CC BY
143
© О.А. Перльмуттер, А.В. Яриков, И.И. Смирнов, А.П. Фраерман, А.Е. Симонов, С.В. Николенко, 2020
УДК 611.82-006.04-036
СПИНАЛЬНЫЕ АРАХНОИДАЛЬНЫЕ КИСТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
О.А. Перльмуттер1, А.В. Яриков1,2,4, И.И. Смирнов1, А.П. Фраерман1, А.Е. Симонов1, С.В. Николенко1
1ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», г. Нижний Новгород 2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, г. Нижний Новгород 3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», г. Нижний Новгород 4ООО «УЗ Областной диагностический центр», г. Владимир
SPINAL ARACHNOIDAL CYSTS (LITERATURE REVIEW)
O.A. Perl'mutter1, A.V. Yarikov1,2,4, I.I. Smirnov1, A.P. Fraerman1, A.E. Simonov1, S.V. Nikolenko1
1City Clinical Hospital №39, Nizhny Novgorod
2Volga Region District Medical Center of FMBA Russia, Nizhny Novgorod 3City Clinical Hospital №13, Nizhny Novgorod 4Regional Diagnostic Center, Vladimir
Перльмуттер Ольга Александровна — доктор медицинских наук, профессор, нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» и Университетской клиники «Приволжский исследовательский медицинский университет» 603028, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, д. 144, e-mail: oaperlmutter@gmail.com
Perlmutter Olga A. — D. Sc. (Medicine), Professor, neurosurgeon of City Clinical Hospital №39 and University Clinic of Volga Region Research Medical University
144 Moscow highway, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603028, e-mail: oaperlmutter@gmail.com
Реферат. В данной статье представлен обзор литературы, посвященный спинальным арахноидальным кистам. Представлены теории из возникновения и клиническая картина данных заболеваний. Подробно изложены классификации спиналь-ных арахноидальных кист. Немаловажная роль отведена методам диагностики и лечению данной патологии. Ключевые слова: спинальные арахноидальные кисты, кисты Тарлова, крестцовое менингоцеле, экстрадуральные арахно-идальные кисты.
Abstract. This article presents a review of the literature on spinal arachnoid cysts. Theories of the origin and clinical picture of these diseases are presented. Classifications of spinal arachnoid cysts are described in detail. An important role is assigned to the methods of diagnosis and treatment of this pathology.
Key words: spinal arachnoid cysts, Tarlov cysts, sacral meningocele, extradural arachnoid cysts.
Введение
Спинальные арахноидальные кисты ^АК) являются неоднородной группой образований, включающую различные по механизмам формирования и расположению САК [1]. В настоящее время имеется большое количество классификаций САК в зависимости от морфологии, этиологии и расположения.
Морфологическая классификация САК [1-3]:
1-й тип: Экстрадуральные кисты, не содержащие нервные волокна:
1А: экстрадуральные арахноидальные кисты;
1В: крестцовое менингоцеле.
2-й тип: Экстрадуральные кисты, содержащие невральные структуры:
— Периневральные кисты (кисты Тарлова);
— Менингеальные дивертикулы.
3-й тип: Интрадуральные кисты.
Этиология классификация САК [4,5]:
— врожденные;
— приобретенные.
Классификация по расположения к СМ [4,5]:
— вентральные;
— дорсальные;
— латеральные.
Приобретенные САК могут быть последствиями травм, нетравматических кровоизлияний и гнойно-воспалительных поражений. Общепризнанной тактики лечения приобретенных САК нет. Абсолютное большинство приобретенных
САК локализуются интрадурально (3-й тип), но иногда они могут фиксироваться и в экстраду-ральном пространстве. Макроскопически стенки САК представляют собой уплотненную, часто замутненную арахноидальную оболочку. При микроскопическом исследовании стенка САК представляет собой фиброзированную ткань с выстилкой из арахноэндотелиоцитов, которая в ряде случаев может отсутствовать [1, 6, 7].
