желудка позволяет более четко определять локализацию опухоли, даже в условиях сморщивания его стенки при росте опухолевого очага, так как внеорганные сосуды желудка в условиях роста опухоли являются наиболее постоянными элементами (рис. 1). По рисунку 1 видно, что при кажущемся поражении только дистальной трети желудка, налицо поражение 1-111 сегментов желудка, то есть и тела желудка (дистальное субтотальное поражение), при котором в нашей клинике принято обязательное выполнение гастроспленэктомии с РЛД в объеме НЦСА.
Разграничительными линиями ангиологических сегментов служат ветви левой желудочной артерии, вступающие в стенку желудка со стороны малой кривизны (рис. 2 и 3). Начало их от левой желудочной артерии просвечивает через брюшину, покрывающей жировую клетчатку малой перигастрической сосудистой дуги. Обычно выявляются 4 ветви первого порядка, идущие к малой кривизне от верхней перига-
Рис. 4. Цепи внесвязочных лимфатических узлов желудка
стрической дуги. Счет ведется с дистального отдела желудка, в основном желудок состоит из 5 сегментов.
В таблице 1 приведена наша классификация поражений желудка раком.
Эту классификацию можно использовать для определения объема оперативного вмешательства врачам-хирургам в каждом конкретном случае. Мы считаем показанным СЭ при всех локализациях РЖ, за исключением поражений первого и второго сегментов желудка. Это основано на наших морфологических исследованиях по изучению метастазиро-вания РЖ.
По нашему мнению, целесообразно подразделение всех ЛУ, участвующих в лимфооттоке из желудка и поражающихся метастазами, на 2 группы: 1) связочные (ЛУ №№ 1-6) и 2) внесвязочные (ЛУ №№ 7-16), называемые в литературе париетальными. Последние удаляются только при РЛД. Мы различаем 4 цепи регионарных ЛУ (рис. 4), расположенных вне связок: цепь «Н» (ЛУ №№ 8, 12, 13); цепь «С»
Таблица 1. Классификация локализаций рака желудка
Поражения желудка Сегменты желудка
Ограниченные дистальные I, II, I-II
Субтотальные дистальные I-III
Ограниченные тела III, III-IV, II-III
Центральные субтотальные II-IV
Ограниченные проксимальные IV, V, IV-V
Субтотальные проксимальные III-V
Тотальные I-V, II-V, I-IV
Слизистая Подслизстая Мышечная оболочке Серозная оболочка
а. давШса ¿ех
а. даз1гоер*р1снса сД&х. Рис. 5. Схема расположения лимфоузлов, согласно японской классификации
(ЛУ №№ 7, 9, 14, 15); цепь (ЛУ №№ 10, 11); цепь «А» (ЛУ № 16).
Из произведенных РЛД мы смогли предложить рабочую классификацию:
1. Правосторонняя и центральная РЛД, включающая ЛУ цепи Н, С, А (НСА — РЛД);
2. Левосторонняя и центральная РЛД, включающая ЛУ цепи Ц С, А ^СА — РЛД);
3. Полная РЛД, включающая ЛУ цепей Н, Ц С, А О-^СА — РЛД).
Схема расположения перигастрических и париетальных ЛУ по японской классификации приведена на рисунке 5.
Рассмотрим данные лимфогенного метастазиро-вания РЖ, изученные на удаленных препаратах после операций различных локализаций по сегментам вне зависимости от степени инвазии стенки желудка. 1) Дистальные ограниченные поражения (I, II, 1-11 сегменты) — 180 больных (рис. 6).
По рисунку 6 по метастазированию рака, ограниченного первым и вторым сегментами желудка, видно, что при указанных локализациях имеется довольно четкая закономерность: поражение ЛУ метастазами в основном происходит в группах ЛУ №№ 4d, 6, 3, по общей печеночной артерии и ее ветвям, вокруг чревного ствола и аорты. Вдоль селезеночных сосудов и воротах селезенки (цепь <^») метастазы в ЛУ не найдены ни в одном случае. Учитывая эти данные можно заключить, что при операциях по поводу РЖ, ограниченного первым и вторым сегментами, может выполняться избирательная РЛД с удалением ЛУ №№ 1, 3, 4, 5, 6 групп с денудацией малой кривизны и включением в удаляемый блок ЛУ париетальных цепей «Н», «С» и «А». При этом включаются в удаляемый препарат ЛУ начальной части селезеночной артерии, находящиеся в пределах желудочно-под-желудочной связки (ЛУ центральной зоны).
Рис. 6. Лимфогенное метастазирование рака первого, второго и одновременно первого и второго сегментов желудка. п=180
Рис. 7. Частота метастазирования различных групп лимфоузлов при раке I-степени инвазии. п=62
сегментов желудка вне зависимости от
Учитывая то, что на лимфогенное метастазиро-вание РЖ влияет в основном локализация опухоли и степень ее инвазии, мы сочли далее целесообразным привести только общую частоту метастазирования РЖ всех других локализаций. Это связано и с тем, что поражения слизистой и подслизистой оболочек вместе взятые составляют всего 6,96% (32 человека из 460), а частота метастазов в ЛУ, после проникновения опухоли в мышечную оболочку желудка, практически не различаются.
2) Дистальные субтотальные поражения (МИ сегменты), 62 больных (рис. 7).
Вовлечение в раковый процесс третьего сегмента желудка ведет к частому метастазированию в ЛУ лиенальной и чревной цепей, вовлекаются также ЛУ аортальной цепи, что диктует, по-видимому, при раках указанной локализации, выполнение гастрэктомий с РЛД типа HLCA, включая селезенку.
3) Поражения II-III, III, III—IV сегментов (ограниченные тела), 73 больных (рис. 8).
