Специфика изучения дисциплины «Дерматовенерология» в медицинском вузе и реализация формирования клинического мышления у студентов старших курсов Текст научной статьи по специальности «Науки об образовании»

УДК 378:61

Асхаков Марат Солтанович

кандидат медицинских наук Ставропольский государственный медицинский университет

kedri2007@yandex.ru

СПЕЦИФИКА ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ «ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ» В МЕДИЦИНСКОМ ВУЗЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ У СТУДЕНТОВ СТАРШИХ КУРСОВ

В статье рассматриваются особенности обучения студентов медицинских вузов дисциплине «Дерматовенерология». Главной задачей современного преподавания данной дисциплины является формирование грамотного специалиста путем развития у него клинического мышления, наряду с совершенствованием технического обеспечения клинической практики. Стандартные учебники в медицинских вузах формируют временные теоретические знания, что вызывает всегда вопрос, как потом их трансформировать в умение работать с живыми людьми. Овладение основными этапами диагностического и лечебного процесса, логикой самого его алгоритма обеспечивает для студента в будущем прекрасную ориентировку в самых разнообразных конкретных ситуациях. Преподавателям сегодня следует издавать учебные публикации, в которых медицинский материал будет сочетаться с интересными разноуровневыми заданиями на клинико-логическое мышление, так как он гораздо лучше усваивается современными студентами.

Ключевые слова: дисциплина дерматовенерология, студенты, изучение, формирование клинического мышления.

Йерматовенерология - особая дисциплина, охватывающая в настоящее время довольно обширный раздел медицины, нимается изучением нормального и патологического развития кожного покрова, закономерности возникновения кожных, венерических заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), их диагностики, лечения и профилактики [1, с. 8]. В настоящее время эта дисциплина включает в себя различные направления, каждое из которых входит в обязательную программу обучения студентов различных факультетов медицинских вузов России.

Проводя занятия со студентами, изучающими болезни кожи, мы порой замечаем, что они не могут определить диагноз больного или провести дифференциальную диагностику, хотя при этом добросовестно прочитали тему и вроде поняли материал. Оказывается, важно знать не только, что надо делать, но и как это делать! А этому как раз стандартные учебники и не учат. И вовсе не потому, что эти учебники плохие, просто для обучения правильной системе работы нужна обратная связь со студентами. Очень важно своевременно объяснить обучаемому, что каждое кожное заболевание проявляется не одним каким-либо морфологическим элементом или симптомом, а их сочетанием. И различать отдельные болезни следует не столько по одному признаку, сколько по всему комплексу их проявлений.

Каждый студент старших курсов помнит из курса терапевтических дисциплин известные клас-

Думайте, думайте: если вы не привыкните думать и не сделаете живой организм и весь ход жизни предметом настойчивого и страстного думанья, от всей вашей дальнейшей деятельности останется только ремесло, и оно вас разочарует и приведет к отчаянию.

И.П. Павлов

сические клинические синдромы, которые могут наблюдаться при различной патологии. Однако они редко задумываются в чем вообще смысл выделения этой совокупности симптомов с общим патогенезом, если только не для установления определенного диагноза. Смысл на самом деле большой и не только для медицины в целом, но и для ее отдельных специальностей [4, с. 352]. Так, например, в дерматовенерологии известных в настоящее время болезней - более 2000, а синдромов и тем более симптомов в несколько раз больше. Знать и помнить все не может ни один клиницист (даже с большим стажем работы). Получается, что каждому будущему врачу необходимо сначала овладеть определенной рациональной системой группировки болезней, чтобы облегчить тем самым себе диагностическую работу и не сидеть в дальнейшем перед больным, угадывая один из немногочисленных дерматозов, осевших в его памяти. Выделение общих симптомов позволяет не только группировать сходные по своим проявлениям болезни, но и разделять множество дерматозов на небольшое число групп [4, с. 352]. Так, например, группа кожных болезней под названием «буллезные дерматозы» объединяет целую группу дерматозов с наличием пузырей, разнообразных по этиопатогенезу и тяжести течения.

