CC BY
12В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК: 613.1+615.83+616-008.3/.5-08-031.81-092.6 DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-2-58-70
Крутиков Е. С., Мизин В. И., Михайлов А. А., Ежов В. В., Иващенко А. С., Яновский Т. С.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ПРОДУКТ ДИЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ «МАРИДАР» В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ИНФЕКЦИИ КОВИД-19 (СОУГО-19). МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», г. Ялта
Krutikov E. S., Mizin V. I., Mikhailov A. A., Ezhov V. V., Ivashchenko A. S., Yanovsky T. S.
PECIALIZED DIETARY HEALTH FOOD PRODUCT "MARIDAR" IN REHABILITATION OF PATIENTS AFTER COVID-19 INFECTION. GUIDELINES
FSAOU VO "V. I. Vemadsky KFU", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol "Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation named after I. M. Sechenov ",
Yalta
РЕЗЮМЕ
В основу настоящих методических рекомендаций положены результаты контролируемого клинического исследования лечебно-реабилитационных эффектов специализированного продукта диетического лечебного питания «Маридар», проведенного в ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. СЕЧЕНОВА» (г. Ялта) и в институте «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» (г. Симферополь) при поддержке ООО «ПротэнФарма» (г. Москва). Рекомендации представляют технологию применения специализированного продукта диетического лечебного питания «Маридар» в составе комплексного восстановительного лечения у пациентов после перенесенной инфекции КОВИД-19 (COVID-19). Представленные методики лечебного применения продукта обладают высокой эффективностью в отношении реабилитационных синдромов, включая специфический иммунитет. Методические рекомендации разработаны и составлены в соответствии с документами «Порядок организации медицинской реабилитации взрослых» (Приказ МЗ РФ от 31 июля 2020 г. № 788н); «Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 2 (31.07.2020 г.)»; «Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 12 (21.09.2021 г.)». Рекомендации предназначены для врачей медицинских организаций. Ключевые слова: КОВИД-19, реабилитация, диетотерапия, белки, ресвератрол.
SUMMARY
These guidelines are based on the results of a controlled clinical study of the therapeutic and rehabilitation effects of the specialized product of dietary medical nutrition "Maridar", conducted at the SBHCI RC "ANII im. I. M. SECHENOV" (Yalta) and at the Institute "Medical Academy named after S. I. Georgievsky FSAEI HE Crimean "Federal University named after V. I. Vernadsky" (Simferopol) with the support of "ProtenPharma" LLC (Moscow). The recommendations present a technology for the use of a specialized dietary medical nutrition product "Maridar" as part of a comprehensive rehabilitation treatment in patients after a COVID-19 infection. The presented methods of therapeutic use of the product are highly effective in relation to rehabilitation syndromes, including specific immunity. Guidelines have been developed and compiled in accordance with: "Procedure for organizing of medical rehabilitation of adults" (Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated July 31, 2020 N° 788n); "Temporary guidelines. Medical rehabilitation for novel coronavirus infection (COVID-19). Version 2 (July 31, 2020)"; "Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of novel coronavirus infection (COVID-19). Version 12 (09/21/2021)". The recommendations are intended for physicians of medical organizations. Key words: COVID-19, rehabilitation, diet therapy, proteins, resveratrol.
Введение
В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронави-русом - COVID-19 (Coronavirus disease 2019) -
КОВИД-19. Международный комитет ВОЗ по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил название возбудителю инфекции - 8ЛЯ8-СоУ-2.
Наиболее распространенным первым клиническим проявлением новой коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония. С помощью анализа данных (РНК-секвенирования)
были определены органы, подверженные риску инфицирования вирусом 8ЛЯ8-СоУ-2 - легкие,
сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь и подвздошная кишка - и была определена локализация специфических типов клеток, которые уязвимы к инфекции за счет наличия большого количества рецепторов АСЕ2 (АПФ, ангиотензин превращающий фермент, киназа 2). На первом месте находятся альвеолярные клетки II типа AT2, затем клетки миокарда, клетки проксимальных канальцев почек, эпителиальные клетки подвздошной кишки и пищевода и эпителиальные клетки мочевого пузыря [Zou, X., Chen, K., Zou, J. et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoVinfection. Front. Med. 2020; 14(2): 185-192.https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0]. Исходя из этого, преобладающим клиническим проявлением КОВИД-19 (COVID-19) является респираторное заболевание, варьирующееся от легких гриппоподобных симптомов до фульминантной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома при значительных внелегочных осложнениях: острое повреждение почек (29 %), острое повреждение сердца (23 %), дисфункция печени (29 %) и гипергликемия (35 %). [Yang, X., Yu, Yuan., Xu, J. et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020; 8: 475 - 481. https://doi. org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5]
Пациенты с ранее существовавшим факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии считаются более восприимчивыми к вирусу, и, в свою очередь, эти состояния часто усугубляются инфекцией. Кроме того, инфекция КОВИД-19 приводит к сердечным осложнениям de novo, таким, как острое повреждение миокарда и аритмии [Nandy, S., Wan, S.-H., Brenes-Salazar, J. Cardiovascular manifestations of COVID-19. Current Cardiology Reviews. 2020; ISSN: 1875-6557 (Online)]. Так как инфаркт миокарда и церебральная микроангиопатия иногда отмечаются как первые проявления заболевания КОВИД-19, это предполагает, что острый коронарный и церебральный синдромы следует рассматривать как специфическое тромботическое осложнение инфекции SARS-CoV-2. Наиболее известные патогенетические механизмы реакции на инфекцию КОВИД-19 включают цитокин-опосредованный системный воспалительный ответ, протромботическую активацию коагуляционного каскада, эндотелиальную дисфункцию, артериоспазм, гипертензию и гипоксиче-ское повреждение из-за дисбаланса потребности и обеспеченности организма кислородом [Esposito, L., Cancro, F.P., Silverio, A. et al. COVID-19 and Acute Coronary Syndromes: From Pathophysiology to Clinical Perspectives. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2021; Article ID 4936571: 13 pages. https://doi.org/10.1155/2021/4936571; Кулеш, А.А. Особенности ведения пациентов с хронической ишемией головного мозга в период пандемии COVID-19. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(3):4-11.https://doi. org/10.14412/2074-2711 -2021 -3-4-11 ]. Клинические признаки синдрома высвобождения цитокинов (СВЦ) являются одним из осложнений, проявляющихся с разной степенью выраженности у
подавляющего большинства пациентов при КО-ВИД-19, в особенности на фоне имеющихся хронических заболеваний (сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем). СВЦ включает в себя ряд следующих симптомов со стороны различных органов и систем: общие симптомы - лихорадка, утомляемость; в легких - тахип-ноэ, гипоксия, отек легких, дыхательная недостаточность; в крови - цитопения, коагулопатия, феб-рильная нейтропения, диссеминированное внутри-сосудистое свертывание; в сердце - тахикардия, артериальная гипотензия, повышение тропонина, аритмия, удлинение интервала QT, стресс, кардио-миопатия, острая сердечная недостаточность; в печени - гепатомегалия, повышение активности печеночных ферментов, гипофибриногенемия, печеночная недостаточность; в почках - острая почечный синдром, почечная недостаточность; в центральной нервной системе - головные боли, спутанность сознания, галлюцинации, делирий, афазия, парезы, судороги; в кишечнике - диарея; в опорно-двигательном аппарате - миалгия, артралгия, озноб, сыпь, отек; в желудке - тошнота, рвота; в селезенке
- спленомегалия [Zhou, G., Chen, S/, Chen, Z. Advances in COVID-19: the virus, the pathogenesis, and evidence-based control and therapeutic strategies. Front. Med. 2020; 14(2): 117 - 125. https://doi.org/10.1007/s11684-020-0773-x].
