Специфическая иммунотерапия и клеточный иммунитет у больных раком шейки матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 615.37.03:618.146-006.04].015.44

А. Ф. Лазарев1, Д.К. Кенбаева2, З.А. Манамбаева3

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ И КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

'КГБУЗ "Алтайский краевой онкологический диспансер", 656049, г. Барнаул; Тородской онкологический диспансер г. Астана, 010009, г. Астана, Республика Казахстан; 3Государственный медицинский университет г. Семей, 071400, г. Семей, Республика Казахстан

Определено воздействие сочетания противоопухолевой и иммунотерапии на состояние клеточного звена иммунитета у больных раком шейки матки I—IIA стадии. Выявлены снижение показателей системы иммунитета у обследованных больных и умеренная динамика к повышению их в ходе лечения, не сопровождающаяся адекватным восстановлением числа клеток с киллерной функцией.

Ключевые слова: рак шейки матки, специфическая иммунотерапия, клеточный иммунитет.

SPECIFIC IMMUNOTHERAPY AND CELLULAR IMMUNITY IN PATIENTS WITH CERVICAL CANCER 'A. F. Lazarev, 2D. K. Kenbayeva, 3Z. AManambayeva

1Altay branch of N.NBlokhin Russian Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences, 656049, Barnaul, Russian Federation; 2 City Cancer Center Astana, 010000, Astana, Republic of Kazakhstan; 3 State Medical University, Semey, 071400, Semey, Republic of Kazakhstan

The influence of a combination antineoplastic and immunotherapies on a condition of a cellular immunity in patients with cervical cancer of stage I-IIA is defined. Decrease in indicators of immunity system in the surveyed patients and moderate dynamics of their increase is revealed during the treatment, not being accompanied by adequate restoration of killer cells number.

Key words: cancer of uterus neck; specific immunotherapy; cellular immunity.

Механизмы клеточного иммунитета являются ключевыми в структуре иммунологических компонентов противоопухолевой защиты организма. В то же время именно они являются наиболее уязвимыми для воздействия неблагоприятных факторов, как самого опухолевого роста, так и проводимого противоопухолевого лечения [1—3].

Следует иметь в виду также тот факт, что если иммунные механизмы не предотвратили развитие первичной опухоли, то не следует ожидать от них полной эффективности и после проведения лечения и любая оставшаяся в организме клетка новообразования может стать родоначальником нового клона опухолевых клеток — как в исходной зоне локализации рака, так и в виде отдаленного метастаза.

Несмотра на то что раннее оперативное и комбинированное лечение считается наиболее адекватным для излечения больных с новообразованиями, в зависимости от типа опухоли наблюдается большая или меньшая частота рецидивирования процесса. Предотвращение его — одна из ключевых задач современной онкологии. Известно, что любое оперативное вмешательство, в особенности осуществляемое на фоне первичного иммуно-дефицитного состояния, способствует снижению мор-фофункциональных показателей иммунной системы [4].

Осуществление лучевой терапии у больных раком шейки матки (РШМ) также сопряжено с довольно значительным радиационным воздействием на организм в целом. В первую очередь при этом поражаются имму-нокомпетентые клетки, находящиеся в периферической крови [5]. Значительная длительность процедуры и её многократное повторение в процессе лучевой терапии приводят к облучению значительной части пула циркулирующих иммуноцитов [6]. На этом фоне проведение

Для корреспонденции: Кенбаева Динара Кумаровна — канд. мед. наук, зав. отд-нием гинекологии; 010009, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Манаса, 16, e-mail: dikenb@mail.ru.

специфической иммунотерапии может быть малоэффективным или вообще не давать позитивных результатов в связи с глубоким угнетением защитных механизмов [7].

В настоящее время продолжается разработка методов повышения общей и противоопухолевой активности иммунной системы с целью профилактики постлучевого иммунодефицита и улучшения клинических результатов лечения больных со злокачественными новообразованиями различной природы [8, 9]. Одним из позитивных эффектов иммуномодуляции может оказаться потенцирование результатов специфической иммунотерапии.

Цель исследования — определить воздействие специфической иммунотерапии на показатели клеточного звена иммунной системы у больных РШМ.

Материал и методы

Всего в рамках проведенного клинико-иммунологи-ческого исследования обследованы 88 больных РШМ

1—IIA клинической стадии (Т1аN0M0- Т2аN0M0), подвергавшихся оперативному лечению (I стадия) и комбинированному лечению с дистанционной гамма-терапией — ДГТ (IIA стадия). Все больные находились в возрасте от 30 до 70 лет.