Анализ метастазирования рака, располагающегося во II—III, III, III—IV сегментах желудка, дал возможность констатировать об очень частом поражении париетальных ЛУ вдоль основного ствола левой желудочной артерии (ЛУ № 7 — 16 больных), лиенальной группы (ЛУ № 11р, 11d и 10 — 10 больных), цепи «Н» (ЛУ № 8а, № 8р, № 12 — 10 больных) и чревной группы (ЛУ № 9 — у 8 больных), что говорит в пользу выполнения операций с РЛД. Учитывая нередкое поражение ЛУ селезеночной цепи (13,7% больных этой группы или 27,8% больных с метастазами в ЛУ) при этих локализациях рака, заставляет нас думать о необходимости удаления ЛУ вдоль селезеночных сосудов и выполнения СЭ как элемента париетальной лимфодиссекции.
4) Поражения II—IV сегментов (центральное субтотальное поражение), 26 больных (рис. 9).
Рис. 8. Частота метастазирования в лимфоузлы при раке II-III, инвазии. n=73
, III—IV сегментов желудка вне зависимости от степени
а. даз1гоер1р1о1са ¿ех. „ /13
Рис. 9. Лимфогенное метастазирование рака II—сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. п=26
Париетальные ЛУ были вовлечены в метастатический процесс у 12 больных (46,2%): цепи «Н» — у 3 (11,5%) — ЛУ № 8а — у 2, № 8р — у 2, № 12 — у 1; цепи «С» — у шести (23,1%) — ЛУ №7 — у 4, № 9 — у 5; цепи <4» — у 10 (38,5%) — ЛУ № 10 — у 7, № 11р — у 6, № 11с1 — у 4; цепи «А» — у 1 больного. Эти данные говорят о целесообразности при опухолях, одновременно поражающих II—^сегменты желудка, выполнение операций с РЛД типа HLCA со включением селезенки в удаляемый блок как элемента лимфодиссекции.
5) Поражения проксимальных отделов (IV, V, IV—V, III—V сегменты), 57 больных. Проксимальные ограниченные раки (IV, V, IV—V сегменты) были у 37, проксимальные субтотальные поражения (Ш^ сегменты) — у 20 больных.
При проксимальных ограниченных поражениях (рис. 10) метастазы в ЛУ обнаружены у 26 из 37 боль-
ных (70,3%), в том числе в ЛУ париетальных групп — у 14 (37,8%).
При проксимальном субтотальном поражении (рис. 11) метастазы рака вне зависимости от глубины инвазии обнаружены у 17 пациентов (85,0%), в том числе в узлы париетальных групп — у 12 (60,0%).
Таким образом, при поражениях III—V сегментов желудка продолжается та же тенденция лимфогенно-го метастазирования, как и при поражениях IV, V, сегментов. Эти данные, по нашему мнению, обуславливают при проксимальных поражениях желудка выполнение операций гастрэктомий с РЛД типа HLCA с включением селезенки как элемента РЛД. Проксимальные субтотальные поражения по характеру лимфогенного метастазирования схожи с тотальными поражениями желудка.
Рис. 10. Лимфогенное метастазирование рака IV, V, сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. п=37
Рис. 11. Лимфогенное метастазирование рака III —^^ сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. п=20
6) Тотальное поражение (1-14 11-4 1-У сегменты), 62 больных (рис. 12).
Как уже сказано, при тотальном поражении желудка наблюдается схожая картина метастазиро-вания, как при раках проксимальных локализаций. Всего метастазы в ЛУ обнаружены у 48 из 62 больных (77,4%), в париетальные группы ЛУ — у 36 (58,1%).
В таблицах 2 и 3 приведена общая частота мета-стазирования во все группы ЛУ при всех 460 случаях РЖ, у которых изучено лимфогенное метастазирование в зависимости от локализации опухоли в стенке желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли.
Нами также исследованы макропрепараты у 143 больных, удаленные во время операций по поводу рака проксимального отдела желудка и тотального поражения. Во всех случаях операции были расширенные и сопровождались принципиальными СЭ или по необходимости при врастании опухоли в тело и хвост поджелудочной железы. Кроме того,
вмешательства нередко сочетались удалением различных органов и тканей — от 2 до 9 компонентных операций. Во всех случаях выполнялась РЛД D2. Выделялись и маркировались для гистологического исследования ЛУ по группам. Из каждого удаленного макропрепарата изъято и исследовано до 50 ЛУ. Размеры выявленных ЛУ были от 1-2 до 42 мм. Гистологическое исследование ЛУ производилось в трех серийных срезах: в центре узла через ворота и на середине узла в обеих половинах.
Метастазы в ЛУ были выявлены у 118 из 143 больных (82,0%), из них поражение ЛУ только 1-7 групп, по японской классификации было у 28, а ЛУ 8-12 групп — у 90 больных. Выявлены метастазы в ЛУ области ворот селезенки у 46 больных (32,0%). У каждого из этих пациентов с метастазами в ЛУ ворот селезенки мы находили от одного до семи метастазов, в среднем выявлялось 1-2 метастаза. Метастазы в ЛУ области ворот селезенки среди больных с метастазами в ЛУ встречались в 38,1% (у 45 из 118 больных),
Рис. 12. Лимфогенное метастазирование рака желудка с тотальным поражением (I—IV, от степени инвазии. п=62
V, I—V сегменты) вне зависимости
Таблица 2. Частота метастазирования рака желудка в лимфоузлы, в том числе в париетальные, при всех локализациях. п=460
Локализация рака Число больных Число больных Число больных с МТС в париет. ЛУ Число больных с МТС по цепям париетальных лимфоузлов (в скобках в %)
(сегменты) с МТС вЛУ Н 1. С А
дистальные ограниченные (1, 2, 1—2) 180 94 (52,2%)* 44 (24,4%)* (46,8%)** 32 (17,8) — 17 (9,5) 1 (0,6)
дистальные субтотальные (1—3) 62 41 (66,1%) 20 (32,3%) (48,8%) 15 (24,2) 5 (8,1) 10 (16,1) 2 (3,2)
ограниченные тела (2—3, 3, 3—4) 73 36 (49,3%) 25 (34,3%) (69,4%) 11 (15,1) 10 (13,7) 21 (28,8) 3 (4,1)
субтотальные тела (2—4) 26 18 (69,2%) 12 (46,2%) (66,67%) 3 (11,54) 10 (38,46) 6 (23,08) 1 (3,85)
ограниченные проксимальные (4, 5, 4—5) 37 26 (70,27%) 14 (37,84%) (53,9%) 3 (8,1) 5 (13,5) 12 (32,4) 3 (8,1)
субтотальные проксимальные (3—5) 20 17 (85,0%) 12 (60,0%) (70,6%) 2 (10,0) 11 (55,0) 8 (40,0) 1 (5,0)
тотальные поражения (1—4, 1—5, 2—5) 62 48 (77,4%) 36 (58,06%) (75,0%) 21 (33,9) 14 (22,6) 27 (43,6) 5 (8,1)
итого 460 280 (60,9%) 163 (35,4%) (58,2%) 87 (18,9) 55 (12,0) 101 (22,0) 16 (3,5)
*— в скобках нежирным шрифтом — % к числу больных каждой локализации, ** — в скобках жирным шрифтом — частота метастазов в париетальныеЛУ по отношению к больным с метастазами в ЛУ
в группе больных с метастазами в ЛУ 8-2 групп — в 46,2% (в 42 из 91 случаях).
