CC BY
19
ОТРЕДАКЦИИ
Специальность «Инфекционные болезни»: от анализа проблем к решениям*
Н.Д. Ющук, Ю. В. Мартынов
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Анализ состояния системы здравоохранения и специальности «Инфекционные болезни» выявил ряд нерешенных общероссийских медицинских проблем. Основными направлениями решения данных проблем
являются сохранение специальности «Инфекционные болезни», совершенствование системы непрерывного медицинского образования с созданием национальной системы аккредитации медицинских работников.
Specialty «Infectious diseases»: from the analysis of the problem to decision
Ключевые слова:
здравоохранение,
инфекционные
болезни,
непрерывное
медицинское
образование
N. D. Yushchuk, Yu. V. Martynov
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
In the analysis of the health system and the specialty «Infectious diseases» identified a number of unresolved nationwide health problems. The main direction of solving these problems is to preserve the
specialty «Infectious diseases», the need to improve the system of continuing medical education with the creation of a national system of accreditation of health professionals.
Keywords:
health service,
infectious
diseases,
continuing
medical
education
Состояние инфекционной службы и специальности «Инфекционные болезни» в системе здравоохранения - зеркало общероссийских медицинских проблем. Какие же проблемы отражаются в этом зеркале? Для ответа на этот вопрос были проанализированы основные показатели, характеризующие здоровье населения страны в целом, так как хорошо известно, что сохранение здоровья нации является одной из важнейших составляющих безопасности страны, а эффективно работающая система здравоохранения - гарант социальной стабильности [1-3]. В понятие «здоровье нации» входит очень много объемных характеристик и отдельных показателей. А состояние вопроса по уровню общей заболеваемости (болезненности) населения, в том числе инфекционной (паразитарной), является потенциальной основой при планировании ресурсов здравоохранения, необходимых для удовлетворения существующей потребности населения в различных видах медицинской помощи [2, 4, 5].
Анализ показателей здоровья населения и состояния системы здравоохранения РФ был проведен за 19912013 гг. с учетом следующих основных показателей: динамика ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), общая смертность (стандартизованный показатель), обеспеченность здравоохранения медицинскими кадрами, уровень удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи.
В России с 2005 г. уровень ОПЖ начал заметно увеличиваться, и в 2013 г. она составила 70,8 года. Существенное влияние на здоровье нации и ОПЖ оказывают образ жизни и социально-экономическая обстановка в стране [2, 3]. В суммированном обобщенном виде действие факторов, оказывающих влияние на здоровье населения, приведено на рис. 1.
С 1991 по 1994 г. отмечено катастрофическое -на 5 лет - снижение ОПЖ (с 68,9 до 63,9 года), что было вызвано распадом СССР и последующими экономическими реформами, в результате которых произошел резкий
Рис. 1. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения (цит. по [2])
рост уровня смертности. Начиная с 2005 г. на фоне реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и улучшения социально-экономической обстановки в стране снизился уровень смертности, а, соответственно, показатель ОПЖ увеличился на 3,4 года [2].
В настоящее время в ходе реализации целевых программ по снижению уровня предотвратимой смертности (в нашей стране среди причин летальных исходов лидируют сердечно-сосудистые заболевания и дорожно-транспортный травматизм) и в связи с увеличением государственного финансирования здравоохранения показатель ОПЖ вырос на 1,9 года (с 68,9 года в 1991 г. до 70,8 года в 2013 г.) [1].
Однако результаты проведенного ретроспективного анализа изменения показателя ОПЖ показали, что он отстает на 5 лет от показателей ОПЖ новых стран Евросоюза (ЕС) и на 10,7 года от старых стран ЕС. И это на фоне приостановления снижения общего коэффициента смертности (за первое полугодие 2014 г. он составил 13,3 на 1000 населения, по итогам 2013 г. - 13,0 на 1000 населения). Стандартизованный показатель смертности, несмотря на снижение, все еще в 1,5 раза выше, чем в новых странах ЕС, и в 3,8 раза выше, чем в старых странах ЕС. На этом фоне отмечается тенденция к росту показателя общей заболеваемости. С 2003 по 2013 г. в целом по стране темп прироста составил 15%. В то же время хорошо известно, что показатели общей заболеваемости характеризуют здоровье нации в целом: с одной стороны, она отражает уровень распространенности патологии, а с другой - уровень доступности медицинской помощи. Поэтому рост заболеваемости населения (как общий, так и по отдельным классам болезней) может быть причиной ухудшения доступности медицинской помощи, а не роста распространенности или патогенности возбудителей различного вида патологий [6-9].
