Спектр полуторных синдромов в неврологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Современный взгляд на неврологические синдромы

DOI: 10.24412/2226-0757-2023-98-104

Спектр полуторных синдромов

в неврологии

Е.Е. Ларина, А.В. Штеклейн, А.И. Белякова-Бодина, И.С. Бакулин, Н.А. Супонева, А.Е. Хижникова, Е.В. Гнедовская

Топическая диагностика поражений ствола головного мозга сохраняет важнейшее значение в неврологии, несмотря на развитие методов нейровизуализации. Синдромы, открытые много лет назад, остаются актуальными, и их описания продолжают уточняться по сей день. Так, полуторный синдром, представленный Ч. Миллером Фишером в середине XX века, стал родоначальником целого спектра ассоциированных синдромов, перечень которых пополняется до сих пор. В основе клинической картины лежат парез горизонтального взора и межъядерная офтальмоплегия. Численное обозначение синдрома основано на том, что его клиническим проявлением служит невозможность горизонтального движения одного глаза в обе стороны, которое принимается за целое значение — 1, в сочетании с парезом приведения другого глаза, т.е. половиной движений в горизонтальной плоскости — 0,5. На основании данной клинической картины синдром был назван "синдром 1,5" (т.е. 1 + 0,5). Сочетание этого симптомокомплекса с поражениями других черепных нервов или двигательных путей принято обозначать путем сложения номера нерва и 1,5: например, парез лицевого нерва (VII) и отведение одного глаза как единственное возможное горизонтальное направление взора (синдром 1,5) соответствуют синдрому 8,5 (7 + 1,5). Благодаря этому появилось множество описаний различных синдромов, объединяемых в спектр полуторных синдромов, или синдромов полуторного спектра. Состояния из данного спектра могут быть диагностированы при различных сосудистых, аутоиммунных и опухолевых заболеваниях, иногда выступая их первыми или единственными проявлениями. Целью настоящей публикации являлся анализ исторических предпосылок появления рассматриваемого синдрома, обзор его клинической картины и патогенеза (с акцентом на нарушениях горизонтального взора), особенностей номенклатуры, причин развития, а также современных терапевтических подходов. Ключевые слова: полуторный синдром, ствол мозга, глазодвигательные функции, нарушения горизонтального взора, межъядерная офтальмоплегия.

Введение

Глазодвигательные нарушения часто развиваются при неврологических заболеваниях различной этиологии. По разным оценкам, частота глазодвигательных нарушений у пациентов с инсультом достигает 22—54%, а у пациентов с черепно-мозговой травмой — 90% [1, 2]. Е1. Rowe et а1. провели проспективное многоцентровое обсервационное исследование, в котором были проанализированы глазодвигательные нарушения у 915 пациентов с инсультом [3]. Патологии взора были выявлены у 23% пациентов и включали нарушение фиксации взора (5,0%), полный паралич/парез взора (2,5%), паралич/парез горизонтального взора (1,7%), паралич/парез взора вверх и вниз (1,9%), синдром Парино (0,9%), межъядерную офтальмоплегию (2,2%), паралич/парез саккад (3,1%),

паралич/парез плавного слежения (5,0%) и так называемый "полуторный синдром" (0,3%), о котором речь пойдет ниже. Симптомы, связанные с глазодвигательными нарушениями, влияют на повседневную жизнь и негативно сказываются на ее качестве. Так, у пациентов с рассеянным склерозом нарушения движений глаз ассоциированы с большей степенью инва-лидизации и негативным прогнозом [4].

Интересно, что NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale — шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США) учитывает нарушения горизонтального взора (частичный парез и тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов), однако не оценивает нарушения вертикального взора. Это, с одной стороны, является ограничением

ФГБНУ "Научный центр неврологии", Москва.

Екатерина Евгеньевна Ларина — врач-невролог, лаборант-исследователь лаборатории клинической нейрофизиологии Института клинической и профилактической неврологии.

Анна Владимировна Штеклейн — врач-невролог, лаборант-исследователь лаборатории клинической нейрофизиологии Института клинической и профилактической неврологии.

Александра Игоревна Белякова-Бодина — мл. науч. сотр. лаборатории клинической нейрофизиологии Института клинической и профилактической неврологии.

Илья Сергеевич Бакулин — канд. мед. наук, ст. преподаватель Института медицинского образования и профессионального развития; ст. науч. сотр. Института медицинской нейрореабилитации и восстановительных технологий.