ДГТ в статическом или подвижном режиме проводили на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального и лимфогенного распространения опухоли, чередуя с сеансами внутриполостной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза в точке В от дистанционного облучения составила 40 Гр.

Все больные были распределены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии. В 1-ю включены пациенты, получавшие только оперативное лечение + ДГТ, во

2-ю — больные, получавшие сочетание операция+ДГТ и специфическую иммунотерапию (СИТ) по разработанной методике, которая включала инкубацию аутолимфо-цитов с опухолевыми антигенами и стимулятором роста Т-лимфоцитов и хелперным фактором для киллеров (ин-

Таблица 1

Особенности показателей клеточного звена иммунитета у больных РШМ 1А стадии при проведении СИТ после оперативного вме-

шательства

Показатель Контрольная группа (n = 45) Больные РШМ IA стадии Р1/1 Р2/1 Р3/1

оперативное лечение (n = 14) оперативное лечение + СИТ (n = 10)

Лимфоциты общие, • 109/л 2,10±0,09 2,15±0,13 2,36±0,16 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+, • 109/л 1,45±0,06 1,27±0,08 1,52±0,10 >0,05 >0,05 <0,05

CD3+CD4+, • 109/л 0,89±0,05 0,76±0,06 0,92±0,08 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD8+, • 109/л 0,39±0,02 0,40±0,03 0,45±0,03 >0,05 >0,05 >0,05

CD3-CD56+CD16+, • 109/л 0,17±0,01 0,11±0,01 0,16±0,02 <0,05 <0,05 <0,05

CD3+CD56+CD16+, • 109/л 0,11±0,01 0,09±0,01 0,12±0,01 <0,05 >0,05 <0,05

CD19+, • 109/л 0,24±0,02 0,31±0,02 0,28±0,02 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD25+, • 109/л 0,21±0,01 0,22±0,02 0,27±0,02 <0,05 <0,05 >0,05

CD95+, • 109/л 0,91±0,07 0,75±0,05 0,78±0,05 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD4+/CD3+CD8+ 2,28±0,13 1,90±0,09 2,04±0,12 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD25+/CD95+ 0,24±0,01 0,29±0,02 0,35±0,02 >0,05 <0,05 >0,05

ИТМЛ, % 27,5±1,0 29,3±1,5 24,1±1,3 >0,05 >0,05 <0,05

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: р1 — статистическая значимость различий больных с контрольной группой после оперативного лечения, р2 — с контрольной группой на фоне проведения оперативного лечения + СИТ, р3 — между группами больных в зависимости от лечения, по методике Стьюдента или критерию Манна—Уитни, ИТМЛ — индекс торможения миграции лимфоцитов.

терлейкин-2). Определяли число общих Т-лимфоцитов и Т-клеток в зависимости от кластеров дифференциров-ки методом иммунофлюоресценции.

Определялись следующие кластеры лимфоцитов: CD3+ — зрелые Т-лимфоциты ("Beckman Coulter", № А07746); CD3+CD4+ — Т-хелперы ("Beckman Coulter", № А07750); CD3+CD8+ — Т-супрессоры и киллеры ("Beckman Coulter", № А07757); CD3"CD56+CD16+ — естественные киллеры ("Beckman Coulter", № А07735); CD3+CD56+CD16+ — Т-киллеры ("Beckman Coulter", № А07415); CD19+ — В-лимфоциты ("Beckman Coulter", № 6603859); CD4+CD25+ — "юные" CD4+-^™ ("Beckman Coulter", № IM3486U); CD95+ — преапоптотические лейкоциты всех кластеров дифференцировки ("Beckman Coulter", № IM1504).

Исследованы следующие соотношения: CD3+CD4+/ CD3+CD8+ — иммунорегуляторный индекс; CD4+CD25+/ CD95+ — индекс активации.

Провели статистический анализ. Система обработки данных включала автоматизированную проверку качества подготовки информации (исключение результатов, не относящихся к ряду данных, согласно критерию Романовского), группировку данных по задаваемым критериям.

Использованы параметрические и непараметриче-

ские методы. Сравнение количественных признаков проводилось с помощью критерия Стьюдента. Ограничения использования данного метода включали анализ распределения по критерию Колмогорова—Смирнова, а также критерий равенства дисперсий.

