CC BY
133
10. Lamontagne L., Page C, Larochelle if., Magar R. 11 Viral Immunol. - 2003. - Vol. 16, JY« 3. - P. 395-406.
11. Medina-Franco II.. Urist M.M. II Rev. Invest. Clin. —
2002. - Vol. 54,-JY« 3. - P. 204-208.
12. Nakamura II., IdirisA., Kato K, Kato H. // Oncol. Rep. -2004. - Vol. 11, JY« 3. - P. 673-676.
13. WangL.X., Chen B.G., PlautzG.E. US. Immunol. - 2002. -Vol. 169, JY« 6. - P. 3314-3320.
14. Wolf A.M., Wolf D., Steurer M. et al. // Clinical Cancer Research. - 2003. - Vol. 9. - P. 606-612.
15. YangQ., Hoktand M.E., Bryant J.L. etal. //Int. J. Cancer. -
2003. - Vol. 105, JY« 4. - P. 512-519.
© СЛКОВИЧ В.Л., ГРИНШТЕИН Ю.И., *БОБРОВСКИИ O.A., *ЛНДИН A.B.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
*В.А. Сакович, Ю.И. Грипштейп, *О.А. Бобровский, *А.В. Аидин (Красноярская государственная медицинская академия, ректор —д.м.н., проф. В.И. Прохоренков; *краевая клиническая больница г. Красноярска, гл. вран —Б.П. Маштаков)
Резюме. Считается, что до 6% злокачественных новообразований различных локализаций дают метастазы в миокард и перикард, часто с развитием экссудативного сдавливающего перикардита. Современные малотравматичные видеоторакоскопические методы фенестрации перикарда позволяют значительно облегчить состояние больного, открывают новые возможности диагностики и дальнейшего специализированного лечения. Ключевые слова. Экссудативный перикардит, онкология, диагностика, лечение.
Злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной тампонады сердца. Так, по данным обзора литературы в 1979 г. они являлись причиной тампонады сердца в 57,7% случаев. С другой стороны, тампонада сердца может быть первым проявлением злокачественной опухоли, а, значит, неотложные врачебные мероприятия по ликвидации сдавления сердца будут носить не только паллиативный, но и диагностический характер [1,6, 8].
Единственным мероприятием, позволяющим спасти жизнь при тампонаде сердца, является экстренная эвакуация жидкости из полости перикарда. Первое сообщение об эвакуации жидкости из полости перикарда при сдавлении сердца можно найти в трудах Галена (второй век нашей эры) — полость перикарда была освобождена после резекции грудины. Современные методы перикардиоцентеза описаны французским профессором анатомии Riolani в 1648г. и практически не изменились после их внедрения в клинику в конце восемнадцатого века Desaut и Larrey.
Жидкость в полости перикарда после перикардиоцентеза может продолжать накапливаться, и тампонада сердца может рецидивировать в течении 24—48 часов. Быстрое накопление жидкости в перикарде обычно предотвращается катетеризацией сердечной сорочки после перикардиоцентеза [3, 7].
Постоянная катетеризация полости перикарда имеет свои недостатки, прежде всего гнойно-септического характера. Поэтому, широко обсуждаются показания к созданию плевроперикардиального свища. Считается, что эта операция довольно эффективна и хорошо переносится даже ослабленными онкологическими больными [3]. Но ЮЛ. Шевченко с соавт. (1999 г.) утверждают, что эффективной декомпрессии сердца можно достичь только после проведения радикального оперативного вмешательства — субтотальной резекции перикарда. Проведение резекции перикарда в меньшем объеме не обеспечивает достижения целей, ради которых предпринималось оперативное вмешательство. Огра-
ниченные резекции из внеплеврального доступа допустимы лишь для больных, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить радикальное вмешательство, либо для больных, характер основного заболевания которых не позволяет надеяться на полное излечение (распространенность опухолевого процесса). Частичную же резекцию перикарда (фенестрацию) из чрезплев-рального доступа считают неоправданной [4].
Прогноз неопластической тампонады сердца очень тяжелый. В опубликованных наблюдениях описано выживание небольшого числа больных. Но экссудативный раковый перикардит не всегда является короткой терминальной фазой основного онкологического заболевания. Энергичные лечебные воздействия значительно уменьшают частоту смертельных исходов, обусловленных тампонадой сердца. Соответствующее лечение позволяет продлить жизнь больных до 12—16 месяцев [3].
