CC BY
24УДК 618.3-06;616.61;616.1
НАХИМОВ Н.Г., 3ДАВЛЯТОВА Г.К., 2ОЛИМЗОДА Н.Х., 1МУРАДОВ А.М., 1МУРАДОВ А.А.
СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВАРИАЦИИ КАРДИОИНТЕРВАЛА В ДИАГНОСТИКЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ И ЭКЛАМПСИЕЙ В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ
1Кафедра эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ
2Кафедра кардиологии с курсом клинической фармакологии ГОУ ИПОвСЗ РТ
3ГУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии МЗиСЗ РТ»
f Проанализированы результаты спектрального анализа вариации кардиоинтервала у 90 женщин*^ практически здоровые небеременные женщины (ПЗНЖ); женщины с физиологическим течением беременности (ФТБ); беременные с тяжёлой преэклампсией (ТПЭ); беременные с эклампсией (ЭК). Определяли спектральную мощность R-R интервалов в течение 10 минут. Изучались параметры Sунч, Sнч, Sвч, отражающие интракардиальную рецепцию регуляторного влияния на сердечную деятельность, и индекс вегетативного баланса (ИВБ), характеризующий баланс или дисбаланс, а также направленность вегетативного сдвига.
Выявлено, что у беременных с ТПЭ и ЭК в третьем триместре отмечаются эндотелиальная дисфункция, гипертензия, нарушения экстракардиальной регуляции, метаболизма с преобладанием симпатической активации, нарушением барорегуляции и адаптационных механизмов, с развитием полиорганной недостаточности. Поэтому у этого контингента больных целесообразной является оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) с помощью спектрального анализа мощностей вариации кардиоинтервала и ИВБ, т.к. названные показатели могут рассматриваться как предикторы развитии эклампсии, а также быть использованы для прогнозирования, определения степени тяжести и эффективности лечебных мероприятий.
Ключевые слова: беременность, преэклампсия, эклампсия, спектральный анализ, вегетативная нервная усистема. j
RAKHIMOV N.G., DAVLATOVA G.K., OLIMZODA N.KH., MURADOV A.M., MURADOV A.A.
SPECTRAL ANALYSIS OF CARDIOINTERVAL VARIATION IN THE DIAGNOSIS OF VEGETATIVE STATUS IN PREGNANT WITH SEVERE PREECLAMPSIA AND ECLAMPSIA IN THE THIRD TRIMESTER
r
The paper analyses the results of spectral analysis of cardiointerval variation in 90 women: practically healthy non-pregnant women, women with a physiological course of pregnancy, pregnant with severe preeclampsia, pregnant women with eclampsia. The spectral power of the R-R intervals was determining during 10 minutes. The parameters of Scns, Ssp, Svns were studied, which reflect intracardial reception of regulatory effect on cardiac activity, and vegetative balance index, which characterizes balance or imbalance, and vegetative dislocation.
In Pregnant women with severe preeclampsia and eclampsia in the third trimester were noted endothelial dysfunction, hypertension, extracardiac regulation disorders, metabolism with a predominance of sympathetic activation, the baroregulation and adaptation mechanisms disorders, with the development of multiple organ failure. Therefore, in this contingent ofpatients, it is advisable to evaluate the state of the vegetative nervous system in a spectral analysis of the cardiointerval variation power and vegetative balance index, as these indicators can be considered as predictors of eclampsia development, and can be usedfor prognosis, determining the degree of severity and effectiveness of treatment.
^Key words: pregnancy, preeclampsia, eclampsia, spectral analysis, vegetative nervous system.
Актуальность. Преэклампсия и эклампсия относятся к наиболее важным и сложным аспектам медицины критических состояний. По данным ВОЗ, гипертензивные расстройства при беременности в 2014 году занимали 2-е место в структуре материнской смертности в мире, составив 14% [7]. Частота гипертензивных нарушений во время беременности колеблется в широких пределах: в различных регионах России от 7% до 30%, в экономически более развитых странах - 6-8%, в развивающихся странах - более 18% [4, 5].
Среди общей популяции беременных женщин частота преэклампсии 5-10%, эклампсии - 0,05%, причем в мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12-15%, а в развивающихся странах - от 29% до 50% [2] и перинатальной смертности 230-400 промиль [6]. В Таджикистане в структуре материнской смертности от осложнений преэклампсии в 2013 году умерло 16,7% женщин [3].