Проспективное когортное исследование в контингенте 94 пациентов с подтвержденным КОВИД-19 (госпитализированных в медицинское отделение больницы Монтикьяри, Брешия, Италия, с 28 февраля по 30 апреля 2020 г.) показало, что у пациентов развилась пневмония с проявлениями дыхательной недостаточности. Результаты повторных обследований, проведенных в среднем через 4 месяца после выписки, показали, что у % пациентов были обнаружены признаки легочного фиброза, на что указывала измененная диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) - у 6-7 % больных были классифицированы изменения от умеренной до тяжелой степени. Около 52 % пациентов по-прежнему жаловались на усталость, 36 %
- на одышку при физических нагрузках, 10 % - на анорексию, 14 % - на аносмию, 31 % - на бессонницу и 21 % - на тревожность. [Boari, G.E.M., Bonett,i S., Braglia-Orlandini, F. et al. Short-Term Consequences of SARS-CoV-2-Related Pneumonia: A Follow Up Study. High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention. 2021; 28:373-381. https://doi.org/10.1007/s40292-021-00454-w]. У пациентов с КОВИД-19, не получавших лечения, число симптомов составляет в среднем 16 в течение первых двух месяцев и уменьшается до 13 к седьмому месяцу. У пролеченных пациентов число симптомов составляет в среднем 11 в течение первых двух месяцев и уменьшается до 4 к седьмому месяцу. Большинство пациентов к концу 7 месяца не полностью восстановили здоровье, не достигли прежнего уровня толерантности к нагрузкам и испытывают болезненные симптомы. У более, чем 91 % пациентов длительность полного выздоровления превышала 35 недель (8 месяцев). Наиболее часто встречавшимися симптомами были утомляемость, недомогание после физической нагрузки (ФН) и нарушение когнитивных функций. [Davis,
H.E., Assaf, G.S., McCorkell, L., et al. Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact. E Clinical Medicine 2021; 7. https://doi.org/10.1016/j-.eclinm.2021.101019]. По данным метаанализа, распространенность различных неврологических проявлений у пациентов с КОВИД-19 оказалась следующей: головная боль -14,6 % (12,2-17,2), усталость - 33,6 % (29,5-37,8), обонятельная дисфункция - 26,4 % (21,8-31,3), нарушение вкуса - 27,2 % (22,3-32,3), рвота - 6,7 % (5,5-8,0), тошнота - 9,8 % (8,1-11,7), головокружение - 6,7 % (4,7-9,1), миалгия - 21,4 % (18,8-24,1), судороги - 4,05 % (2,5-5,8), цереброваскулярные заболевания - 9,9 % (6,8-13,4), нарушения сна -14,9 % (1,9-36,8), изменение психического статуса - 17,1 % (12,3-22,5), невралгия - 2,4 % (0,8-4,7), артралгия - 19,9 % (15,3-25,0), энцефалопатия -23,5 % (14,3-34,1), энцефалит - 0,6 % (0,2-1,3), недомогание - 38,3 % (24,7-52,9), спутанность сознания - 14,2 % (6,9-23,5), двигательные расстройства - 5,2 % (1,7-10,4) и синдром Гийена-Барре -6,9 % (2,3-13,7) [Vitalakumar, D., Sharma, А., Kumar, А., Flora, S.J.S. Neurological Manifestations in COVID-19 Patients: A Meta-Analysis. ACS Chem. Neurosci. 2021; 7
https://doi.org/10.1021/acschemneuro.1c00353].
Пациенты, госпитализированные с нетяжелым течением КОВИД-19, по сравнению со здоровыми, имели более низкую реактивность тромбоцитов и более высокие уровни D-димера, фибриногена и ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), а также гиперкоагуляцию [Bertolin, A.J., Dalgóquio, T.F., Salsoso, R. et al. Platelet Reactivity and Coagulation Markers in Patients with COVID-19. Advances in Therapy. 2021; 38: 3911-3923
https://doi.org/10.1007/s12325-021-01803-w]. Проведенное в группе более 450 пациентов с КОВИД-19 исследование выявило повышение С-реактивного белка (СРБ), ферритина, D-димера, лактатдегидро-геназы (ЛДГ), аспартат-аминотрансферазы (АСТ) и общего билирубина. Кроме того, наблюдались признаки лейкоцитоза, нейтрофилии, лимфопении и повышенного отношения нейтрофилов к лимфоцитам (Н/Л). В совокупности результаты исследования демонстрируют, что СРБ, ЛДГ, нейтрофилы и эозинофилы, вместе с общим числом лейкоцитов и абсолютным количество лимфоцитов, Н/Л, скоростью оседания эритроцитов, уровнями D-димера, ферритина и АСТ, могут служить прогностическими признаками тяжести заболевания у пациентов с КОВИД-19. При этом АСТ оказался более чувствительным маркером, чем аланинаминотранс-фераза (АЛТ) [Moorthy, S., Koshy, T., Kumar, M., Silambanan, S. Role of inflammatory and liver function markers in assessing the prognosis of patients with COVID-19. World Academy of Sciences Journal. 2021; 3(52): 1 -9. https://doi.org/10.3892/wasj.2021.123; Frater, J.L., Wang, T., Lee, Y.-S. Laboratory hematologic features of COVID-19 associated liver injury: A systematic review. World J Meta-Anal. 2021; 9(2): 193207. https://doi.org/ 10.13105/wjma.v9.i2.193]. В контингенте более 2,5 тыс. пациентов были выявлены также изменения, свидетельствующие о поражении функций печени. Уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке были значительно ниже
у пациентов в критическом состоянии и при смерти, по сравнению с группой некритических больных. У пациентов в критическом состоянии наблюдались также резко повышенные уровни сывороточных факторов воспаления, в то время как заметное удлинение активированного частичного тромбопласти-нового времени ^ЧТВ) отражало наличие коагуло-патии. Это исследование дает основание предполагать, что цитокиновый шторм, вызванный КОВИД-19, приводит к гепатотоксичности и, впоследствии, к критической гипоальбуминемии, которая ассоциируется с обострением воспалительных реакций и прогрессированием болезни [Huang, W., Li, C., Wang, Z. et al. Decreased serum albumin level indicates poor prognosis of КОВИД-19 patients: hepatic injury analysis from 2,623 hospitalized cases. Sci China Life Sci. 2020; 63: 16Z8 - 168Z. https://doi.org/10.100Z/s1142Z-020-1Z33-4].
Типичный комплекс синдромов, вызванных перенесенной инфекцией КОВИД-19, получил условное наименование «пост-ковидный синдром». Несмотря на достигнутые успехи при проведении лечения КОВИД-19, медицинская реабилитация при пост-ковидным синдроме остается трудной задачей, что связано с необходимостью комплексного влияния на функциональное состояние пациентов, характеризующееся широким спектром патологических синдромов.
Обзор результатов лечебно-реабилитационных воздействий при К0ВИД-19 и постковидном синдроме позволил выделить основные клинические цели терапии, которые включают: антивирусную, антибактериальную, муколитическую, фибролити-ческую, глюкокортикоидную, гипотензивную, про-тивоаритмическую, антикоагулянтную, нефропро-текторную и гепатопротекторную, а также поддержание водного, белкового и электролитного баланса [Li, Y., He, F., Zhou, N. et al. Organ function support in patients with coronavirus disease 2019: Tongji experience. Front. Med. 2020; 14(2): 232-248. https://doi.org/10.100Z/s11684-020-0ZZ4-9].
В последнее время во всем мире активно ведутся работы по разработке методов эффективной медицинской реабилитации после перенесенной корона-вирусной инфекции КОВИД-19. Известные результаты многочисленных исследований указывают на положительные реабилитационные эффекты климатотерапии, лечебной гимнастики, лечебной ходьбы и терренкура на свежем воздухе, массажа, дыхательных тренажеров, бальнеотерапии, физиотерапии и нутритивной поддержки (диетотерапии) с использованием специализированных продуктов питания и смесей [Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 26.03.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»; COVID-19: профилактика и реабилитация. 2-е изд. /Под ред. акад. В.И. Стародубова. - 2-е изд.-М.: Наука, 2021. - 160 с. - ISBN 9 Z8-5-02-040518-91-4].
Физиотерапия при КОВИД-19 включает следующие воздействия: физиотерапия для очистки дыхательных путей; искусственная вентиляция легких; ок-сигенотерапия; небулизация (ингаляция, аэрозольте-рапия); дыхательные тренировки с использованием дыхательных аппаратов с положительным давлением (например, СИПAП, «Пилатес», аппарата Фролова, IPPB), устройств механической инсуффляции выдоха
(MI-E), устройств высокочастотных колебаний внутри/вне легких (например, The Vest, MetaNeb, Per-cussionaire), тренажеров PEP и осциллирующих устройств o-PEP (флаттеров, на пример «Новое дыхание»); аэробные физические нагрузки и ЛФК; электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ), низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная импульсная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами), ультразвуковая терапия, индуктотермия [Thomas, P., Baldwin, C., Bissett, B. et al. Физиотерапевтическое лечение КОВИД-19 в условиях интенсивной терапии. Рекомендации по проведению клинических мероприятий. Версия 1.0, опубликована 23 марта 2020 года. Journal of Physiotherapy; 2020; Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID 19). Версия 1 (21.05.2020 г.). Союз реабилитологов России. -Москва, 2020. - 103 с.; Стариков, С.М., Юдин, В.Е., Калашников, С.В. и др. Физическая реабилитация больных пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией (КОВИД-19): учебное пособие. -Москва, МГУПП, 2020. - Москва: Издательство «Перо», 2020. - 75 с.; Оказание амбулаторно-поли-клинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению, в условиях пандемии КОВИД-19. Временные методические рекомендации. Версия 2. Рабочая группа: Драпкина, О.М., Дроздова, Л.Ю., Авдеев, С.Н. и др. Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (протокол №10 от 19.10.2021 г). Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2021; 20(8): 245-290. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-3172]. Физиотерапевтическая реабилитация больных после перенесенной инфекции КОВИД-19 может проводиться на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах.