На сегодняшний день в сфере оказания населению медицинских услуг наблюдаются тревожные тенден-
ции. Так, в 2013 г. коечный фонд стационаров Российской Федерации уменьшился почти на 3% по сравнению с предыдущим годом и составил 1 197 709 коек [9]. Уровень обеспеченности койками снизился с 84,1 до 81,5 на 10 тыс. населения. Происходит сокращение на 4,8% числа станций (отделений) скорой медицинской помощи. Уменьшается на 1,1% число дневных стационаров на фоне роста числа оказываемых медицинских платных услуг [9].
Анализ уровня обеспеченности кадрами системы здравоохранения показал, что не хватает как минимум 30% врачей от расчетного норматива [4]. Усугубляет сложившуюся ситуацию возраст практикующих врачей. Почти 30% из них старше 55 лет, а это значит, что в ближайшее время неизбежен их ускоренный отток из отрасли [2, 7, 9]. Учитывая сложившуюся ситуацию, Правительство РФ издало распоряжение «Об утверждении комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами до 2018 г.» [10].
Уровень удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи в Российской Федерации крайне низкий: более 60-70% респондентов не удовлетворены качеством оказываемых медицинских услуг. В структуре письменных обращений граждан в Минздрав России на первом месте (37%) стоят вопросы, связанные с медико-социальной помощью населению, причем 15,5% приходится на лекарственное обеспечение [5]. Объем специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в 3-7 раз ниже, чем в новых странах ЕС. Следует отметить, что большинство важнейших показателей качества и безопасности медицинской помощи в Российской Федерации вообще не вычисляются, а те, которые вычисляются, в 2-3 раза хуже, чем в старых странах ЕС. Например, несоответствие лечения установленным стандартам, клиническим рекомендациям и правилам на территории России достигает 15% (данные ФОМС по результатам
ЭКМП), тогда как в странах ЕС этот показатель не превышает 5% [4].
В ходе проведения ретроспективного анализа было установлено, что наблюдается тенденция к росту уровня как общей заболеваемости, так и заболеваемости инфекционной (паразитарной) патологией на территории Российской Федерации (рис. 2).
Ежегодно в стране регистрируют около 30 млн случаев инфекционных заболеваний (в 2013 г. - 33 млн 225 тыс., в 2012 г. - 31 млн 447 тыс.: увеличение показателя на 5,6%). В структуре первичной заболеваемости на инфекционные (паразитарные) болезни приходится около 5% [средневзвешенный экстенсивный показатель за период проведения анализа составил 5,9+0,36% при 95% доверительном интервале (ДИ) от 5,1 до 6,7%]. При этом уровень смертности от инфекционных (паразитарных) болезней начал снижаться только начиная с 2005 г. Однако в 2013 г. смертность была в 1,6 раза выше, чем в 1990 г., что косвенно может свидетельствовать о недостаточном уровне выявления, а также о несвоевременной госпита-
лизации больных с инфекционной патологией и о дефиците медицинских кадров и коечного фонда [4, 9].
Несмотря на то что стандартизованный показатель смертности от инфекционных болезней начиная с 2005 г. снижается и в 2013 г. не превышал 20,8 случаев на 100 тыс. населения, это почти в 2,6 раза выше по сравнению с аналогичным показателем в новых и старых странах ЕС и в 1,6 раза выше, чем в советское время (сравнение с данными 1990 г.). Уровень обеспеченности коечным фондом и кадрами инфекционной службы в Российской Федерации представлен в таблице.
Из материалов, приведенных в таблице, следует, что в 1,2 раза снизился уровень обеспеченности врачами-инфекционистами и в 2,1 раза снизился коечный фонд. Выявленные тенденции аналогичны отмеченным в системе здравоохранения в целом.