При ГСЭ без резекции поджелудочной железы, метастазы в ЛУ области ворот селезенки выявлены у 17 из 89 больных (19,1%), а при ГСЭ с дистальными резекциями поджелудочной железы — у 27 из 57 (47,4%).
Метастазы в рассматриваемую группу ЛУ мы не находили при поражениях в пределах слизистой оболочки, при прорастании мышечной оболочки желудка они найдены у одного из 22 больных. При инвазии серозной оболочки желудка метастазы в эту группу ЛУ были у 29 из 95 больных (30,5%), а при прорастании опухоли в соседние органы — у 11 из 26 (42,3%).
При анализе лимфогенного метастазирования в зависимости от макроскопических форм роста опухоли обнаружена следующая зависимость: бляшко-видный рак был у одного больного — метастазы не найдены. При полипообразном раке они обнаружены у 2 из 10, блюдцеобразном — у 13 из 47 (27,7%), язвен-но-инфильтративном — у 14 из 35 (40,0%), диффузно-инфильтративном — у 5 из 7, смешанном росте — у 10 из 32 больных (31,9%). Следовательно, при всех анатомических формах роста рака желудка, метастазы в эту группу ЛУ встречаются нередко.
При серийном гистологическом исследовании желудочно-селезеночной связки, при отсутствии ма-кровизуального поражения, у 6 из 27 больных (22,2%) инфильтративным раком желудка с прорастанием серозного покрова обнаружен раковый рост, что говорит о нерадикальности простых гастрэктомий при этих формах рака без включения селезенки в единый удаляемый препарат.
Мы провели анализ макроскопического и микроскопического соответствия предполагаемых метастазов в ЛУ ворот селезенки у 46 больных. Из 31 ЛУ, которые во время операции интерпретировались как пораженные метастазами рака, после гистологического исследования обнаружены метастазы только в 12 ЛУ. Из 64 ЛУ, которые расценены как интактные от метастазов, гистологически они выявлены в 14. Следовательно, макровизуальная оценка ЛУ была ложно-положительной в 38,7+8,75% и ложноотрицательной в 21,9+5,17%. Мы не установили зависимости наличия метастазов от размеров ЛУ.
Таким образом, метастазирование РЖ в ЛУ области ворот селезенки встречается нередко — при раке тела желудка, инвазии опухолью серозной оболочки или прорастании соседних органов, инфильтратив-
Таблица 3. Частота метастазирования рака желудка по группам лимфоузлов при всех изучаемых локализациях. п=460
Локализация Локализация метастазов по группам лимфоузлов (число больных)
рака (сегменты) 1 2 3 4d 4БЬ 5 6 7 8а 8р 9 10 11р Ш 12 16
дистальные ограниченные (1, 2, 1-2) 7 - 45 64 - 1 51 11 32 5 8 - - - 4 1
дистальные субтотальные (1-3) 4 - 22 32 - - 19 6 14 1 8 1 5 2 - 2
ограниченные тела (2-3, 3, 3-4) 3 1 27 11 1 1 5 16 9 3 8 2 7 3 1 3
субтотальные тела (2-4) 2 - 16 13 7 1 11 5 2 2 6 7 6 4 1 1
ограниченные
проксимальные 3 1 23 3 6 - - 12 2 1 4 1 5 1 - 3
(4, 5, 4-5)
субтотальные
проксимальные 3 1 14 5 1 2 4 7 2 - 4 7 9 - - 1
(3-5)
тотальные
поражения 6 3 31 25 7 1 16 24 19 6 13 7 10 7 1 5
(1-4, 1-5, 2-5)
Все локализации 28 6 178 153 22 6 106 81 80 21 51 25 42 17 7 16
ных раках. В настоящее время точная интраопера-ционная диагностика пораженности метастазами лимфоузлов области ворот селезенки невозможна. Вышеописанные обстоятельства, по нашему мнению, требуют принципиального применения ГСЭ.
По некоторым литературным данным, СЭ рекомендуется производить только при клиническом подозрении на метастазы в ЛУ ворот селезенки. Макро-визуальная диагностика распространения опухоли, которая интепретируется хирургом на операции, может сильно отличаться от истинной. По методическим рекомендациям В.И. Чиссова с соавт., 1991, [26] следует, что если границы опухолевого процесса определять только визуально и пальпаторно, то частота нерадикальных операций достигает 30%.
Таким образом, по нашим данным, считаем целесообразным проводить принципиальную СЭ при РЖ, но возникает технический вопрос как это делать без ухудшения ближайших послеоперационных исходов.