В последние годы арсенал методов реабилитации дополняется применением биологически активных веществ (БАВ) растительного происхождения в составе диетотерапии и нутритивной поддержки.
Среди БАВ первое место занимают полноценные белки (протеины) - главный метаболит, обеспечивающий пластические и основные функциональные потребности организма человека. Ученые отмечают дефицит пищевых белков (протеинов) в современном рационе питания, и их недостаток сохранится на ближайшие десятилетия. По данным Института питания РАМН, ежегодный дефицит пищевых белков в России превышает 1 млн. тонн. Снижение употребления белков с пищей соответствует современным мировым тенденциям снижения степени обеспеченности белками населения Земли. Среднестатистический житель крупного города ежедневно недополучает в своем рационе до 75 % требуемого белка, пытаясь восполнить этот дефицит углеводами и жирами. Последнее является причиной развития ожирения и метаболического синдрома (МС). Тяжелая белковая недостаточность может нарушить нормальную работу всех органов и систем. От белковой недостаточности часто стра-
дают пожилые люди, наиболее подверженные развитию МС - с возрастом усвоение белка снижается, соответственно, его доля в рационе должна увеличиваться [Санаторно-курортное лечение пациентов, перенесших COVID-19. Методические рекомендации. Под ред. В.А. Тутельяна, М.В. Никитина. -М., 2021. - 40 с.; ОрловР.С. Нормальная физиология: учебник. - Москва: ГЭОТАР-медиа, 2010. - 832 с.; Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану /Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж. К.; пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган, Р.А. Серова, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. В 3 т. Том 2: главы 11-20. - М. : Логосфера, 2016. - 616 с. Перевод изд. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Vinay Kumar, et al., 8th ed. - ISBN 978-5-98657-0532.; Медицинская физиология по Гайтону и Холлу / Дж.Э. Холл / Пер. с англ.; Под ред. В.И. Кобрина, М.М. Галагудзы, А.Е. Умрюхина. 2-е изд., испр. и доп. - М.: Логосфера, 2018. - 1328 с. ISBN 978-598657-060-025,27-29].
Белки являются высокомолекулярными природными азотсодержащими соединениями, состоящими из аминокислот. В природе существует порядка полутора сотен различных аминокислот, но лишь 20 из них содержатся в пище, употребляемой человеком. Незаменимых аминокислот восемь -лизин, метионин, триптофан, фенилаланин, лейцин, изолейцин, треонин, валин. Потребность организма в белке составляет в среднем 1,2-1,5 г на килограмм массы тела в сутки.
Белки - важнейшая составляющая часть здорового рациона и основной пластический материал, и метаболит для тканей, который в процессе биосинтеза обеспечивает рост и развитие организма. Белки многофункциональны, они транспортируют различные вещества, выстраивают основы клеток и внеклеточных структур, защищают организм от чужеродных веществ и выполняют множество других функций. Белки отвечают за следующие функции в организме:
• строительная - белок входит в состав всех клеток человеческого тела и, по сути, является основой существования жизни;
• каркасная - белки участвуют в образовании волос и ногтей, формируют защитную оболочку глаза, хрящи, сухожилия и связки. Даже такое свойство, как гладкость кожи, напрямую зависит от содержащегося в ней белка;
• двигательная и сократительная - белки являются основным компонентом мышечной ткани, обеспечивающим ее работу;
• транспортная - многие белки обладают способностью связываться с питательными веществами, содержащимися в крови, и переносить их к органам и тканям. Примером транспортного белка служит гемоглобин, содержащийся в красных кровяных клетках (эритроцитах) и осуществляющий транспорт кислорода;
• защитная - в организме вырабатываются специфические белки (антитела), обеспечивающие защиту от микроорганизмов и вирусов;
• ферментативная - ферментами называются белки, участвующие во всех химических процессах, происходящих в организме (например, в переваривании пищи);
• гормональная - большинство гормонов человеческого тела являются белками.
Организм человека использует белки, получаемые из продуктов растительного и животного происхождения. Эти высокомолекулярные органические вещества в желудочно-кишечном тракте расщепляются на составные части, из которых клетками комбинируются новые белки. Полная замена старых белковых структур на новые происходит в организме за 12-14 дней. Максимально возможная степень усвояемости пищевого белка может доходить до 70-90 %. Полноценный рацион должен содержать в себе комбинацию растительных и животных белков.
Иммунные клетки, ответственные за специфический и неспецифический иммунный ответ, имеют повышенную чувствительность к уровню обеспечения пищевыми ресурсами. Эффективное функционирование иммунной системы зависит от адекватного потребления макро- и микронутриентов, в первую очередь - белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Для поддержания функции иммунной системы требуется адекватная коррекция потребления пищевых ресурсов в ситуации риска недостаточности обеспечения организма питательными веществами вследствие неадекватного потребления (не соответствующего повышенному уровню потребности), при нарушении всасывания или метаболизма макро- и микронутриентов.
Для поддержания адекватного иммунитета, в первую очередь, необходимы белки и, особенно, некоторые аминокислоты - аргинин, глутамин, тау-рин и серосодержащие аминокислоты. При недостаточном питании, в первую очередь при дефиците белка, развивается недостаточность специфического и неспецифического иммунитета. Кроме того, дефицит некоторых полиненасыщенных жирных кислот и их метаболических производных также нарушает функции иммунокомпетентных клеток [Li, P., Yin, Y.L., Li, D., Kim, S.W., Wu, G. Amino acids and immune function. Br. J. Nutr. 200Z; 98(2): 23Z-52; Gleeson. M.: Exercise, nutrition and immunity. In: Diet, Immunity and Inflammation. Œapter 26. / Calder PC, Yaqoob P (eds). - Cambridge: Woodhead Publishing, 2013. -pp 652-85. ISBN: 9Z8085Z0903Z9; Zhang, L., Liu, Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. J. Med. Virol. 2020; 92 (5): 4Z9-90. ].
У пациентов с выраженной инфекционной патологией увеличение катаболизма белка, сопряженное с пониженной физической активностью и длительным вынужденным положением тела, может вызвать развитие мышечной атрофии. В то же время, увеличенное потребление белка с пищевыми продуктами может предотвратить потерю мышечной массы и снизить смертность. Для этого специализированные пищевые продукты и функциональные продукты питания (ФПП) должны обладать высокой энергетической ценностью, высоким содержанием белка и высокой биодоступностью биологически-активных нутриентов [Nicolo, M., Heyland, D.K., Chittams, J. et al. Clinical Outcomes Related to Protein Delivery in a Critically Ill Population: A Multicenter, Multinational Observation Study. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2016; 40(1): 45-51; Weijs, P.J., Mogensen, K.M., Rawn, J.D., Christopher, K.B. Protein
Intake, Nutritional Status and Outcomes in ICU Survivors: A Single Center Cohort Study. J. Clin. Med. 2019; 8(1): 43-48; Li, X.Y., Du, B, Wang, Y.S. et al. The key points in treatment of the critical Coronavirus disease
2019 patient. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2020; 43(4): 277-281. https://doi.org/10.3760/cmaj.cn112147-20200224-00159; Laviano, A., Koverech, A., Zanetti, M. Nutrition support in the time of SARS-CoV-2 (COVID-19). Nutrition. 2020; 74: 110834. https://doi.org/10.1016/j-.nut.2020.110834].