Перестройка всех функций организма женщины во время беременности ведет к изменению состояния вегетативной нервной системы (ВНС), которая является одним из основных механизмов обеспечения компенсаторных и адаптивных процессов в системе «мать-дитя» и поддержания её внутреннего гомеостаза. Поэтому при нарушении процессов адаптации во время беременности нередко наблюдается преэклампсия и эклампсия, характеризующиеся как симтомокомплекс полисистемной недостаточности, в немалой степени зависящий от функционального состояния ВНС [1]. В третьем триместре у беременных с физиологическим течением (ФТБ) наблюдается умеренная симпатикотония, при проявлении тяжелой преэ-клампсии (ТПЭ) и эклампсии (ЭК) симпатикото-ния значительно превышает показатели ФТБ, что, возможно, является одним из важных механизмов в возникновении приступа эклампсии.
Цель исследования. Изучить спектральный анализ кардиоинтервалов и вегетативный баланс у беременных с ТПЭ и ЭК в третьем триместре и оценить возможность использования этих нарушений в прогнозировании приступов эклампсии.
Материал и методы исследования. Проведено исследование результатов спектрального анализа вариации кардиоинтервалов у 90 женщин, условно разделенных на 4 группы: 1 группа - 20 (22,2%) практически здоровых небеременных женщин (ПЗНЖ); 2 группа - 10 (11,1%) женщин с физиологическим течением беременности; 3 группа - 35 (38,8%) беременных с тяжёлой пре-
Мурадов А.М. - зав. кафедрой эфферентной медицины и интенсивной терапии, д.м.н., профессор; 734026, Таджикистан, Душанбе, ул. И Сомони, 59; e-mail: [email protected]
эклампсией; 4 группа - 25 (27,7%) с эклампсией. Исследования проводились в третьем триместре беременности.
Для определения степени и тяжести пре- и эклампсии при поступлении беременных в клинику использовали рекомендации ВОЗ и классификацию МКБ 10-го пересмотра (1998), также учитывались рекомендации Ассоциации акушеров-гинекологов Таджикистана и Российской Федерации. Возраст всех исследованных составил от 18 до 30 лет.
Критерии отбора: информированное согласие пациентов, сравнимый возраст и паритет, отсутствие мензиса во время обследования и практическое здоровье в группе ПЗНЖ, отсутствие психической патологии, эпилепсии и других заболеваний ЦНС у беременных с ТПЭ и ЭК.
Для определения спектральной мощности регистрации R-R интервалов производилась 10-минутная запись ЭКГ пациенток с наложением электродов по схеме первого стандартного отведения. Выделение последовательности R-Ri и последующую обработку данных производили цифровым методом on line по компьютерной программе и методике, разработанной Российским центром фундаментальных и прикладных исследований для медицины при Санкт-Петербургском Государственном университете по методике Музалевской Н.И и Урицкого В.М. на аппарате «Cortege 660 cm Toshiba».
При проведении исследований соблюдали ряд обязательных требований: исследование проводится в условиях покоя после 10-минутного отдыха; длительность записи, необходимой для корректной статистической обработки, должна составлять более 256 кардиоциклов и др.
Анализ вариационного ряда (статистический анализ) проводился стандартными методами и для каждого пациента включал: построение гистограммы; вычисление среднего значения карди-оинтервала R-R^; стандартной ошибки измерения мощности спектра Sx; стандартного отклонения R-R интервала 6RR; коэффициента вариации 6RR/ Я-Яср и доверительного интервала m для распределений, близких к нормальным. При сравнении результатов наблюдений использовали доверительные интервалы, вычисленные при p=0,95. При анализе длительности и характера R-R кардиоинтервала и результата его компьютерной обработки определялись следующие параметры: Д1унч - начальная часть спектра представляет область ультранизких частот, характеризующих экстракардиальную регуляцию сердечного ритма со стороны центральной нервной системы:
Д1УНЧ=4,0х10-3...4,0х10-2 Гц
Отражает влияние гипоталамо-гипофизарного комплекса, лимбической системы и позволяет
отслеживать выраженные гормональные нарушения, а также активность метаболизма в регуляции (продукты гликолиза и эндотелиальной функции).
Д&ч - низкие частоты:
ЛШЧ=4,0х10-2.„0Д5 Гц
Отражают степень симпатической активации, формируются под влиянием симпатической и парасимпатической систем, являются барорегу-ляторными.
