CC BY
28
ВЕСТНИК ЯГУ 2010, там 7, Л* 3
— Медицина —
УДК 617.7:616.379 - 008.64 (512.157) Л.Л. Алексеева, А.Л/. Прокопьева, Е.К. Захарова, В.И. Л аз арен ко
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
Изучено современное состояние специализированной медицинской помощи больным диабетической ретинопатией в Республике Саха (Якутия). Отмечено, что обеспечение квалифицированной врачебной помощи больным данной группы осуществляется двумя основными специализированными службами: офтальмологической и эндокринологической. Представлены основные структурные подразделения медицинских учреждений в составе государственного здравоохранения Республики Саха (Якутия). Определена их количественная и качественная структура, функции и объем предоставленной медицинской помощи пациентам с диабетической ретинопатией. Обозначены основные организационные моменты с целью дальнейшего совершенствования специализированной помощи больным при диабетическом поражении глаза.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, лазерная коагуляция, офтальмологическая служба, кадры, эндокринная система, сахарный диабет, инвалидность, эндокринологическая служба.
Заболевания эндокринной системы признаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) неинфекционными эпидемиями нашего времени ввиду их широкой распространенности среди населения, высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, ранней инвалидности больных и преждевременной смертности. Масштабы распространения сахарного диабета (СД) и его осложнений со стороны органа зрения, к которым относится диабетическая ретинопатия (ДР) формируют медико-социальную значимость рассматриваемой проблемы [ 1, 2, 3, 4, 5].
ДР является проявлением генерализованного диабетического поражения организма больного на уровне микроциркуляторного сосудистого русла и приводит
АЛЕКСЕЕВА Любовь Леонидовна - к.м.н., доцент, заместитель директора по стратегическому развитию и последипломному образованию ГБОУ «Якутский базовый медицинский колледж» МЗ PC (Я), г Якутск.
E-mail: allu88aimail.ru
ПРОКОПЬЕВА Айталина Макаровна - заместитель главного врача ГУЗ «Якутская республиканская офтальмологическая больница», г. Якутск.
E-mail: allu88@mail.ru
ЗАХАРОВА Екатерина Кимовна - главный внештатный офтальмолог МЗ PC (Я), заведующая стационарным отделением ГУЗ «Якутская республиканская офтальмологическая больница», г. Якутск.
E-mail: allu88@mail.ru
ЛАЗАРЕИКО Виктор Иванович - д.м.н., профессор ГОУ BI10 «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
E-mail: allu88@mail.ru
пациентов в 60-90% случаев к инвалидности по зрению [5,6]. При этом регистрируемая ДР в 5 раз превышает ее фактическую распространенность среди населения [3]. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о необходимости раннего выявления ДР в связи с отсутствием у больных клинических симптомов заболевания, т.к. высокая острота зрения может наблюдаться у больных ДР при выраженных патологических изменениях глазного дна [7]. Латентное течение ДР у казывает на проведение своевременной профилактики сосудистых осложнений и их лечение на начальных этапах [4, 8].
Офтальмологический аспект этой проблемы связан с участием офтальмолога в мероприятиях по ранней диагностике и контролю лечения пациентов с СД. С внедрением в клиническу ю практику лазерных методов лечения в ряде случаев удается остановить прогрессирование ДР и сохранить зрительные функции больного [2, 3, 4, 5, 9]. Лазерная коагуляция глазного дна способствует регрессу новообразованных сосудов, тем самым предотвращая снижение зрения, связанное с кровоизлиянием или трак-ционной отслойкой сетчатки [5]. Однако деструктивные окислительные реакции в сетчатке, связанные с лазерной коагуляцией, снижают скорость репаративных процессов, особенно на фоне декомпенсации метаболических процессов в организме больного [10].
Эффективность лазерного и хирургического лечения больных ДР зависит от уровня компенсации основного заболевания. В связи с этим представляют интерес структура, состояние и эффективность оказания специализированной медицинской помоши больным диабетической ретинопатией в системе государственного здравоохранения Республики Саха (Якутия).
Л Л Алексеева. А Л/ Прокопьевск Е.К Захарова. В.И Лазарей ко СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
Материалы и методы. В процессе выполнения данной работы нами проведен анализ нормативно-правовых документов, обеспечивающих оказание специализированной помощи больным ДР в Якутии, а также отчетов ГУЗ «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (ЯРОВ) и ГУЗ «Якутский республиканский эндокринологический диспансер» (ЯРЭД).