И.М. Матяшин, Ю.В. Балтайтис [11] указывают, что радикальные операции по поводу рака кардиально-го отдела желудка должны включать СЭ с перевязкой селезеночной артерии дистальнее отхождения краевого сосуда к хвосту поджелудочной железы, что обе-
спечивает достаточно полное удаление ЛУ этой зоны с сохранением кровоснабжения хвоста поджелудочной железы. По топографо-клиническому исследованию В.Г. Лалетина [8, 9], удаление ЛУ, расположенных в фасциально-клетчаточном пространстве в области ворот селезенки, осуществимо только при выполнении СЭ.
По общепринятой методике ГСЭ осуществляется после мобилизации дистальных отделов желудка: рассекается париетальная брюшина латеральнее селезенки, последняя вывихивается вверх с желудочно-селезеночной связкой, идущей к большой кривизне желудка. В области хвоста поджелудочной железы (не травмируя его) накладывается зажим на селезеночные артерию и вену. Подобная техника описана В.С. Маятом с соавт. [12]. Авторы обращают внимание на то, что зажим на селезеночные сосуды накладывается с осторожностью — не травмируя хвост поджелудочной железы, границы которого особенно трудно определить при большом количестве жировой клетчатки в воротах селезенки. При очень близком расположении хвоста поджелудочной железы и интимной связи его с воротами селезенки авторы рекомендуют, во избежание панкреонекроза, производить ре-
зекцию хвоста панкреас. В последующем методика ГСЭ с вывихиванием селезенки пропагандируется А.А. Шалимовым и В.Ф. Саенко [27]. Ими отмечается, что если хвост поджелудочной железы не травмируется, техника операции не вызывает трудностей.
По рекомендациям И. Литтманна [10], гастрэкто-мия при РЖ должна сопровождаться СЭ. Цитируем автора с некоторыми сокращениями: «После полной мобилизации желудка с перевязкой всех сосудов, желудок остается фиксированным только с пищеводом и со стороны большой кривизны связан с селезенкой. Нижний полюс селезенки между лигатурами отделяется от селезеночного изгиба толстой кишки, затем селезенка подтягивается из глубины, складка брюшины позади нее рассекается, а селезенка вместе с фундальной частью желудка и хвостом поджелудочной железы извлекается из ее ложа. Селезеночная артерия перевязывается и пересекается по верхнему краю поджелудочной железы, а селезеночная вена — позади поджелудочной железы. Селезенка отделяется от поджелудочной железы вместе с желудком». Так описывается техника блоковой операции с извлечением селезенки из ложа, а затем ее удалением. По этому описанию не понятно, где перевязываются селезеночные сосуды, так как указание на верхний край поджелудочной железы не конкретизирует точное место пересечения артерии и не регламентирует объем удаляемых ЛУ области ворот селезенки.
Существует другой, суперрадикальный, подход к этому этапу лимфодиссекции — перевязка и удаление селезеночной артерии у места отхождения от чревного ствола с последующей резекцией селезеночной артерии с ЛУ и СЭ, но с сохранением поджелудочной железы [39, 42, 46, 52, 53, 64]. Впервые подобная операция разработана и произведена K. Maruyama в 1979 году. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы в этом случае осуществляется по дорзаль-ной панкреатической артерии, идущей в толще железы вдоль протока. В более поздних сообщениях [34, 36, 37, 58, 59] утверждается, что методика резекции всей селезеночной артерии с ЛУ группы № 11 и СЭ с ЛУ № 10, но с сохранением поджелудочной железы, безопасная и эффективная операция. В частности, K. Maruyama [52] обобщает опыт 299 операций с подобной перевязкой селезеночной артерии. Послеоперационная летальность была 1,6%, послеоперационные осложнения наблюдались в 19,6% случаев, а пятилетняя выживаемость оказалась у больных со II стадией болезни 70,5%, с III стадией — 54,1%. Автор отмечает улучшение отдаленных результатов по срав-
нению с операциями, связанными с резекцией поджелудочной железы.
Опыт подобных операций в России имеют А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов [23]. Авторы считают, что это приемлемая процедура с низким риском послеоперационных осложнений и удовлетворительными отдаленными результатами из-за удаления вероятных метастазов. Но при этом описаны осложнения в виде панкреатитов, панкреонекрозов и увеличение процента несостоятельности швов пищеводно-ею-нального анастомоза. Поэтому подобные расширенно-комбинированные вмешательства доступны, по мнению авторов, только некоторым онкохирургиче-ским центрам и их выполнение требует тщательного отбора больных и значительного материального обеспечения.
По данным H. Konno, M. Baba [46], после удаления селезеночной артерии с сохранением поджелудочной железы образовались панкреатические свищи в 11,1% случаев.
По анатомическим исследованиям D. Melliere, P. Moulle; L.J Skandalakis [54, 62], дорзальная панкреатическая артерия, с которой связаны надежды на адекватное кровоснабжение поджелудочной железы, чаще отходит от проксимальной трети селезеночной артерии и при полном удалении последней кровоток осуществляется по коллатерали (так называемой аркаде Кирка, отходящей от гастродуоденальной артерии). По данным исследования L.J. Skandalakis [62], коллатеральная аркада Кирка может отсутствовать до 40% случаев. Следует отметить, что, по данным дальнейших ангиологических исследований, исследованиям H. Furukawa [36], возможны различные варианты отхождения дорзальной артерии поджелудочной железы: от селезеночной артерии — в 30%, от общей печеночной артерии — в 40%, от верхней брыжеечной — в 22% случаев. Возможны другие варианты.
М.И. Давыдов [3] при выполнении операций с резекцией селезеночной артерии, но с сохранением поджелудочной железы, рекомендует пересекать селезеночную артерию после того, как удается проследить отхождение от нее дорзальной (задней) нисходящей артерии в сторону поджелудочной железы.
