CC BY
37
УДК 616.11-002:616-006.442-073.756.8
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИКАРДА У БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА
Шавладзе З.Н., Силантьева Н.К., Богатырева Т.И., Гришина О.Г., Павлов В.В., Нестайко Т.О.
SPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY FOR DIAGNOSTICS OF THE SPREAD PERICARDIUM OF PATIENTS WITH HODGKIN LYMPHOMA
Shavladze Z.N., Silantyeva N.K., Bogatyreva T.I., Grishina O.G., Pavlov V.V., Nestayko T.O.
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России», г. Обнинск
Резюме. У больных лимфомой Ходжкина выявление изменений перикарда, особенно такого прогностически неблагоприятного фактора, как экссудативный перикардит, является чрезвычайно важной клинической задачей первичного стадирования. Представлен опыт компьютерно-томографической диагностики, проведенной в рамках комплексного обследования 99 больных лимфомой Ходжкина с поражением перикарда. Анализ основан на ретроспективном изучении данных рентгенологического, компьютерно-томографического и эхокардиографического методов. Установлено, что наиболее высокочувствительным методом является компьютерная томография, а комплексное проведение КТ и ЭхоКГ дает наиболее полную диагностическую информацию. Всем больным с впервые установленным диагнозом «лимфома Ходжкина» показана целесообразность проведения КТ и ЭхоКГ с целью оценки состояния перикарда, что кардинально меняет план лечения и позволяет индивидуализировать схему специфической терапии. Ключевые слова: компьютерная томография, лимфома Ходжкина, экссудативный перикардит.
Abstract. Detection of pericardial involvement during initial staging of patients with Hodgkin lymphoma is an important clinical task especially taking into account an adverse prognostic significance of pericardial effusion. We present our experience of computed tomography (CT) as a part of diagnostic procedures in 99 patients with pericardial involvement. Retrospective analysis included the data on diagnostic performance of chest radiography, CT and echocardiography. CT was found to be most sensitive method for detection of pericardial involvement while combined CT/echocardiography imaging provided more complete diagnostic information. CT and echocardiography imaging of pericardium should be performed in all patients with newly diagnosed Hodgkin's lymphoma as far as these data influence the treatment planning and allow individualizing of therapy choice.
Key words: computed tomography, primary Hodgkin's lymphoma, pericardial effusion.
Введение
Наличие экссудативного перикардита у больных с впервые установленной лимфомой Ходжкина является прогностически неблагоприятным фактором. В период до 1998 года средняя частота раннего прогрессирова-ния после 1-11 курсов полихимиотерапии у больных без выпота в перикардиальной полости составила 5-13%, а у больных с перикардитом - 40%, при этом общая и безрецидивная выживаемость подобных больных равнялась 52 и 30% соответственно [1]. Поэтому проблема выявления ранних симптомов изменений перикарда стала актуальной и послужила основой для проведения проспективного исследования.
Материалы и методы
В клинике МРНЦ с 1998 по 2008 г. в рамках проспективного контролируемого исследования проведено обследование и лечение 541 первичного пациента с лимфомой Ходжкина (ЛХ) I—IV стадий. По данным клинико-инструментальных методов исследования, патологические изменения перикарда были выявлены у 99 пациентов. Данные этих 99 пациентов были проанализированы ретроспективно. После предварительного обследования (без учета результатов исследования перикарда) стадии заболевания распределялись следующим образом: I-II (X, E) ст. - 12, III (X, E) ст. - 6, IV ст. с наддиафрагмаль-ным поражением - 55, IV ст. с очагами поражения по
обе стороны диафрагмы - 26 человек (в соответствии с Международной клинической классификацией, принятой в Ann-Arbor в 1971 г., и ее уточнениями) [2]. Наблюдения за больными проводили на этапах лечения и после его окончания в сроки от 12 до 123 месяцев (в среднем 48 мес.) с использованием рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии (КТ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). Связь обнаруженных изменений перикарда с наличием специфических поражений, вызванных лимфомой Ходжкина, подтверждали положительной динамикой на этапах лечения и после его завершения при повторных контрольных исследованиях (ex juvantibus).