Таким образом, в системе здравоохранения складывается критическая ситуация, которая выражается в том, что общий коэффициент смертности практически перестал снижаться, нарастает дефицит медицинских кадров,
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Годы
- Уровень общей заболеваемости населения России
щ Уровень общей заболеваемости населения России с диагнозом, установленным впервые в жизни
А Уровень заболеваемости инфекционной (паразитарной) патологией Рис. 2. Многолетняя динамика уровня заболеваемости населения России
Обеспеченность инфекционной службы медицинскими кадрами и коечным фондом
Показатель Единица измерения Год Динамика изменения показателя
1990 2005 2013 по отношению к 1990 г.
Уровень обеспеченности врачами-инфекционистами Число врачей на 10 тыс. населения 0,58 0,61 0,48 ¿1,2 раза
Уровень обеспеченности коечным Число коек 0,94 0,58 0,44 ¿2,1 раза
фондом на 1000 населения
Стандартизованный коэффициент смертности от инфекционной (паразитарной) патологии Число случаев на 100 тыс. населения 13,4 26,3 20,7 ¿1,6 раза
в том числе врачей-инфекционистов, снижается уровень квалификации врачей, сокращаются объемы стационарной и скорой медицинской помощи, растет уровень неудовлетворенности населения качеством оказываемых медицинских услуг [5, 11]. На этом фоне дискутируется вопрос о выведении из перечня Номенклатуры специальностей медицинских специалистов специальности «Инфекционные болезни».
Выявленные внутренние и внешние вопросы в системе здравоохранения являются своего рода вызовом и определяют ряд проблем, требующих неотложных решений. Какие же шаги необходимы, для того чтобы держать под контролем сложившуюся ситуацию? Учитывая тенденции в изменении уровня общей и инфекционной (паразитарной) заболеваемости одной из главных задач здравоохранения является решение вопроса о сохранении специальности «Инфекционные болезни». Если не будет решен этот вопрос, ситуация может усугубиться, так как не будет специалистов, которые смогут не только профессионально поставить диагноз, но и оказать квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме. Другая острая проблема - повышение уровня знаний практикующих врачей в области инфектологии, решение которой неразрывно связано с необходимостью совершенствования системы непрерывного медицинского образования.
В 2008 г. в нашей стране было принято Положение о формировании системы независимой оценки качества профессионального образования, утвержденное Министерством образования и науки РФ и президентом Российского союза промышленников и предпринимателей. Настоящее Положение было разработано с учетом п. 3 постановления Правительства РФ от 24.12.2008 №1015 «Об утверждении Правил участия объединений работодателей в разработке и реализации государственной политики в области профессионального образования» [12, 13]. В данном Положении отмечено возможное участие представителей работодателей в мониторинге и прогнозировании уровня потребности в кадрах, готовых к профессиональной деятельности.
В настоящее время подготовка медицинского специалиста проводится с учетом требований Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) третьего поколения, в котором на преподавание дисциплины «Инфекционные болезни» на лечебном факультете отводится 9 зачетных единиц (324 ч общей трудоемкости с сохранением экзамена, что важно, поскольку было предложение заменить его зачетом). Следует отметить, что количество аудиторных часов не уменьшено, так как подготовка врача общей практики на доди-пломном периоде образования невозможна без достаточного уровня знаний инфекционных (паразитарных) заболеваний. В то же время всеобщая глобализация требует введения принципиальных изменений в систему высшего образования, так как современные достижения в области медицины (с учетом международных и межкультурных ценностей) должны быть включены в курсы образовательных программ. В связи с этим, исходя
из сформированной практики здравоохранения, необходимо сформулировать запрос о совершенствовании не только системы вузовской подготовки, но и о введении изменений в систему непрерывного повышения квалификации кадров на уровне последипломного образования врача, в том числе врача-инфекциониста.
Сегодня практически все показатели качества медицинского образования находятся на низком уровне. Анализ результатов исследования, проведенного Минздравом России, показал, что современные выпускники медицинских вузов, владея академическими знаниями по фундаментальным дисциплинам, зачастую не способны оказать первую медицинскую помощь, выполнить простейшие манипуляции уровня среднего медицинского работника [14]. Похоже, оглядываясь по сторонам и перенимая чужой опыт, мы не вполне представляем, какое же образование нужно современной России.
