CC BY
25
Статья
УДК 616-089. 843
СОЗДАНИЕ ЗАГРУДИННОГО ТОННЕЛЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПИЩЕВОДНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПОМОЩИ ПЕРЕДНЕЙ ВИДЕОМЕДИАСТИНОСКОПИИ
В.Г. ЛОБАНОВ, В.Л. ПОЛУЭКТОВ, О.А. ЧЕРТИЩЕВ, И.Н. ЗЯТЬКОВ, И.Ю. ЧЕРЕПАНОВ*
Введение. Способ ретростернального проведения пищеводного трансплантата при пластике пищевода имеет не особенно долгую клиническую историю. До 40-х годов 20 века он был известен лишь в эксперименте. Независимо от органа, использовавшегося для пластики, и способа формирования искусственного пищевода, трансплантат предпочитали проводить антетора-кально - под кожей передней грудной стенки [4-5, 9]. Считалось, что формирование загрудинного тоннеля опасно в связи с возможным повреждением органов грудной клетки, плевральных листков; в связи с опасностью неконтролируемого некроза трансплантата и в связи с техническими трудностями. Впервые удалось подойти к решению этого вопроса отечественному учёному, омскому хирургу Н.И. Еремееву, который в 1946 году впервые в опыте на трупах разработал загрудинную пластику пищевода правой половиной толстой кишки. Хотя первая такая операция в клинике была неудачной (больной умер в результате осложнений, развившихся после ущемления стенки трансплантата в дефекте медиастинальной плевры с некрозом искусственного пищевода), после доработки деталей техники с 1949 г. выполнены десятки успешных ретростернальных пластик пищевода [3]. С 1950 года стали выполнять пищеводную пластику канадские хирурги R. Robertson и T. Sarjeant [10]. Загрудинное проведение трансплантата, выкроенного из желудка, рекомендовала О.М. Авилова (1960 г.) [1]. В связи с частым повреждением плевральных листков при формировании загрудинного тоннеля в работе [2] рекомендуют срединную стернотомию. При этом широкий доступ и визуальный контроль за положением трансплантата давал уверенность в успехе операции, хотя травматичность вмешательства повышалась. Ряд хирургов [6-8] рекомендовали создавать загру-динный канал, отслаивая внутригрудную фасцию. Эта методика помогала избегать повреждения медиастинальной плевры.
Отмечая относительную техническую простоту и нетравма-тичность формирования загрудинного тоннеля, большинство хирургов отмечали следующие основные недостатки этого способа: частое повреждение листков медиастинальной плевры. Это повреждение, несущественное само по себе, часто приводило к ущемлению и некрозу трансплантата или его смещению в плевральную полость с последующим развитием перегибов, деформаций и, как следствие, нарушению функции; относительно узкое пространство созданного за грудиной тоннеля часто затрудняло проведение через него толстокишечного трансплантата.
Материалы и методы. Чтобы избавиться от этих недостатков и сделать операцию более контролируемой и надёжной, нами была применена методика передней видеомедиастиноскопии при формировании загрудинного тоннеля. Для сравнения результатов традиционной и видеоэндоскопической методик были рассмотрены результаты операций в 2 группах - контрольной (КГ -формирование загрудинного тоннеля традиционно) и основной (ОГ - формирование тоннеля под контролем эндоскопа).
Загрудинное проведение трансплантата при пластике пищевода было выполнено у 108 пациентов. Из них у 76 в качестве трансплантата использована толстая кишка, у 27 - тонкая кишка и у 5 человек - желудок.
Показаниями к пластике пищевода в обеих группах считали: короткие полные стриктуры пищевода; протяжённые полные стриктуры; протяжённые неполные субкомпенсированные и декомпенсированные стриктуры (в случае постожоговых стриктур - в сроки свыше 3 месяцев после травмы); сочетанные стриктуры (пищевода и глотки, пищевода и желудка); нерезектабиль-ный рак пищевода; кардиоспазм 4 степени; езуспешность бужи-рования (невозможность провести буж, противопоказания к бужированию, быстрый рецидив стриктуры после бужирования -в течение последующих 6 месяцев). Во всех этих случаях патологически изменённый пищевод не удалялся, т.е. была выполнена шунтирующая пластика пищевода.