При несоблюдении граничных критериев применимости параметрических методов использованы непараметрические методы анализа — в независимых выборках по критерию Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 показаны данные о состоянии клеточного звена иммунной системы у больных РШМ 1А клинической стадии после оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде отмечался умеренный лейкоцитоз с относительной лимфопенией, хотя абсолютное число лимфоцитов было выше, чем до операции. Отмечалось снижение абсолютного и относительного содержания в крови Т-лимфоцитов, хотя статистически значимые различия были выявлены только с контрольной группой и только по относительному значению показателя. Больший интерес представляло содержание клеток с киллерной функцией. Следует заметить, что этот показатель не имел динамики в послеоперационном периоде, т.е. хирургиче-

Таблица 2

Особенности показателей клеточного звена иммунитета у больных РШМ 1В стадии при проведении СИТ при комбинированном лечении

Показатель Контрольная группа (n = 45) Больные РШМ IB стадии Р1/1 Р2/1 Р3/1

комбинированное лечение (n = 17) комбинированное лечение + СИТ (n = 14)

Лимфоциты общие, • 109/л 2,10±0,09 1,77±0,09 2,18±0,16 >0,05 >0,05 <0,05

CD3+, • 109/л 1,45±0,06 1,15±0,06 1,43±0,10 <0,05 >0,05 <0,05

CD3+CD4+, • 109/л 0,89±0,05 0,77±0,06 0,88±0,08 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD8+, • 109/л 0,39±0,02 0,37±0,02 0,40±0,03 >0,05 >0,05 >0,05

CD3-CD56+CD16+, • 109/л 0,17±0,01 0,13±0,01 0,14±0,02 <0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD56+CD16+, • 109/л 0,11±0,01 0,07±0,01 0,11±0,01 <0,05 >0,05 <0,05

CD19+, • 109/л 0,24±0,02 0,20±0,01 0,25±0,02 >0,05 >0,05 <0,05

CD3+CD25+, • 109/л 0,21±0,01 0,17±0,01 0,24±0,02 <0,05 >0,05 <0,05

CD95+, • 109/л 0,91±0,07 0,94±0,08 0,81±0,06 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD4+/ CD3+CD8+ 2,28±0,13 2,08±0,12 2,20±0,14 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD25+/CD95+ 0,24±0,01 0,18±0,01 0,30±0,02 <0,05 <0,05 <0,01

ИТМЛ, % 27,5±1,0 35,1±1,5 30,7±1,8 <0,05 >0,05 >0,05

Таблица 3

Особенности показателей клеточного звена иммунитета у больных РШМ IIA стадии при проведении СИТ при комбинированном лечении

Показатель Контрольная группа (n = 45) Больные РШМ IIA стадии P1/1 P2/1 p3/1

комбинированное лечение (n = 18) комбинированное лечение + СИТ (n = 15)

Лимфоциты общие, • 109/л 2,10±0,09 1,81±0,08 1,80±0,14 <0,05 0,05 >0,05

CD3+, • 109/л 1,45±0,06 1,12±0,05 1,26±0,09 <0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD4+, • 109/л 0,89±0,05 0,89±0,05 0,95±0,09 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD8+, • 109/л 0,39±0,02 0,33±0,02 0,30±0,02 <0,05 <0,05 >0,05

CD3-CD56+CD16+, • 109/л 0,17±0,01 0,12±0,01 0,12±0,02 <0,05 <0,05 >0,05

CD3+CD56+CD16+, • 109/л 0,11±0,01 0,07±0,01 0,08±0,01 <0,05 <0,05 >0,05

CD19+, • 109/л 0,24±0,02 0,18±0,02 0,21±0,02 <0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD25+, • 109/л 0,21±0,01 0,17±0,01 0,18±0,02 <0,05 >0,05 >0,05

CD95+, • 109/л 0,91±0,07 0,90±0,07 0,98±0,07 >0,05 >0,05 >0,05

CD3+CD4+/CD3+CD8+ 2,28±0,13 2,70±0,16 3,17±0,21 0,05 <0,05 >0,05

CD3+CD25+/CD95+ 0,24±0,01 0,19±0,01 0,18±0,01 <0,05 <0,05 >0,05

ИТМЛ, % 27,5±1,0 37,1±1,4 35,2±2,2 <0,01 <0,05 >0,05

ское вмешательство не оказывало негативного влияния на численные показатели клеточного звена, обеспечивающие противоопухолевые механизмы иммунитета.

Отмечался рост абсолютного и относительного содержания СВ3+СБ25+-клеток. Учитывая характеристики данного клона, мы полагаем, что изменения этого показателя были связаны с активацией клеточной регенерации, о чем свидетельствует также статистически значимое повышение среднего соотношения CD3+CD25+/CD95+. Не было выявлено значимых различий в динамике по прочим исследованным показателям клеточного звена иммунной системы. Полученные данные позволяют сделать вывод о минимальной степени влияния оперативного вмешательства на показатели клеточного звена иммунной системы у больных с ранней стадией РШМ.