Все вышеизложенное указывает на отсутствие системного подхода, прежде всего, к вопросам диагностики и тактики возможных хирургических вмешательств у данной очень тяжелой категории больных. К сожалению, до сих пор не определено, в каких специализированных учреждениях предпочтительнее заниматься этой патологией. По сути, термин «кардиоонкология» впервые появляется только в работах Б. В. Петровского (1988 г.) и привлекает пристальное внимание к роли кардиохирургической клиники в решении этой проблемы. Но до сих пор во многих клиниках больные с вторичным злокачественным поражением сердца и перикарда получают только симптоматическую терапию, которая не может не только продлить жизнь этих больных, но и сколько-нибудь существенно облегчить их состояние.
Целью нашей работы явилась разработка диагностического алгоритма, оценка клинической эффективности различных способов хирургического лечения экссудативного перикардита, а также апробация предложенного нами способа торакоскопической фенест-
рации перикарда при данной патологии.
В настоящее исследование включены результаты диагностического обследования и хирургического лечения 89 больных, которым за период с 01.1980 по 01.2004 выполнено хирургическое лечение вторичного экссудатавного перикардита. Среди них 45 мужчин и 44 женщины. Возраст больных варьировал от 28 до 77 лет, и составил в среднем 46,6 ± 13,3.
Характеристика метастатического поражения перикарда у больных с вторичным сдавливающим экссудативным перикардитом представлена в таблице I.
Таблица 1
Характеристика метастатического поражения перикарда у больных с вторичным экссудативным перикардитом
Современные лучевые методы исследования позволяют со 100% гарантией установить диагноз экссудативного сдавливающего перикардита. Эхокардио-
графическая диагностика является в данной ситуации «золотым» стандартом, позволяя исследовать все структуры сердца и определить объем поражения с большой точностью [2, 5, 9].
Также необходимо выполнение рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки в прямой проекции (при необходимости и в дополнительных боковых проекциях) до и после пункции перикарда. О наличие выпота в перикардиальной сорочке будет свидетельствовать расширение тени переднего средостения, увеличение тени самого сердца со сглаженностью контуров, снижение или отсутствие амплитуды сердечной пульсации. При этом о снижении амплитуды пульсации сердца можно говорить, сравнивая ее с амплитудой пульсации сосудистого пучка. Всегда выполняем во время диагностического перикардиоцентеза ппев-моперикардиум путем введения воздуха в полость перикарда. При этом исследовании удается идентифицировать поверхности перикарда и сердца, утолщение перикарда, наличие в полости перикарда свободной или осумкованной жидкости. Расширенная тень сердца при наличии жидкости в полости перикарда обычно прикрывает структурные образования корня легкого. После проведения пневмоперикардиума возможна хорошая визуализация дополнительных рентгенпози-тивных образований тканей, прилегающих к сердцу и перикарду и дополнительных теней в полости перикарда. Также возможно провести исследование контуров сердечной тени (рис. 1, 2).
.1. Рсгпо! в 1968 г. впервые применил метод пневмоперикарда в сочетании с ангиокардиграфией для лучшей визуализации интраперикардиальных новообразований [10]. По нашим данным применение метода пневмоперикарда без сочетания с другими контрастными методами исследования также достаточно информативно. Пункцию и дренирование полости перикарда в сочетании с пневмоперикардиумом мы использовали в 89 случаях, при этом рентгенвизуализа-
Характер поражения Количество
п %
Мезотелиома перикарда 6 6,8
.11 и мфогранулематоз, медиастинальная форма 8 9,0
Рак легкого 21 23,6
Рак молочной железы 25 28,0
Рак тела желудка 5 5,7
Рак средостения 2 2,2
Рак гортани 2 2,2
Рак предстательной железы 3 3,4
Рак щитовидной железы 2 2,2
Метастатический перикардит как признак генерализации 15 16,9
онкологического процесса без установления первичного очага
Всего 89 100,0
Рис. 1. Тень сердца в прямой проекции больного с экссудативным сдавливающим перикардитом до пункции
перикарда
Рис. 2. После пункции и дренирования полости перикарда выполнен пневмоперикардиум, видны утолщенные до
5-6 мм листки перикарда (стрелка)
ция дополнительных тенеобразований в полости перикарда всегда подтверждалась интраопсрационно.
Использование компьютерной томографии дает возможность получения послойных изображений высокого качества. КТ имеет более высокую разрешающую способность по контрастности, чем обычные методики, и позволяет четко выявить органные структуры средостения [11].