Результаты и обсуждение
ш *
Одной из актуальных задач региональной системы здравоохранения является выявление заболеваний среди работающих лиц, их своевременное оздоровление, создание паспорта их здоровья, повышение уровня здоровья населения в целом, снижение заболеваемости неинфекционными болезнями (в т.ч. СД типа 2) и инвалидности, сокращение преждевременной смертности населения от сердечно-сосудистых и диабетических осложнений.
Наряду с федеральными нормативными актами в республике были приняты: Государственная целевая программа «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия) на 2007-2011 годы» с подпрограммой «Сахарный диабет». Отраслевая программа развития здравоохранения Республики Саха (Якутия) на 2007-2011 годы. Концепция «Охрана здоровья женщин и детей Республики Саха (Якутия) до 2011 г.».
Профилактическая направленность регионального здравоохранения закреплена в «Доктрине здорового образа жизни» и «Концепции совершенствования здравоохранения Республики Саха (Якутия)». Специализированная офтальмологическая помощь населению региона осуществляется бесплатно в рамках государственных обязательств и в соответствии с основными нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Республики Саха (Якутия).
На начало 2009 г. общая численность населения РС (Я) составила 949,8 тыс. человек, из которых 621,7 тыс. человек, т.е. более 2/3 населения проживало в городских поселениях. При этом численность городских жителей постоянно увеличивается за счет миграции населения из сельских районов. За год население г. Якутска увеличилось на 7,8 тыс. человек за счет естественного прироста и внутреннего миграционного притока.
В 2009 г. средний возраст населения республики составлял 32,9 года, что значительно ниже, чем в РФ (38,8 года) и регионах Дальневосточного федерального округа (36,5 года). Продолжительность жизни у женщин превышает аналогичный показатель у мужчин на 12,3 года по РФ, а в РС (Я) - 11,7 лет. В перспективе, по прогнозам Росстата, разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин будет сокращаться незначительно - в среднем до двух лет.
С увеличением продолжительности населения республики, возможно, изменится структу ра общей заболеваемости. В настоящее время наиболее частыми являются болезни органов дыхания (29,1%), системы кровообращения (9,3%), органов пищеварения (8,4%) и зрения (7,3%).
Динамика заболеваемости болезней глаза в период с 2006-2008 гг. у детей остается без изменений (до 131,0 на 1000 населения) и превышает уровень среди взрослого населения республики, у которого произошло некоторое снижение (с 141,3 до 126,4 на 1000 населения). При этом в 2009 году заболеваемость патологией органа зрения на 100 тыс. населения в Республике Саха (Якутия) ниже, чем в Российской Федерации (рис. 1).
20000
15000 10000
5000 О
□ РС (Я) □ РФ
Рис. 1. Заболеваемость патологией органа зрения
в Республике Саха (Якутия) и в Российской Федерации
в 2009 году (на 100 гыс. населения) (данные ГУЗ «ЯРОВ»)
Несмотря на большую заболеваемость органа зрения в РС (Я), укомплектованность врачебными кадрами в системе здравоохранения Якутии в 2009 г. составляла 78.6%, средним медицинским персоналом - 87,7%. Это определяет обеспеченность медицинскими кадрами на 10 тыс. населения: 47,7 и 122,7 соответствен но.
По данным 2009 г., в офтальмологической службе Якутии работали 140 врачей, из них детских офтальмологов - 26, взрослых - 114 человек. Средний возраст офтальмологов составляет 42,6 лет, что свидетельствует о некотором обновлении кадрового врачебного состава. в сравнении с 2007 г., их средний возраст составлял 43.8 лет.
В последние годы наблюдается снижение квалификационного уровня работающих в РС (Я) врачей-офтальмологов (рис. 2). Как видно из этого рисунка, уровень профессионально подготовленных офтальмологов снижается с каждым годом. В 2007 г. удельный вес профессионально аттестованных офтальмологов в целом составлял 63,5%, в 2008 г. - 62,3%, а в 2009 г. - 55.0%. Возможно, что эти данные свидетельствуют об обновлении кадрового врачебного состава выпускниками медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова.