Данные, характеризующие изменения состояние иммунной системы после оперативного вмешательства и в ходе проведения дистанционной лучевой терапии при РШМ Ю клинической стадии, показаны в табл. 2.

Различия с контрольной группой после оперативного лечения и в ходе проведения ДГТ характеризовались главным образом снижением содержания общих лейкоцитов относительно такового в контрольной группе и исходного показателя после лучевой терапии (p <0,01, p <0,05). Также оставалось значимо сниженным содержание лимфоцитов киллерных субпопуляций, не имевшее динамики относительно исходных показателей. Не наблюдалось также динамики со стороны соотношения CD-клеток, несущих маркеры преапоптотического состояния.

Результаты обследования больных РШМ IIA клинической стадии в процессе послеоперационной лучевой терапии представлены в табл. 3.

При анализе исследованных показателей было выявлено статистически значимое снижение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови на фоне дистанционной лучевой терапии. Эти изменения являются неизбежными, и нас в большей степени интересовало влияние лечения на численные параметры лимфоцитов и их субпопуляций. В частности, отмечалось уменьшение абсолютного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (p <0,01), но степень уменьшения числа CD3+CD4+- и CD3+CD8+-клеток оказалась существенно меньшей (p <0,05), а соотношение относительного содержания этих клеток (иммунорегуляторный индекс) даже имело динамику к росту. Наблюдалось снижение абсолютного, но не относительного, содержания CD3-CD56+CD16+, в то время как содержание Т-киллеров оставалось на том же уровне, что до лечения. Это свидетельствует об от-

сутствии существенного угнетающего действия комбинированного лечения в том объеме, который применяется у больных РШМ IIA клинической стадии на показатели клеточных противоопухолевых механизмов. В то же время снижение исследованных параметров относительно контрольной группы сохранялось и даже усугублялось.

Таким образом, в результате проведенного анализа исследованных параметров системы иммунитета у больных РШМ !А, Ю, IIA клинической стадии выявлено, что проведение СИТ обеспечивает наиболее значительную динамику к нормализации показателей клеточного звена иммунной системы в отношении их нарушений, развившихся на фоне сочетанной лучевой терапии.

Заключение

Во всех группах больных РШМ !А, Ю, IIA клинической стадии были зарегистрированы достоверные различия показателей клеточного иммунитета с контрольной группой, свидетельствующие о снижении морфофунк-циональных показателей Т-лимфоцитов как в послеоперационном периоде, так и при комбинированном лечении, причем последнее обусловливало гораздо большую степень угнетения иммунной реактивности.

Использование СИТ в комплексе лечения способствовало повышению показателей клеточного звена, в первую очередь противоопухолевых механизмов (содержание естественных киллеров и Т-киллеров). Следует указать на относительно меньшую результативность применения СИТ при комбинированном лечении больных с РШМ IIA стадии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лыков А.П., Басс А.А., Морозов Д.В., АбрамовВ.В. и др. Аде-нокарцинома желудка: клинико-иммунологические особенности. Вопросы онкологии. 2003; 1: 41 —3.

2. Маринова-Мутафчиева Л.П., Чакалова Г.Б., Горанов И.Т. Супрессия клеточного иммунитета у больного с карциномой in situ и микроинвазивным раком шейки матки. Вопросы онкологии. 1997; 37(4): 454—6.

3. Camus M., Galon J. Memory T-cell responses and survival in human cancer: remember to stay alive. Adv. Exp. Med. Biol. 2010; 684: 166—77.

4. Osada J., Kamocki Z., Rusak M. et al. The effect of surgical and nutritional treatment on activation parameters of peripheral blood T lymphocytes in stomach cancer patients in postoperative period. Pol. Merkur. Lek. 2008; 24(141): 231—6.

5. Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинеко-логии и онкоурологии. СПб.: Фолиант; 2002.

6. Футисова Л.И. Фагоцитарная активность свободных легочных макрофагов после гамма-облучения. Медицинская радиология. 1997; 5: 74—6.

7. Phillips A.W., Fenwick J.D., Mallick U.K., Perros P. The impact of clinical guidelines on surgical management in patients with breast cancer. Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 2003; 15(8): 485—9.

8. Танатова З.А. Особенности и повышение эффективности лечения злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин в регионе Семипалатинского ядерного полигона: Дис. ... д-ра мед. наук. Астана; 2007.

9. Vanneman M., Dranoff G. Combining immunotherapy and targeted therapies in cancer treatment. Nature Rev. Cancer. 2012; 12(4): 237—51.