Академическая мобильность и научные исследования, раздвигающие границы образовательного процесса, - вот необходимые компоненты высшего образования XXI в., соответствующие сформулированной цели - подготовке конкурентоспособного на международном уровне специалиста, в полном объеме владеющего профессиональными компетенциями. Повышение квалификации медицинских кадров всех специальностей на последипломном уровне, организованное в ближайшее время, равно как и перемены в структуре базовой подготовке врача - вот современный вектор развития медицинского образования. Поставленные задачи можно решить лишь на основе результатов системного анализа «болевых точек» медицинского образования.
Важнейшими проблемами в системе медицинского образования на текущий момент являются:
■ дефицит профессорско-преподавательских кадров и низкий уровень мотивации молодежи к занятию педагогической деятельностью;
■ недостаточная направленность образовательных стандартов и учебных программ на отработку практических навыков;
■ низкий уровень мотивации и плохие условия для повышения профессиональной квалификации преподавателей кафедр.
Учитывая современную парадигму формирования врача-педагога (рис. 3), необходимо решить ряд задач по ее оптимизации с учетом действующей нормативно-правовой базы в сфере медицинского образования и здравоохранения [15].
Так, в распоряжении Правительства РФ от 15.04.2013 №614-р предусмотрена организация дополнительного профессионального образования (программы повышения квалификации) для профессорско-преподавательского состава подведомственных Минздраву России образовательных организаций, которые осуществляют подготовку специалистов по образовательным программам высшего профессионального образования, а также дополнительным профессиональным программам при формировании системы аккредитации специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием [10].
+
Рис. 3. Современная парадигма формирования врача-педагога
Таким образом, в настоящее время идет формирование национальной системы профессионального медицинского образования, в рамках которой необходима разработка системы непрерывного медицинского образования не только для врачей общей практики, включая врача-инфекциониста, но и для врача-педагога, с учетом особенностей его профессиональной педагогической деятельности. Требуется систематическая и регулярная коррекция образовательных программ с широким внедрением инновационных педагогических технологий (си-муляционные центры как элемент формирования практических навыков, дистанционное дискретное модульное образование как составной элемент непрерывности медицинского образования и т.д.).
Одной из нерешенных проблем остается аккредитация врача-педагога. Для решения этой проблемы необходимо ответить на следующие вопросы:
■ Кто должен проводить аккредитацию профессорско-преподавательского состава кафедр медицинских вузов (в том числе врача педагога-инфекциониста)?
■ Какие должны быть предъявлены требования к врачу-педагогу, проходящему аккредитацию?
■ Кто разрабатывает контрольно-измерительные материалы для аккредитации врача-педагога инфекциониста?
На расширенном заседании учебно-методической комиссии по инфекционным болезням учебно-методического объединения (УМО) Минздрава России, в которой приняли участие заведующие кафедр инфекционных болезней (Казань, 10 октября 2014 г.) было отмечено, что необходимо создавать не только единое образовательное пространство по дисциплине «Инфекционные болезни», но и решать вопрос с кадровым дефицитом на кафедрах инфекционных болезней. Участники расширенного заседания сочли возможным обратиться к министру здравоохранения РФ с предложением об организации при Минздраве России отдела, который должен курировать инфекционные бо-
лезни, туберкулез и кожно-венерические заболевания. Особое внимание в ходе дискуссии было уделено обсуждению вопроса, связанного с аккредитацией профессорско-преподавательского состава (ППС) кафедр инфекционных болезней. Было высказано мнение о том, что аккредитаци-онные комиссии ППС должны работать под руководством УМО Минздрава России с привлечением профильных комиссий по специальностям.
В настоящее время приказом Минздрава России от 21.08.2014 №463 создан Совет по обеспечению перехода к проведению аккредитации специалистов [16], т.е. идет разработка единой национальной системы аккредитации медицинских работников с учетом следующего алгоритма:
■ оценка профессионального портфолио (на основе накопительной системы зачетных единиц-кредитов);
■ оценка профессиональных знаний (по результатам национального профессионального тестирования);
■ оценка профессиональных компетенций (профессиональный экзамен в условиях симуляционно-аттестационного центра).