Далее - мы все хорошо помним случаи, когда студент на экзамене не может ответить на дополнительный вопрос, а экзаменатор при этом говорит: «Подумайте лучше...» или «Подумайте хорошень-

150

Вестник КГУ ^ 2017

© Асхаков М.С., 2017

ко...». Однако далеко не всегда в таких случаях речь идет о плохой подготовке студента или о недостатке его теоретических знаний, чаще всего все гораздо проще - он просто не умеет думать, его никто никогда не учил этому, следовательно, такой студент не умеет и рассуждать.

Следует вспомнить еще и о том, что обычные учебники в медицинских вузах формируют лишь временные теоретические знания для последующего их пересказа на практическом занятии или на экзамене. Однако тут возникает своевременный вопрос: как потом такие знания трансформировать в умение работать с живыми людьми, нуждающимися в профессиональной помощи врача? Значение производственной клинической практики, конечно, в этом деле велико, но и оно требует теоретических знаний, которые не должны быть утеряны после сдачи экзамена. Опыт показывает, что дерматовенерологию студенты изучают с большим энтузиазмом, когда точно знают, какие цели преследует преподавание кожных и венерических болезней в медицинском учебном заведении и о том, как тесно данная дисциплина связана с большинством других медицинских специальностей.

Каждый студент к концу изучения клинической дисциплины должен уметь на основании анамнеза, клинической картины болезни и теоретических знаний установить верный окончательный диагноз либо определить показания к дополнительным методам исследования для его установления. Как справедливо в свое время отметил Р. Декарт: «Недостаточно только иметь хороший разум, главное -это хорошо применять его». Но как добиться этого

от студента? Ведь осматривая кожу и ее придатки, дерматолог сразу замечает малейшие отклонения от привычной здоровой кожи у пациента. Опытный клиницист или педагог делает это автоматически, а студентам обычно интересно - как приходит к врачу такой опыт, и как он так быстро замечает эти отклонения от нормы? Это можно сравнить, например, с личной комнатой любого человека. Человек приходит домой, садится в свое любимое кресло и сразу начинает читать любимую книгу, но при этом он не обращает внимание на сотни привычных деталей в этой комнате. Однако стоит кому-то сделать перестановку мебели в этой комнате или купить новое кресло другого цвета, как человек сразу улавливает это отклонение от привычной для него ежедневной картины.

Опытный дерматовенеролог также хорошо различает цвета и их оттенки, что имеет огромное диагностическое значение. Однако тут есть одно «но», когда речь идет о студентах старших курсов. В большинстве учебников по дерматовенерологии, руководствах, пособиях, справочниках, монографиях и других публикациях авторы любят отмечать разнообразные цвета элементов, характерные для клинической картины того или иного дерматоза, но мало кто из преподавателей задумывается о том, все ли эти цвета знакомы студентам? Мы провели опрос на практических занятиях и выяснили, что из 120 опрошенных студентов всего 5% знают что собой представляет ливидный оттенок, всего 13,3% знают, чем отличается лососевый цвет от цвета «темная лососина», всего 60% знают, как выглядит цвет испорченного сала и т.д.