Результаты и обсуждение
В норме на КТ-сканах перикард имеет вид тонкой ровной линии толщиной до 2 мм. Лучше всего он виден спереди от правого желудочка и в нижних отделах средостения. В норме полость перикарда можно визуализировать только в верхнем кармане позади восходящей аорты и спереди от левого желудочка (рис. 1). Чтобы унифицировать подход к оценке изменений перикарда, мы разработали схему КТ-симптомов, в основу которой легли такие параметры, как визуализация перикарда, толщина и характер его листков, наличие жидкости в полости перикарда (таблица). У 12 из 99 больных КТ-признаки изменения перикарда не были выявлены (рис.2). У остальных 87 больных были определены сле-
Рис. 1. КТ средостения. Норма (стрелкой указан верхний карман полости перикарда)
Таблица. КТ-симптомы поражения перикарда у больных первичной лимфомой Ходжкина
КТ-симптом Характеристика
Отсутствие патологических изменений Толщина перикарда < 2 мм, листки перикарда ровные, гладкие. Выпота в полости перикарда нет
Утолщение перикарда без выпота Толщина перикарда более 4 мм. Выпота в полости перикарда нет
Локальное изменение Уплотнение/утолщение перикарда в месте прилежания конгломерата лимфатических узлов, независимо от наличия/отсутствия выпота в полости
Малое количество Полоска жидкости шириной до 5 мм сзади ЛЖ* и латерально от ЛП**
Перикардиальный выпот Умеренное количество Полоска жидкости шириной от 5 мм по задней стенке ЛЖ* и/или в области верхушки сердца
Значительное количество Полоска жидкости >5 мм, окружающая все сердце
* ЛЖ - левый желудочек ** ЛП - левое предсердие
дующие изменения: утолщение перикарда более 4 мм без выпота в его полости - 12 больных (рис. 3), локальные изменения (уплотнение или утолщение перикарда в месте прилежания увеличенных медиастинальных лимфатических узлов) - 10 (рис. 4), перикардиальный выпот - 65 больных (рис. 5).
При компьютерной томографии выявление жидкости в полости перикарда возможно в случаях, когда ее количество превышает 50 мл. Небольшой выпот, как правило, скапливается в нижерасположенных участках полости перикарда - позади левого желудочка и лате-
Рис. 2. КТ средостения. Нормальное изображение перикарда
Рис. 3. КТ средостения. Утолщение перикарда до 4 мм (стрелки)
рально от левого предсердия. По мере накопления жидкость распространяется кпереди от правых предсердия и желудочка. Диагноз экссудативного перикардита не должен вызывать сомнений, если на КТ-сканах жидкость шириной более 5 мм окружает все сердце. По нашим данным, жидкость в полости перикарда чаще всего определялась в нижнелатеральных отделах сердца. Ширина полоски измеряемой жидкости составила от 7 до 106 мм (в среднем 32 мм ± 21,2 мм), денситометриче-
Рис. 4. КТ средостения. Утолщение перикарда (стрелка) в месте прилежания увеличенных лимфатических узлов (*)
ская плотность колебалась от +1 до +40 ед.Н (в среднем +13 ед.Н ± 10,5 ед.Н). Особо трудными для диагностики были случаи локализации небольшого количества жидкости в области верхушки сердца, где листки перикарда на КТ-сканах не дифференцируются. В этих случаях мы применяли мультипланарные реконструкции, анализируя КТ-изображения в разных плоскостях (рис. 6).
Изменения перикарда, по данным всех трех методов (рентгенологического, ЭхоКГ и КТ), были выявлены у 29 из 99 больных (29%), двух методов - у 34 (34%), одного -у 36 (36%), причем у 22 из этих 36 - по данным КТ. Рентгенологическая диагностика перикардита основывалась
X
Рис. 5. КТ средостения. Выпот в полости перикарда: а - незначительнояе количество (стрелки); б - значительное количество жидкости в полости перикарда и обеих плевральных полостях (*)
Рис. 6. КТ средостения. Реконструкция изображения во фронтальной плоскости. Жидкость в области верхушки сердца (стрелка)
на классических рентгенологических симптомах [3]. При анализе частоты патологии перикарда учитывали степень увеличения медиастинальных лимфатических узлов. Всем больным подсчитывали медиастино-торакальный индекс (МТИ) - отношение максимального поперечного размера опухоли средостения к поперечнику грудной клетки на уровне V-VI грудных позвонков [4]. По результатам комплексного исследования выяснилось, что
Утолщение Утолщение Выпот в полости
листков листков перикарда + перикарда (п=39) перикарда (п=24) выпот в полости перикарда (п=36)
МТИ: ■ 0,20-0,29 (п=145) 0,30-0,39 (п=221) ■ > 0,4 (п=95)
Рис. 7. Частота патологических изменений перикарда у больных с впервые выявленной лимфомой Ходжкина в зависимости от степени увеличения медиастинальных лимфатических узлов.
общая частота патологии перикарда достоверно (р<0,05) возрастала при увеличении МТИ: 8,3% - 12 из 145 больных с МТИ 0,20-0,29; 19% - 42 из 221 больного с МТИ 0,30-0,39; 47,4% - 45 из 95 больных с МТИ > 0,4. В самой группе больных с патологией перикарда (99 больных) отмечена та же закономерность: у 45 из 99 больных (45,5%) МТИ составил > 0,4, у 42 (42,4%) МТИ был равен 0,30-0,39, а у 12 (8,3%) - менее 0,3. Такой симптом, как утолщение перикарда, в меньшей степени зависел от размера медиастинальных лимфатических узлов, тогда как количество выпота возрастало параллельно увели-чениюя МТИ (рис. 7). Рентгенологическая диагностика поражения перикарда является относительно поздней, так как становится возможной только после накопления значительного количества выпота. Такие методы, как ЭхоКГ и КТ, позволяют диагностировать поражение перикарда на более ранних этапах.