В ноябре 2014 г. Советом ректоров медицинских и фармацевтических высших учебных заведений была одобрена Концепция системы аккредитации специалиста в сфере здравоохранения в Российской Федерации.
Согласно данной Концепции:
■ первичная аккредитация специалистов (выпускников) с 2016 г. остается в ведении вузов и будет координироваться Национальным центром аккредитации и 20 окружными центрами аккредитации на базе ведущих вузов;
■ вторичная аккредитация (действующих специалистов) будет проводиться этими же центрами в течение 5 лет с постепенной заменой действующих сертификатов специалистов.
В соответствии с планом работ Минздрав России определил двухэтапный переходный период в схеме
формирования и внедрения на территории России единой национальной системы аккредитации (дорожная карта).
На первом этапе (I квартал 2015 г.) предполагаются подготовка и разработка основополагающих нормативно-правовых документов, необходимых для создания единой национальной системы аккредитации с формированием организационной структуры.
Второй этап (11-^ кварталы 2015 г.) - формирование методической и материально-технической базы единой
национальной системы аккредитации с разработкой системы зачетных единиц (единая система кредитов).
Безусловно, создание национальной системы аккредитации медицинских работников с целью проведения независимой экспертизы их профессиональных квалификаций станет тем катализатором, который повысит мотивацию врачей в отношении непрерывного повышения уровня своих знаний и профессиональных навыков, что, несомненно, должно оказать положительное влияние на качество представляемых населению медицинских услуг.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ющук Николай Дмитриевич - академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, председатель учебно-методической комиссии по инфекционным болезням УМО Минздрава России
Мартынов Юрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, секретарь учебно-методической комиссии по инфекционным болезням УМО Минздрава России E-mail: yuri_martinov@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА_
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2014. - 191 с.
2. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. - 96 с.
3. Москаленко В.Ф. Концептуальные подходы к формированию современной профилактической стратегии в здравоохранении: от профилактики медицинской к профилактике социальной. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2011. - 240 с.
4. Улумбекова Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на вызовы системе здравоохранения. - М.: Литтерра, 2011. - 104 с.
5. Федеральный справочник. Здравоохранение России [информационно-аналитическое издание]. - М.: Центр стратегического партнерства, 2010. - 456с.
6. База данных http://www.gks.ru/;http//data.euro. who.int/hfadb/shell_ru. html стандр коф смерт
7. База данных http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ ru. html
8. База данных Росстата ЕМИСС http://www.fedstat. ru/indicators/themes.do
9. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год. - Минздрав России, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. М., 2014. - 128 с.
10. Распоряжение Правительства РФ от 15 апреля 2013 г. 614-р «Об утверждении Комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения РФ медицинскими кадрами до 2018 г.» http://www.garant.ru
11. Ющук Н.Д., Акчасов Е.Е., Мартынов Ю.В. Высшая медицинская школа глазами преподавателей, студентов, врачей и населения. Информационно-аналитические материалы по результатам социологического исследования. - М.: Триада-Х, 2011. - 128 с.
12. Положение о формировании системы независимой оценки качества профессионального образования (утв. Министерством образования и науки Российской Федерации и Российским союзом промышленников и предпринимателей) http://base.garant.ru
13. Постановление Правительства Российской Федерации от 24.12.2008 №1015 «Об утверждении Правил участия объединений работодателей в разработке и реализации государственной политики в области профессионального образования» http://www.referent.ru
14. Зимина Э.В., Станкевич В.Р. Современные проблемы грамотности населения в области технологий оказания первой помощи // Здравоохранение. - 2014. -№11. - С. 94-99.
15. Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. №273-Ф3 «Об образовании в Российской Федерации» // http:// www.rg.ru
16. Приказ Минздрава России от 21.08.2014 №463 «О Совете при Министерстве здравоохранения Российской Федерации по обеспечению перехода к проведению аккредитации специалиста» // http://www.garant.ru