Цель работы — изучить этиологию, патогенез, клиническую картину и нейрохирургическую тактику лечения САК.
Материал и методы
1А тип: Экстрадуральные арахноидальные кисты
В основном врожденные, к тому же множественные САК часто сочетаются с генетическими дефектами (нейрофиброматоз I типа, синдром Клиппеля—Тренноне, на фоне поликистозно-го поражения почек). Причины формирования и роста САК типа 1А в настоящее время не изучены. Существует мнение об образовании их из-за врожденного дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО) с дальнейшей протрузией паутинной оболочки через данный дефект [3]. Часто полость САК соединена с интрадуральным арах-ноидальным пространством через соустье [1, 6].
Существуют 3 теории, интерпретирующие этиологию постепенного прогрессивного роста САК [1, 3]:
1. Присутствие клапанного механизма наполнения САК через соустье с субарахноидальным пространством. Так как САК связана ножкой с субарахноиадальным пространством, при пульсации ликвора увеличивается гидростатическое давление в САК, а при уменьшении давления в субарахноидальном пространстве более высокое давление в САК способствует закрытию клапана соустья и преграждает обратному току ликвора;
2. Имеется теория, что стенки экстрадураль-ной САК продуцируют жидкость, то есть имеют клеточную выстилку (истинная киста). Но эта теория не находит обоснования. Результаты па-тологогистологических исследований не идентифицируют клеток, способных продуцировать жидкость в стенках удаленных САК;
3. Наполнение САК может возникать из-за осмотического градиента между жидкостью, содержащейся в САК, и ликвора в субарахноидаль-ном пространстве.
Экстрадуральные САК встречаются редко [3]. Фиксируются чаще у мужчин, в 30-40 лет, часто сочетаются с кифосколиозом, сирингомиелией, спинальными дизрафиями. Данные САК обычно располагаются по дорсальной или дорсолате-ральной поверхности дурального мешка (ДМ) и в 65% случаев их выявлять в средне- и нижнегрудном отделах позвоночника [4]. В 12% случаев обнаруживаются САК в грудо-поясничном переходе, в 13% — поясничной и пояснично-крестцо-вой, в 7% — крестцовой. Самые редкие шейные САК, обнаруживаются с частотой около 3% [1].
Клиническая картина включает в себя болевой синдром, проявления компрессионной миелопатии и радикулопатии [8, 3]. Боль не представляется обязательным проявлением заболевания. Боли могут фиксироваться в спине на уровне локализации САК, что, предположительно, связано с раздражением оболочек спинного мозга (СМ), а также носить корешковый характер при распространении отростков САК в фораминальные отверстия с компрессией данных корешков. Миелопатические расстройства формируются постепенно на протяжении нескольких лет. Течение заболевания медленно прогрессирующее в 60-70% наблюдений, а у 3040% лиц отмечается ремитирующее течение, что, возможно, сопряжено с перепадами уровня давления жидкости в САК [1, 9]. Основой современной диагностики САК представляется магнитно-резонансное (МР) - исследование. МР-сигнал от содержимого САК соответствует по интенсивности сигналу от ликвора [7, 4, 10]. Стенки САК не накапливают контрастный препарат. САК типа 1а визуализируется как экстрадуральное объемное образование, в большинстве случаев локализованное дорсально. САК типа 1а имеет вытянутую сигарообразную форму. При МР-исследовании в коронарной проекции, особенно в миелографи-ческом режиме, могут быть визуализированы боковые отростки САК, вдающиеся в латеральные рецессусы и фораминальные отверстия [11, 12].
