CC BY
19УДК 347
Мартынюк Е.И.
студентка 4 курса бакалавриата Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ) (Россия, г. Санкт-Петербург)
Локотко А.А.
студентка 4 курса бакалавриата Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ) (Россия, г. Санкт-Петербург)
Научный руководитель: Ковалевская Н.С.
к.ю.н., доцент кафедры «Коммерческого права» Санкт-Петербургский государственный университет (СПбГУ) (Россия, г. Санкт-Петербург)
СОВРЕМЕНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ДОГОВОРНОЙ И ДЕЛИКТНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ
Аннотация: объектом исследования настоящей статьи выступают общественные отношения, связанные с осуществлением медицинским работником своей профессиональной деятельности, и общественные отношения, связанные с правом граждан на охрану здоровья и на получение надлежащей медицинской помощи.
Ключевые слова: медицинское право, договорная ответственность, деликтная ответственность, гражданско-правовая ответственность, ОМС.
Одним из важнейших прав человека является право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное в статье 41 Конституции РФ. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. В то же время в Российской Федерации принимаются меры по развитию не только государственной и муниципальной, но и частной системы здравоохранения (п. 1,2 ст. 41 Конституции РФ). Бесплатное предоставление медицинской помощи и развитие платной медицины являются взаимодополняющими институтами, разумное сочетание которых создает необходимые предпосылки для реализации гражданами права на охрану здоровья и получения медицинской помощи, что наглядно демонстрирует зарубежный опыт в этой сфере.
С введением в действие части II Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ) договор возмездного оказания медицинских услуг и порождаемые им отношения включены в сферу гражданско-правового регулирования. Таким образом, любой из договоров, заключенных с целью оказания медицинской помощи стоит рассматривать как разновидность договора, предусмотренного пунктом 2 статьи 779 ГК РФ. Задачей
данного договора представляется защита особо охраняемых личных благ человека, таких как жизнь и здоровье удовлетворение личных нужд человека в медицинской помощи. Обязанности медицинских учреждений соответствуют правам пациента, поэтому и основание ответственности - нарушение этих прав. Принято выделять следующие права граждан в области здравоохранения: на выбор врача и медицинской организации; на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на получение консультаций врачей-специалистов; на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; на получение информации о состоянии своего здоровья и выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана эта информация; на защиту сведений, составляющих врачебную тайну; на отказ от медицинского вмешательства; на получение лечебного питания на все время лечения в стационарных условиях; на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи; на допуск адвоката или законного представителя для защиты прав пациента, а также священнослужителя, а в случае пребывания в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных
обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок
" 2 медицинской организации2.
Данный тип договора характеризуется как двусторонний, так как согласно ст. 779 ГК РФ, исполнитель должен совершить определенные действия, а заказчик должен эти услуги оплатить. В соответствии с пунктом 15 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» потребитель, в отношении которого оказываются платные медицинские услуги, до заключения договора предупреждается в письменной форме о том, что несоблюдение указании" (рекомендации) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинском- услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя3.
Это же подразумевается в статье 328 ГК РФ, которая предполагает встречное исполнение обязательств, так как только при наличии встречного исполнения может быть обеспечена реальная возможность для медицинского работника качественно и надлежащим образом исполнить свое обязательство. Такими действиями, совершающимися пациентом (потребителем) как правило является личное участие в процессе оказания услуги, а также сообщение необходимых для оказания медицинской услуги сведений и выполнение указаний медицинского работника. Неисполнение этого обязательства, в соответствии с пунктом 2 статьи 328 ГК РФ, позволяет медицинскому учреждению приостановить исполнение своего обязательства или отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков.
Есть два вида гражданско-правовой ответственности: договорная и внедоговорная. Договорная ответственность возникает тогда, когда нарушаются права и обязанности, определенные сторонами в договоре.
2 Пункт 5 статьи 19 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ред. от 03.08.2018).
3 Пункт 15 Постановления Правительства от 04.10.2012 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
А когда нарушаются права потерпевшего, принадлежащие ему в силу закона, то возникает внедоговорная ответственность4.
Проблема с квалификацией медицинской ответственности состоит в сложности разграничения отношений вследствие причинения вреда здоровью и отношений, складывающихся в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг. В этом вопросе квалификация отношения является краине затруднительном, тем не менее она важна для определения всего дальнеишего режима взаимоотношении" сторон.