Наталья Александровна Супонева — докт. мед. наук, чл.-корр. РАН, директор Института нейрореабилитации и восстановительных технологий; профессор Института медицинского образования и профессионального развития.

Анастасия Евгеньевна Хижникова — канд. мед. наук, зав. отделом подготовки кадров высшей квалификации Института медицинского образования и профессионального развития; науч. сотр. Института нейрореабилитации и восстановительных технологий. Елена Владимировна Гнедовская — докт. мед. наук, зам. директора по научно-организационной работе и развитию; директор Института медицинского образования и профессионального развития.

Контактная информация: Хижникова Анастасия Евгеньевна, khizhmkova@neurology.ru

шкалы, а с другой — подчеркивает глобальную значимость движений глаз в горизонтальной плоскости [3]. В последнее время всё чаще поднимается вопрос о необходимости дополнения алгоритмов диагностики инсульта FAST (face — лицо, arm — рука, speech — речь, time — время) и шкалы оценки риска инсульта после транзиторной ишемической атаки (ТИА) ABCD2 (age — возраст, blood pressure — артериальное давление, clinical features — симптомы, duration of TIA — длительность ТИА, diabetes — сахарный диабет) симптомами глазодвигательных нарушений. Так, разные авторы представляли алгоритмы V-FAST (visual fields — поля зрения), BE-FAST (balance — равновесие, eyes — глаза), Be-Very-FAST (balance — равновесие, vision — зрение) [5—7]. Аналогично, M. Zafar et al. предлагают модифицировать шкалу ABCD2 в ABCD2E, где E (eye — глаз) соответствует глазным симптомам (транзиторная слепота, двоение, нечеткость зрения) [7]. Акцентирование внимания на зрительных проявлениях инсульта может обеспечить более раннюю диагностику и улучшить исход заболевания.

Основополагающими в изучении и диагностике патологий ствола головного мозга являются альтернирующие синдромы, при которых поражение черепных нервов сочетается с проводниковыми двигательными или чувствительными нарушениями на противоположной стороне тела. Особой формой альтернирующих синдромов можно назвать нейроофтальмологи-ческие синдромы, к которым относится полуторный синдром (синдром 1,5). Полуторный синдром является одной из редких патологий взора, возникающих у пациентов с инсультом [3]. Численное обозначение синдрома основано на том, что его клиническим проявлением служит невозможность горизонтального движения одного глаза в обе стороны (1) в сочетании с парезом приведения другого глаза, т.е. половиной движений в горизонтальной плоскости (0,5). Сочетание этого синдрома с поражениями других черепных нервов или двигательных путей принято обозначать путем сложения номера черепного нерва(-ов) и 1,5: например, парез лицевого нерва (VII) и отведение одного глаза как единственное возможное горизонтальное направление взора (синдром 1,5) соответствуют синдрому 8,5 (7 + 1,5); таким образом, появилось множество описаний различных синдромов, объединяемых в группу синдромов полуторного спектра.

Историческая справка

Полуторный синдром впервые был описан канадским неврологом Ч. Миллером Фишером (1913—2012). В 1938 г. Ч. Миллер Фишер окончил медицинский факультет Университета Торонто [8]. В 1940 г. служил во флоте, в 1941 г. был взят в плен и следующие 3,5 года проработал врачом в немецком лагере для военнопленных. Ч. Миллер Фишер был репатриирован в сентябре 1944 и в Канаде вернулся к медицинской практике как эндокринолог. В рамках курса повышения квалификации он работал в Монреальском неврологическом институте, где во время утренних обходов привлек внимание великого У. Пенфилда, который разглядел пытливый клинический ум Ч. Миллера

Фишера и стал его наставником. В возрасте 36 лет Ч. Миллер Фишер вернулся в Монреаль, чтобы стать неврологом и возглавить первую официальную службу по лечению инсультов. Работая в Монреале, он подробно описал лакунарные инсульты, занимался диагностикой ТИА как предшественников инсульта, выявлением связи между атеросклерозом сонных артерий и инсультом. Незаурядная эрудиция, внимание к деталям и богатый практический опыт позволили Ч. Миллеру Фишеру совершить множество открытий в неврологии, одним из них стал синдром, о котором пойдет речь в данном обзоре.

