CC BY
11
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
«Вестник хирургии»^2011
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.329-001.17-089.5-035.7
Б.И. Мирошников, А.П. Иванов, Э.Л. Латария, А.В. Старенченко, Г.Г. Накопия
ТАКТИЧЕСКАЯ ОШИБКА ВЫБОРА ОБЪЁМА ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ «ОБОЖЖЁННОМ» ПИЩЕВОДЕ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯ
Городская Покровская больница (главврач — М.Н. Бахолдина), Санкт-Петербург
Ключевые слова: пищевод, пластика, ожоговая стриктура, тактическая ошибка.
Заместительные пластические операции на пищеводе имеют более чем 100-летнюю историю. И несмотря на отработанные и изученные тактические и технические аспекты, разнообразие используемых методик, накопленный значительный опыт в различных клиниках, эзофагопластика остается одним из наиболее сложных разделов хирургии. Трудность выполнения самой операции, невозможность с уверенностью прогнозировать анатомические и хирургические варианты, с которыми столкнется хирург, сложности и разнообразия течения раннего и отдаленного послеоперационного периодов делают затруднительным использование распространенного в медицине определения — «типичный». В связи с этим, мы сочли полезным поделиться опытом лечения больного, который во многом являлся «типичным», с точки зрения характера заболевания и проведенных этапов лечения. Однако допущенная при первичном хирургическом вмешательстве тактическая ошибка повлекла за собой серию осложнений, истинный характер которых был установлен только через 21 год после операции, а устранение их потребовало принятия теперь уже нестандартных решений.
Больной З., 40 лет, поступил в нашу клинику по скорой помощи с полной дисфагией, абсцессом шеи, высокой лихорадкой. Он был истощен, дефицит массы тела составлял 25 кг (рост — 190 см, масса тела — 65 кг).
Из анамнеза установлено, что в 19-летнем возрасте, будучи военнослужащим, выпил жидкость неизвестного состава. Через 4 мес возникла рубцовая стриктура средней трети грудного отдела пищевода. В одном из госпиталей произведено пересечение пищевода на уровне шейно-грудного его отдела (выше уровня стриктуры) и эзофагопластика правой половиной ободочной кишки с ретростернальным расположением трансплантата. Пищеводно-кишечный анастомоз сформирован на шее по типу «конец в конец». Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов анастомоза, а затем его рубцовой стриктурой. Это потребовало реконструкции соустья. Однако обильное «мокнутие» на шее продолжалось и удерживалось в течение года. При этом в содержимом раны компоненты пищевых масс отсутствовали. Постепенно вновь сформировалась руб-
цовая стриктура анастомоза. Больной мог принимать только жидкую пищу. На этом фоне за короткий отрезок времени трижды перенес воспаление легких. Больной досрочно демобилизован из армии. По истечении 10 лет явления дис-фагии начали прогрессивно нарастать; периодически стали появляться абсцессы на шее в одном и том же месте (над грудинной вырезкой), требовавшие раскрытия. Дважды проводилось бужирование анастомоза. Однако состояние больного продолжало ухудшаться, в конечном счете, наступила практически полная дисфагия.
При поступлении в нашу клинику в срочном порядке больному был произведен разрез на шее в зоне грудинной вырезки и выпущено около 50,0 мл гноя; сформирована (восстановлена) гастростома. При последующем исследовании констатированы практически полная рубцовая стриктура
Рис. 1. Контрастное исследование пищевода больного З., 40 лет. Полная рубцовая стриктура пищеводно-кишечного анастомоза на шее и супрастенотическое расширение пищевода.
Том 170 • № 1
Тактическая ошибка выбора объёма вмешательства при «обожжённом» пищеводе и её последствия
Рис. 2. Выявленные взаимоотношения органов после «загрудинной» пластики пищевода «ободочной кишкой». 1 — супрастенотическое расширение шейного отдела пищевода; 2 — стеноз шейного пищеводно-кишечного анастомоза; 3 — пищеводно-медиастинально-шейно-кожный свищ; 4 — пищеводно-трахеальный свищ; 5 — подвздошно-ободочный трансплантат; 6 — избыточные петли толстокишечного трансплантата; 7 — кологастроанастомоз; 8 — культя резецированного собственного пищевода с зияющим его просветом; 9 — ожоговая стриктура собственного пищевода.
пищеводно-кишечного анастомоза на шее и выраженное супрастенотическое расширение пищевода (рис. 1).
На рентгенограмме грудной клетки отчетливо определялся конгломерат петель толстой кишки в правой плевральной полости над диафрагмой. При ретроградной эндоскопии (через гастростому) констатировано прохождение аппарата диаметром 8 мм через весь грудной отдел собственного (обожженного) пищевода с выходом его в рану шеи (в полость раскрытого абсцесса). При фистулографии, а затем бронхоскопии диагностирован пищеводно-трахеальный свищ диаметром 0,5x0,5 см на расстоянии 3,0-3,5 см от бифуркации трахеи на уровне стриктуры собственного (обожжённого) пищевода. Осмотреть искусственный пищевод не представилось возможным.