Сравнительный анализ данных ЭхоКГ и КТ показал, что КТ является более чувствительным и эффективным методом при диагностике поражения перикарда. Частота ложноотрицательных результатов при проведении ЭхоКГ составила 26%, что в два раза выше, чем при КТ (13%). В чем же причины ошибочных заключений этих методов? Причинами ложноотрицательных результатов при ЭхоКГ являются контактный переход патологического процесса с пораженных лимфоузлов средостения на перикард, локализация жидкости в нижнелатеральных отделах сердца и наличие выраженной тахикардии у больного. При КТ визуализацию перикарда затрудняет наличие прилежащих к нему лимфатических узлов средостения, а также незначительное или малое количество жидкости в полости перикарда, не фиксируемое при КТ, но визуализируемое при ЭхоКГ в определенные фазы сердечного цикла. ЭхоКГ считают наиболее экономичным, чувствительным и неинвазивным методом диагностики перикардиального выпота (в количестве уже 15 мл), а также фибриновых наслоений на листках перикарда и их утолщения, компрессии камер сердца и нижней полой вены [5, 6]. Нами установлены преимущества КТ в визуализации локального утолщения перикарда в зонах контакта с увеличенными лимфатическими узлами средостения, а также в выявлении утолщения перикарда при наличии даже незначительного количества жидкости в околосердечной сумке, что согласуется с данными других авторов [7, 8]. По нашим данным, для диагностики незначительного или малого количества жидкости в сердечной сорочке помимо традиционной
рентгенографии необходимо использовать и ЭхоКГ, и КТ, поскольку трудности могут быть связаны как с особенностями картины поражения органов средостения при ЛХ, так и с неравномерным распределением небольшого количества выпота в полости перикарда.
Причиной накопления выпота может быть и нарушение оттока в связи с компрессией опухолевой массой области правого предсердия и дренирующих лимфатических сосудов. Клинико-диагностическими методами (ЭхоКГ, КТ) разграничить этиологию возникновения жидкости в полости перикарда не представляется возможным. Если исходить из предположения, что начальным проявлением контактного распространения процесса при ЛХ является утолщение листков перикарда, за которым следует появление выпота, то наличие жидкости без утолщения листков с известной степенью вероятности указывает на его механическое происхождение (транссудат). В свою очередь наличие транссудата способно приводить к выпадению фибрина и появлению отложений на стенках околосердечной сумки. А так как инструментальные методы не позволяют определить этиологию выпота, помочь в этом вопросе может наблюдение за больными, у которых выявлялся повторный выпот после его резорбции на фоне химиотерапии. Случаи прогрессирования на фоне лечения, вероятнее всего, отражают наличие истинного вовлечения перикардиальных листков в патологический процесс, поскольку поражение серозных оболочек труднее всего поддается химиотерапии [9]. Дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного выпота предусматривает цитологическое исследование экссудата и/или гистологическое изучение материала биопсии перикарда [10]. Однако агрессивная тактика, направленная на получение выпота для цитологического заключения, и даже биопсия перикарда далеко не всегда способны ответить на вопрос о природе выпота [11, 12]. Сопоставление семиотики ЭхоКГ с результатами морфологического исследования позволило отнести умеренное или выраженное сдавление одной или более камер сердца к косвенным признакам злокачественности выпота [13]. Измерение денситометрической плотности перикардиальной жидкости следует проводить только при значительных ее количествах. По данным литературы, показатели в пределах +10 ± 5 ед.Н более характерны для застойного транссудата, повышение плотности до +20 ± 5 ед.Н - для метастатического процесса или наличия примеси крови в выпоте [14, 15, 16]. Мы
полагаем, что в случае гистологически подтвержденного диагноза ЛХ и вовлечения медиастинальных лимфатических узлов морфологическое исследование перикарда нецелесообразно, особенно при наличии КТ-симптомов изменения перикарда.