Дfвч - высокие частоты:
ЛШЧ= 0,15...0,4 Гц
Характеризуют влияние парасимпатической активации и отражают активность объемной (па-расиматической, дыхательной) регуляции.
ИВБ = ^ВЧ
Индекс вегетативного баланса, характеризует баланс или дисбаланс и направленность вегета-
тивного сдвига (ИВБ>N соответствует преобладанию симпатической активации, а ИВБ<N - преобладанию парасимпатической нервной системы).
Полученные результаты обработаны разностной, вариационной статистикой (А.И. Ойвин, 1966) с вычислением М±т и определением показателя статистической значимости различий определенной по таблице Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. $УНЧ, $НЧ, $ВЧ -относительные значения спектральной мощности в трех частотных поддиапазонах, отражающие интракардиальную рецепцию регуляторного влияния на сердечную деятельность иерархически соподчиненных отделов нервной системы: УНЧ -высших отделов центральной нервной системы, НЧ - симпатической и парасимпатической, ВЧ -вегетативной нервной системы.
Медико-физиологическая интерпретация показателей спектрального анализа мощностей показала различие во всех исследуемых группах (табл.).
Показатели спектральных мощностей SУНЧ, SНЧ, SВЧ и ИВБ (M±m)
Параметры 1 группа ПЗНЖ п=20 2 группа ФТБ п=10 3 группа ТПЭ п=35 4 группа ЭК п=25
с УНЧ Л£УНЧ=4,0х103...4,0х10-2 Гц 0,36 ± 0,02 0,27 ± 0,02 -25%*** 0,20 ± 0,02 -44 4%*** -25,9%* 0,16 ± 0,02 -55,5%*** -40,7%*** -20%
СНЧ Л^и=4,0х10-2...0,15 Гц 0,33 ± 0,02 0,45 ± 0,02 +36,4%*** 0,67 ± 0,02 103,0%*** 48,9%*** 0,72 ± 0,02 +118,2%*** 60,0%*** 7,5%
СВЧ Л^Ч= 0,15...0,4 Гц 0,31 ± 0,03 0,28± 0,03 -9.8% 0,13± 0,03 -58.1%*** -53,57%*** 0,12 ± 0,02 -61,3%*** -57,1%*** -7,7%
ИВБусл. Ед 1,75 ± 0,16 2,10 ± 0,13 +20,0% 5,81 ± 0,40 +230,4%*** +176,6%*** 8,1 ± 0,51 +362,9%*** +285,7%*** +39,4%***
Примечание: * - Р >0,05; ** - Р >0,01; *** - Р >0,001; курсив - % ПЗНЖ к ФТБ, ТПЭ, ЭК; жирный шрифт - % ФТБ к ТПЭ,ЭК; обычный шрифт - % ТПЭ к ЭК
В 1-ой группе ПЗНЖ спектр мощностей в трех частотных поддиапазонах в наших наблюдениях составил: SУНЧ - 0,36±0,02, SНЧ - 0,33±0,02, 8ВЧ - 0,31±0,03, ИВБ - 1,75±0,16, что соответствует нормативным значениям и вегетативному балансу здоровых нерожавших женщин.
При анализе спектральных мощностей 2-ой группы при ФТБ отмечается умеренная симпа-тикотония, по сравнению с показателями в трех
частотных поддиапазонах 1-ой группы ПЗНЖ. Выявлено достоверное снижение SУНЧ на 25% (Р>0,001) характеризующее выраженные гормональные сдвиги и активизацию метаболизма в регуляции эндотелиальной функции; повышение спектра SНЧ на 36% (Р>0,001), что отражает степень симпатической активации, которая формируется под влиянием симпатической и парасимпатической систем при физиологическом
течении беременности; статистически недостоверное снижение $ВЧ на 9,8%, что характеризует влияние парасимпатической активации и отражает активность объемной парасиматической и дыхательной регуляции в этой группе беременных, по сравнению с ПЗНЖ. ИВБ в этой группе имел тенденцию к повышению на 20%, по сравнению с показателями ПЗНЖ, что характеризует направленность вегетативного сдвига в сторону преобладания симпатической активации.