Для снижения риска возможных панкреонекрозов после полного удаления селезеночной артерии F. Pacelli с соавт. [58, 59] предложили перевязывать селезеночную артерию отступая от чревного ствола дистальнее на 5 см. Авторами с успехом выполнено 180 операций с такой перевязкой сосуда. После опе-
рации у одного больного возник панкреатический свищ, послеоперационная летальность составила 3,9% случаев.
В монографии А.Ф. Черноусова и П.М. Богополь-ского [24], при описании техники проксимальной резекции желудка по поводу РЖ, рекомендуется также пересекать селезеночную артерию на границе тела и хвоста поджелудочной железы.
По нашему мнению, в клинической практике непосредственно во время операции практически трудно четко определить границу перехода тела в хвост поджелудочной железы.
Таким образом, практически всеми авторами отмечается сложность при выполнении этого этапа ГСЭ. Точно не стандартизировано место перевязки селезеночной артерии и, соответственно, объем РЛД при таком подходе сильно варьирует, что может влиять на отдаленную выживаемость больных. По нашему мнению, при удалении отдельных ЛУ из ворот селезенки без СЭ явно нарушается целостность фасциально-футлярного блока, что само по себе небезопасно и нерадикально, а при метастатическом поражении ЛУ этой области может способствовать диссеминации рака. При всех вышеперечисленных способах перевязки селезеночной артерии в удаляемый блок не включаются ЛУ II коллектора IV бассейна лимфооттока по А.В. Мельникову. Иными словами, остаются неясными, как необходимо стандартно и радикально выполнять саму СЭ? Где конкретно перевязывать селезеночную артерию для радикального удаления ЛУ области ворот селезенки с возможными метастазами?
Нами были поставлена задача разработать оптимальную типовую технику ГСЭ, сокращающую продолжительность операции и уменьшающую ин-траоперационную кровопотерю, обеспечивающую снижение частоты послеоперационных осложнений. При этом селезенка удаляется как элемент РЛД для наиболее полного, абластичного, блокового удаления ЛУ области ворот селезенки. При ГСЭ, выполняемых в нашей клинике, выяснено, что краевые сосуды, отходящие от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы, не всегда хорошо видны. Хвост поджелудочной железы располагается от ворот селезенки на разном расстоянии — от 5 см до интимной связи с капсулой селезенки. Поэтому во время операции место перевязки селезеночных сосудов определяется по-разному. Объем лимфодиссекции при таком подходе также может значительно варьировать, что, по нашему мнению, является недостатком
вышеописанных способов перевязки селезеночного сосуда.
Лимфоузлы ворот селезенки составляют один коллектор вместе с лимфоузлами вдоль селезеночной артерии и в воротах селезенки, располагающихся между веточками сосудов дистальнее разветвления селезеночной артерии и вены, имеют в некоторых случаях интимную связь с селезенкой.
Расширенные операции при центральных субтотальных, ограниченных проксимальных, субтотальных проксимальных и тотальных поражениях желудка с 1990 года систематически дополняются принципиальной СЭ как элементом РЛД для удаления ЛУ области ворот селезенки
После окончания этапа РЛД по ходу селезеночных сосудов мы предлагаем, во всех случаях «принципиальных» (онкологических) гастроспленэктомий, перевязывать последние стандартно — проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной артерии (между левой желудочной и отходящей крупной последней артерией к хвосту поджелудочной железы, а далее в процессе мобилизации тупым путем сдвигать клетчатку с ЛУ к воротам селезенки). Этим приемом обеспечивается абластичное блоковое удаление ЛУ второго бассейна IV коллектора по А.В. Мельникову, париетальных внесвязочных ЛУ вдоль селезеночной артерии и ЛУ области ворот селезенки (группы 4, 11, 10). Этот прием выгоден и с технической точки зрения, так как исключает препаровку тканей в области ворот селезенки, не нарушает абластичность и целостность удаляемого блока и сокращает время операции. Кроме этого, такой способ обработки сосудов ворот селезенки позволяет, в случаях технических трудностей, использовать технику СЭ «in situ» без выведения селезенки вверх из ложа.
Среднее время операции сократилось по сравнению с обычной гастроспленэктомией на 26 минут. Уменьшилась средняя операционная кровопотеря на 94,4 мл, что связано, по-видимому, с тем, что при такой методике перестали проводить более длительную препаровку в непосредственной близости от ворот селезенки. Осложнений, связанных со СЭ, мы ни у одного больного не наблюдали. В ряде случаев оставалось расстояние от места перевязки сосудов до окончания хвоста поджелудочной железы до 4-6 см. Клинических проявлений панкреатита у всех оперированных больных не было, что связывается нами с отсутствием травмирования хвоста поджелудочной железы, с развитием некроза ее, присоединением ин-
Таблица 4. Распределение больных раком желудка по стадиям
Стадия заболевания Виды операций
Гастрэктомия Гастроспленэктомия
Число больных % Число больных %
О 1 0,4% 1 1,1%
!А 4 1,5% 3 3,2%
!В 47 17,7% 13 14,0%
II 90 33,7% 17 18,3%
ША 64 24,1% 21 22,6%
ШВ 47 17,7% 29 31,2%
IV 13 4,9% 9 9,7%
Всего 266 100% 93 100%
фекции и развитием поддиафрагмального абсцесса. Как раз это осложнение характерно, по данным многих исследователей, для ГСЭ. То есть, развитие многих осложнений связано с техническими вопросами, об этом говорят отсутствие этих осложнений в наших наблюдениях. Практически, в случаях малотравматичных операций, ингибиторов трансаминаз мы не назначали. Значения диастазы мочи во всех случаях оставались в пределах нормы и не превышали 64 единиц.