16248
населения
40
35 30
25
20
15
10
0
2007
2008
2009
ВЕСТНИК ЯГУ, 2010. том 7 .V? 3
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500
3591
2773] 3075]
Л
2007
2008
2009
□ высшая S первая □ вторая
Рис. 2. Уровень и динамика профессиональной подготовки офтальмологов в Республике Саха (Якутия) за 2007-2009 годы
(уд. вес До)
По штатному расписанию МЗ РС (Я), в пределах республики предусмотрено 164,25 штатных единиц, в т.ч. детских - 28,75 и взрослых - 135,5. Однако в 2009 г. количество штатных должностей на 10 тыс. населения составляло всего - 1,7; в амбулаторно-поликлинической сети - 1,4; стационарных подразделений - 0,3; взрослой офтальмологии - 1,4; детской офтальмологии - 0,3. При этом в ряде районов арктической и сельской зон республики врачи-офтальмологи отсутствуют, что непосредственно сказывается на уровне и качестве оказания медицинской помощи населению этих районов. Также продолжала оставаться актуальной проблема обеспечения офтальмологами 5-ти районов республики, где по штатному расписанию предусматриваются неполные штатные единицы или они отсутствуют: Анабарский (4,0 тыс. населения - 0,75 ставки). Верхоянский (12,3 тыс. населения - I ставка). Булунский (9,1 тыс. населе-ния - 1 ставка), Олёкминский (25.2 тыс. населения - 2 ставки), Усть-Майе кий (9,7 тыс. населения - 1 ставка), а в отдаленном Эвено-Бытантайском улусе с населением 2,8 тыс. - ставка врача-офтальмолога не предусмотрена. Недостаточна и сеть специализированных офтальмологических кабинетов. В республике их всего 97, из которых 16 - детские. Из них в районах республики функционируют 52 глазных кабинета, 9 из которых оборудованы для приёма детского населения. Многие из этих кабинетов нуждаются в материально-техническом переоснащении, например, современными щелевыми лампами и оборудованием.
Во всех районных муниципальных образованиях РС (Я) первичную офтальмологическую помощь оказывают врачи-офтальмологи лишь городских поликлиник и центральных районных (улусных) больниц. По-видимому, это обуславливает снижение среднего числа посещений пациентов на одну занятую должность офтальмолога (рис. 3).
Рис. 3. С реднее число посещений пациентов на одну занятую должность офтальмолога в Республике Саха (Якутия) за 2007-2009 годы (абс.число)
Специализированная поликлиническая помощь обеспечивает первичное выявление диабетической ретинопатии (ДР) среди другой глазной патологии у граждан при их дополнительной диспансеризации, согласно задачам приоритетного национального проекта РФ «Здоровье». Так, в республике за 2007-2009 гг. дополнительная диспансеризация граждан проводилась у 221 400 человек (56%). При этом пациенты с сахарным диабетом и его осложнениями регистрировались в базе данных республиканского Государственного регистра больных сахарным диабетом.
Стационарная офтальмологическая помощь в республике представлена 157 офтальмологическими койками, из которых только 5 детские.
Специализированная медицинская помощь больным ДР оказывается сетью медицинских учреждений, входящих в систему государственной офтальмологической службы Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия):
1. Основное специализированное учреждение ГУЗ «Якутская республиканская офтальмологическая больница» - ЯРОВ с отделением лазерной микрохирургии и терапии глаза, поликлиникой на 108 посещений в смену, стационаром на 80 коек, пунктом круглосуточной неотложной помощи, кабинетом функциональной диагностики, лабораторией контактной коррекции зрения.
Стационарное отделение больницы оснащено современным офтальмологическим оборудованием для диагностических исследований патологии органа зрения, витреоретинальной хирургии, микрохирургии на переднем и заднем отрезке глаза с использованием эндолазер-ных методов и криотерапии. Укомплектованность медицинскими кадрами составляет 68,8%.
2. Республиканская больница РБ № 1 - Национальный центр медицины представлена офтальмологическим отделением консультативно-диагностического центра, отделением микрохирургии глаза у детей на 5 коек в составе нейрохирургического отделения педиатрического центра и нейроофтальмологом в штате нейрохирургического отделения клинического центра. Офтальмологиче-
Л Л Алексеева A.M. Прокопьева. Е. К Захарова. В И Л a jape н ко СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
ское отделение консультативно-диагностического центра НЦМ выполняет функции ведущего республиканского детского офтальмологического учреждения.
3. Офтальмологический кабинет ГУЗ «Якутский республиканский эндокринологический диспансер» -ЯРЭД. Врач офтальмологического кабинета ГУЗ «ЯРЭД» оказывает консультативнаю и врачебную помощь пациентам с эндокринной патологией и ДР. В структуре штатного обеспечения имеется 1,0 ставка врача-офтальмолога. Кабинет оснащен одной установкой для проведения лазерной коагуляции глазного дна.
Ежегодно консультативную и лечебную помощь получают в среднем 2 тыс. пациентов, из них с ДР - 205 человек, в т.ч. с впервые выявленным заболеванием - 53.