В 3-й группе у беременных с ТПЭ анализ спектров мощностей выявил значительные сдвиги во всех трех частотных поддиапазонах, указывающие на вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатикотонии, нарушение экстракардиальной регуляции, метаболизма и эндотелиальную дисфункцию. Выявлено достоверное различие показателей спектральной мощности, по сравнению с 1-й и 2-й группами: SУНЧ снижены на 44,4% (Р>0,001) и на 25% (Р>0,001); 8НЧ достоверно повышен на 103% (Р>0,001) и на 48,9% (Р>0,001; SВЧ достоверно снижено на 58,1% (Р>0,001) и на 53,57% (Р>0,001); ИВБ-достоверно повышен на 230,4% (Р>0,001) и на 176,6% (Р>0,001) соответственно.
Таким образом, полученные данные спектров мощностей в 3 группе у беременных с ТПЭ: начальная часть спектра - Л^^. указывает на нарушение экстракардиальной регуляции сердечного ритма со стороны центральной нервной системы через выраженные гормональные нарушения и влияние гипоталамо-гипофизарной и лимбиче-ской систем, а также повышение метаболизма и эндотелиальной дисфункции; средняя часть спектра - Л^Ч у этого контингента беременных указывает на значительное повышение степени симпатической активации и нарушение барорегу-ляторной функции; спектр высоких частот - Л^Ч указывает на значительное снижение парасимпатической активности и нарушение механизмов её регуляции. Значительные сдвиги ИВБ указывают на дисбаланс и направленность вегетативного сдвига к преобладанию симпатической активации, что выражается клиническими проявлениями в виде выраженной гипертензии, значительной тахикардии, гиперфункции щитовидной железы, сухости кожи с ее похолоданием, гипосаливации, нарушений ЭКГ и повышении показателя Р/Т, сопровождается повышенной возбудимостью и плохой переносимостью раздражителей (шума, яркого света, высокой температуры), что является факторами риска развития приступа эклампсии.
В 4-ой группе у беременных с ЭК анализ спектров мощностей показал значительные сдвиги во всех в трех частотных поддиапазонах, указывающие на значительный вегетативный дисбаланс с выраженным преобладанием симпатикотонии, нарушением экстракардиальной регуляции, ме-
таболизма и эндотелиальную дисфункцию, более выраженные, чем у больных 3 группы с ТПЭ.
Выявлено достоверное различие, по сравнению 1-ой, 2-ой и 3-ей группами: SУНЧ - достоверное снижение на 55,5% (Р>0,001) и на 40,7% (Р>0,001), также отмечена тенденция к уменьшению на 20,0%; SНЧ - достоверное повышение на 118,2% (Р>0,001), на 60,0% (Р>0,001) и тенденция к повышению на 7,5%, по сравнению с показателями 3-й группы с ТПЭ; SВЧ - достоверное снижение на 61,3% (Р>0,001), на 57,1% (Р>0,001) и недостоверное уменьшение на 7,7%, по сравнению с 3-й группой; ИВБ - достоверное повышение на 362,9% (Р>0,001), на 285,7% (Р>0,001), а также на 39,4% (Р>0,001), по сравнению с показателем ИВБ 3-ой группы при ТПЭ. Значительные выраженные сдвиги ИВБ указывают на дисбаланс и направленность вегетативного сдвига к преобладанию симпатической активации, что выражается клиническими проявлениями в виде развития приступа эклампсии.
Выводы
1. Впервые определенные нормы ВСР по показателям SУНЧ, SНЧ, SВЧ и ИВБ у ПЗНЖ соответствуют нормативным значениям и могут быть использованы в клинической практике в Республике Таджикистан.
2. При ФТБ незначительная симатикотония является механизмом обеспечения компенсаторных и адаптивных процессов в системе «мать-дитя» для поддержания гомеостаза во время беременности в 3 триместре.
3. У беременных с ТПЭ и ЭК в третьем триместре выявляются нарушения экстракардиальной регуляции, метаболизма и эндотелиальная дисфункция, с преобладанием симпатической активации, нарушением барорегуляции и гипертензией, сбоем адаптационных механизмов с развитием симптомокомплекса полиорганной недостаточности.
4. У беременных при ФТБ и патологии, а также при различных клинических ситуациях целесообразно оценивать состояние ВНС с помощью спектрального анализа мощностей вариации кар-диоинтервала и ИВБ, т.к. названные показатели могут рассматриваться как предикторы развития эклампсии, а также использованы для прогнозирования, определения степени тяжести и эффективности лечебных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров Л.С., Ковалев М.И., Маслянкина К.П., Туттер Н.В. Влияние состояние вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и неонатального периода. // Гинекология.- 2013.- №2. - С. 62-66.