Нами изучены 359 историй болезни больных РЖ (табл. 4). Выделены две группы больных: 266 выполнены ГЭ без СЭ и 93 ГСЭ как элемент РЛД. В исследование не включены больные с резекциями поджелудочной железы, так как эта группа больных имеет свои особенности и худший прогноз. В обеих группах выполнены комбинированные резекции соседних органов у 89 и 60 больных соответственно. В анализ
не включены также 17 больных, перенесших вынужденную (из-за повреждения селезенки и кровотечения) СЭ. В первой группе больных летальные исходы наступили у 25 из 266 больных (9,4%) и живы пять лет и более 89 из 241 выписанного из стационара больного (36,9%). При принципиальной ГСЭ летальность составила 10,8% (10 больных) и живы пять лет и более 29 из 83 выписанных из стационара больных (34,9%). В одной из серий ранее выполненных комбинированных операций (ГСЭ и ГСЭ с резекцией поджелудочной железы) умерли 11 из 101 больных (10,9%), в группе больных без СЭ и резекции поджелудочной железы — 15 из 92 (16,3%) больных, следовательно, летальность в первой группе больных оказалась в 1,5 раза ниже, чем в группе сравнения.
Мы считаем, что основной показатель, по которому необходимо сравнивать результаты лечения — это стадия опухолевого процесса. Операции выполнены
Таблица 5. Отдаленные результаты лечения рака желудка в зависимости от стадии заболевания
Стадия заболевания Виды операции
Гастрэктомия Гастроспленэктомия
Число больных Жили 5 лет и более (%) Число больных Жили 5 лет и более (%)
I 51 30 (58,2%) 14 7 (50,0%)
II 80 34 (42,5%) 16 10 (62,5%)
III 99 24 (24,2%) 44 11 (25,0%)
IV 10 1 9 1
во II стадии больше в группе больных без СЭ — 33,8%, против 18,3% — со СЭ, а СЭ производились чаще больным с III стадией заболевания: 41,7 против 53,8% и в IV стадии 4,9 против 9,7%. На следующей таблице 4 видно, что группа больных с принципиальной СЭ представлена более запущенными стадиями рака.
При анализе отдаленных результатов лечения при разных стадиях опухолевого процесса (табл. 5) выявилось, что при I стадии отдаленные результаты лечения рака ухудшаются, а при II-III стадиях — улучшаются, а при IV стадиях не изменяются.
При инфильтративным раке I стадии после ГЭ жили 5 лет и более 14 из 24 больных (58,3%), после ГСЭ — 4 из 5 больных (80%), при II стадии после ГЭ пятилетняя выживаемость составила 34,2% (13 из 38 больных), после ГСЭ — 50,0% (3 из 6 больных), при III стадии указанные показатели составили 20% (9 из 45 больных) и 20,0% (4 из 20 больных). При IV стадии в обеих группах больных никто не пережил пятилетний рубеж (в группах по 2 больных).
При экзофитном росте рака в I стадии пятилетняя выживаемость была 85,7% (6 из 7 больных) после ГЭ, 33,3% (1 из 3 больных) — после ГСЭ. При II стадии 13 из 26 больных пережил пятилетний срок (50%) после операций ГЭ, 4 из 7 больных (57,1%) — после ГСЭ. При III стадии заболевания пять лет и более пережили 12 из 33 больных (36,4%) — после ГЭ и 7 из 16 (43,8%) — после операций ГСЭ. При IV стадии 1 из 6 больных после операций ГЭ и 1 из 7 больных после операций ГСЭ пережили пятилетний срок.
Выводы
На основании наших исследований при РЖ в 32% случаев наблюдаются метастазы в лимфоузлы области ворот селезенки, в 21,4% случаев при тотальном РЖ обнаружен раковый рост в желудочно-селезеноч-ной связке. Во время операции не представляется возможным отдифференцировать метастатически пораженные лимфоузлы от интактных. Стандартизированная методика ГСЭ облегчает технику операции, сокращает продолжительность операции, уменьшает интраоперационную кровопотерю. ГСЭ с D2 РЛД не сопровождается ухудшением ближайших исходов операций.
Мы считаем целесообразным производить га-строспленэктомию, где СЭ производится по принципиальным соображениям как элемент РЛД, и ее не следует считать комбинированной операцией. Это расширенная или даже стандартная операция при
РЖ, их необходимо выполнять при тотальных, ограниченных проксимальных и субтотальных проксимальных поражениях, субтотальных срединных поражениях, что позволяет, при определенных стадиях, улучшить отдаленные результаты лечения.
Литература
1. Волков Н.М. Лекарственная терапия неоперабельного рака желудка: современные возможности и перспективы развития / Н.М. Волков // Вопросы онкологии. — 2007. — Т. 53, № 4. — С. 383—392.
2. Гудошников В.Ю. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка / А.Л. Ча-рышкин, В.Ю. Гудошников // Казанский медицинский журнал. — 2011. — № 6. — С. 832—834.
3. Давыдов М.И. Рак желудка: что определяет стандарты лечения / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов,
A.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук // Практическая онкология. — 2001. — № 3 (7). — С. 18—24.
4. Джураев М.Д. Результаты хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака желудка Ш-стадии по основным факторам прогноза // Рос. онкол. журн. — 2000. — № 3. — С. 18—21.
5. Комиссаров А.В. Расширенная лимфодиссекция D2 в комбинированном лечении рака желудка: объединение лечебных подходов / А.В. Комиссаров, А.В. Важенин, А.В. Привалов и др. // Вестник хирургии. — 2007. — № 3 —С. 27—30.
6. Кузнецов В.Л. Современные принципы лечения рака / В.Л. Кузнецов, К.Ю. Данилов, Г.А. Багдасаров, С.Н. Игнатенко // Сб. научных трудов к 60-летию ГКБ № 13 «Актуальные вопросы практической медицины». — М.: РГМУ, 2000. — С. 39—45.
7. Лалетин В.Г. Осложнения и летальность у больных раком желудка после радикальных операций /
B.Г. Лалетин // Актуал. проблемы современной онкологии. — Вып. 8. — Томск: Изд-во Томского унта, 1990. — С. 206—213.