Официально так называемый "полуторный синдром" был представлен Ч. Миллером Фишером в 1967 г. на основе наблюдений в отделении инсультов центральной больницы штата Массачусетс [9]. Однако считается, что первое описание этого синдрома почти за 100 лет до Ч. Миллера Фишера сделал русский писатель Л.Н. Толстой [10]. В романе "Война и мир" отец Андрея Болконского старый князь Николай Болконский скончался от остро развившейся неврологической симптоматики, соответствующей ишемическому левостороннему инфаркту в мосту. Клиническая картина сочетала правосторонний ге-мипарез, дизартрию и глазодвигательные нарушения: он лежал "с уставленным прямо левым глазом и с скосившимся правым глазом" [11]. Предполагается, что сходную симптоматику Толстой мог наблюдать у своего деда Николая Волконского, являвшегося прототипом для описанного персонажа.

Клиническая картина

Полуторный синдром имеет место при поражении ствола головного мозга и представляет собой сочетание пареза взора в сторону с ипсилатеральной межъядерной офтальмоплегией. В результате развивается полная невозможность одного глаза совершать движения в горизонтальном направлении, из-за чего он остается зафиксированным в центральном положении, тогда как другой глаз сохраняет способность отведения, но при попытке приведения не пересекает срединную линию. Вертикальные движения глаз остаются относительно интактными. В первичном положении взора может отмечаться расходящееся косоглазие, а в непаретичном глазу может развиваться абдукционный нистагм. Пациенты с полуторным синдромом могут предъявлять жалобы на нечеткость зрения, двоение и осциллопсию, вынужденный поворот головы, тошноту, головокружение и неустойчивость из-за невозможности перемещать взор в определенном направлении и нарушения бинокулярного зрения [3]. Вестибулоокулярный рефлекс может быть нарушен или сохранен.

Первоначально Ч. Миллер Фишер описал 2 клинических случая [9]. В первом наблюдении женщина 79 лет была госпитализирована с правосторонним гемипарезом и дизартрией вследствие тромбоза основной артерии и энцефаломаляцией 3/4 нижней левой части моста. Левый глаз у пациентки не двигался вправо за пределы средней линии, тогда как правый глаз находился в положении отведения, отклоняясь

VI нерв

Ядро VI - уС_

-+ ПРФМ

Рис. 1. Механизм развития полуторного синдрома. Пунктирными линиями обозначены пути, функционирование которых нарушено в связи с очагом (розовый овал). Красными стрелками указаны направления, в которых движения глаз нарушены, синей стрелкой -единственно сохранное направление взора.

в сторону гемиплегии, но сохраняя способность двигаться влево. По результатам калорической пробы, отсутствовал нистагм при левостороннем холодовом воздействии, тогда как правосторонняя стимуляция вызывала движения только правого глаза в сторону отведения. При этом оба глаза сохраняли способность движения в вертикальной плоскости. Во втором случае 78-летняя женщина в течение 1 нед предъявляла жалобы на головную боль, головокружение, рвоту и неустойчивость, после чего развились спутанность сознания, тяжелая дизартрия и сонливость. При осмотре: нарушение речи по типу дизартрии, легкая слабость мимической мускулатуры справа, язык слабо выводился из полости рта. Правый глаз был неподвижно зафиксирован в центральном положении. Левый глаз был отведен кнаружи в состоянии покоя и не перемещался за среднюю линию при взгляде вправо.

Название синдрома было предложено в связи с полным парезом взора в одну сторону и частичным (половинным) парезом взора в другую сторону. Альтернативным наименованием данного синдрома может быть термин "межъядерная офтальмоплегия плюс".

Патогенез

Горизонтальное движение глаз предполагает отведение одного глаза с помощью латеральной пря-

мой мышцы и приведение другого с помощью медиальной прямой мышцы. Для реализации этой задачи мостовой центр взора — парамедианная ретикулярная формация моста (ПРФМ) — передает возбуждающие импульсы к ядру отводящего нерва. Парамедианная ретикулярная формация моста локализована в покрышке моста вблизи ядра отводящего нерва и получает возбуждающие импульсы от контралатерально-го лобного (frontal eye field) и теменного (parietal eye field) глазных полей [12]. Ядро отводящего нерва содержит подгруппу мотонейронов, непосредственно запускающих движение латеральной прямой мышцы глаза, а также вставочные межъядерные нейроны, входящие в состав медиального продольного пучка (МПП) [13]. Медиальный продольный пучок расположен в задней части моста вблизи IV желудочка [14]. Аксоны вставочных нейронов ядра отводящего нерва связывают его с контралатеральной подгруппой ядер глазодвигательного нерва, ответственной за движение медиальной прямой мышцы глаза. Так, например, в содружественном движении глаз влево участвуют левая ПРФМ, левое ядро отводящего нерва, правый МПП и правое ядро глазодвигательного нерва.