В качестве примера можно привести следующую ситуацию. Клиент обратился в медицинское учреждение для удаления больного зуба, при оказании медицинской услуги лечащим врачом была допущена ошибка, в результате которой у клиента был удален здоровый зуб. И встает вопрос о том как квалифицировать данные отношения. Очевидно, что произошло нарушение прав пациента, а следовательно, речь идет о возмещении причиненного вреда. Если это ненадлежащее оказание медицинской' услуги, тогда вопрос должен стоять о договорной ответственности, а регулирование этого вопроса должно строиться по правилам Главы 39 Гражданского Кодекса, поскольку тут потребитель противостоит коммерческой организации и тогда к этим отношениям также применяются соответствующие положения Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 04.06.2018) "О защите прав потребителей". Договорная ответственность также регулируется ст. 309 ГК РФ, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Обязательства сторон, возникшие при заключении договора об оказании медицинских услуг, должны исполняться в соответствии с условиями договора и требованиями закона, иных правовых актов или в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Договорная ответственность включает в себя предусмотренные законом или договором санкции имущественного характера в отношении стороны договора, нарушившей условия договора. Причем в договоре может быть установлена ответственность выше, чем в законе.
Если это деликт, то в силу деликтного обязательства лицо, причинившее вред, обязано этот вред возместить.5 Деликтные обязательства возникают вследствие правонарушения, которое никакими договорами не обусловлено. К внедоговорной ответственности привлекаются в соответствии с главой 59 ГК РФ. При внедоговорной ответственности учреждения здравоохранения и частнопрактикующие врачи несут ответственность за вред, причиненный пациентам согласно ст. 1068 ГК РФ. Стоит иметь в виду и то, что в соответствии со ст. 1084 ГК РФ возмещение вреда, причиненного в результате оказания некачественной медицинской помощи, осуществляется по нормам о внедоговорной ответственности даже тогда, когда вред гражданину причинен при исполнении договорных обязательств, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.
Применительно к случаям ненадлежащего лечения вопрос о соотношении деликтной и договорной ответственности должен решаться в пользу деликтной, поскольку договорные отношения между лечебным учреждением и пациентом формируются далеко не всегда. Важно подчеркнуть, что объем договорной
4 Цыганова О. А., Мартынов Е. А., Ившин И. В. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности. Архангельск, 2009. С. 26.
5 Смирнов В.Т. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. Л., 1983. С.152.
ответственности не может быть меньше в сравнении с деликтной. Напротив, уровень возмещения вреда может быть повышен в сравнении с общими правилами.
Стоит обратить внимание, что вне зависимости от формы собственности медицинские учреждения все чаще сталкиваются со значительным количеством претензий пациентов по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Методические рекомендации Федерального фонда ОМС дают определение понятия медицинской услуги надлежащего качества - это медицинская услуга, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса, приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
На данный момент можно выделить несколько причин такого стремительного ухудшения качества оказываемых услуг: правовой вакуум в сфере оказания медицинских услуг, отсутствие правовых гарантий профессиональной деятельности врачей, правовой основы отношений между врачом и пациентом, системы профилактики профессиональных правонарушений, должной правовой подготовки медицинских работников, системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
Рассматривая вопрос о ненадлежащем оказании медицинской помощи также следует иметь в виду такие понятия как «обоснованный риск» и «медицинский риск». Данная категория является основанием для освобождения от ответственности медицинского работника. Условия обоснованного риска распространяются как на экспериментные мероприятия, так и на базовое оказание помощи больному. Следует иметь в виду, что любые акты медицинской помощи могут нести риск нежелательных последствий, включая невыздоровление больного, поэтому медицинский риск является составной частью медицинского вмешательства, однако о данной категории принято говорить только при наличии двух условий: если принятые меры были необходимы для достижения общественной цели и если медицинский работник надлежаще выполнял свои обязанности. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием). Лицо, допустившее риск, должно предпринять достаточные меры для предотвращения вреда. Риск не признается обоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой для жизни людей. При определении степени опасности должны учитываться многие факторы: объем, условия выполнения предстоящей работы и ее последствия, особенность патологии, возраст больного и др. Такой риск при традиционных методах лечения является правомерным, что определяется общественно полезной целью медицинской деятельности.