В большинстве случаев первичное выявление СД у пациентов производится врачами-эндокринологами. В последующем состояние здоровья и динамика диабетических осложнений у лиц с СД напрямую зависит от контроля лечения и качества оказания специализированной эндокринологической помощи.
В структуру эндокринологической службы здравоохранения республики входят: ГУЗ «Якутский республиканский эндокринологический диспансер», кабинеты эндокринологов в центральных районных (улусных) больницах и поликлиническом звене МО «г. Якутск», стационар эндокринологического отделения для взрослых пациентов на 30 коек в РБ № 2-Центр экстренной медицинской помощи, стационар детского эндокринологического отделения на 17 коек в педиатрическом центре РБ № 1-Национальный центр медицины, 4 детских эндокринологических кабинета в городах Якутск, Мирный, Нерюнфи.
В настоящее время в штатной структуре республиканской эндокринологической службы работают 48 врачей (50,25%) и 44 медицинских работника среднего звена (50.5%).
Укомплектованность республиканской эндокринологической службы врачами-эндокринологами и переквалифицированными терапевтами по специальности «эндокринология» составляет 90,1%, средним медицинским персоналом - 85,4%.
Начиная с 1997 г. специализированная лазерная помощь больным диабетической ретинопатией оказывается в ГУЗ «ЯРОБ» в Отделении лазерной микрохирургии и терапии глаза.
Актуальность организации Отделения лазерной микрохирургии и терапии глаза была обусловлена отдаленностью территории РС (Я) от специализированных клиник страны, большой потребностью в проведении лазерных операций, оптимизацией финансовых расходов в связи с выездом больных патологией органа зрения за пределы республики с целью консультативного осмотра и специализированного лечения. Следует отметить, что финансовые расходы на эти мероприятия до создания Отделения лазерной микрохирургии и терапии глаза
составляли более 45% от общей потребности выездной специализированной помощи.
В рамках реализации целевой программы «Совершенствование офтальмологической помощи населению в Республике Саха (Якутия)», утвержденной Постановлением Правительства РС (Я ) №468 от 24 октября 1995 г. были определены штатное расписание и материально-техническое оснащение данного отделения.
Штатная структу ра Отделения лазерной микрохирургии и терапии глаза: 2,0 ставки врачей-офтальмологов. 2,0 ставки медицинских сестер, 1.0 ставка младшей медицинской сестры.
Материально-техническое оснащение Отделения лазерной микрохирургии и терапии глаза соответствует требуемым стандартам. В комплекс применяемого в офтальмологической практике оборудования входят: комбинированная лазерная хирургическая установка " Visulas 532s" u YAG-2 фирмы "Zeiss" (Германия) с набором линз, офтальмологическая диагностическая установка ОАР-250 фирмы "Zeiss" (Германия), фундус-камера "Canon" (Япония), авторефрактометр, терапевтический лазер (Россия)
В этом отделении оказывается консультативная и лечебная помощь больным с различной патологией органа зрения. За период работы оказана консультативная помощь свыше 25 тыс. пациентам с различными заболеваниями органа зрения.
В структуре лазерного лечения глазной патологии наибольший удельный вес занимают заболевания сетчат-ки - 30,2%; вторичная катаракта - 26,5%; миопическая болезнь - 21,0%: глаукома - 14,0%; отслойка сетчатки -7,0%; диабетическая ретинопатия -4.8%.
Создание данной структуры позволило внедрить современные методы лазерной хирургии, позволяющие предотвратить риск развития слепоты у пациентов активного трудоспособного возраста, сохранить качество жизни людям пенсионного и пожилого возраста, повысить параметры зрительных фу нкций у детей и лиц молодого возраста, предотвратить развитие глазных болезней и их осложнений, значительно сократить сроки реабилитации больных.
С внедрением в практическое здравоохранение РС (Я) современных методов лазерного лечения глазной патологии значительно уменьшилась доля больных, направляемых на специализированное лечение в другие
регионы России.
Отделение лазерной микрохирургии и терапии глаза является одним из подразделений клинической базы медицинского института ЯГУ, где ежегодно проходят курс теоретической и профессиональной подготовки студенты и слушатели факультета последипломного обучения, врачи-офтальмологи центральных районных (улусных) больниц РС (Я) и поликлиник г.Якутска.
За последние 3 года, по данным ГУЗ «ЯРОБ», отмечается увеличение доли больных ДР. которым проведены
ВЕСТНИК ЯГУ. 2010. том 7. ,\Ь ?