У пациентов с КОВИД-19, вследствие нарушений функции желудочно-кишечного тракта и метаболизма, зачастую возникает нутритивная недостаточность. При этом уже со 2 этапа реабилитации следует проводить эффективную нутритивную коррекцию с использованием перорального питания, ФПП и пищевых добавок, включая достижение и даже превышение суточного уровня потребления белка, равного не менее 1-1,2 г/кг массы тела (при тяжелом течении заболевания - 2 г/кг массы тела), в течение месяца и более (при необходимости), а также обеспечение достаточным количеством витаминов, минералов и БАВ [Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID 19). Версия 2 (31.07.2020 г.). Союзреабилитологов России. - Москва, 2020. - 150 с.; Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19). Версия 12 (21.09.2021 г.). - Москва, 2021. - 231 с.]. У пациентов с КОВИД-19 рекомендована диета с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) и витаминов С, В и А и минеральных веществ, дополненная применением питательных смесей и ФПП как дополнительных источников пластических питательных веществ (белков) и энергетического обеспечения (углеводов, жиров). Для больных с вялым течением заболевания и в период реабилитации, при дефиците массы тела (индекс Кетле ниже 19,5), суточную калорийность рациона рекомендуется увеличить до 3500 ккал/сут. [Реабилитация больных пневмонией, ассоциированной с новой коронавирусной инфекцией КОВИД-19 (код по МКБ-11 «CA40», возрастная категория «взрослые»). Клинические рекомендации. Проект утверждён Правлением Национальной курортной ассоциации 22 апреля 2020 года (протокол № 5), Правлением Межрегионального научного общества физической и реабилитационной медицины 23 апреля 2020 года (протокол № 5) и Правлением Общероссийской Общественной Организации «Российское общество врачей восстановительной медицины, медицинской реабилитации, курортологов и физиотерапевтов» (РОВ ВММРКФ) 21 апреля
2020 года (протокол №3). - Москва, 2020. - 41 с.].
В период пандемии КОВИД-19, у около 30 % молодых людей отмечается увеличение потребления пищи, в первую очередь за счет продуктов, богатых углеводами (хлеб и сладости) [Huber, B.C., Steffen, J., Schlichtiger, J., Brunner, S. Altered nutrition behavior during COVID-19 pandemic lockdown in young adults. European Journal of Nutrition. 2021; 60: 25932602 https://doi. org/10.1007/s00394-020-02435-6]. Повышенная масса тела и повышенная калорийность пищи (свыше 3000 ккал/сут) ассоциируются
с большим риском тяжелого течения, осложнениями и смертностью при КОВИД-19 [Nkhata, S.G., Ngoma, T.N., Chilenga, P.M. SARS-CoV 2 (COVID-19) Heterogeneous Mortality Rates across Countries May Be Partly Explained by Life Expectancy, Calorie Intake, and Prevalence of Diabetes. Human Ecology. 2020; 48:633-638. https://doi.org/10.1007/s10745-020-00191-z; Sullivan, B.N., Fischer, T. Age-Associated Neurological Complications of COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Aging Neurosci. 2021; 13:653-694.
https://doi. org/10.3389/fnagi.2021.653694]. Исследование влияние объема потребления пищевых белков у пациентов с повышенной массой тела показало, что в группах с повышенным потреблением животных и растительных белков (более 25-30 % от общей калорийности рациона) снизились жировая масса, уровни триглицеридов, С-реактивного белка и лептин/адипонектинового индекса, а также артериальное давление крови, в то время как масса скелетных мышц увеличилась [González-Salazar, L.E., Pichardo-Ontiveros, E., Palacios-González, B. et al. Effect of the intake of dietary protein on insulin resistance in subjects with obesity: a randomized controlled clinical trial. European Journal of Nutrition. 2021; 60: 2435-2447 https://doi.org/10.1007/s00394-020-02428-5]. Исследование в контингенте более 500 тысяч человек (4 % из них имели подтвержденный КОВИД-19) показало, что потребление продуктов из сои в течение 4 и более дней в неделю ассоциировалось со значительно более низким риском смертности от острого инфаркта миокарда у людей, которые не имели сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе [Wang, X., Yu, C., Lu, J. et al. Consumption of soy products and cardiovascular mortality in people with and without cardiovascular disease: a prospective cohort study of 0.5 million individuals. European Journal of Nutrition. 2021; 60: 44294438. https://doi.org/10.1007/s00394-021 -02602-3].
Наибольшее внимание диетологов и реабилито-логов привлекают высокоочищенные (изолированные) и полноценные по аминокислотному балансу соевые белки серии СУПРО с максимальным коэффициентом усвояемости, а также полифенолы, мак-роэнерги, регуляторы метаболизма и микроэлементы в органической форме.
Отечественной инновационной компанией «ПротэнФарма» разработан специализированный продукт диетического лечебного питания - сухая питательная смесь «Пептопротэн» (Разрешена к применению Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (свидетельства о государственной регистрации № RU.77.99.19.004.E.001321.02.14, № RU77.99.19.004.E.001320.02.14). Этот продукт является формой практического применения бел-ково -энергетически-витаминного комплекса в качестве компонента медицинских реабилитационных технологий [«Пептопротэн Баланс» в реабилитации и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы: Методические рекомендации. -СПб, 2015. - 14 с.].
Питательная смесь серии «Пептопротэн» характеризуется тем, что может быть выполнена в любой приемлемой для потребления форме (в виде сухой
порошкообразной смеси, гранул, таблеток, батончиков, капсул) и содержит как минимум один растительный белок, гидролизат белка, аминокислоты, жиры, углеводы, янтарную кислоту, ферментируемые и не ферментируемые пищевые волокна и ви-таминеральный премикс при следующем соотношении компонентов (варианты) в 100 г продукта, в г:
растительный белок 4,2-56
гидролизат белка 4,2-25,5
аминокислоты 0,1-5,0
жиры 6,0-29,5
углеводы 13,5-78,0
янтарная кислота 0,1-1,0
ферментируемые и не ферментируемые пищевые волокна 10,0-30,0
витаминеральный премикс 0,2-1,0
Дополнительно в состав смеси могут вводиться другие компоненты. Например, в батончик «Мари-дар», изготавливаемый на основе сухой питательной смеси «Пептопротэн», дополнительно включено полифенольное соединение - ресвератрол, в количестве 150,5 мг на 1 батончик.
Преимуществом «Маридар» для диетологического питания является то, что он обеспечивает легкое усвоение организмом человека всего комплекса БАВ, включая белки и полифенольные соединения.
Белки, входящий в состав «Маридар» - важнейшая составляющая часть здорового рациона и основной метаболит для тканей, который в процессе биосинтеза обеспечивает рост и развитие организма. Белки многофункциональны - они транспортируют различные вещества, выстраивают основы клеток и внеклеточных структур, защищают организм от чужеродных веществ и выполняют множество других функций. Белки отвечают за нормальное функционирование морфологических структур и физиологических функций в организме, включая иммунитет.
Витаминеральный премикс обеспечивает высокую эффективность широкого круга метаболических процессов и, соответственно, физиологических реакций организма.
Ресвератрол, входящий в состав «Маридар», принимает участие в регуляции кислород-зависимого энергообмена и активности окислительно-восстановительных реакций обмена веществ, противодействуя негативным последствиям реакций свободно-радикального окисления (СРО) для структуры веществ и биологических мембран клеток, включая иммунокомпетентные клетки. В контингенте более 12 тысяч женщин установлено, что риск развития артериальной гипертензии существенно снижался при росте потребления с пищей полифенольных соединений в составе фруктов и продуктов переработки винограда и сои [do Rosario, V.A., Schoenaker, D.A.J.M., Kent, K. et al. Association between flavonoid intake and risk of hypertension in two cohorts of Australian women: a longitudinal study. European Journal of Nutrition. 2021; 60: 2507-2519 https://doi.org/10.1007/s00394-020-02424-9].
Основная протеаза (Mpro), экспрессируемая SARS-CoV-2, является мишенью создания новых лекарств из-за её решающей роли в репликации и транскрипции вируса. Программа молекулярной
стыковки была использована для поиска трех лучших фитосоединений - кандидатов на роль этиологических лекарств при КОВИД-19, а именно эпика-техин-3-О-галлата, пси-тараксастерола и галлата катехина, которые имели соответственно связывающую аффинность в размере: -8,4, -8,5 и -8,8 ккал/моль. Было обнаружено, что несколько активных сайтов в белке-мишени, включая Cys145, His41, Met49, Glu66 и Met165, взаимодействуют с этими тремя соединениями - лучшими кандидатами на таргетные лекарства. Таким образом, поли-фенольные соединения могут обладать высокой антивирусной активностью по отношению к SARS-CoV-2 и изменять экспрессию мРНК в клетках-хозяевах, инфицированных SARS CoV-2 [Mahmud, S., Biswas, S., Paul, G.K. et al. Plant Based Phytochemi-cal Screening by Targeting Main Protease of SARSCoV-2 to Design Effective Potent Inhibitors. Biology. 2021; 10 (589). https://doi.org/10.3390/biol-ogy10070589; Milenkovic, D., Ruskovska, T., Rodriguez-Mateos, A., Heiss, C. Polyphenols could prevent SARS-CoV-2 infection by modulating the expression of miRNAs in the host cells. Aging and Disease. 2021; 12(5): 1169-1182.
https://doi.org/10.14336/AD. 2021.0223].