Лечение САК типа 1а — хирургическое [7, 8]. Попытки пункционного удаления содержимого САК совершались многократно, так как они, рас-
положенные дорсальнее ДМ, представляются удобным объектом для транскутанной пункции [4]. Пункции не предоставляют стойкого эффекта, так как через короткое время САК наполняется повторно. Целью нейрохирургического вмешательства при САК типа Ia представляется декомпрессия ДМ, восстановление нормального ликворотока и профилактика повторного образования САК [3]. При дорсально локализованных САК хирургией выбора представляется радикальное удаление с ушиванием дефекта ТМО в зоне соустья САК с ДМ [12]. Для профилактики постоперационной нестабильности позвоночника и кифотической деформации при выборе доступа к САК необходимо стремиться к выполнению гемиламинэктомии или ламиното-мии. При гемиламинэктомии на этапе предоперационного обследования нужно получить сведения о локализации соустья между САК и ДМ, что важно для оптимального выбора стороны доступа с учетом проведения пластики дефекта ТМО в зоне соустья [1, 9].
1В тип: Крестцовое менингоцеле
Еще описывается как дистальное или скрытое внутрикрестцовое менингоцеле. Этиология и патогенез крестцового менингоцеле до настоящего времени остается неизвестным. Стоит заметить, часто регистрируемое сочетание с аномалиями развития СМ по типу расщепления, эпидермоидами, дорзальными липомами, тератомами, а также аномалиями урогениталь-ной и аноректальной зоны дает возможность говорить об их врожденном происхождении. Менингоцеле является кистозным образованием с ровными четкими контурами, в основном сохраняющее сообщение с каудальным отделом ДМ, округлой или вытянутой формы. Обычно, клинически крестцовое менингоцеле себя никак не проявляет. Самыми частыми неврологическими симптомами при клинически значимых образованиях представляются боль в спине, усиливающаяся при движении (в 80%) и пара-стезии в промежности (в 50%). Главным методом диагностики является МР-исследование, при котором образование в крестцовом канале изо-интенсивно ликвору (рис. 1). Для исключения других аномалий развития СМ и позвоночника рекомендуется исследование всего позвоночного столба.
Рис. 1. МРТ STIR-режим. Крестцовое менингоцеле на уровне S3-4
Fig. 1. MRI STIR-mode. Sacral meningocele at S3-4 level
При симптоматическом крестцовом менингоцеле единственным методом лечения представляется хирургическое (резекция менингоцеле с последующим закрытием дефекта ТМО).
2-й тип: Периневральные кисты (кисты Tarlov)
Впервые открыты И.М. Тарловым в 1938 г. на изучении аутопсийного материала (в 5 случаях из 30), в рамках изучения структур зоны терминальной нити. Представляют собой расширение периневрия заднего корешка СМ. Периневральные кисты образуют пространство между тканью корешка и периневрием дистальнее ганглия. Корешок СМ проходит в просвете кисты или в структуре ее стенки. Стенки кисты Tarlov тонкие и волокнистые; они склонны к разрыву при прикосновении. Кисты часто множественные, распространяются вокруг корешков СМ, могут содержать от нескольких миллилитров до 2-3 литров ликвора.
Рис. 2. Киста Tarlov. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника в STIR-режиме. Визуализируются 3 кисты Tarlov S1, S2 позвонков
Fig. 2. Tarlov cyst. MRI of the lumbosacral spine in STIR mode. 3 cysts of Tarlov S1, S2 vertebrae are visualized
Особенности микроскопического строения:
— наружняя стенка кисты сформирована эпи-неврием и паутинной оболочкой;
— внутренняя стенка выстлана мягкой мозговой оболочкой;
— в структуре стенки кисты присутствует фиброзная ткань;
— в просвете кисты или ее стенки в 75% случаев присутствуют нервные волокна и в 25% — ганглиоциты;
— периневральные кисты могут содержать кровоизлияния различной степени давности.
Кисты Tarlov фиксируются 4,6-9,0% среди взрослого населения, часто представляются случайными находками при нейровизуализации (МРТ). Кисты Tarlov расположены в крестцовом отделе позвоночника (рис. 2) [13, 14].