Голубо вато- с ерьга

Багрово-красный

Багрово-сн нюшный

Буровато-ж блтый

ВншнёЕый

Ветчинный

Грязно-зелёный

Грязно-серый

Испорченного сала

Краен о-бурый

Малин ово-бурый

Малиновый цвет с лнвидным оттенком

Медный

Медне-ьрасный

Кораллово-красный

Персиковых цветков

Пурпурно -красный

С инюшно -ро зовый

С ире нево-кори чн евый

Слоновой кости

Солом енно-жёлтьш

Мжо-красный. кровавый

Темная лососина

Кирпичный

Серо-желтый

Серая спаржа

Зеленовато-ж ёлтый

Землян истый

Ярко-розовьш пвет

Коре чнево-м алии овы й

Розовато-лиловый

Охра

Од ряно-желтый

Опаловый

:. 1. Цветовая гамма и оттенки

Бледно-коричневый («кофе с молоком») |

Розово-п\рп\рньш

Сероват о-ро»вьш

Нежн о-роэо вый

Жёлто-розовый

Краен овато-корт чневый

Фиолето во-красный В

Ржаво-корнчневый

Розово-коричневый

Розово-п ерпамугровый

Винный мм

Лососёвый

Ярко-красный I" \

Беловато-перла мутровый

Желт\шньш

Серебристый

Чёрео-коря чне вый я^ш

Педагогика. Психология. Социокинетика № 3

151

А ведь этими и подобными цветами пронизан весь учебный материал по дерматовенерологии. По результатам этого опроса было решено разработать таблицу, наглядно отражающую основную цветовую гамму, которая может встречаться в учебных публикациях по дерматовенерологии и, возможно, вызывать какие-то затруднения для визуализации оттенков при их чтении студентами (рис. 1).

Из изложенного выше становится понятно, что преподаватели на практических занятиях, прежде всего, должны стремиться донести до студентов те сведения, которые им будут необходимы для успешного дальнейшего обучения и приобретения новых знаний и практических навыков. Однако это должна быть лишь ближайшая цель, а ведущий мотив всего обучения - формирование грамотного специалиста путем развития у него клинического мышления по изучаемой клинической дисциплине. Р. Хегглин по этому поводу говорил так: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, - это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением».

В основу же развития клинического мышления по дерматовенерологии мы рекомендуем (исходя из нашего опыта) внести в план практического занятия обдуманное решение проблемных задач, которые в очередной раз будут связаны с поиском и идентификацией симптомов заболеваний, их анализом, медицинской диагностикой и планированием тактики ведения больных. Ключевыми направлениями по теме применительно к будущей профессиональной деятельности студентов должны стать: многократная реализация подобных реальных процедур в процессе их предсто-

ящей практики, а также постоянная оценка полученных результатов, что впоследствии и составит основу накопления клинического опыта и развития профессиональной интуиции. Причем, мы убеждены, что роль развития профессиональной интуиции должна при этом занимать одно из ключевых мест.

Рассмотрим пути достижения клинического мышления через практическую работу, педагогику и его роль в повышении качества жизни пациентов. Мы все не раз слышали такие приятные для ушей практикующих врачей выражения: «установить диагноз с первого взгляда» или «диагноз с порога кабинета». В дерматовенерологии это сделать помогает в первую очередь именно знание морфологических элементов кожной сыпи, т.е. оно помогает распознавать те или иные болезни по одной лишь клинической картине или проводить между ними дифференциальную диагностику. Иными словами для дерматовенеролога зрительный анализатор имеет особое место среди всех органов чувств, ведь он к тому же обслуживает 3/4 головного мозга [4, с. 20]. Еще Абу Али Ибн Сина говорил: «Врач должен обладать глазом сокола», а Стивен А. Сан писал: «Главный инструмент дерматовенеролога -его глаза. Никакие самые передовые технологии не заменят врачу умения поставить диагноз или очертить круг заболеваний, с которыми надо проводить дифференциальную диагностику».

Сам термин «клиническое мышление» употребляют давно и часто, но трактуют достаточно широко в различных смыслах в зависимости от контекста. Мы считаем, что клиническое мышление - это одновременно профессиональное и творческое решение вопросов диагностики, лечения конкретного больного или группы больных (например, очаг сифилитической инфекции), основанное на опыте,

Рис. 2. Роль клинического мышления в повышении эффективности терапии больных

152

Вестник КГУ ^ 2017

теоретических знаниях и интуиции врача. Изобразим схематически роль клинического мышления у дерматовенеролога в повышении эффективности терапии больных (рис. 2).