В экспериментальном исследовании на крысах было установлено, что ресвератрол обращал вспять возрастные изменения воспалительных, окислительных и апоптотических маркеров в сердце животных. Хотя экспрессия двух основных воспалительных маркеров - INF-y и TNF-a, и двух окислительных маркеров - гемоксигеназы-1 и синтазы оксида азота, повышалась с возрастом, прием ре-свератрола снижал уровень некоторых из них до уровня, наблюдаемого в сердце молодых животных [Torregrosa-Munumer, R., Vara, E., Fernandez-Tres-guerres, J.A., Gredilla, R. European Journal of Nutrition. 2021; 60: 2683-2693. https://doi. org/10.1007/s00394-020-02457-0]. Установлено, что синтетический аналог ресвератрола HS-1793 проявляет противовоспалительные свойства, эффективно ингибируя опосредованную TLR4 активацию NF-kB [Jo, W.S., Kim, S.D., Jeong, S.K. et al. Resveratrol analogue, HS-1793, inhibits inflammatory mediator release from macrophages by interfering with the TLR4 mediated NF-kB activation. Food Sci Biotechnol. 2022; 31: 433-441. https://doi.org/10.1007/s10068-022-01052-9].
Характеристика продукта «Маридар»
Основными действующими биологически активными веществами (БАВ), определяющими лечебно-профилактические свойства «Маридар», являются: высокоочищенные (изолированные), полноценные по аминокислотному балансу, соевые белки серии СУПРО с максимальным коэффициентом усвояемости; макроэнерги (мальтодекстрин, омега 3-6 жирные кислоты, триглицериды); микроэлементы в органической форме (селен и фосфор) и БАВ (L-карнитин, янтарная кислота, ресвера-трол).
Гидролизат белка в виде пептидных комплексов и свободных аминокислот обеспечивает хорошую усвояемость белков в составе данного специализированного комплекса. Энергетический комплекс (мальтодекстрин, омега 3-6 полиненасыщенные
жирные кислоты и средне-цепочечные триглице-риды) контролирует жировой обмен, работу сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Ь-карнитин является важным фактором метаболизма жирных кислот. Он транспортирует длинно-цепочечные жирные кислоты через внутреннюю мембрану митохондрий, где происходит Р-окисле-ние жирных кислот до ацетил-КоА с последующей его утилизацией. Поступающий в митохондрии карнитин декарбоксилируется до Р-метилхолина, который обладает выраженной антикоагулянтной активностью, тормозит образование тромбов и атеросклеротических бляшек, нормализует кровяное давление, усиливает коронарный кровоток, кровоснабжение головного мозга, снижает содержание глюкозы в крови. Янтарная кислота способствует быстрому ресинтезу АТФ, обладает выраженным кардиотоническим действием, активирует нейрогуморальную систему, обеспечивает лучший транспорт кислорода оксигемоглобином, обладает антиоксидантным и антикетогенным действием. Микроэлемент селен на органическом носителе - водоросли спирулине - входит в состав глютатионпероксидазы, которая индуцирует рекомбинацию супероксид-радикалов и обладает выраженной антиоксидантной активностью. Пищевые волокна являются эффективным энтеросор-бентом, тормозящим всасывание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) токсинов и ксенобиотиков, а также холестерина. Они активируют всасывание в ЖКТ ионов кальция, железа, меди и цинка, снижают уровень сахара в крови. Кроме того, альги-нат натрия подавляет воспалительные процессы в ЖКТ, способствует регенерации его слизистой и восстановлению кишечной микрофлоры, моторной и секреторной функции желудка и, как следствие, снижает вес. Альгинаты имеют сильные антибактериальные свойства. Ионы фосфора входят в состав макроэргических соединений, регулируют гликолиз в организме и значительно снижают риск развития атеросклероза и сахарного диабета, которые ведут к нарушениям метаболизма белка и глюкозы. Биологическая роль фосфора состоит в регуляции углеводного обмена и уровня глюкозы в крови.
Ресвератрол оказывает лечебно-профилактические эффекты в отношении окисления липидов низкой плотности, агрегации тромбоцитов, повышенного тонуса гладких мышц стенок артерий и сниженного коронарного тока крови, частоты развития приступов стенокардии и инфарктов миокарда, нарушений иммунитета и других патологических состояний. За прошедшие годы проведено более 10 000 экспериментальных и клинических научных исследований и доказано, что ресвератрол - мощный природный антиоксидант, он превосходит по своей активности бета-каротин в 5 раз, витамин С -в 20 раз, витамин Е - в 50 раз. Ресвератрол снижает также риск развития заболеваний нервной системы, оказывает противовоспалительное и антимикробное действие.
Одним из сложных физиологических стимулов, влияющих на широкий круг физиологических и патофизиологических процессов, является гипоксия. Хотя гипоксия может вызвать порочный
круг событий (в т.ч. митохондриальную дисрегу-ляцию, ацидоз, изменение проницаемости мито-хондриальных мембран) и, в конечном итоге, недостаточность биосинтеза АТФ [Krishnan J., Danzer C., Simka T., Ukropec J., Walter K.M., Kumpf S., et al. Dietary obesity-associated Hiflalpha activation in adipocytes restricts fatty acid oxidation and energy expenditure via suppression of the Sirt2-NAD + system. Genes Dev.2012; 26:259-70.], определенные умеренные типы/степени гипоксии могут вызвать адаптивный феномен, называемый «ги-поксическое кондиционирование» или «гипокси-ческое прекондиционирование», который будет действовать как вакцина, защищающая различные органы и клетки от летальных повреждений, вызванных гипоксией. Гипоксическое кондиционирование воздуха уменьшает хроническое воспаление и экспрессию цитокинов и может потенциально снизить частоту инфицирования SARS-CoV-2 и обострений КОВИД-19 и предотвратить и/или облегчить патологические последствия инфекции [Serebrovska Z.O., Chong E.Y., Serebrovska T.V., Tumanovska L.V., Xi L. Hypoxia, HIF-1a, and COVID-19: from pathogenic factors to potential therapeutic targets. Acta Pharmacologica Sinica. 2020; 0:1-8. DOI: 10.1038/s41401-020-00554-845]. Гипоксические воздействия могут генерироваться посредством широкого круга немедикаментозных воздействий, в т.ч. применением с пищей достаточных доз антиоксидантов, включая ресвератрол [Виноград. Вино. Энотерапия / Под общ. ред. В.И. Мизина, А.Я. Яланецкого. - Ялта: ООО «Бизнес-Информ», 2018. - 528 с.].
Функциональные продукты питания (ФПП) - это продукты, которые не только обеспечивают организм энергетическим и пластическим материалом, но оказывают влияние на определенные физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции, способствуют поддержанию здоровья, снижают риск возникновения заболеваний и ускоряют процесс выздоровления. Натуральный ФПП должен содержать в своем составе естественные функциональные пищевые ингредиенты исходного растительного и/или животного сырья в количестве, соответствующем в одной порции продукта не менее 15 % от суточной потребности [Национальный стандарт РФ Продукты пищевые функциональные ГОСТР 52349-2005]. В соответствии с современными представлениями, суточная потребность в белках составляет (для взрослого населения) от 65 до 117 г/сутки для мужчин и от 58 до 87 г/сутки для женщин [Методическж рекомендации MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.)]. Она может быть удовлетворена потреблением 2 батончиков «Маридар» на 18 %. Суточная потребность взрослого человека в ресвератроле составляет 30-150 мг и на 100 % может быть удовлетворена потреблением 1 батончика «Маридар» [Методические рекомендации. МР 2.3.1.1915-04. «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ» (утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 2 июля 2004 г.)].
Таким образом, «Маридар» является ФПП, т.к. суточная доза (2 батончика) содержит свыше 200 % суточной потребности в ресвератроле и свыше 18 % суточной потребности в белках. Согласно механизму влияния на состояние организма, «Мари-дар» следует отнести к одному из вариантов стресс-лимитирующей аддитивной терапии с использованием ФПП [Мизин В.И. Синэргетическая концепция стресс-лимитирующих реакций организма и ее применение в курортологии и физиотерапии. //Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. - 2001. - № 3. - с.40-48.].
Исследование ФПП «Маридар», проведенное в «АНИИ им. И. М. СЕЧЕНОВА» в группе 164 пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой (ИБС, ГБ), нервной (ЦА) и дыхательной систем (БОД), ассоциированных с метаболическим синдромом (МС) и болевым синдромом (БС), показало, что в основной группе из 49 человек применение курсовых доз «Маридар» (15 батончиков и более) обеспечило статистически значимое снижение выраженности МС у пациентов с исходными (перед началом курса МР) значениями: домен Ь540>2 балла, домен Ь5408>2 балла, ИМТ>33,00 кг/м2, САД>135,00 мм рт.ст. и ДАД>86,00 мм рт.ст., общий холестерин>6,50 ммоль/л, триглицериды>1,67 ммоль/л и глюкоза>5,82 ммоль/л. Исходное значение домена Ь540 уменьшилось в среднем на 0,841±0,143 балла и исходное значение домена Ь5408 уменьшилось в среднем на 1,318±0,212 балла. Установлены также статистически значимое снижение выраженности БС под влиянием курсовых доз «Маридар» - исходные значения домена Ь240 «Ощущение боли» уменьшились в среднем на 0,673±0,057 балла.