Магнитно-резонансная томография применяется в случаях, когда обычные рентгенограммы органов грудной клетки в сочетании с КТ оказались недостаточными для постановки диагноза. Преимуществом МРТ является возможность получать послойные изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях в добавлении к изображениям в поперечной плоскости. МРТ обеспечивает отличную дифференциацию структур средостения. Диагностическая значимость МРТ возрастает при подозрении на наличие объемных образований в средостении и корнях легких, но она имеет малую информативность для оценки деталей паренхимы легких |11].
В комплекс исследования обязательно включается цитологическое и/или морфологическое изучение материала ---жидкость из плевральной полости и/или
полости перикарда. При анатомической доступности целесообразно пункционное взятие материала.
Только всестороннее изучение всех органов и систем с использованием самых современных возможностей клиники позволит поставить достоверный диагноз и определить тактику лечебных мероприятий (рис. 3).
Существуют подходы к профилактике рецидивов накопления жидкости в полости перикарда, когда стре-мяться достичь облитерации полости перикарда путем введения в нее талька, различных химиотерапевтических препаратов или радиоактивных изотопов [13, 14].
Критерии, применяемые для оценки эффективности проводимого лечения, варьируют в широких пределах, и предпринимаются попытки стандартизировать эти критерии. Эффект лечения оценивается как хороший, при уменьшении или полном исчезновении выпота в перикарде в течении 30 дней и более; на про. Таблица 2
Сравнение результатов и госпитальной летальности различных способов хирургического лечения экссудативного
перикардита опухолевого генеза
№ Характер вмешательства Количество случаев Послеопера- ционная летальность Частота рецидивов тампонады сердца, требующей дренирования полости перикарда в течение 1 -3 месяцев наблюдения
п % п %
1 Торакоскопическая фенестрация перикарда 28 0 0
2 Постоянное дренирование полости перикарда 44 2 4,5 5 11,4
3 Субтотальная резекция перикарда 17 5 29,4 0
pi-2 nS Pi 2 " nS
4 Достоверность различий рі-з < 0,05 pi 3- ns
р -3 < 0,05 Р2-3- nS
Примечание: ns - различия не достоверны.
Рис. 3. Алгоритм применения диагностических средств для постановки диагноза злокачественного
новообразования сердца или перикарда
тяжении этого периода отсутствуют симптомы тампонады сердца; за этот период не предпринимались новые попытки перикардиоцентеза после начала местного и (или) системного лечения [3].
Характер оперативных вмешательств и результаты лечения при данных поражениях представлены в таблице 2.
Не всегда удается произвести адекватное дренирование полости перикарда из-за развивающегося спаечного процесса, опухолевой инфильтрации, из-за конституциональных особенностей больного и других причин.
С другой стороны, субтотальная или частичная резекция перикарда более травматичный метод, о чем свидетельствуют достоверные различия в летальности по сравнению с больными, которым проводили дренирование полости перикарда (табл. 2).
Именно эти недостатки заставляют искать другие более совершенные методы лечения экссудативного
сдавливающего перикардита опухолевой этиологии.
Миниинвазивная хирургия является новым направлением в сердечно-сосудистой хирургии и начала активно развиваться в последние 5—7 лет. Главный принцип миниинвазивных вмешательств — максимальное снижение травматичное™ операции за счет применения вйдеоторакоскопической техники.
Первое описание вйдеоторакоскопической фенест-рации перикарда сделали Е. КНТпсг и Р. Вепеске в 1992 году [12]. В отечественной литературе, к сожалению, мы не встретили упоминания о каком-либо значительном опыте подобных оперативных вмешательств. С 1997 г. в кардиохирургическом отделении Краевой клинической больницы г. Красноярска внедрена методика торакоскопической фенестрации перикарда (ТФП) у больных с клиникой сдавливающего экссудативного перикардита онкологической этиологии.
После пункции и дренирования полости перикарда производим пневмоперикардиум путем введения по катетеру до 50% объема воздуха от объема количества удаленной жидкости. В последующем при рентгенологическом (рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки в прямой и боковых проекциях) и эхокардиографическом исследовании выявляем степень утолщения перикарда за счет опухолевого или воспалительного процесса, и оцениваем технические возможности проведения ТФП (рис. 2).
Наиболее часто используется левосторонний доступ, но также возможно выполнение фенестрации перикарда из правостороннего доступа (например, при наличии выраженного спаечного процесса в левой плевральной полости). Места введения торако-портов могут варьировать в зависимости от строения грудной клетки. Количество и место введения торако-портов должны рассматриваться с позиции обеспечения максимальной визуализации и адекватной манипуляции инструментами.