В зависимости от уровня повреждения нарушение горизонтального взора может проявляться косоглазием (мышечное или невральное поражение), межъядерной офтальмоплегией (поражение МПП), парезом содружественного горизонтального взора (поражение ПРФМ, ядра отводящего нерва) и полуторным синдромом [15]. Межъядерная офтальмоплегия может быть односторонней или двусторонней. Также выделяют синдромы WEBINO (wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia) — сочетание двусторонней межъядерной офтальмоплегии с расходящимся косоглазием в первичном положении взора при поражении МПП и содержащихся в нем подъ-ядер медиальной прямой мышцы глаза и более редкий синдром WEMINO (wall-eyed monocular internuclear ophthalmoplegia) — односторонняя межъядерная офтальмоплегия с развитием косоглазия за счет одного глаза [16, 17].

Собственно полуторный синдром предполагает сочетанное поражение ипсилатерального МПП и ПРФМ (надъядерный полуторный синдром) или ядра отводящего нерва (ядерный полуторный синдром) (рис. 1). Соответственно, пораженное ядро отводящего нерва не позволяет ипсилатеральному глазу совершить отведение и не передает импульсы к ядру глазодвигательного нерва противоположной стороны, тем самым не запуская приведение другого глаза. Повреждение ПРФМ предполагает нарушение содружественного горизонтального взора на надъядерном уровне, когда возбуждающие стимулы не достигают ядра отводящего нерва и не инициируют процесс поворота глаз на более высоком уровне. При взгляде в сторону, противоположную очагу, происходит отведение глаза, но теперь уже передача стимула прерывается дальше, на уровне МПП, что прерывает приведение. Как следствие, в отводящемся глазу может развиваться абдукционный нистагм. Надъядерное поражение можно отличить от ядерного по вестибуло-

(а)

МПП

IV желудочек

(б)

IV желудочек

(в)

Ядро VI

МПП

VII нерв Ядро VI / X^Vnнерв

МПП IV желудочек

Медиальная петля

Го ох

о ж

Средняя мозжечковая ножка

Ядро VI

ПРФМ

Кортикоспинальный тракт

VII нерв Ядро V Ядро VII

(г)

МПП

Ядро VI

IV желудочек

VII нерв

(д)

(ж)

МПП IV желудочек Ядро \ W нерв

(е) Ядро VI

МПП IV желудочек

МПП Ядро VIII

ортикоспинальный Медиальная

тракт

VII нерв

Ядро VII

ПРФМ

ортикоспинальный тракт

(з)

II нерв

Ядро VI Средняя

МПП IV желудочек VII нерв

Ядро VI

МПП IV желудочек

VII нерв Ядро V

(и)

МПП

IV желудочек Ядро VIII

Ядро v^^CD нерв

50 ос

мозжечковая ^ ^

^ "кортикоспинальный тракт

Рис. 2. Схема поражений при синдромах полуторного спектра: а - синдром 8,5; б - синдром 9; в - синдром 13,5; г - синдром 15,5; д - синдром 16; е - синдром 16,5; ж - синдром 20; з - синдром 20,5; и - синдром 24,5. Представлен срез на уровне моста, розовым выделен очаг, приводящий к развитию синдрома.

окулярному рефлексу (например, при помощи пробы Хальмаги), который будет сохранен при более высоком уровне поражения, тогда как повреждение ядра отводящего нерва не позволит генерировать какие-либо движения в ипсилатеральном глазу [18].

Расходящееся косоглазие при полуторном синдроме развивается за счет того, что к непаретичному глазу поступает избыточная импульсация от неповрежденной ПРФМ, что вызывает наружное отклонение глаза - паралитическое стволовое косоглазие. Другой глаз может отклоняться кнаружи за счет того, что стимулы от ипсилатерального вестибулярного ядра к медиальной прямой мышце не достигают ее, прерываясь в составе МПП, при этом импульсы от контралате-рального вестибулярного ядра достигают латеральной прямой мышцы, лишенной активации со стороны поврежденной ПРФМ. В случае вовлечения в полуторный синдром ядра отводящего нерва косоглазие будет развиваться только за счет глаза с сохранным отведением [19]. Как следствие, может нарушаться и вестибулоокулярный рефлекс - движения глаз в ответ на движения головы.