8. Лалетин В.Г. Топографо-анатомические аспекты расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, А.В. Белоно-гов, В.Г. Валетчик // Вопр. онкол. — 1990. — Т. 36, № 4. — С. 460—463.
9. Литтманн И. Оперативная хирургия / И. Литтманн // Изд. АН Венгрии. Будапешт, 1985. — 1175 с.
10. Матяшин И.М. Определение объема радикального оперативного вмешательства при раке карди-ального отдела желудка / И.М. Матяшин, Ю.В. Бал-тайтис // Хирургия. — 1969. — № 9. — С. 57—60.
11. Маят В.С. Резекция желудка и гастрэктомия /
B.С. Маят, Ю.М. Панцырев, Ю.К. Квашнин и др. — М.: Медицина, 1975. — 368 с.
12. Печатникова Е.А. Пути лимфогенного метаста-зирования рака желудка / Е.А. Печатникова. — М., 1967. — С. 108.
13. Привалов А.В. Осложнения комбинированного лечения рака желудка / А.В. Привалов, А.В. Ва-женин // Вопросы онкологии. — 2003. — №1. —
C. 89—92.
14. Савельев В.Н., Катюшин А.А., Кокшарова О.Г. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке желудка с сохранением пан-креатолиенального комплекса // Матер. VI Всероссийского съезда онкологов. — Ростов-на-Дону, 2005. — Т. 1. — С. 297—298.
15. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. — Казань, 1987. — 360 с.
16. Симонов Н.Н., Чарторижский В.Д. О целесообразности; спленэктомии по «принципиальным соображениям» при раке желудка // Вопр. онкологии. — 1997. — № 2. — С. 213—215.
17. Скоропад В.Ю. Современные подходы к комбинированному лечению рака желудка: предоперационная лучевая терапия с дневным дроблением дозы + гастрэктомия, лимфодиссекция D2 /
B.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Л.Н. Титова // Онкохи-рургия. — 2008. — № 1. — С. 45.
18. Статистика злокачественных нововобразований в России и странах СНГ в 2012 г.; под редакцией акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова и д.б.н. А.М. Аксель. — М., 2014. — С. 4.
19. Стилиди И.С., Рябов А.Б., Свиридов А.А. Спле-носохранные операции в хирургии рака желудка // Российск. онкол. журн. — 2007. — № 4. —
C. 17—21.
20. Стилиди И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 20—27.
21. Стилиди И.С. Спленосохранная D2 лимфодиссекция в хирургии рака тела и проксимального отдела желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред, Е.В. Глу-хов, А.А. Свиридов // Сибирский онкологический журнал. — 2012. — Прил. 1. — С. 154—155.
22. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденэкто-мия в хирургии рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов. — М.: ИздАТ, 2000. — 160 с.
23. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский. — М.: Медицина, 2000. — 350 с.
24. Чиссов В.И. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко // Российский онкологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 10—13.
25. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Авербах А.М. и др. Комплексная уточняющая диагностика, выбор объема оперативного вмешательства и комбинированного лечения при резектабельном раке желудка. (Метод. рекомендации). — М., 1991. — 20 с.
26. Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — Киев: Здоровья, 1987. — 568 с.
27. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р. Эванс. — Киев: Книга Плюс, 2000. — 227 с.
28. Ходкевич Б.С., Афанасьев С.Г. Интраоперацион-ная лучевая терапия: альтернатива или дополнение расширенной лимфодиссекции при раке желудка // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 5. — С. 46—48.
29. Янкин А.В, Барышев А.Г., Скотарев Н.П., Грицаев Е.И. // Приоритетные направления противораковой борьбы в России: Материалы Международного Симпозиума. — Екатеринбург, 2001. — С. 265—266.
30. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10 year experience worldwide // Gastric cancer. — 2001. — № 4. — P. 166—174.
31. Augmentation of splenic antitumor immunity by local immunotherapy in gastric cancer patients / Т. Wakasugi, Т. Takeda, H. Monden et al. // Biotherapy. — 1997. — № 10. — P. 99—106.
32. Csendes A., Burdiles P., Rojas J. Prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy verus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma // Surgery. — 2002. — Vol. 131. — P. 401—407.
33. Doglietto G.B. Pancreas — preserving Total Gastrectomy for Gastric Cancer / G.B. Doglietto, F. Pacelli, P. Caprino // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135. — P. 1.
34. Fatouros M, Roukos D.H., Lorenz M. Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer // Anticancer Res. — 2005. — Jul-Aug. — Vol. 25, № 4. — P. 3023—3030.
35. Furukawa H. Extended Surgery — Left Upper Abdominal Exentertion plus Appleby,s method for Type 4 Gastric Carcinoma / H. Furukawa, M. Hiratsuka, T. Iwanaga // Ann. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 4. — P. 209—214.
36. Furukawa H. Total Gastrectomy with Dissection of Lymph Nodes Along the Splenic Artery: a Pancreas — Preserving Metod / H. Furukawa, M. Hiratsuka, T. Iwanaga // Ann. Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 7 (9). — P. 109—214.
37. Griffi th J.P., Sue-Ling H.M, Dixon M.F., McMahon M.J. Preservation of spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer // Gut. — 1995.—Vol. 36. — P. 684—690.
38. Hagen J.A. Superiority of extended en bloc esophagogasterectomy for carcinoma of the lower esophagus and cardia / J.A. Hagen, J.H. Peters, T.R. DeMeester // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — 106 (5). — P. 497—555.
39. Hallissey M.T. The second British Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy orchemotherapy in respectable gastric cancer: five-year follow-up / M.T. Hallissey, J.A. Dunn, L.C. Ward, W.N. Allum // Lancet. — 1994. — Vol. 29. — P. 1309—1312.
40. Hermans J. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials / J. Hermans, J.J. Bonenkamp, V.C. Boon et al. // J. Clin. Oncol. — 1993. — Vol. 11. — P. 1441 — 1447.