* Омская государственная медицинская академия. Адрес: г. Омск, ул. Ленина, 12. тел. (3812) 24 12 34, 24 12 15
В КГ вошли 87 лиц, у которых формирование загрудинного тоннеля велось традиционно, «вслепую». Операция выполнялась так. Положение пациента - на спине с подложенным на уровне 1 поясничного позвонка валиком. Производили широкую срединную лапаротомию, ревизию брюшной полости, решали вопрос о выборе трансплантата для пластики. Формировали трансплантат. Затем приступали к созданию загрудинного тоннеля. Рассекали в поперечном направлении диафрагму в месте прикрепления её к грудине на протяжении 5-6 см. При необходимости резецировали мечевидный отросток. Выполняли цервикальный доступ параллельно левой грудино-ключично-сосцевидной мышце. Используя пальцы тупым способом, на ощупь, проводили отделение от грудины листков плевры и перикард снизу и клетчатку переднего средостения сверху. Если длины пальцев не хватало для формирования тоннеля, использовали диссектор Юдина (рис. 1).
Рис. 1. Формирование загрудинного тоннеля для проведения трансплантата [7]
После формирования канала с помощью тракции за нить со стороны шейного доступа проводили трансплантат в переднем средостении. Убеждались в его жизнеспособности. Накладывали анастомоз шейного отдела пищевода с трансплантатом. Дренировали переднее средостение трубками, выведенными через отдельные проколы на шее. Дренировали брюшную полость. При вскрытии плевральных листков дренировали плевральную полость со стороны повреждения. Ушивали раны. Из особенностей ведения послеоперационного периода: вспомогательная вентиляция лёгких в течение суток; сразу после операции, а затем ежедневно вели рентгенологический контроль за состоянием грудной клетки для исключения гидропневмоторакса. По показаниям делали УЗИ плевральных полостей; пульсоксиметрию - мониторинг; санационную бронхоскопию - сразу после экстубации и затем ежедневно по показаниям; коррекция белково-водноэлектролитных нарушений; антибиотики; раннее зондовое питание специальными смесями; стимуляция функции кишечника.
В ОГ вошёл 21 пациент, здесь техника операции почти не отличалась от описанной выше, за исключением этапа формирования загрудинного канала, при котором использовалась видео-эндоскопическая техника. Задачей этого способа было повышение безопасности формирования загрудинного тоннеля, обеспечивалось тем, что оно велось тупым раздвиганием тканей металлической оливой под видеоконтролем. При этом хорошо видны структуры и органы переднего средостения, что позволяло избежать их повреждения. Выполняли верхнесрединную лапарото-мию. Под мечевидным отростком рассекали диафрагму на длине 5 см. Затем в загрудинное пространство вводили лапароскоп с 30градусной оптикой и металлический распатер с оливой на конце. Изображение с лапароскопа передавали на монитор. Под визуальным контролем с помощью оливы разделяли загрудинную клетчатку до верхней апертуры грудной клетки. При этом хорошо видны сосуды и листки медиастинальной плевры (рис. 2).
Результаты. В КГ отмечены следующие осложнения: вскрытие плевральных листков - в 19 случаях (21,8%); ущемление трансплантата в дефекте медиастинальной плевры - 3 случая (3,4%); кровотечение из внутренней грудной артерии - 4 случая (4,6%); гемоторакс, потребовавший пункции - 5 (5,7%); некроз трансплантата - 2 случая (2,3%); пневмонии - 14 человек (16,1%); средняя длительность этапа формирования загрудинного канала - 21+5 мин.; умерло 5 человек (летальность 5,7%).