REFERENCES

1. Lykov A.P., Bass A.A., Morozov D.V., Abramov V.V. et al. Adenocarcinoma of the stomach: clinico-immunological features. Questions of Oncology. 2003; 1: 41—3 (in Russian).

2. Marinova-MutafchievaL.P., Chakalova G.B., Goranov I.T. Suppression of cellular immunity in patients with carcinoma in situ and microinvazivae cervical cancer. Questions of Oncology. 1997; 37: 4: 454—6 (in Russian).

3. Camus M., Galon J. Memory T-cell responses and survival in human cancer: remember to stay alive. Adv. Exp. Med. Biol. 2010; 684: 166—77.

4. Osada J., Kamocki Z., Rusak M. et al. The effect of surgical and nutritional treatment on activation parameters of peripheral blood T lymphocytes in stomach cancer patients in postoperative period. Pol. Merkur. Lek. 2008; 24(141): 231—6.

5. Granov A.M., Vinokurov V.L. Radiation therapy in oncogynecology, and oncourology. Sankt-Piterburg. Foliant. 2002; 352 (in Russian).

6. Futisova L.I. Phagocytosis the activity of free lung macrophages after gamma-irradiation. Medical radiology. 1997; 5: 74—6 (in Russian).

7. Phillips A.W., Fenwick J.D., Mallick U.K., Perros P. The impact of clinical guidelines on surgical management in patients with breast cancer. Clinice Oncology (R. Coll. Radiol.). 2003; 15: 8: 485—9.

8. Tanatova Z.A. Features and increase of efficiency of treatment of malignant neoplasms of the reproductive system of women in the region of the Semipalatinsk nuclear test site: Diss. MD. Astana. 2007 (in Russian).

9. Vanneman M., Dranoff G. Combining immunotherapy and targeted therapies in cancer treatment. Nature Rev. Cancer. 2012; 12(4): 237—51.

Поступила 04.04.13

© Р.К. МЕДЕУБАЕВ, 2013

УДК 616.329-006.6-089.87-036.87-617-089.86

Р.К. Медеубаев

СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ РЕЦИДИВЕ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА В ЗОНЕ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ

АО "Медицинский университет Астана", 010000, г. Астана, Республика Казахстан

Цель исследования — восстановление проходимости при рецидивном стенозирующем раке пищевода. Обследована больная 69 лет с рецидивом кардиоэзофагеального рака, сопровождающимся стенозом анастомоза. Успешно проведены баллонная дилатация, стентирование саморасправляющимся стентом Hanarostent HEV-18-90-070, восстановлена возможность энтерального питания.

Стентирование при рецидивном раке может быть рекомендовано в качестве альтернативы повторной операции.

Ключевые слова: стентирование, рак пищевода, кардиоэзофагеальный рак, энтеральное питание.

STENTING DURING CARDIO-ESOPHAGEAL CANCER RECURRENCE IN THE AREA OF ESOPHAGO-INTES-TINAL ANASTOMOSIS AFTER GASTROECTOMY R.K. Medeubaev

Astana Medical University, 010000, Astana, Republic of Kazakhstan

The purpose of the study - the restoration ofpatency during recurrent stenosing esophageal cancer. 69 years old patients with reused cardio-esophageal cancer, accompanied by stenosis of the anastomosis were examined. Successfully performed balloon dilatation, stenting self-expanding stent Hanarostent HEV-18-90-070, restored the possibility of enteral nutrition.

Stenting for recurrent cancer can be recommended as an alternative to re-operation. Key words: stenting, cancer of the esophagus, cardio-esophageal cancer, enteral nutrition.

В хирургии злокачественных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительный процент неудовлетворительных отдаленных результатов связан с рецидивами злокачественного новообразования [1]. При этом достаточно часто повторная радикальная операция не может быть выполнена в силу ряда причин: запущенности новообра-

Для корреспонденции: Медеубаев Рустем Калимович — зав. каф. онкологии фак. усовершенствования врачей; 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Бейбитшилик, 49а, e-mail: dikenb@mail.ru.

зования и наличия отдаленных метастазов; невозможности реконструкции ЖКТ; неудовлетворительного состояния пациента, чрезмерного анестезиологического и хирургического риска [2].

В таких случаях основная роль отводится паллиативному лечению, важнейшим компонентом которого служит восстановление пассажа содержимого ЖКТ.

Естественно, возможно использование давнего и адекватно зарекомендовавшего себя подхода — стоми-рования, чаще всего заключающегося в выведении желудочной или кишечной стомы на переднюю брюшную стенку. Однако общеизвестно, что такой способ создает