После определения топографии перикардодиафрагмального сосудисто-нервного пучка кпереди от него формировали отверстие диаметром не менее 5— 7 см, края коагулировали.
Операция проводится в условиях подготовки экстренного перехода к торакотомии при возникновении любых нестандартных ситуаций. Срочная торакотомия может понадобиться при возникновении кровотечения или при возникающих нарушениях ритма во время наложения карбокситоракса (из-за дополнительного повышения давления в плевральной полости).
По данной методике произведены оперативные вмешательства у 28 больных. Госпитальной послеоперационной летальности не было, необходимости в повторной эвакуации жидкости из полости перикарда в связи со сдавлением сердца в течение 1 месяца не воз-
никало. В группе 44 больных, которым проводили только лишь дренирование полости перикарда, госпитальная летальность составила 4,5% (2 больных). В течение 1 мес. возникла необходимость в повторной эвакуации жидкости из полости перикарда в связи с клиникой повторной тампонады сердца —у 5 (11,4%). В группе из 17 больных, которым проводили субто-тальную резекцию перикарда, госпитальная летальность составила 29,4% (5) (табл. 2).
Итак, установлены достоверные различия (р < 0,05) в послеоперационной летальности между группами больных, которым проводили ТФП и субтоталь-ную перикардэктомию. А также, между группами больных, которым выполнялось постоянное дренирование полости перикарда и субтотальная перикардэк-томия. В группах больных с ТФП и постоянным дренированием полости перикарда достоверных различий в послеоперационной летальности, а значит, и в травматичное™ операций не было.
В группе больных, которым проводили дренирование полости перикарда было 2 (4,5%) летальных исхода из-за нарастающей полиорганной недостаточности (ПОН). Среди больных, которым проводили еубтотальную или частичную резекцию перикарда из стандартной левосторонней торокотомии летальность составила 29,4% (5). Причинами смерти в 3 случаях была нарастающая ПОН и по одному случаю — тромбоэмболия легочной артерии и эмпиема плевры.
Таким образом, получены хорошие непосредственные. результаты лечения экссудативного перикардита посредством торокоекопичеекой фенестрации перикарда. Отсутствие рецидивирования тампонады сердца в течение 1—3 месяцев после этой операции говорит об адекватности предложенного метода.
THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EXUDATIVE PERICARDITIS IN ONCOLOGICAL
PATIENTS
V.A. Sakovich, U.I. Grinshtain, O.A. Bobrovsky, A.V. Andin (Krasnojarsk State Medical Academy)
It is considered that up to 6% of malignant tumors ofvarious localizations give métastasés into miocardium and pericardium, often with the development of exudative constrictive pericarditis. The contemporary little traumatic videotora-coscopic methods of fenestration allow to relief considerably state of a patient, open new opportunities in diagnosis and
further specialized treatment.
ЛИТЕРАТУРА
/. КуликA.E. Перикардиты и полисерозиты при вторичных опухолевых поражениях сердца // Врачебное дело. - 1980. - № 10. - С. 42-44.
2. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Кардиохирургия в эхо-кардиографичееком исследовании. — М.: Медицина, 1990. - 240 с.
3. ТеологидесА. Тампонада сердца, обусловленная онкологическим заболеванием. Срочная медицинская помощь в онкологии: Пер. с англ./ Под ред. Дж. У. Яр-бо, Р.С. Боретейна. — М.: Медицина, 1985. - С. 12— 30.
4. Шевченко Ю.Л., Кучеренко Л.Д. Лечение, диагностика, профилактика перикардитов. — СПб: Наука, 1999. —191 с.
5. Шиллер Н.А., Осипов М.А. Клиническая эхокардиогра-фия. - М.: Мир, 1993. - 347 с.
6. ШхвацабаяЛ. В., Ню-Тяп-Де Г.Б., Чебап О.В. Диагностика опухолевого и поетлучевого поражения сердца и перикарда у онкологических больных // Ультразвуковая диагностика в онкологии: Материалы I Весе, школы. - М„ 1988. - С. 41-45.
7. Alegre R.A., Nieto R. Drenaje subxifoides de efusiones peri-cardicas 11 Rev. Med. Panama. - 1993. - Vol. 18, № 2. -p. 140-144.
8. Almeda F.Q., Adier S., Rosenson R.S. Metastatic tumor Infiltration of the pericardium masquerading as pericardial tamponade //Am J Med. - 2001. - \Ы. Ill, №6. - P 504-505.