Из рисунка 2 видно, что формирование творческого и эффективного клинического мышления -очень важный и актуальный вопрос, как в обучении студентов медицинских вузов, так и в рамках формирования профессионального опыта у практикующих специалистов. Ведь вся практическая жизнь врача - это непрерывное решение больших и маленьких клинических и логических проблем. Невольно вспоминаются слова известного австрийского публициста и врача Гуго Глязера: «Медицина слагается из науки и искусства, и над ними простирается чудесный покров героизма».

Студенты должны знать и о том, что в современном обществе дерматовенеролог (а также врач общей практики) должен выполнять три основные задачи: предупреждать кожные и венерические болезни, уметь локализовать очаг ИППП, не давая им распространяться, излечивать заболевших. Первую задачу клиницисты решают путем социально-оздоровительных мероприятий и чтения лекций по профилактике ИППП для школьников. Вторую задачу решают путем выявления и обследования половых контактов по определенным методикам. А что касается третьей задачи, то прежде чем лечить, необходимо уметь установить верный диагноз: это главное условие для правильного выбора лечебных средств и определения оптимальной последовательности их применения.

Известно, что даже практикующие врачи совершают порой диагностические ошибки. И основная причина этого в дерматовенерологии (как впрочем, и во многих других клинических дисциплинах) -это снова недостаточное клиническое мышление специалиста. Когда больной впервые обращается к врачу, тот чаще идет к диагнозу болезни через дифференциальную диагностику. Иными словами, дерматовенеролог ставит диагноз путем сличения выявленных при осмотре и обследовании симптомов с теми «образами», которые он хранит в памяти, причем рационально мыслящий врач исключает сначала наименее сходные синдромы, а далее все более сходные. Подобно тому, как ключом можно открыть только один замок, будущий врач, умело, пользуясь знаниями, должен выбрать верный диагноз порой из множества вариантов.

Овладение основными этапами диагностического процесса, логикой самого его алгоритма обеспечивает для студентов старших курсов в будущем прекрасную ориентировку в самых разнообразных конкретных ситуациях. Понятно, что некоторые заболевания легко поддаются диагностике при обычном осмотре и сборе анамнеза. Однако в ряде случаев просто необходимо применять специальные методы. На занятиях преподаватели должны знакомить студентов с методикой проведения приема больных в поликлинике и стационаре кожно-венерологического диспансера. Обязательно должны напоминать и некоторые правила деонтологии, которые необходимо соблюдать при приеме кожных и венерологических больных. Известный польский патолог Т. Келановский в своих афоризмах отметил: «Сочувствие больному должно быть основным движением ума и сердца врача». Этот справедливый афоризм особенно уместен, когда речь идет о лечении больных хроническими кожными заболеваниями.

Студенты старших курсов медицинских вузов должны владеть информацией и о методах мышления врача, т.е. о действиях врача, когда перед ним уже имеется конкретный больной, с характерными для него клинической картиной и жалобами. Кто-то скажет: «Но это ведь уже не методическая проблема, тут требуется хорошая врачебная и даже общефилософская подготовка». Правильно, и приобретать их самое время уже в студенческие годы! Формирование клинического мышления - многосторонний, многофакторный и непрерывный процесс, требующий порой достижения философской мудрости. Недаром еще Джордано Бруно писал: «Не может быть хорошего принципа медицины у того, кто не обладает хорошей позицией в философии».