На данном этапе развития медицины примером медицинского риска могут выступать абсолютно все инъекции. Например, аллергическая реакция на анестезию, которая предусмотрена большинством несложных медицинских вмешательств, может вызвать ряд побочных действий или даже летальный исход. Вследствие того, что каждый организм реагирует на тот или иной препарат по-своему, и медицинский работник не всегда может предсказать точную реакцию, в современной медицине данная проблема стоит достаточно остро. Тем не менее, данные случаи ввиду своей маловероятности являются скорее исключением из общего правила, поэтому не представляется разумным требовать от врача гарантии конкретного результата.
Общественная полезность медицинской деятельности заключается в ее цели и методах, которые используются для достижения этой цели. При выполнении той или иной процедуры должны быть соблюдены
предусмотренные законом технологии и методики, что и является так называемым обязательством метода. Следовательно, нынешнее регулирование в области здравоохранения предусматривает принцип того, что врач должен совершить все необходимые действия (в соответствии, с установленными методиками и инструкциями), чтобы достичь улучшения состояния пациента, однако, гарантировать окончательного выздоровления он не может.
Подводя итоги, можно сказать, что специальных правил об ответственности по договору возмездного оказания медицинских услуг в ГК РФ (глава 39) нет. Такая позиция законодателя представляется существенным недостатком в правовом регулировании соответствующих отношений и подвергается серьезной критике специалистов медицинского права, потому что особый характер медицинской услуги требует специального неординарного подхода к решению вопроса об ответственности из-за специфики данных отношений. Относительно деликтной ответственности общий подход исключает применение норм о деликте к случаям, когда стороны находятся в договорных отношениях, но поскольку эти отношения касаются фундаментальных прав человека, а именно его жизни и здоровья, то из этого правила делается исключение.
Представляется, что еще одной из основных проблем в ответственности при лечении пациента является вопрос об условии возникновения данной ответственности: является она только виновной или же имеет место ответственность еще и за медицинский риск.
Согласно пункту 9 Постановления Верховного Суда РФ от 28.06.2012 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. Однако в пункте 2 этого же Постановления указывается, что отдельные виды отношений с участием потребителей регулируется и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор страхования, как личного, так и имущественного), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами. Соответственно, необходимо обратиться к пункту 3 статьи 41 Федерального Закона №326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», поскольку он является специальным по отношению к Закону «О защите прав потребителей», в данном положении указано, что неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организации штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Следовательно, можно сделать вывод о том, что ответственность медицинских организаций по предоставлению услуг по программе ОМС наступает только за виновное причинение вреда здоровью. В случае если государственное и муниципальное учреждение здравоохранения при наличии разрешения оказывают платные медицинские услуги, то привлечение к ответственности будет осуществляться в соответствии со статьей 1098 ГК РФ, то есть независимо от наличия вины, так как имеет место договор возмездного оказания услуг, который не подпадает под регулирование Федерального Закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Список литературы
1.«Конституция Российской Федерации» [Электронный ресурс] : принята всенародным голосованием
12.12.1993 - с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ - СПС «КонсультантПлюс»;
2.«О защите прав потребителей» [Электронный ресурс] : федер. закон от 07.02.1992 № 2300-1 - ред. от 01.05.2017 - СПС «КонсультантПлюс»;
3.«Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» [Электронный ресурс] : федер. закон от
30.11.1994 № 51-ФЗ - ред. от 29.12.2017 - СПС «КонсультантПлюс»;
4.«Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)» [Электронный ресурс] : федер. закон от 26.01.1996 № 14-ФЗ - ред. от 05.12.2017 - СПС «КонсультантПлюс»;
5.«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс] : федер. закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ - ред. от 07.03.2018 - СПС «КонсультантПлюс»;
6.«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [Электронный ресурс] : федер. Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ - ред. от 29.07.2018 - СПС «КонсультантПлюс».
7.«Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» [Электронный ресурс] : постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 - СПС «КонсультантПлюс»;
8.«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [Электронный ресурс] : Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н - СПС «КонсультантПлюс»;
9.«О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» [Электронный ресурс] : постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года №17 - СПС «КонсультантПлюс».
10.Смирнов, В.Т. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве: учебное пособие / В.Т. Смирнов, А.А. Собчак. - Л. : Изд-во Ленингр. ун-та , 1983. - 152 с.;
11.Цыганова, О.А. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности / О. А. Цыганова, Е. А. Мартынов, И. В. Ившин. - Архангельск : Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2009. - 177 с.