Осложнения в ОГ: вскрытие плевральных листков - 1 случай (4,8%); ущемление трансплантата в дефекте медиастинальной плевры - не было; значимые кровотечения - не было; пневмонии
- 2 чел. (9,5%); ср. длительность формирования загрудинного канала - 35+4 мин.; летальности в этой группе не было (табл. 1).
Статья
грудина ткани средостения распатер с оливой
Рис. 2. Формирование загрудинного тоннеля для проведения трансплантата с использованием видеомедиастиноскопии
Таблица
Способы формирования загрудинного канала для проведения трансплантата при пластике пищевода
Показатель КГ ОГ
Вскрытие плевральных листков 19 (21,8%) 1 (4,8%)
Ущемление трансплантата в дефекте медиастинальной плевры 3 (3,4%) нет
Кровотечение из внутренней грудной артерии 4 (4,6 %) нет
Гемоторакс, потребовавший пункции 5 (5,7%) нет
Некроз трансплантата 2 (2,3%) нет
Пневмонии 14 (16,1%) 2 (9,5%)
Средняя продолжительность этапа формирования загрудинного канала 21+5 мин 35+4 мин
Летальность 5,7 % нет
Передняя видеомедиастиноскопия, не удлиняя время операции, делает её более управляемой. Способ создания загрудинного тоннеля для проведения трансплантата при пластике пищевода обладает достоинством, что при нём хорошо видны структуры и органы переднего средостения. Это позволяет избежать их повреждения, повышает надёжность и безопасность вмешательства.
Литература
1. Авилова О.М. Чрезплевральные резекции при опухолях пищевода и кардии: Автореф. дис... канд. мед. наук.- Киев, 1960.- 16 с.
2. Берёзов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода.- М., Медицина, 1965.- 220 с.
3. Еремеев Н.И. Операция создания пищевода в переднем средостении: Дис...д.м.н.- Омск, 1949.
4. Русанов А. Рак пищевода.- БМЭ.- Т.24.- М., 1962.- 708 с.
5. Русанов А., Яковлев О. // Вестн.хир.- 1971.- № 7.- С.7.
6. Савиных А.Г. // Хирургия.- 1952.- №5.- С.36.
7. Шалимов А.А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта.- Киев, 1987.- С. 93.
8. Шалимов А.А. и др. Хирургия пищевода.- М., Медицина, 1975.- 368 с.
9. Kirschner M. // Arch. Klin. Chir.- 1920.- Bd.114, №3.-S. 609.
10. Robertson R., Sarjeant T.R.// J. Thoracic. Surg. .- 1950.-Vol. 20.- Р. 689.
УДК 618.1; 616-089
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ
А.И. ИЩЕНКО, Л.С. АЛЕКСАНДРОВ, Н.В. ВЕДЕРНИКОВА,
М.Н. ЖОЛОБОВА, А.М. ШИШКОВ, А.М. ШУЛУТКО, И.Б. РАННЕВ*
По данным ВОЗ, у 25-30% больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким либо заболеванием, выявляются дополнительно другие патологические состояния, также требующие хирургического вмешательства. Сочетание заболеваний органов брюшной полости и органов женской половой сферы встречается достаточно часто и составляет 2,8^ 63%, в частности, заболевания аппендикса сопровождают гинекологическую пато-
* Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
логию в 3,1-3,3%, желчного пузыря - в 3,1-15% [4, 6-8]. Улучшение диагностических возможностей, совершенствование анестезиологического и реанимационного пособия при оперативных вмешательствах, внедрение новых миниинвазивных технологий позволяют производить оперативные вмешательства менее травматично, с минимальной кровопотерей, значительно сокращая длительность послеоперационного периода. Это создает реальные условия для расширения показаний к симультанным операциям, снижения числа интра- и послеоперационных осложнений, позволяет сократить время пребывания в стационаре и срок временной нетрудоспособности, представляет широкие перспективы для улучшения результатов оперативного лечения при сочетанных заболеваниях [1-3, 5].