У женщин фиксируются чаще, чем у мужчин. Преимущественно локализуются в области S2 и S1 позвонков в 55% и 24% случаев соответственно. Часто множественные, с двухсторонним распространением (29%). Однако, появление кист в других областях позвоночного канала не исключено. С течением времени периневральные кисты способны, вызывать деструкцию костных структур крестца, располагаться кпереди от по-
следнего, распространяться в брюшную полость. Единого мнения о механизмах образования пе-риневральных кист среди исследователей в настоящее время не существует. С одной стороны, рассматривают врожденный этиопатогенез: пролиферация клеток паутинной и периневральной оболочки корешка СМ. Склонность к формированию кист Tarlov возможно носит наследственный характер. С другой стороны, приобретенный характер патологии (воспаление, травма) также нельзя не исключить. В большинстве случаев кисты Таrlov бессимптомные. Симптомы могут быть инициированы травмой, а в качестве пускового фактора в формировании кист Тарлова рассматривают посттравматический дефект пери- и эпиневрия. У данных кист есть тенденция увеличиваться в течение долгого времени. Это объясняется тем, что происходит расширение кисты из-за ликвора, который заполняет ее полость во время систолы, но неспособный выйти во время диастолы.
В рамках хирургического лечения предлагают [1, 13, 15, 14]:
— Аспирацию содержимого под КТ- или УЗИ-контролем с или без введения фибринового клея.
К плюсам этого метода можно отнести: быстрое снятие клинической симптоматики, малую инвазивность метода.
К минусам: эффект не более 2 месяцев (рецидив), при использовании клея в 75% развивается асептический менингит.
— Ламинэктомия (в 70% случаев при этом достигается полный регресс симптоматики) с фе-нестрацией кисты и ее последующим закрытием (ушивание стенки, пластика дефекта аутомыш-цей) или резекцией кисты с перевязкой шейки с или без резекции корешка СМ. Эти операции могут приводить к осложнениям, в том числе нарастанию неврологического дефицита и инфицированию. Поэтому решение вопроса о применении хирургических методов лечения требует всестороннего рассмотрения проблемы и взвешенного принятия решений.
— Установка люмбо-перитонеального шунта.
3-й тип: Интрадуральные кисты
Первичные интрадуральные кисты образуются из дивертикулов паутинной оболочки [5]. Возможные объяснения включают врожденную слабость паутинной оболочки, вызывая протрузию последней в ответ на перепады давления ликво-ра или, возможно, ее гипертрофии и разрастания грануляций паутинной оболочки [1, 4]. Большинство кист сообщается с субарахноидальным пространством через узкое соустье. Врожденные патологии в основном всегда локализованы дорзально СМ.
Представляются в большинстве случаев вторичными (травма, инфекция, кровоизлияние, после нейрохирургического вмешательства). В основе образования последних лежит фрагментация субарахноидального пространства из-за спаечного процесса (формирование арахноидита). Встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин, могут манифестировать в любом возрасте, но чаще в 30-40 лет [4]. Клиническая картина очень вариабельная и укладывается в пределы компрессии СМ (миелопатии, миелорадикулопатии или радикулопатии) [1, 5]. Методы хирургического лечения:
— 2-х или 3-х уровневая гемиламинэктомия или ламинотомия с дальнейшей резекцией стенки кисты;
— эндоскопический осмотр и фенестрация стенки кисты.
Рис. 3. МРТ грудного отдела позвоночника в T2-режиме. Интрадуральная арахноидальная киста на уровне Th3-7 Fig. 3. MRI of the thoracic spine in T2-mode. Intradural arachnoid cyst at Th3-7 level
Заключение
В настоящее время ни одна из предложенных гипотез не объясняет механизм образования арахноидальных кист СМ. Клиническая картина кист СМ обусловлена компрессией невральных структур, ликвородинамическими нарушениями и деструкцией позвоночного столба. Методом выбора нейрохирургического лечения является микрохирургическое иссечение стенок кисты.