41. Iwanada T . Indications and method of total gastrectomy with preserving pancreas and spenectomy for gastric carcinoma / T. Iwanada, K. Taniguchi, H. Koyama, H. Furukawa // Shokakigeka. — 1982. — Vol. 5. — P. 59—76.
42. Japanese Gastric Cancer Association, Japanese classification of gastric carcinoma. — Gastric Cancer. — 1998. — Vol. 1. — P. 10—24.
43. Japanese Research Society for Gastric Cancer. Japanese classification of gastric carcinoma. — Tokyo, 1995.
44. Kelsen D.P. Adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer / D.P. Kelsen // Semin. Oncol. —
1996. — Vol. 23. — P. 379—389.
45. Konno H. Measurement of pancreatic blood flow to prevent pancreatic juice leakage after pancreas-preserving total gastrectomy for gastric cancer / H. Konno, M. Baba, Y. Maruo et al. // Eur. Surg. Res. —
1997. — 29 (4). — P. 287—291.
46. Kramling H.J. Adjuvant intraoperative radiotherapy of stomach carcinoma / H.J. Kramling, R. Wilkowski, E. Duhmke et al. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. — 1996. — Vol. 113. — P. 211—213.
47. Kwon S.J. Prognostic impact of splenectomy on gastric cancer: results of the Korean gastric cancer study group // World J Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 837—844.
48. Mari E. Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis of published randomized trials. A study of the GISCAD (Gruppo Italiano per lo Studio dei Carcinomi dell'Apparato Digerente / E. Mari, I. Floriani, A. Tinnazi et al. //Ann. Oncol. — 2000. — Vol. 11, № 7. — P. 837—843.
49. Martin R.C, Jaques D.P., Brennan M.F. Extended local resection for advanced gastric cancer: increased survival versus increased morbidity // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236, № 2. — P. 159—165.
50. Martin R.C., Jaques D.P., Brennan M.F., Karpeh M. Achieving RQ resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection? // J. Am. Coll. Surg. — 2002. — Vol. 194. — P. 568—577.
51. Maruyama K. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita et al. // World J. Surg. — 1995. — Jul-Aug. — 19 (4). — P. 532—536.
52. Maruyama K. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality / K. Maruyama, K. Okabayaschi, T. Kinoshita // World J. Surg. — 1987. — 11 (4). — P. 418—425.
53. Melliere D. Variations of the hepatic arteries and the pancreatic junction Classification and incidence. Arteriographic and surgical detection. Effects on hepatic pedicle surgery, excision of the pancreas and pancreatic and liver grafts / D. Melliere // J. Chir. — 1968. — Jan. — 95 (1). — P. 5—42.
54. Miwa H. Splenectomy combined with gastrectomy and immunotherapy for advanced gastric cancer / H. Miwa, K. Orita // Acta Med. Okayama. — 1983. — Jun. — 37 (3). — P. 251—258.
55. Nurnberger H.R., Awwad E., Lohlein D. Is splenectomy «en principe» necessary for radical gastrectomy with systematic lymphadenectomy? // Zentralbl. Chir. — 1996. — 121 (2). — P. 144—7.
56. Okuno K., Tanaka A., Shigeoka H. Supression of T-cell function in gastric cancer patients after total gastrectomy with splenectomy: implication of slenic autotransplantation // Castric Cancer. — 1999. — № 2. — P. 20—25.
57. Pacelli F. Avoiding pancreatic necrosis following pancreas-preserving D3 lymphadenectomy for gastric cancer / F. Pacelli, G.B. Doglietto, S. Alfieri et al. // Br. J. Surg. — 1998. — 85. — P. 125—126.
58. Pacelli F. Pancreas — preserving Total Gasterectomy for Gastric Cancer / F. Pacelli, V. Papa, G.B. Doglietto // In IV International Gastric Cancer Congress. Monduzzi Editore. — 2001. — P. 1153—1156.
59. Panzini I. Adjuvant chemotherapy and gastric cancer: metaanalysis of 17 randomized trials. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology / I. Panzini, L. Gianni // October 13K17, Hamburg, Germany. — 2000. — Abstr. 273.
60. Role of lymph node dissection and splenectomy in node positive gastric carcinoma / Y. Adachi, Т. Kamakura, M. Mori et al. // Surgery. — 1994. — Vol. 116. — P. 837—841.
61. Sakaguchi Т., Sawada H., Yamada Y. Indication for splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach // Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol. 48. — P. 603—605.
62. Schwarz R.E. Spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy at the time of gastrectomy for cancer: Technical feasibility and early results / R.E. Schwarz // J. Surg. Oncol. — 2002. — Jan. — 79 (1). — P. 73—76.
63. Siewert J.R. Prognostic relevance of systemic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group / J.R. Siewert, K. Bottcher, J.D. Roder et al. // Brit. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1015—1018.
64. Skandalakis L.J. Surgical embryology and anatomy of the pancreas / L.J. Skandalakis, J.S. Rowe Jr. , S.W. Gray, J.E. Skandalakis // Surg. Clin. North. Am. — 1993. — 73. — P. 661—697.
65. Splenectomy in cancer gastrectomy: recommendation of spleen preserving for early stage / K. Yoshino, Y. Yamada, F. Asanuma et al. // Int. Surg. — 1997. — Vol. 82. — P. 150—154.
66. TNM Classification of Malignant Tumours. UICC: International Union Against Cancer. — Fifth Edition. — N.Y., 1997.
67. Uyama I. Spleen- and pancreas-preserving total gasterectomy with superexstendet limphadenectomy including dissection of the paraaortic limphnodes for gastric cancer / I. Uyama, H. Ogiwara, T. Takahara // J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 63. — P. 268—270.
68. Yamamoto M.L., Baba H., Kakeji Y. // Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51, № 55. — P. 298—302.