2. Ержан З.Е., Раева Р.М., Мошкалова Г.Н., Сагатбекова Б.Б. и др. Тяжелая преэклампсия - актуальная проблема
современного акушерства // Вестник Казахского национального медицинского университета.- 2013.- № 4 (1). С. 25-29.
3. Курбанова М.Х., Камилова М.Я., Мардонова С.М. Отчет национального комитета по конфиденциальному расследованию случаев материнской смертности в Республике Таджикистан.- Отчет ВОЗ и акушеров-гинекологов Республики Таджикистан.- Душанбе, 2014.- 29 с.
4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А.и др. Эклампсия в современном акушерстве // Акушерство и гинекология.- 2010.- № 6.- С. 4-9.
5. Ghulmiyyah L., Sibai B. Maternal mortality from preeclampsia/ eclampsia // Semin. Perinatal.- 2012.- Vol. 36 (1).- P. 56-59.
6. Lisoncova S., Sabr Y., Mayer C. et al. Maternal morbidity associated with early-onset and late-onset preeclampsia// Obstetric and Gynecology.- 2014.-Vol. 124 (4).- P. 771-781.
7. Say L., Chou D., Gemmil A., Tuncalp O., Moller A.B., Daniles J. Et al. Global causes of maternal death: a WHO systemic analysis// The Lancet Global Health.- 2014.- N 2 (6).- C. 323-33.
r
I РАХИМОВ Н.Г., ДАВЛАТОВА Г.К., ОЛИМЗОДА Н.Х., МУРОДОВ А.М., МУРОДОВ А.А.
ТА^ЛИЛИ СПЕКТРАЛИИ ТАГЙИРОТ^ОИ ЧУЗЪИИ ФОСИЛАИ КОРИ ДИЛ ДАР ТАШХИСИ ПОЛАТИ ВЕГЕТАТИВИИ ^ОМИЛАДОРОН БО ПРЕЭКЛАМПСИЯИ ВАЗНИН ВА ЭКЛАМПСИЯ ДАР СЕМО^АИ СЕЮМ
Кафедраи тибби эфферентй ва табобати интенсивии ДТИБКСТ Кафедраи кардиология бо курси фармакологияи клиникии ДТИБКСТ МД «Пажу^ишго^и акушерй, гинекологи ва перинатологии ВТ ва ^ИА Ч,Т»
Калимачои калиди: хомидадорй, преэклампсия, эклампсия, тахдиди спекторалй, системаи вегетативии асаб.
Натицаи та%лили спекторалии тагйирот%ои цузъии фосилаи кори дил дар 90 зан омухта шуд: защои ба пуррагй солими гайрщомила; защои %омиладориашон бо раванди физиологй; %омиладорон бо преэклампсияи вазнин; %омила-дорон бо преэклампсия. Ицтидори спекторалии фосилаи R-R дар давоми 10 дацица муайян карда шуд. Параметр%ои SyH4, SH4, SB4, ки ретсепсияи таъсири танзими фаъолияти дил ва индекси тавозуни вегетативиро, ки тавозун ва но-тавозунй, %амчунин нодурустии тамоили вегететивиро ифода менамояд, омухтем.
Муайян карда шуд, ки дар %омиладорони дорои преэклампсияи вазнин ва эклампсия, дар семо%аи сеюм дисфункси-яи эндотелиалй, фишорбаландй, вайроншавии танзими экстракардиалй, метаболизм бо бартарии фаъолнокии сим-патикй, вайроншавии механизм%ои мутобицшавй бо ташаккули норасогии бисёрузвй ба цайд гирифта мешавад. Аз ин ли%оз, дар ин гуру%и беморон, ба%оди%ии %олати системаи вегетативии асаб тавассути та%лили спекторалии ицтидори тагйирот%ои цузъии фосилаи кори дил мацсаднок мебошад, зеро нишондод%ои номбаршуда метавонанд %амчун хабари пайдошавии эклампсия баррасй гардида, %амчунин барои пешгуии муайян намудани дарацаи вазнинии ^ беморй ва манфиатнокии чора%ои табобатй истифода бурда шавад.