9. Bansal R.C., Chandrasekaram K. Role of echocardiography in Doppler techniques in evaluation of pericardial effusion 11 Echocardiography. — 1989. — Vol. 6. — P. 313— 316.
10. Chen J. T. /.. Peter R.H., Orgain E.J. etal. 11 The pitfalls in interpreting artificial pneumopericardium // Am. J. Roentgenol. Radium. Ther. Nucl. Med. — 1972. - Vol. 116.-P. 91-96.
11. Chiles C., Woodard P. K., Gutierrez F.R. etal. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging // Radiosraphics. — 2001. — Vol. 21, №2. — p. 439-449.
12. KijfnerE., Benecke P. Endoscopic pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapy of pericardial effusion // Chirurg. - 1992. - Vol. 63, №6. -P. 516-517.
13. Maisch B., RisticA.D., PankuweitS. etal. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin // Eur Heart J. — 2002. - \bl. 23. — P. 1625-1631.
14. Maisch B.. Ristic A.D., Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone: the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy// Eur Heart J. - 2002. - \bl. 23. - P. 1503-1508.
> ВИННИК Ю.С., ЯКИМОВ С.В., ТЕПЛЯКОВ Е.Ю., ЖАБРОВИЧ O.A. -
ПРИМЕНЕНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ НА ОСНОВЕ КОЛЛАГЕН-ХИТОЗАНОВОГО КОМПЛЕКСА В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН.
Ю.С. Винник, С.В.Якимов, Е.Ю. Тепляков, О.А.Жабрович (Красноярская государственная медицинская академия, ректор—д.м.н., проф. В.И. Прохоренков, кафедра обшей хирургии, зав. - д.м.н., проф. М.И. Гульман; кафедра микробиологии, зав. - к.б.н.,
доцент О.В. Псрьянова)
Резюме. В работе представлены результаты оценки эффективности применения раневых покрытий «К'оллахит» в местном лечении длительно незаживающих ран. Биодеградируемые раневые покрытия на основе коллаген-хи-тозанового комплекса обладают бактерицидным, гемостатическим, анальгетическим действием, стимулируют эпителизацию, и могут быть рекомендованы для лечения во вторую и третью фазы раневого процесса. Ключевые слова. Рана, длительно незаживающая, лечение.
Лечение ран остается актуальной проблемой современной хирургии [1,3,6]. На сегодняшний день тактика ведения ран складывается из хирургических методов (хирургическая обработка и восстановительные операции) и местного лечения [2,6]. Местное лечение ран осуществляется в строгом соответствии с фазами раневого процесса. При этом в первую фазу используются препараты, обладающие неполитическим, антибактериальным и дегидратирующим действием, а во вторую фазу — вещества, стимулирующие рост, созревание грануляционной ткани и эпителизацию.
Причинами образования длительно незаживающих ран являются внешние факторы (травмы, ожоги, отморожения), инфекционные заболевания мягких тканей в сочетании с регионарными нарушениями кровообращения. Возможности ликвидации раневой инфекции и создание условий для заживления в этих случаях особенно ограничены [3]. Местное лечение ран при этом бывает особенно длительным, что предъявляет особые требования к перевязкам и перевязочному материалу.
В настоящее время разработаны и активно внедряются в клиническую практику перевязочные средства с иммобилизированными лекарственными препаратами, позволяющие сочетать воздействие на рану полимерной основы повязок и местную медикаментозную терапию [4].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности местного лечения длительно незаживающих ран с применением раневого покрытия «Коллахит», представляющего собой би-
ологически активное биодеградируемое перевязочное средство на основе коллагена и хитозана.
Материалы и методы Работа выполнена в клинике обшей хирургии на базе хирургического отделения №2 ГКБ №7 г. Красноярска. Под нашим наблюдением находилось 36 больных (22 женщины и 14 мужчин) с длительно незаживающими ранами различной этиологии в возрасте от 20 до 72 лет. Площадь ран составляла от 5 до 100 см2. Причинами образования длительно незаживающих ран явились травматические повреждения (4 больных), отморожения конечностей Ш-РУ степеней (18), флегмонозно-некротическая форма рожистого воспаления (14) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по нозологии
Основная Г руппа
Нозология группа (п=20) сравнения (п-16)
Отморожения конечностей III—IV степени 10 8
Травматические повреждения 2 2
Флегмонозно-некротическая форма рожистого воспаления 8 6
Раневые покрытия на основе коллаген-хитозано-вого комплекса применялись нами в местном лечении ран у 20 больных основной группы Группу клинического сравнения составили 16 больных с аналогичными