Синдромы полуторного спектра

Изолированный полуторный синдром встречается довольно редко. Чаще всего он развивается вместе с поражением близлежащих структур. Существует ряд

редких ассоциированных синдромов, обозначаемых как "синдромы полуторного спектра" (one-and-a-half syndrome spectrum disorders) [20]. Такие синдромы также носят числовое обозначение, получающееся при сложении 1,5 и номеров пораженных нервов, варьируя от 8,5 до 24,5. По данным литературы, на текущий момент выделяют 9 синдромов полуторного спектра.

Синдром 8,5

Ипсилатеральное поражение лицевого нерва совместно с полуторным синдромом соответствует синдрому 8,5 (VII черепной нерв + 1,5) (рис. 2а) [21]. Он был описан при поражении нижней части покрышки моста, затрагивающем ядро отводящего нерва, МПП и лицевой нерв, при окклюзии парамедианной перфорирующей артерии моста [22]. Синдром 8,5 является самым частым из синдромов полуторного спектра [23]. Учитывая тесный контакт между ядром отводящего нерва и лицевым нервом, большая часть синдромов полуторного спектра содержит в своем составе поражение VII черепного нерва. В связи с этим некоторые авторы предлагают называть сочетанные поражения синдромами спектра 8,5 и предлагают дальнейшее разделение на классический синдром 8,5, синдромы 8,5+ (при вовлечении других черепных нервов) и варианты синдрома 8,5 [24]. При первом варианте односторонний прозопарез сочетается с парезом вер-

тикального взора, при втором - вместо полуторного синдрома у пациента развивается полный двусторонний парез горизонтального взора [25, 26].

Синдром 9

Это 2-й по частоте синдром из данной группы. Одним из его возможных вариантов является манифестация синдрома 8,5 совместно с гемипарезом или ге-мигипестезией, как изолированно, так и в сочетании [27-29]. Данный синдром развивается при поражении покрышки и вентромедиальной части моста (рис. 2б), которое захватывает кортикоспинальный тракт и/или медиальную петлю [30]. Еще одним вариантом синдрома является комбинация с гемиатаксией при ассоциированном поражении красного ядра или нижней мозжечковой ножки (1,5 + 7 + 0,5 = 9) [31, 32].

Синдром 13,5

Данный вариант (рис. 2в) описан у пациента с лим-фопролиферативным заболеванием после трансплантации почки: в этом случае имела место клиническая картина типичного полуторного синдрома в сочетании с ипсилатеральными гемипрозопарезом и гемигипесте-зией лица, атаксией и лагофтальмом с эрозией роговицы. При этом очаг лимфомы визуализировался ипсила-терально в покрышке моста, средней ножке и полушарии мозжечка. Поражения роговицы авторы связывают с нейропаралитическим кератитом, ассоциированным с поражением лицевого нерва, и нейротрофическим кератитом в связи с поражением тройничного нерва. Аналогичный синдром был описан у пациента с кавер-номой моста [33]. Таким образом, название синдрома складывается из комбинации синдрома 8,5 и поражения V черепного нерва (1,5 + 7 + 5 = 13,5) [34].

Синдром 15,5

Двусторонний парез лицевой мускулатуры в сочетании с полуторным синдромом соответствует синдрому 15,5 (1,5 + 7 + 7 = 15,5), описанному при окклюзии центральной мостовой ветви; это поражение приводило к двустороннему повреждению покрышки моста, охватывающему оба ядра отводящих нервов, МПП и оба лицевых нерва (рис. 2г). На текущий момент в литературе представлено 3 случая данного синдрома, ассоциированных с острым цереброваску-лярным событием [35-37]. Двусторонний характер поражения, по-видимому, связан с особенностями кровоснабжения моста мозга [36].

Синдром 16

Синдром 16 (рис. 2д) представляет собой комбинацию пареза горизонтального взора и межъядерной офтальмоплегии в рамках полуторного синдрома, а также полный прозопарез и гемипарез (1,5 + 7 + 7 + + 0,5 = 16); такое нарушение развивается при поражении основания моста с одной стороны и дорсальной части покрышки моста с двух сторон с вовлечением парамедианной артерии [38]. В литературе можно найти 4 описания синдрома 16 различной этиологии: при ишемическом инсульте, первичной лимфоме центральной нервной системы, центральной демие-линизации и системной красной волчанке [38-41].

Синдром 16,5

В литературе описано всего 3 случая синдрома 16,5 (рис. 2е), диагностированного при развитии синдрома 8,5 и ипсилатеральной потере слуха (1,5 + 7 + 8 = = 16,5). Ишемический очаг при этом локализовался в парамедианной части покрышки моста, захватывая лицевой нерв, в то время как метастатическое поражение моста привело к вовлечению ядра лицевого нерва в последнем описанном наблюдении [42—44].