Оценка эффективности применения «Маридар»
Эффективность применения «Маридар» в составе комплексного лечения была подтверждена клиническими испытаниями, проведенными на клинической базе «АНИИ им. И. М. СЕЧЕНОВА» и лабораторной базе института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского».
Все больные находились на восстановительном лечении, которое предусматривало полноценное применение индивидуально показанных пациентам комплексов лечебных факторов - климатолечения, лечебной физкультуры, массажа, аппаратной физиотерапии и фармакотерапии.
Суточная доза потребляемого продукта «Мари-дар» составила 2 батончика. Содержащееся в такой дозе количество БАВ является близким к тем, что требуются для удовлетворения потребности взрослого человека, что позволило обоснованно прогнозировать позитивные эффекты «Маридар».
Дизайн исследования.
Вид исследования: открытое, многоцентровое, рандомизированное, контролируемое, проспективное клиническое исследование больных с пост-ко-видным синдромом.
Критерии включения больных в исследование.
1. Наличие перенесенной инфекции КОВИД-19 (Л2.8, Л2.9, и07.1, Ш7.2, Ш8.9, Ш9.9), с давностью от 1 до 10 месяцев, в виде сопутствующей патологии при реабилитации основных заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и бронхолегочной
системы, показанных для санаторно-курортного лечения.
2. Фоновые основные заболевания: гипертоническая болезнь (111.9 МКБ-10) и ИБС (120-25 и 125.1 МКБ-10) со стабильной стенокардией напряжения, атеросклеротическим кардиосклерозом, функциональным классом (ФК) 1-11, сердечной недостаточностью (СН) 0-1; хроническая ишемия мозга при церебральном атеросклерозе (167.2), гипертензион-ной энцефалопатии (167.4), последствиях инфаркта мозга (169.3), 1-2 стадия сосудистой мозговой недостаточности; бронхит хронический (140), астма бронхиальная (145).
3. Возраст пациентов - от 30 до 80 лет, длительность курса реабилитации - не менее 18 дней.
Критерии исключения - индивидуальные негативные реакции на применение биологически активных соединений, входящих в «Маридар».
Материал и методы
В исследовании приняли участие 115 пациентов с ИБС, ГБ, БОД и ЦА, перенесших КОВИД-19 (Л2.8, Л2.9, и07.1, и07.2, Ш8.9, Ш9.9), с давностью перенесенной инфекции от 1 до 10 месяцев (в среднем 6,2±0,5 месяца). Все больные получали индивидуально показанный комплекс восстановительного лечения, который включал в себя следующие процедуры (в среднем на одного лечившегося данным методом): воздушные ванны - 18,3; ЛФК - 9,9; массаж - 8,1; ингаляции и другие виды аэротерапии -27,1; электротерапия (гальванизация, электрофорез и другие виды токов) - 18,1; аппаратная светотера-пия - 5,0; другие методы физиотерапии - 8,5. Пациенты получали также поддерживающую терапию, в среднем по 52 суточные дозы медикаментов за период лечения. В основной группе «А» (49 пациентов) в дополнение к индивидуально показанному комплексу реабилитации, в рацион питания пациентов была включен ФПП в форме батончиков «Маридар» массой 35 г. В контрольной группе (36 пациентов) - лечение осуществлялось без применения ФПП. Прием «Маридар» осуществлялся дважды, после еды, рекомендуемые суточные дозы составляли 2 батончика. В среднем в основной группе А курсовые дозы составили 27,2 (±0,5) батончика за 18-21 дней курса лечения, которые обеспечили пациентам дополнительный прием белка в объеме 14,9±0,5 % и ресвератрола в объеме 158,7±5,7 % от потребности пациентов за период курса медицинской реабилитации (МР).
Методы исследования.
Общий перечень методов исследования включал 60 контролируемых параметров, в т.ч.:
- Клиническое исследование больных.
- Антропометрия (рост, вес, динамометрия, линейные измерения).
- Лабораторные (общий анализ крови и мочи, показатели), биохимические (углеводный и липидный обмен, коагулограмма) и иммунологические исследования (иммуноферментное выявление уровня иммуноглобулинов ^О и ^М).
Функциональные исследования кардио-респира-торной системы (спирография, электрокардиография), нервной систем (профильные опросники Ха-чинского, МоСА, ММ8Е, МП-20, проба Шульте, опросник Вейна, опросник приверженности к здоровому образу жизни).
- Психологическое исследование (тест тревоги Спилбергера-Ханина, тест оценки психоэмоционального стресса Ридера, тест депрессии Бека) и оценка качества жизни (опросник 8Б-36).
- Оценку общей эффективности по критериям «Международной классификации функционирования, нарушений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ), согласно разработанной в ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. СЕЧЕНОВА» методике [Ми-зин, В.И. Методология оценки реабилитационного потенциала и эффективности медицинской реабилитации у пациентов с патологией кардио-респираторной системы в соответствии с «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». / В.И. Мизин, Н.А. Северин, Л.Ш. Дудченко и др. // Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации, Труды ГБУЗ РК «АНИИ им. И.М. Сеченова». Ялта. -2016. - XXVII. - С. 1-22; Дудченко, Л.Ш. Оценка эффективности санаторно-курортной медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья./Л.Ш. Дудченко, В.И. Мизин, С.Н. Беляева и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2018.- Т17. - №3. - С. 133140. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-3-133-140; Ежов, В.В. Оценка функционального состояния пациентов с хронической ишемией мозга по критериям «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» / В.В. Ежов, В.И. Мизин, А.Ю. Царев и др. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2017. - Т23. - № 4.- с. 26-38].
Все методы исследования применялись дважды -до и после лечения. Оценивалась также динамика контролированных параметров (Динамика = значение параметра в начале курса лечения - значение параметра при окончании курса лечения).
Эффективность применения специализированного продукта диетического лечебного питания «Маридар» у больных, перенесших КОВИД-19
В исследованном контингенте всех пациентов выявлены многочисленные симптомы и синдромы, входящие в комплекс под условным названием «пост-ковидный синдром» (Таблица 1). В качестве контроля частоты встречаемости симптомов, характерных для пост-ковидного синдрома, использован массив данных 534 пациентов с аналогичными основными заболеваниями, проходившими лечение в клинике в 2016-2018 гг., до появления КОВИД-19.
Таблица 1
Частота встречаемости в контингенте соматических пациентов симптомов и синдромов, характерных для периода после перенесенного
КОВИД-19
Наименование симптомов и синдромов Частота встречаемости (%)
В начале курса МР В конце курса МР
Пульсовое артериальное давление крови более 49 мм.рт.ст. 71,3 66,1 $
Триглицериды более 2,29 моль/л 19,5 21,8 $
Протромбиновый индекс более 105 % 15,2 23,7 $
Глюкоза венозной крови более 6,1 ммоль/л 30,1 $ 28,2 $
Общий билирубин более 21 мкмоль/л 12,5 $ 14,7 $
МОС25 % (Максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25 % форсированной жизненной емкости легких) менее 80 % от должной величины 44,7 42,9 $
МОС50 % (на уровне 50 % ФЖЕЛ) менее 80 % от должной величины 55,3 $ 65,7 $
МОС75 % (на уровне 75 % ФЖЕЛ) менее 80 % от должной величины 72,3 $ 76,5
Уровень депрессии по Беку более 13 баллов 62,5 $ 62,5
Сатурация крови кислородом ^р02) менее 95 % 1,5 0,0 * $
Реабилитационные синдромы
Ь280 «Ощущение боли» (болевой синдром), значение более 0 баллов 85,2 74,8 * $
Ь410 «Функции сердца» (кардиальный синдром), значение более 0 баллов 24,4 $ 14,8 $
Ь420 «Функции артериального давления» (гипертензивный синдром), значение более 0 баллов 80,9 $ 69,6 * $
Ь4301 «Кислород транспортные функции крови» (гипоксический синдром), значение более 0 баллов 43,8 21,2 $
Ь4303 «Свертывающие функции крови» (гиперкоагуляционный синдром), значение более 0 баллов 74,6 $ 69,9
Ь435 «Функции иммунной системы» (синдром вторичной иммунной недостаточности), значение более 0 баллов 66,9 $ 68,8 $
Ь540 «Общие метаболические функции» (гиперлипидемический синдром), значение более 0 баллов 87,8 79,1 $
Ь455 «Функции толерантности к физической нагрузке» (гиподинамический синдром), значение более 0 баллов 91,3 $ 79,1 * $
Ь4601 «Ощущения, связанные с сердечно-сосудистой и дыхательной системами» (кардио-респираторный синдром), значение более 0 баллов 73,0 $ 55,7 * $
d240 «Преодоление стресса и других психологических нагрузок» (стресс-синдром), значение более 0 баллов 90,4 $ 84,3 * $
Все вышеперечисленные реабилитационные синдромы, при патологических значениях (при значениях более 0 баллов) 100,0 99,1* $
Примечания: * - достоверное отличие (при р<0,05) от значения перед курсом МР; $ - достоверно большая (при р<0,05) частота встречаемости, в сравнении с группой контроля (контингент пациентов до начала эпидемии КОВИД-19).