терапевтическое лечение, лазерная коагуляция и витрео- шенствовать систему подготовки врачебных и медицин-
ретинальная хирургия по поводу диабетического пора- ских кадров среднего звена для работы с больными тяже-
жения сетчатки и ее осложнений в условиях стационара лой и генерализованной диабетической патологией. При
и Отделения лазерной микрохирургии и терапии глаза этом немаловажной задачей науки и здравоохранения
V
(рис. 4). При этом лазерная хирургическая помощь оказана лишь небольшой доле больных ДР - до 5,0% от всей регистрируемой диабетической ретинопатии.
120
100
2007
2008
2009
пролечено в стационаре оперировано в лазерном отделении
оперировано в стационаре
Рис. 4. Лечение больных диабетической ретинопатией в I УЗ «ЯРОВ» за 2007-2009 годы (абс.число)
Согласно данным ГУЗ «ЯРЭД» в 2009 г. в лазерной коагуляции сетчатки нуждались только 330 больных диа-бетической ретинопатией или 2,5% от общего количества больных.
Таким образом, учитывая социальную значимость проблемы, связанной с тяжелыми последствиями интенсивно растущей диабетической ретинопатии среди населения и ограниченные ресурсы здравоохранения по
ооъему оказания лазерной хирургическои помощи в существующих подразделениях, целесообразным является создание единой структуры в виде Республиканского офтальмодиабетологического центра для организации
и проведения скрининга диаоетическои ретинопатии в масштабах республики, мониторинга заболевания, оказания своевременной качественной консультативной, диагностической и лечебной помощи.
Одновременно необходимо целенаправленно совер-
является уровень материально-технической оснащенности медицинских учреждений для внедрения последних достижений науки, современных нанотехнологий и оборудования, системы информационно-технического обеспечения в прогнозировании и своевременной профилактике серьезных исходов диабетической ретинопатии для отдельно взятого пациента.
Литература
1. Алексеева Л,Л., Игнатьев И М., Платонов Ф.А., Лазарен-ко В.И. Клинические особенности развития сахарного диабета 2 типа у якутов //Якутский медицинский журнал. - 2010. -№ 1.-С. 7-10."
2. Астахов Ю.С.. Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Ь. Лазеркоа-гуляиия сетчатки при лечении диабетической ретинопатии // Клиническая медицина. Т. I. - № 1. - М.. 2000. - С. 15-18.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: региноиатия. нефропатия.-М.: Медицина, 2001.- 176 с.
4. Клинические рекомендации. Офтальмология / Под ред. Мошетовой Л.К.. Нестерова А.П.. Егорова Е.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 244 с.
5. Кански Дж.Дж., Милевски С.А., Домато Б.Э., Тэннер В. Заболевания глазного дна / Г1ер. с англ.; под общ. ред. чл.-корр. РАМН, проф. С/). Аветисова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008.
- 424 с.
6. Скоробогатова Е.С. Инвалидность по зрению вследствие сахарного диабет а. - М.: Медицина, 2003. - 208 с.
7. Вильгельм Халпе. Офтальмология / Перевол с нем.: под общ. ред. к.м.н. А.П. Амирова. - М.: МЕД пресс-информ, 2004.
- 352 с.
8.
Степанова
И.С.
Эпидемиология.
клинико-
патогенетические аспекты и лечение диабетической ретинопатии: Автореф. дис. докт. мел. наук. - Алматы. 2009. - 36 с.
9. Шадричев Ф.Е. Комплексное обследование и лечение больных диабетическими поражениями сетчатки: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 19 с.
10. Фетисов А.А. Способы профилактики и лечения сгтечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии: Автореф. лис. канд. мед. наук. - Красноярск, 2004. - 22 с.
L.L. Alekseeva, A.M. Prokopieva, Е.А. Zakharova, У. I. Lazarenko
оpathv in the kna (Yakutia)
I he author studies a contemporary state of the specialized medical care to patients with diabetic retinopathy in the Republic of Sakha
( Yakutia). It is noted that provision of medical care to patients of this group is carried out through two major specialized serv ices: ophthalmic
and endocrinology services. Main structural units of medical institutions operating w ithin the state health care system of the Republic of
Sakha (Yakutia) has been presented. I here has been defined their qualitative and quantitative structure, functions and scope medical
ser\ ices offered to patients with diabetic retinopathy. Besides, the author outlines key organizational issues in order to improve specialized care for patients with diabetic eye disease.
Key words: diabetic retinopathy, laser photocoagulation, ophthalmic service, personnel, endocrine system, diabetes, disability endocrinologie service.
^HiHir