Синдром 20

Одно из проявлений заболевания спектра опти-конейромиелита — синдром 20 (рис. 2ж), описанный R. Ghosh et al. в 2020 г. [45]. Клиническая картина объединяла полуторный синдром, двусторонний периферический парез лица, двусторонний оптический неврит и левосторонний атактический гемипарез (1,5 + 7 + 7 + 2 + 2 + 0,5 = 20). При магнитно-резонансной томографии гиперинтенсивный сигнал был выявлен билатерально от покрышки моста и от одной средней мозжечковой ножки [45].

Синдром 20,5

Синдром 20,5 (рис. 2з) характеризуется глазодвигательными нарушениями, соответствующими полуторному синдрому, отсутствием роговичного рефлекса с обеих сторон, ипсилатеральным снижением чувствительности половины лица, двусторонним периферическим парезом лицевой мускулатуры, а также контралатеральным атактическим гемипарезом (1,5 + 7 + 7 + 5 = 20,5). Он описан у единственного пациента с ишемическим поражением заднебоковой части моста и продолговатого мозга [46].

Синдром 24,5

Синдром 24,5 (рис. 2и) сочетает в себе полуторный синдром, слабость ипсилатеральной половины лица, гемифациальный спазм и гемиатаксию на противоположной стороне, а также двустороннюю потерю слуха (1,5 + 7 + 8 + 8 = 24,5) [47]. Данный синдром представлен единственным случаем у пациента с каверно-мой моста и последующим кровоизлиянием, при этом распространенность поражения была, наиболее вероятно, обусловлена перифокальным отеком. Авторы связывают гемифациальный спазм с отеком в области контралатеральной дорсальной покрышки моста, который привел к повышенной возбудимости контрала-теральных мотонейронов лицевого нерва.

Другие синдромы

Описан особый вариант полуторного синдрома, при котором единственным возможным движением глаза остается приведение в отличие от классического полуторного синдрома. Такая симптоматика может развиться при парезе отводящего нерва с одной стороны и поражении ПРФМ с другой [48]. Однако F. Thomke не поддерживает обособление этого клинического варианта синдрома [49]. Полученные им нейровизуализационные данные противоречивы и демонстрируют, что для развития полуторного синдрома указанного типа требуется наличие нескольких

несвязанных очагов, вероятность возникновения которых крайне мала.

Вертикальный полуторный синдром — редкий вариант, который проявляется полным парезом взора вверх и односторонним парезом взора вниз, в результате чего единственным сохранным движением остается взгляд вниз одним глазом [50]. Эти проявления характерны для ипсилатерального таламомезэнцефального инсульта с вовлечением рострального интерстициаль-ного ядра МПП и задней спайки с одной стороны [51].

В литературе также встречается крайне редкий синдром двух половин (half and half syndrome), проявляющийся при односторонней межъядерной офтальмоплегии и ипсилатеральном парезе отводящего нерва: страдают половина контралатерального взора (ограничение приведения) и половина ипсилатераль-ного взора (ограничение отведения), в связи с чем один глаз остается неподвижным [52]. Нарушения движений другого глаза не происходит в связи с ин-тактным ядром отводящего нерва.

Еще одним синдромом, отличным от полуторного, является синдром двух единиц (1 + 1). При этом развивается полный парез содружественного горизонтального взора при сохранном вертикальном взоре и вестибулоокулярном рефлексе. Синдром возникает из-за двустороннего поражения ПРФМ в нижней части моста [53].

U. Karadan et al. представили наблюдение пациента с кровоизлиянием в мост, при неврологическом осмотре которого были обнаружены периферический парез лица, контралатеральная нейросенсорная тугоухость и полный двусторонний парез горизонтального взора [54]. Несмотря на отсутствие полуторного синдрома в клинической картине и сопутствующие синдром Горнера и гемипарез, авторы решили назвать эту патологию синдромом 24 (7 + 7 + 1 + 1 + 8 = 24). Другие авторы описали синдром 7,5 при ипсилате-ральной межъядерной офтальмоплегии и периферическом парезе лица (0,5 + 7 = 7,5) [55].