В тоже время современные педагоги сегодня должны издавать учебные публикации, в которых медицинский материал должен сочетаться с задачами на клинико-логическое мышление, афоризмами, шутливыми иллюстрациями, психологическими этюдами на фоне психолого-литературного оформления, сканвордами и кроссвордами на соответствующие медицинские темы [3, с. 484]. Нами в 2016 году издан такой уникальный учебник для студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования «Дерматовенерология» [4]. Опыт показывает, что такого рода публикации не только лучше и с большим удоволь-

Рис. 3. Натюрморт в трех стилях

Педагогика. Психология. Социокинетика ^ N»3

153

ствием усваиваются студентами, но и являются крайне увлекательными для самих преподавателей. Художественное представление медицинских понятий должно приветствоваться не только в современных публикациях, но и на практических занятиях. Приведем пример одной из таких аллегорий, применительно к изучению современным студентом основных базовых принципов терапии кожных больных. Для наглядности мы изобразим их значимость на рисунке 3.

Теперь опишем эту аллегорию для студента следующим образом: «Слева воспроизведен контурный рисунок натюрморта - это линейное очертание предмета, т.е. абрис. Это строительный этап, необходимый для развития рисунка в дальнейшем. Базовые знания подобны этому рисунку. Ваш профессионализм будет зависеть от «каркаса», основы, на которую вы будете опираться, чтобы развиваться дальше. Удостоверьтесь, чтобы ваш «линейный рисунок» знаний был правильно построен. В центре - цветной витражный рисунок этого натюрморта, художники его используют для построения витражей, а также это наиболее простой способ украсить, например, окно или элемент мебели оригинальным узором. Известно, что общие принципы терапии кожных больных охватывают большое разнообразие препаратов, но трудолюбивый студент сумеет умело собрать все разнообразные кусочки воедино. И, наконец, наше последнее, третье изображение этого натюрморта (справа) - это традиционный рисунок, когда художники используют в качестве основных изобразительных средств линии, штрихи, пятна и точки, искусно нанося их на холст. Ваша задача, напротив, все эти «линии, штрихи, пятна и точки» не менее искусно удалить с кожи пациентов, и только трудолюбие, любознательность, терпение и, конечно, любовь к своему ремеслу позволят вам добиться успехов в этом».

Проблемы инновационного образования в высшей школе исследуются всё более активно, а его перспективы заложены в постоянном совершенствовании учебного процесса [2, с. 23]. Ролевые игры также являются эффективным методом активизации учебно-познавательной деятельности студентов, позволяющим выработке клинического

мышления [5, с. 44]. Они всегда увлекают студентов, а преподаватель способен установить степень их подготовки [5, с. 43].

Таким образом, формирование и развитие клинического мышления по дерматовенерологии у студентов, наряду с совершенствованием технического обеспечения клинической практики в современных учебных и лечебных учреждениях, остается достаточно актуальной организационно-методической задачей. Учитывая, что эта задача направлена в первую очередь на повышение в будущем эффективности терапии больных, следует внедрять инновационные методы обучения в практику, не оставляя их (как это часто к сожалению бывает) одной теории.

Библиографический список

1. Асхаков М.С., Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Формирование клинического мышления и мотивация студентов к изучению дерматовенерологии // Научная дискуссия: гуманитарные, естественные науки и технический прогресс. Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. (22 июня 2015г.): в 2-х ч. Ч II. - Ростов н/Д, 2015. - С. 7-10.

2. Асхаков М.С., Чеботарев В.В. Проблемы и перспективы инновационных методов обучения студентов медицинского вуза // Современные траектории образовательного процесса в медицинском вузе: материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Ставрополь, 2016. - С. 21-24.

3. Асхаков М.С. Метод творческого обучения студентов клиническим дисциплинам // Неделя науки 2016: материалы Всерос. молодежного форума с междунар. участием. - Ставрополь, 2016. -С. 484-486.

4. Чеботарев В.В., Асхаков М.С. Дерматовенерология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 680 с.

5. Чеботарев В.В., Асхаков М.С., Чеботарева Н.В. Метод ролевых игр в технологии профессионально-ориентированного обучения студента по специальности «Дерматовенерология» // Основные направления обеспечения качества профессионального образования. - Архангельск, 2017. - С. 43-44.

Вестник КГУ Л 2017

154