В проведенное клиническое исследование были включены 272 пациентки, находившиеся на обследовании и лечении в 1 гинекологическом отделении клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова и гинекологическом отделении 53 ГКБ с 1994г. по 2003г. Основную группу (ОГ) составили 218 женщин, которым были выполнены симультанные операции, контрольную (КГ) - 54 пациентки, перенесшие изолированные оперативные вмешательства на органах малого таза. Все больные, перенесшие симультанные операции, в зависимости от метода вмешательства разделены на три подгруппы: 103 (47,3%) больным оперативные вмешательства были произведены традиционным методом (I подгруппа), 87 (39,9%) - при помощи миниинвазивных методов (II подгруппа), 28 (12,8%) - комбинированным (т.е. с применением традиционных и миниинвазивных методов) (III подгруппа).
Больные I подгруппы, в зависимости от характера хирургического доступа, также разделены на подгруппы: подгруппу А составили 47(46,1%) лиц, у которых хирургический этап операции выполнялся из того же оперативного доступа, что и гинекологический, и не требовал его расширения. У 36 (34,9%) больных (подгруппа В) наличие сочетанного заболевания потребовало расширения хирургического доступа для выполнения симультанного вмешательства. Симультанные оперативные вмешательства, выполненные традиционно из различных хирургических доступов, были произведены у 20 (15,4%) больных (подгруппа С).
Показаниями к госпитализации в гинекологическое отделение на оперативное лечение служили: миома матки - 104 (47,7%), новообразования придатков - 51 (23,4%), эндометриоз - 29 (13,3%):(наружный генитальный - 17 (7,8%), аденомиоз - 9 (4,1%),перфорация эндометриоидной цистаденомы - 3 (4,4%)), несостоятельность мышц тазового дна - 11 (5,1%), бесплодие - 8 (3,7%), апоплексия яичника - 5 (2,3%), внематочная беременность - 4 (1,8%), перекрут ножки кисты яичника - 1 (0,4%), острый гнойный сальпингит - 1 (0,4%). В I подгруппе выполнено 106 оперативных вмешательств у 103 (47,2%) человек: из них в плановом порядке - у 91(88,3%), в экстренном - у 12(11,7%). У 100 (97,1%) больных одномоментно выполнено два оперативных вмешательства, у 3(2,9%) - три операции. В качестве гинекологического этапа на придатках выполнены у 19(18,4%), при несостоятельности мышц тазового дна - у 7(6,8%) миомэктомия - у 3(2,9 %), экстирпация культи шейки матки у 1(0,9%), радикальные оперативные вмешательства - у 73(70,9%): надвлагалищная ампутация - у 63(61,2%), экстирпация матки - у 10(9,7%).
У 47(46,1%) пациенток (подгруппа А) в качестве хирургического этапа грыжесечение выполнено у 27(57,4%), аппендэкто-мия у 15(31,9%), удаление забрюшинных кист у 3(6,4%), опорожнение и дренирование межкишечного параколического абсцесса у 1(2,1%), у 1(2,1%) больной из поперечного надлобкового разреза удалена липома передней брюшной стенки; у 36 (34,9%) пациенток подгруппы В холецистэктомия была выполнена у 17(47,2%), грыжесечение - у 18(50,0%), у 1(2,7%) женщины наряду с аднексэктомией выполнена резекция правой доли печени и нефрэктомия; у 20 (15,4%) лиц подгруппы С - удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной жировой клетчатки - у 7 (33,3%), операции на венах нижних конечностей - у 9 (42,9%), грыжесечение - у 3 (14,3%); абдоменопластика - у 2 (9,5%). Во II подгруппе симультанные миниинвазивные операции были выполнены: в плановом порядке у 82 (94,3%), в экстренном
- у 5 (5,7%) пациенток. В качестве гинекологического этапа надвлагалищная ампутация матки была произведена у 9(10,3%) больных, миомэктомия - у 5(5,7%), вмешательства на придатках матки - у 73(84,0%) Наиболее часто выполнялись: холецистэктомия - 37 (42,5%) и аппендэктомия - 42 (48,3%), значительно реже герниопластика - 8 ( 9,2 %).