Этиология

Причины развития полуторного синдрома можно разделить на сосудистые, демиелинизирующие, онкологические и инфекционные. Ведущей причиной являются цереброваскулярные заболевания — лакунар-ный инфаркт ствола, таламомезэнцефальный инфаркт при вертикальном полуторном синдроме, диссекция позвоночной артерии [56, 57]. Ишемический очаг может приводить к развитию полуторных синдромов не только при патологии брахиоцефальных артерий, но и при болезни малых сосудов [38]. Описан случай церебрального тромбоза при полицитемии с развитием полуторного синдрома [58]. Несколько случаев сосудистого полуторного синдрома были ассоциированы с системной красной волчанкой, а синдром 9 описан у пациента с ВИЧ [41, 59, 60]. Синдром "запертого человека" (locked-in syndrome) в классическом варианте сопровождается парезом горизонтального взора, однако описаны случаи, когда тромбоз позвоночной артерии приводил к полуторному синдрому в сочетании с тетрапарезом при асимметричном поражении моста

дорсально и двустороннем вентральном очаге [61]. Сосудистые мальформации, как, например, кавернозная ангиома, также могут служить причиной развития синдромов полуторного спектра [62].

По некоторым данным, до 30% случаев полуторного синдрома связаны с рассеянным склерозом [18]. Кроме рассеянного склероза описан случай заболевания спектра оптиконейромиелита, которое проявилось синдромом 20 [45, 63].

Согласно анализу литературы, выполненному A. Cruciani et al., наиболее распространенной причиной развития синдрома 8,5 является цереброваску-лярная патология (60% описаний), при этом подавляющее большинство случаев вызваны ишемическим инсультом (60%), реже встречается геморрагический инсульт (3%), кавернома моста (7%) и капиллярная телеангиэктазия (3%) [64]. Рассеянный склероз послужил причиной развития 17% случаев синдрома 8,5. Имеются единичные описания туберкулезного менингита (7%) и метастатического поражения (3%).

Новообразования в головном мозге также способны приводить к развитию полуторного синдрома. Среди них — первичные опухоли и метастазы в ствол головного мозга: метастаз почечноклеточного и не-мелкоклеточного рака легкого, острый миелолейкоз, метастазы рака груди, аденокарциномы легкого [44, 64-68].

Среди более редких причин можно выделить инфекционные поражения, такие как нейроцистицер-коз, туберкулома, туберкулезный менингит, а также травматические повреждения [69-74]. В одном случае полуторный синдром оказался первым клиническим проявлением эмболии при инфекционном эндокардите [75].

Важно подчеркнуть, что этиология полуторных синдромов не является специфичной. Наличие полуторного синдрома в клинической картине может указывать на индивидуальные особенности кровоснабжения ствола и вариабельность строения сосудистой сети. Согласно данным исследования C.M. Fisher, одним из вариантов кровоснабжения моста является концевая бифуркация единственной парамедианной артерии, которая обеспечивает питанием дорсальную покрышку моста с двух сторон и, соответственно, оба МПП [76]. Ее окклюзия может приводить к развитию, например, синдрома 15,5 [37]. Известен случай вертикального полуторного синдрома, развившегося при тромбозе артерии Першерона, когда единственная ветвь задней мозговой артерии кровоснабжает оба медиальных та-ламуса и верхнюю часть среднего мозга [77].

Лечение

Глазодвигательные нарушения, развивающиеся при поражении моста, часто непостоянны во времени и способны к спонтанному саморазрешению [78]. Устойчивые симптомы вызывают функциональную инвалидизацию. Для пациентов с нарушением движений глаз разработаны алгоритмы лечения, эффективность которых достигает 90% [79].

Несмотря на то что единственным сохранным движением при полуторном синдроме является отве-

дение одного глаза, в клинической практике успешно применяются разнообразные методы облегчения состояния и реабилитации пациентов с этим синдромом. Коррекция полуторного синдрома направлена на уменьшение двоения, нечеткости зрения и осцил-лопсии. Для уменьшения двоения можно применять очки с призматическими стеклами, которые будут компенсировать расхождение изображения при косоглазии или отведении глаза. Окклюзия (патчинг) подразумевает закрытие подвижного глаза. Полная окклюзия при устойчивой диплопии может причинять косметический дискомфорт, в таком случае допустимо наложение небольшой заплатки на линзу очков, закрывающей поле зрения при отведении [80].

Для устранения осциллопсии, вызванной абдук-ционным нистагмом, возможно введение ботулини-ческого токсина в латеральную прямую мышцу глаза с сохранным отведением [81]. Негативным эффектом ботулинотерапии может быть осциллопсия, спровоцированная поворотом головы из-за нарушения ве-стибулоокулярного рефлекса [82]. Как альтернативный вариант, инъекцию можно вводить в ретробуль-барное пространство паретичного глаза [83]. Важно отметить, что большинство предложенных методик не были прицельно протестированы на пациентах с синдромами полуторного спектра, что является задачей для дальнейших исследований.