Полученные данные позволили прийти к заключению, что у больного имеются эзофагомедиастинально-шейно-кожный свищ, исходящий из культи дистального конца пересеченного собственного пищевода, свищ между естественным пищеводом в его средней трети грудного отдела и мембранозной частью трахеи и рубцовый стеноз пищеводно-ободочно-кишечного анастомоза на шее (рис. 2).
Операция — 23.02.2010 г. из раздельных шейного и правостороннего торакотомического доступов. Произведена
Рис. 3. Основные этапы выполненной операции. 1 — ликвидированный трахеопищеводный свищ; 2 — культя резецированного собственного пищевода; 3 — реконструированный шейный пищеводно-подвздошно-кишечный анастомоз.
резекция грудного отдела собственного пищевода на уровне ретрокардиального сегмента, ликвидация трахеопищеводного свища, частичная мобилизация кишечного трансплантата и реконструкция пищеводно-подвздошно-кишечного анастомоза на шее. При этом искусственный пищевод располагался не ретростернально, как это считалось ранее и указано в справках, а в плевральной полости впереди корня легкого и включал в себя длинный отрезок подвздошной кишки и правую половину толстой. Последняя почти вся располагалась на диафрагме и состояла из множества расширенных спаянных между собой петель (рис. 3).
Послеоперационный период гладкий. Спустя 8 мес чувствует себя вполне удовлетворительно, проходимость пищевода хорошая, масса тела увеличилась на 10 кг, приступил к работе (рис. 4, а, б).
Данное наблюдение, в первую очередь, свидетельствует о допущенной ошибке при выборе первичного объема оперативного пособия. При наличии рубцовой стриктуры в средней трети грудного отдела пищевода пересечение его произведено на уровне грудинной вырезки, т.е. значительно выше основного препятствия. В результате возникло замкнутое пространство в пищеводе между его рубцовой стриктурой и культей. Скопление в нем инфицированной жидкости могло повлечь за собой разрыв его культи с последующим формированием пищеводно-медиастинально-шейно-кожного свища. Первоначально это симулировало
Б.И. Мирошников и др.
«Вестник хирургии»^2011
Рис. 4. Рентгенограмма пищевода больного З., 40 лет, спустя 6 мес после операции. а — прямая; б — боковая проекции. Проходимость искусственного пищевода восстановлена в полном объеме.
несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, а последующее формирование хронического гнойного очага на шее способствовало неуклонному прогрессированию рубцового процесса в пищеводно-кишечном анастомозе. Этим можно объяснить и отсутствие должного эффекта от бужирования стриктуры.
Другой поучительной стороной наблюдения является необычный вариант клинического течения осложнения: отсутствие лихорадки, медиасти-нита, плеврита, перикардита. Именно поэтому в течение 21 года существования пищеводно-медиа-стинального свища не подозревалось о его наличие и, как следствие этого, не предпринимались попытки к его установлению. Вместе с тем, общий статус больного постоянно свидетельствовал о неблагополучии в средостении: слабость, недомогание, адинамия, дисфагия, выраженная на протяжении двух десятков лет, истощение, периодически формирующиеся «гнойники» на шее, отсутствие надлежащего эффекта от длительных курсов медикаментозного лечения и бужирования.
Примечательным так же является и развитие другого сравнительно редкого осложнения — пищеводно-респираторного свища. Если это явление и имеет место, то, как правило, при обширных поражениях пищевода жидкостью щелочного характера. В данном случае поражение
пищевода носило достаточно ограниченную протяженность, а степень агрессивности выпитого раствора не была известна. Диагностика данного осложнения на ранних этапах заболевания была весьма затруднительна. Но развитие часто повторяющихся эпизодов пневмонии, без должного тому объяснения, давало основание заподозрить аспирационную природу ее развития.
В данном наблюдении мы в очередной раз столкнулись с еще одной проблемой — ошибочной трактовкой нахождения пищеводного трансплантата. Вместо ретростернального расположения, как об этом свидетельствовали официальные документы, он оказался в правой плевральной полости впереди корня легкого. Такое расхождение связано с тем, то в процессе операции может происходить незамеченное повреждение медиа-стинальной плевры, и трансплантат, в конечном счете, оказывается не в загрудинном тоннеле, как это планировал хирург, а в правой плевральной полости. Об этом следует помнить и при необходимости вмешательства на загрудинном кишечном пищеводном трансплантате, надо хорошо убедиться, там ли он находится. Ошибка в этом вопросе влечет за собой неверный выбор оперативного доступа и исход операции в целом.
Поступила в редакцию 29.09.2010 г.