Литература
1. Евзиков Г.Ю., Кушель Ю.В. Спинальные экстраду-ральные арахноидальные кисты // Нейрохирургия. — 2012. — №2. — С. 8-12.
2. Nabors M.W., Pait T.G., Byrd E.B. et al. Update assessment and current classification of spinal meningeal cysts // J. Neurosurg. — 1988. — Vol. 68. — P. 366-377.
3. Adam A., Muhammad Z.A., Rully H.D., Ahmad F., Agung B.S., Junichi M. Множественные спинномоз-
говые экстрадуральные менингеальные кисты частично связанные с дефектом твердой мозговой оболочки // Нейрохирургия и неврология Казахстана. — 2014. — №4 (37). — С. 19-23.
4. Ходоровская А.М., Маматханов М.Р., Самочерных К.А., Хачатрян В.А. Интрадуральные арахно-идальные кисты спинного мозга и первичный синдром фиксированного спинного мозга // Нейрохирургия и неврология детского возраста. — 2015. — №4 (46). — С. 43-49.
5. Хачатрян В.А., Ходоровская А.М., Маматханов М.Р., Самочерных К.А. Интрадуральные арахноидаль-ные кисты спинного мозга и первичный синдром фиксированного спинного мозга // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2016. — Т. 8, №S. — С. 204.
6. Евзиков Г.Ю., Фарафонтов А.В. Экстрадуральная арахноидальная киста // Неврологический журнал. — 2011. — Т. 16, №6. — С. 17-19.
7. Кащеев А.А., Арестов С.О., Гуща А.О. Гибкая эндоскопия в хирургическом лечении спинальных адгезивных арахноидитов и арахноидальных кист // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. — 2013. — №77 (5) — С. 44-55.
8. Кащеев А.А., Арестов С.О., Гуща А.О. Текалоско-пия — новый минимально инвазивный метод в диагностике и лечении патологии спинного мозга // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2013. — Т. 7, №1. — С. 31-38.
9. Кушель Ю.В. Дорсальная экстрадуральная арах-ноидальная киста на уровне позвонков ТЬУ11-ТЬХ, вызывающая хроническую прогрессирующую ми-
елопатию (наблюдение и обзор литературы) // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.—2005. — №4. — С. 30-32
10. Кушель Ю.В. Дорсальная экстрадуральная арах-ноидальная киста на уровне позвонков ТЬУ11-ТЬХ, вызывающая хроническую прогрессирующую ми-елопатию (наблюдение и обзор литературы) // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.—2005. — №4. — С. 30-32.
11. Евзиков Г.Ю., Фарафонтов А.В., Шишкина Л.В., Рыжова М.В. Капиллярная гемангиома эпидурально-го пространства позвоночного канала. Описание клинического наблюдения и обзор литературы // Нейрохирургия. — 2015. — №4. — С. 71-74.
12. Слынько Е.И., Золотоверх А.М., Ткач А.И. Хирургическое лечение спинальных дуральных ликвор-ных фисту // Украинский неврологический журнал. — 2012. — №3 (24). — С. 088-091.
13. Дулуб О.И., Корчевский С.А. Ликворошунтирующие операции при нарушениях спинальной ликворо-динамики. Неврология и нейрохирургия // Восточная Европа. — 2013. — №1 (17). — С. 125-135.
14. Терехов В.С., Петоченко М.В., Лихачев С.А., и др. Опыт успешного использования хронической спинальной противоболевой стимуляции при Тарло-вых кистах крестца с нейропатическим болевым синдромом // Российский журнал боли. — 2016. — №2 (50). — С. 134-135.
15. Аслануков М.Н., Левин Р.С., Васильев С.А. Соногра-фия в спинальной хирургии // Нейрохирургия. — 2014. — №4. — С. 97-103.