Изменение стадии заболевания в нашем исследовании потребовалось у 3 из 18 больных (17%) с предполагаемой 1-Ш стадией процесса. Но более важный результат - это, конечно, выявление признаков изменения перикарда. Наличие экссудативного перикардита - это фактор неблагоприятного прогноза, который мы учитывали при планировании программы химиолуче-вого лечения. Больные, у которых, по данным лучевых методов исследования, имелось утолщение листков перикарда и/или небольшое количество выпота, требуют дальнейшего наблюдения для внесения ясности в отношении рациональной лечебной тактики. Больным с наличием умеренного или значительного выпота в полости перикарда проводят 4-6 курсов полихимиотерапии по схеме ВЕАСОРР (блеомицин, этопозид, адриабластин, циклофосфан, винкристин, натулан, преднизолон), затем 2 курса ^РР (циклофосфан, винбластин, натулан, преднизолон) и лучевую терапию на область средостения с дополнительным включением в поле облучения перикарда, к которому подводят суммарную очаговую дозу 12-15 Гр. Анализ отдаленных результатов показал, что интенсификация лечения позволила повысить 5-летнюю общую выживаемость подобных больных до 81-93%, а свободную от неудач лечения - 64-67 % [17], что свидетельствует о важной роли раннего выявления специфического поражения перикарда.
Выводы
1. Всем больным с впервые установленной лимфомой Ходжкина необходимо до начала терапии оценить состояние перикарда для выбора правильной тактики лечения и обеспечения возможности последующей дифференциальной диагностики с последствиями химиолучевого лечения.
2. На этапе первичного обследования больных лимфомой Ходжкина о состоянии перикарда наиболее полную информацию дают эхокардиография и компьютерная томография.
3. Компьютерная томография является высокочувствительным методом диагностики поражения перикарда. КТ-картина специфического поражения перикарда
может выглядеть как локальное утолщение листков перикарда без жидкостного содержимого в его полости или как перикардиальный выпот различной степени выраженности.
Литература
1. Богатырева Т.И., Афанасова Н.В., Товарушкин В.И. и соавт. Лечение первичных больных лимфогранулематозом с поражением перикарда // Российский онкологический журнал. - 1998.- Т. 4.
- С. 27-31.
2. Lister T.A., Crowther D., Sutcliffe S.B. et al. Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting // J.Clin.Oncol. - 1989. - № 7
- P. 1630-1636.
3. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения: Руководство для врачей. В 2 т. Т. 2. - M.: Медицина; 1991. - 382 с.
4. Lee С.К., Bloomfield C.D., Goldman A.I. et al. The therapeutic utility of lung irradiation for Hodgkin's disease patients with large mediastinal masses // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1981. -№ 7 - P. 151-154.
5. Horowitz M.S., Schultz C.S., Stinson E.B. et. al. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion // Circulation. - 1974. - № 50. - P. 239-247.
6. Mager A., Birnbaum Y., Adler Y. et al. The anteroposterior pericardial sac diameter measured by echocardiography correlates with the volume of pericardial effusion and with effort dyspnea // Eur. J. Echocardiography. - 2005. - № 6. - Р. 358-362.
7. Braunwald E., Douglas P. Z., Libby Peter et al. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Publisher:
Philadelphia, Pa : Elsevier Saunders, 2005. 12 Edition: (Single vol.)
8. Лучевая диагностика: Учебник./Под ред. Г.Е. Труфанова. - Т.1. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 416 с.
9. Carde Р., MacKintosh F.R., Rosenberg S.A. A dose and time response analysis of the treatment of Hodgkin's disease with MOPP chemotherapy // J. Clin. Oncol. - 1983. - № 1(2). - P. 146-153.
10. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Disease. Executive Summary. The Task Force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart Journal. - 2004. - № 25 (7). - P. 587-610.
11. Porte H.L., Janecki-Delebecq T.J., Finzi L. et al. Peri-cardoscopy for primary management of pericardial effu-sion in cancer patients // Eur. J. Cardiothoracic. Surg, - 1999. - № 16. - P. 287-291.
12. Han S.H., Koh K.K., Lee S.J. et al. Malignant pericardial effusion not diagnosed by pericardial fluid and biopsy: Importance of CT scan // Int. J. Cardiol. - 2007. - № 117. - P. e53-e55.
13. Hsu F.I., Keefe D., Desiderio D. et al. Echocardiographic and surgical correlation of pericardial effusions in patients with malignant disease // J. Thorac. Cardiovasc, Surg. - 1998. - № 115.- P. 1215-1216.
14. Позмогов А.И., Терновой С.К. Томография грудной клетки. - Киев: Здоровья; 1992. - 228 с.
15. Михайлов A.H. Рентгенологическая энциклопедия: Справочник врача-рентгенолога и рентгенлаборанта. - Минск: Беларуская Навука; 2004. - 592 с.
16. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебное пособие: В 2 т.; пер. с англ./под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - T.2. - 712 с.
17. Богатырева Т.И., Данилова М.А., Павлов В.В. и соавт. Лечение больных лимфомой Ходжкина с поражением перикарда // Материалы конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения лимфомы Ходжкина: материалы»/ Под ред. А.Ф. Цыба и Т.И. Богатыревой, - Обнинск. - МРНЦ РАМН, 2010. - с. 7-10.
30.12.2010 г.