В результате проведенного санаторно-курортного восстановительного лечения у подавляющего большинства больных отмечена положительная динамика состояния здоровья. Общая эффективность МР составила 98 %, в т.ч. значительное улучшение составило 9,5 %. Оценка эффективности МР, данная пациентами по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), в % от желаемого результата реабилитации, составила в основной группе 42,27±3,14 % и в группе сравнения 31,94±4,47 % (различие статистически не значимо). При этом оценка эффективности МР по шкале ВАШ была достоверно (при р<0,05) ниже, чем в группе 534 пациентов без перенесенного
КОВИД-19, служившей контролем в оценке частоты встречаемости компонентов пост-ковид-ного синдрома (49,23±0,91 %).
В ходе лечения с использованием «Маридар» в основной группе больных А изменялись в лучшую сторону большее число параметров, чем в контрольной группе Б. В Таблице 2 представлены средние значения тех параметров, в отношении которых установлено достоверное отличие между двумя исследованными группами, что указывает на положительное влияние «Маридар» на эффективность МР. Данные по параметрам, значение которых не имело статистически значимой (при р<0,05) динамики, в Таблице 2 не представлены.
Таблица 2
Достоверные отличия контролированных параметров больных после перенесенной коронавирусной инфекции КОВИД-19, вызванные применением «Маридар» (в группе А), в сравнении с контрольной группой Б (при p<0,05)
Наименование доменов МКФ и соответствующих контролированных параметров и единицы их измерения Средние значения и ошибки средних значений (М±т)
Отношение к курсу МР Группа А Группа Б
Ь2401 «Головокружение» (жалобы на головокружение, баллы) до курса 0,53±0,09 0,11±0,05
после курса 0,16±0,04 0,00±0,00
динамика 0,37±0,07 * # ! 0,11±0,05 *
Ь280 «Ощущение боли» (баллы), в т.ч.: до курса 0,75±0,06 0,66±0,08
после курса 0,54±0,04 0,49±0,07
динамика 0,21±0,04 * ! 0,17±0,05
- жалобы на боли в области сердца (баллы) до курса 0,22±0,05 0,04±0,03
после курса 0,06±0,04 0,00±0,00
динамика 0,19±0,04 * ! 0,06±0,04
- жалобы на головные боли (баллы) до курса 0,47±0,09 0,06±0,04
после курса 0,16±0,04 0,00±0,00
динамика 0,31±0,06 * ! 0,06±0,04
Примечания: * - достоверная динамика, при р<0,05; # - достоверное различие значений динамики в группе А от значений динамики в группе Б, при р<0,05; ! - достоверная динамика свидетельствует о положительном влиянии «Маридар» на эффективность реабилитации.
Ь420 «Функции артериального давления» (баллы), в т.ч.: до курса 1,06±0,09 1,06±0,14
после курса 0,72±0,08 0,86±0,10
динамика 0,34±0,08 * ! 0,19±0,08
систолическое артериальное давление крови (САД, мм.рт.ст) до курса 130,90±1,62 130,28±2,54
после курса 125,74±1,05 126,67±1,73
динамика 5, 16± 1,21 * ! 3,61±1,39
диастолическое артериальное давление крови (ДАД, мм.рт.ст) до курса 81,48±0,96 79,72±1,23
после курса 78,63±0,63 78,33±0,85
динамика 2,75±0,85 * ! 1,39±0,76
- двойное произведение - индекс Робинсона (усл.ед) до курса 97,94±2,74 100,96±2,94
после курса 85,69±2,34 94,89±2,00
динамика 12,25±2,59 # ! 6,08±1,57 #
Ь4303 «Свертывающие функции крови» (баллы), в т.ч.: до курса 1,26±0,12 0,96±0,17
после курса 1,05±0,12 1,39±0,24
динамика 0,20±0,17 # ! -0,41±0,21 #
- протромбиновый индекс (ПИ, %) до курса 86,48±2,04 90,65±4,10
после курса 93,21±2,06 88,61±5,13
динамика -5,60±1,63 * ! -1,28±2,16
Ь4601 «Ощущения, связанные с сердечно-сосудистой и дыхательной системами» (баллы), в т.ч.: до курса 0,39±0,04 0,34±0,06
после курса 0,22±0,03 0,31±0,05
динамика 0,17±0,03 * # ! 0,03±0,04 #
- количество мокроты (баллы) до курса 0,30±0,08 0,33±0,11
после курса 0,06±0,03 0,19±0,08
динамика 0,23±0,06 * ! 0,14±0,09
- жалобы на одышку (баллы) до курса 1,06±0,11 1,14±0,16
после курса 0,48±0,06 0,78±0,11
динамика 0,58±0,07 * ! 0,36±0,09
- жалобы на утомляемость (баллы) до курса 1,14±0,11 0,69±0,14
после курса 0,33±0,06 0,19±0,07
динамика 0,80±0,08 * # ! 0,50±0,10 * #
- частота сердечных сокращений в покое (уд/мин) до курса 75,49±1,30 77,44±1,48
после курса 70,60±0,71 74,97±1,29
динамика 5,09±1,16 * ! 2,47±0,76
Общий холестерин крови (ммоль/л) до курса 5,94±0,18 6,22±0,22
после курса 5,38±0,15 5,71±0,31
динамика 0,57±0,18 * ! 0,42±0,32
Мочевая кислота крови (ммоль/л) до курса 323,37±11,59 323,43±14,45
после курса 320,12±10,18 351,07±15,87
динамика 7,68±10,46 # ! -36,27±19,62#
Жалобы на тревожность (баллы) до курса 0,56±0,10 0,42±0,13
после курса 0,26±0,06 0,14±0,06
динамика 0,30±0,06 * ! 0,28±0,09
Качество жизни опросник SF-36, субшкала социальной активности (КЖ, баллы) до курса 62,14±2,99 65,95±5,37
после курса 71,03±2,77 70,31±5,09
динамика -9,03±1,94 * ! -8,85±5,80
Качество жизни - опросник SF-36, субшкала общее здоровье (КЖ, баллы) до курса 43,47±1,95 45,66±2,66
после курса 50,41±1,80 52,25±3,05
динамика -8,06±1,74 * ! -8,71±3,39
Для формирования комплексной оценки реабилитационных эффектов «Маридар» был применен факторный анализ методом главных компонент.
Были выделены 8 главных факторов, совместно интерпретирующие 63,2 % всей дисперсии исследованных переменных. Количество батончиков «Маридар» на курс МР (в шт.) совместно с динамикой трех доменов - Ь4303 «Свертывающие функции крови», Ь43500 «Специфический иммунный ответ» и Ь43501 «Неспецифический иммунный ответ» (баллах) - формирует шестой главный фактор. Это указывает на прямой реабилитационный эффект «Маридар» на главный саногенетический механизм - на укрепление иммунитета.
При этом курс «Маридар» положительно влияет и на динамику еще двух доменов - Ь4303 «Свертывающие функции крови» и Ь43500 «Специфический иммунный ответ», о чем свидетельствует структура других главных факторов.
Таким образом, факторный анализ свидетельствует о позитивном влиянии примененного ФПП «Маридар» на динамику параметров, которые играют весьма важную роль в реабилитации функционального состояния пост-ковидных пациентов
[Каретникова, В.Н. Особенности ведения комор-бидного пациента с артериальной гипертензией на современном этапе. / В.Н. Каретникова, Т.Н. Зверева, О.Л. Барбараш // Медицинский алфавит. -2019. - Т30. - №2. - С.6-11. DOI: 10.33667/2078-5631-2019-2-30(405)-6-11, 2019; Котенко, К.В. Перспективы применения питьевых минеральных вод в реабилитации пациентов с коронавирусной (COVID-19) инфекцией: анализ основных саногене-тических механизмов. / Котенко, К.В., Фролков В.К., Нагорнев С.Н. и др. //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2021. - Т98. - №6-2. - С.75-84. DOI 10.17116/kurort20219806275; Санаторно-курортное лечение пациентов, перенесших COVID-19. Методические рекомендации. Под ред. В.А. Ту-тельяна, М.В. Никитина. -М., 2021. - 40 с.].