Заключение

Разнообразие синдромов полуторного спектра объясняется анатомической близостью ядер отводящего, лицевого, вестибулокохлеарного и тройничного нервов, а также других трактов, компактно расположенных в стволе головного мозга. Реальная распространенность синдромов полуторного спектра на данный момент остается неизвестной. Представленность единичными клиническими наблюдениями может свидетельствовать, с одной стороны, о редкости возникновения таких синдромов, а с другой - о недостаточной осведомленности об этой патологии [84]. Ипсилатеральное поражение лицевого нерва наиболее часто из всех поражений черепных нервов сопутствует полуторному синдрому, составляя около 30% случаев, в то время как вовлечение вестибулокохлеарного нерва наблюдается примерно в 10% случаев,

а контралатеральный парез развивается у 30% пациентов с этим нейроофтальмологическим синдромом [56, 85]. Однако такая статистика была собрана в конце ХХ века, что подчеркивает необходимость дальнейшего сбора данных и обновления наших представлений о синдромах полуторного спектра.

Важно отметить, что оригинальность числовой терминологии в синдромах полуторного спектра влечет за собой как избыточность, так и недостаточность описания новых синдромов. Например, некоторые авторы не включают в арифметическое выражение гемипарез или гемигипестезию, другие ограничиваются описанием лишь полуторного синдрома и не выделяют его сочетание с другими неврологическими проявлениями как отдельный вариант [29, 34, 65, 86]. Встречается также числовое обозначение синдромов, в составе которых нет исходного полуторного синдрома [54, 55].

Топическая диагностика в неврологии имеет ключевое значение для постановки правильного диагноза. Основной акцент в освоении неврологии традиционно делается на разнообразии альтернирующих синдромов, которые позволяют постичь функциональную анатомию ствола головного мозга. При этом до сих пор недооцененными остаются нейроофталь-мологические симптомокомплексы [87]. Сочетание классического полуторного синдрома с поражением окружающих структур легло в основу целой группы синдромов полуторного спектра, перечень которых продолжает пополняться по сей день. Учитывая, что подобные проявления могут развиваться при крайне малой площади поражения, чаще всего в изолированном виде они имеют ишемическую этиологию и могут быть первым симптомом острого нарушения мозгового кровообращения. В то же время изолированный полуторный синдром может быть первым проявлением демиелинизирующего заболевания или распространения онкологического процесса. Осведомленность клиницистов о синдромах полуторного спектра поможет заподозрить локализацию очага и направить определенным образом фокус внимания радиологов при нейровизуализации, что, в свою очередь, будет способствовать ускорению постановки верного диагноза и своевременному началу патогенетической терапии.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

One-and-a-half Syndrome Spectrum Disorders in Neurology

E.E. Larina, A.V. Shteklein, A.I. Belyakova-Bodina, I.S. Bakulin, N.A. Suponeva, A.E. Khizhnikova, and E.V. Gnedovskaya

Despite the advances in neuroimaging modalities, topical diagnosis of brainstem lesions plays the pivotal role in neurology. Syndromes discovered many years ago remain challenging and their descriptions continue to be updated. For example, one-and-a-half syndrome introduced by Charles Miller Fisher in the mid-20th century laid the foundation for a series of related syndromes, the list of which is still expanding. Horizontal gaze palsy and internuclear ophthalmoplegia are the core clinical symptoms. The numerical identification arises from the inability of one eye to move horizontally in both directions taken as "one", combined with the adduction block of another eye, making impossible half of the horizontal movements ("a half"). As a result, this syndrome was called "1.5 syndrome", i.e. 1 + 0.5. The combination of this syndrome with lesions of other cranial nerves or motor pathways are designated by adding an involved cranial nerve's number to 1.5. For example, facial nerve palsy (VII) and adduction of one eye as the only possible oculomotor pattern (1.5 syndrome) correspond to 8.5 syndrome (7 + 1.5). As a result many various syndromes united in one-and-a-half syndrome spectrum disorders have been described. Conditions of this spectrum can be found in patients with various vascular events, autoimmune or oncological diseases, occasionally presenting as their first or only manifestation. This article reviews the history of these syndromes, their clinical picture, pathogenesis (with the accent on horizontal gaze palsy), nomenclature features, etiological causes, and current treatment approaches. Key words: one-and-a-half syndrome, brainstem, oculomotor functions, horizontal gaze palsy, internuclear ophthalmoplegia.