Полученные данные в целом хорошо согласуются с известными данными о положительном влиянии БАВ (растительного белка и ресвератрола) на иммунитет, метаболизм и функциональное состояние пациентов [Смирнов, А.В. Реабилитация больных на гемодиализе: руководство для врачей / А.В. Смирнов, А.Ш. Румянцев - М. : СИМК, 2018. - 208 с. ISBN 978-5-91894-068-6].
Данные проведенного регрессионного анализа позволили выявить статистически значимое (при р<0,05 и F<0,05) уравнение регрессии влияния курсовой дозы батончиков «Маридар» на эффективность МР (R-квадрат = 0,037, значимость F<0,05):
У = 31,727 + 0,413xNM; (1)
где: У - оценка эффективности курса МР по шкале ВАШ (%);
NM - количество батончиков «Маридар» на курс МР (шт).
Представленное уравнение множественной регрессии может служить основанием для расчета прогноза реабилитационного эффекта применения «Маридар» в составе комплексной МР пост-ковид-ных пациентов.
Лечебно-реабилитационные эффекты «Маридар»
В клинических исследованиях выявлены эффекты «Маридар»: белок-корригирующий, липид-корригирующий, катаболический, цито-протектор-ный, коагуло-корригирующий, нормализующий вегетативный и иммунный статус.
У пациентов с последствиями перенесенной инфекции КОВИД-19 «Маридар» снижает выраженность жалоб, улучшает работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстанавливает иммунитет и улучшает психологический статус и качество жизни.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
Технология реализуется при помощи специализированного пищевого продукта для диетического лечебного питания. Формы выпуска - батончик «Маридар» на основе сухой питательной смеси «Пепто-протэн» (ТУ 9197-004-09846879-13). Продукт разрешен к применению Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (свидетельства о государственной регистрации № RU.77.99.19.004.E.001321.02.14 и № RU 77.99.19. 004.Е.001320.02.14). Разработка ООО «Протэн-Фарма» (г. Москва) по заказу ООО «Промедфарм». Интеллектуальная собственность защищена Патентами Российской Федерации на Изобретение № 2306715, № 240025.
В состав одного батончика «Маридар» («MARIDAR») массой 35 г входят: белки - 9,3 г (в т.ч. гидролизат белка в виде пептидных комплексов и свободных аминокислот 2 г), жиры - 1,897 г, углеводы - 7,63 г, растворимые пищевые волокна -1,3 г, L-карнитин - 66 мг, янтарная кислота - 21 мг, селен на органическом носителе - 1,5 мкг, фосфор
- 40 мг, натрий - 53 мг, полифенолы (ресвератрол)
- 150,5 мг и соус «Stola marida» из черноморских морских животных (рапана, мидия). Энергетическая ценность - 94,283 ккал. Продукт выпускается в герметичной упаковке.
Показания и противопоказания к применению «Маридар»
Показаниями для включения «Маридар» в рацион питания является состояние после перенесенной инфекции КОВИД-19, в т.ч. метаболический синдром, болевые синдромы, гипертензивный синдром, гиперкоагуляционный синдром и остаточные
нарушения специфического (^О) и неспецифического (^М) иммунитета.
Противопоказанием к назначению ««Маридар»» является индивидуальная аллергия или непереносимость пищевых волокон и других ингредиентов «Мар идар » . Поэтому перед началом употребления «Маридар» необходимо провести биологическую пробу на переносимость продукта. Для этого пациенту назначают тестовый прием % части батончика после завтрака. Если тестовый прием не вызвал в течение суток негативных реакций, пациенту назначают лечебно-профилактический курс.
Методика применения «Маридар»
Лечебно-реабилитационные курсы приема «Маридар» с целью реабилитации пост-ковидного синдрома рекомендуется проводить 2 раза в год (в весенний и осенний период, как и курсы витамино-профилактики), продолжительность таких курсов составляет 20-30 дней.
Рекомендуется осуществлять курсовой прием «Маридар» также в течение курса амбулаторного и санаторно-курортного восстановительного лечения, сочетая его с индивидуально показанными данному пациенту методами лечения.
Прием «Маридар» рекомендуется по 1 батончику 2 раза в день, через 15-20 минут после приема пищи.
Из-за сорбирующих свойств пищевых волокон рекомендуется употреблять «Маридар» отдельно от лекарственных средств. Комплекс «Маридар» является функциональным продуктом питания и не отменяет средств базисной медикаментозной терапии.
В процессе приема «Маридар» иногда могут возникнуть нежелательные побочные реакции (чувство тошноты, диспепсия, головная боль и др.) или даже нежелание принимать продукт. Такие реакции необходимо рассматривать как следствие слишком большой для данного пациента дозы. Нежелание употреблять тот или иной пищевой продукт являются нормальной регуляторной реакцией со стороны пищевого центра, которая должна учитываться при формировании текущего рациона питания. В этом случае рекомендуется уменьшить суточную дозу до 1 батончика или сделать перерыв в курсе приема «Маридар» на 1-2 недели.
Заключение
Экспериментальные и клинические исследования выявили лечебно-профилактические эффекты «Ма-ридар» в составе комплекса лечебно-реабилитационных технологий, используемых на 3-м этапе медицинской реабилитации. Применение «Маридар» позволяет более эффективно реализовывать клинические цели медицинской реабилитации пост-ко-видных пациентов.
Выявленные эффекты «Маридар» согласуются с известными клиническими и экспериментальными эффектами входящих в его состав ингредиентов.
Известные данные о влиянии комплекса «Маридар» свидетельствуют о том, что критерием оптимизации медицинских технологий является не только достаточная суточная доза (2 батончика по 35 г) и курсовая доза (курс 18-30 дней), но и отсутствие индивидуальных негативных реакций на его прием.
Назначение «Маридар» рекомендуется осуществлять с учетом следующих положений.
«Маридар» - специализированный продукт диетического лечебного питания, показаниями для его назначения является лечение и реабилитация перенесенной инфекции КОВИД-19.
Рекомендуемая суточная доза составляет 2 батончика по 35 г.
Рекомендуема
1. Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 2(31.07.2020 г.).
2. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 12(21.09.2021 г.).
3. Пономаренко Г. Н. Физическая и реабилитационная медицина. Клинические рекомендации, основанные на доказательствах: 3-е изд-е, перераб., доп. / Г.Н. Пономаренко, Д.В. Ковлен / Под ред. акад. А.Н. Разумова. - М.: Наука, 2020. - 248 с. - ISBN 978-5-02-040770-1
Продолжительность курсов приема - 18-30 дней;
Противопоказанием для назначения или продолжения приема «Маридар» является индивидуальная аллергия на его структурные ингридиенты, а также индивидуальные негативные реакции на его прием (при исчезновении реакций прием можно возобновить в меньшей суточной дозе).
я литература
4. Разумов А. Н. Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 752 с. (Серия «Национальные руководства») - ISBN 978-5-97046022-1.
5. Санаторно-курортное лечение пациентов, перенесших COVID-19. Методические рекомендации. Под ред. В. А. Тутельяна, М. В. Никитина. - М.. 2021. - 40 с.
6. Виноград. Вино. Энотерапия / Под общ. ред. В. И. Мизина, А. Я. Яланецкого. - Ялта: ООО «Бизнес-Информ», 2018. - 528 с.
Сведения об авторах:
Крутиков Е. С. - профессор, доктор медицинских наук, директор института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», г. Симферополь.
Мизин В. И. - доцент, доктор медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И. М. Сеченова», г. Ялта.
Михайлов А. А. - врач, генеральный директор ООО «ПротэнФарма», г. Москва.
Ежов В. В. - профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И. М. Сеченова», г. Ялта.
Иващенко А. С. - Заслуженный врач Республики Крым, научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И. М. Сеченова», г. Ялта.
Яновский Т. С. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов, ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И. М. Сеченова», г. Ялта.
Information about authors: Mizin V. I. - http://orcid.org/0000-0001-9121-8184 Ezhov V. V. - http://orcid.org/0000-0002-1190-967X Ivaschenko A. S. - http://orcid.org/0000-0002-8869-9359 Yanovskiy T. S. - http://orcid.org/0000-0002-8516-7015
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 27.04.2022 г. Received 27.04.2022
