CC BY
685
обзоры литературы
УДК 616.43
Т.П. Бардымова '• 2, О.Г. Михалева 2, М.В. Березина 2
современный взгляд на проблему ожирения
1 Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи
и репродукции человека Сибирского отделения РАМН (Иркутск) 2 Иркутская государственная академия последипломного образования (Иркутск)
В последние десятилетия избыточная масса тела и ожирение стали одной из важнейших проблем для жителей большинства стран мира. По последним, оценкам. Всемирной организации, здравоохранения (ВОЗ), более 1 миллиарда человек на планете имеют, лишний вес. Повсеместно наблюдается, рост частоты, ожирения у детей и. подростков. Ожирение относится, к многофакторным, заболеваниям, однако к основным, определяющим, причинам, относится, переедание в сочетании с малоподвижным образом, жизни у лиц с наследственной предрасположенностью. Комплексный, индивидуальный, подход в лечении лежит, в основе терапии ожирения.
Ключевые слова: ожирение, причины, лечение
modern viEw on THE problem of oBEsiTY
T.P. Bardymova 2, O.G. Mikhaleva 2, M.V. Berezina 2
1 Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction SB RAMS, Irkutsk
2 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk
The problem, of overweight and obesity became one of the important problems for the most of people in different countries all over the world. According to the last estimations of World Health. Organization (WHO), more than one billion people on the planet are overweight. Moreover, now the increase of frequency of obesity among the children and. teenagers is observed everywhere. Obesity is a multifactorial disease, but the main causes are the following: an overeating, non-inactive life-style and. hereditary background. Combined, individual approaches are the basis of obesity therapy.
Key words: obesity, causes, trеatment
В настоящее время отмечается высокая распространенность ожирения в большинстве стран мира. Темпы распространенности ожирения во всем мире настолько высоки, что в 2008 году Всемирная Организация Здравоохранения признала ожирение эпидемией 21 века и предложила разработать программу по осуществлению глобальной стратегии по профилактике неинфекционных болезней, в том числе ожирения на 2008 — 2013 гг. Отмечено, что необходимо разработать мероприятия по лечению ожирения, чтобы помочь людям с избыточным весом и ожирением предотвратить вторичные осложнения.
По данным ВОЗ, с 1980 года число лиц во всем мире, страдающих ожирением, удвоилось: так, в 2005 году свыше 1,6 млрд. населения земли имели избыточный вес, в том числе более 400 млн. — ожирение. К 2015 году прогнозируемое количество лиц с избыточной массой тела достигнет 2,3 млрд., а у 700 млн. людей будет отмечаться ожирение. Отмечено, что избыточная масса тела чаще отмечена у мужчин, в то время как ожирением страдают преимущественно женщины [1, 8, 10].
Эпидемиологические исследования показали, что лидерами по распространенности избыточной массы тела и ожирения являются США, страны Западной Европы, Канада. По официальной статистике, в США количество больных с ожирением увели-
чивается на 50 % каждые десять лет, и к настоящему времени избыточную массу тела либо ожирение имеют более половины населения, а по некоторым данным — до 62 % у женщин и 71 % у мужчин. При сохранении таких темпов роста заболеваемости к середине 21 века все взрослое население Америки будет страдать избыточной массой тела либо ожирением [1, 8, 10, 11]. По распространенности ожирения лидируют и страны Западной Европы. По последним данным, в странах Европейского союза до 130 млн. человек страдают ожирением, и еще 400 млн. имеют избыточный вес. Показано, что 60 % англичан и 50 % немцев имеют ожирение либо избыточную массу тела. В некоторых странах Восточной Европы доля полных людей доходит до 38 % [1, 8, 10, 11]. Отмечено, что в странах Восточного региона — Китае и Японии, где ожирение встречается реже, наблюдается прирост числа людей с избыточной массой тела до 24 % среди взрослого населения [8]. По результатам выборочных исследований в России, до 30 % трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25 % — ожирение [8].
Во всех регионах мира неуклонно растет распространенность ожирения и у детей и подростков. По оценкам ВОЗ, 30 млн. (25 %) детей имеют избыточную массу тела, 15 млн. (15 %) страдают ожирением, причем распространенность ожирения выше среди
девочек. Отмечается увеличение количества тучных детей и в нашей стране. По оценкам специалистов, распространенность ожирения среди детского населения в России колеблется от 3 — 5 до 20 % [6]. В результате проведенных исследований получены данные, которые позволяют предположить, что до 10 % детей могут иметь клиническое ожирение и что большое число детей, имеющих избыточный вес, сохраняет его и во взрослом возрасте [7].
Ожирение одновременно является и социальной проблемой, так как отрицательно сказывается на работоспособности и продолжительности жизни [1, 8, 11]. Избыточное накопление жира является составной частью общего кардиометаболического риска, увеличивающего вероятность развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2-го типа (СД 2), которые лидируют среди причин смертности во многих странах. Ожирение также ассоциировано с некоторыми онкологическими заболеваниями, нарушениями репродуктивной функции, заболеваниями опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы [1, 8, 11].
Ожирение является многофакторным заболеванием. Генетическая предрасположенность, внешнесекреторные причины, изменения гормонального и неврологического состояния приводят к нарушению пищевого поведения, всех видов обмена веществ и энергетическому дисбалансу. Установлено, что центр аппетита расположен в гипоталамусе. В дугообразных ядрах содержатся два противоположных по функции пула нейронов. Один из них синтезирует пептиды, стимулирующие аппетит (нейропептид Y, агути-подобный белок), другой пул — пептиды, подавляющие аппетит (проопиомеланокортин — ПОМК; кокаин — амфетамин-регулирующий транскрипт — КАРТ). Нейропептид Y является наиболее мощным орексигенным фактором, который осуществляет свой эффект через свои рецепторы в гипоталамусе. КАРТ устраняет гиперфагию, вызванную нейропептидом Y. Продукты проопиомеланокортина представлены а-, Р-, у-меланостимулирующими гормонами и адренокортикотропным гормоном (АКТГ), образующимися в результате действия ферментов: прогормональной конвертазы-1 и прогормональной конвертазы-2. Важнейшим гормоном насыщения является а-меланостимулирующий гормон, который, связываясь со своим рецептором (МК4р — четвертый тип рецептора меланокортина) в ЦНС, осуществляет анорексигенный эффект. Блокирует рецепторы меланокортина в гипоталамусе агути-подобный белок (АПБ) и способствует стимуляции аппетита.
Сами нейроны прямо или опосредованно взаимодействуют с другими гормонами и нейромедиаторами, участвующими в поддержании энергетического баланса: лептином, инсулином, грелином, серотонином, дофамином, гамма-аминомасляной кислотой и т.д. Инсулин и лептин подавляют активность нейронов, продуцирующих нейропептид Y и АПБ, а также стимулируют ПОМК/КАРТ-нейроны, в то время как грелин обладает противоположным эффектом [1, 7,
10, 11]. При проведении исследований выявлена и
подтверждена роль генетической предрасположенности в развитии ожирения. Вероятность развития избыточной массы тела при наличии ожирения у родителей составляет 70 — 80 %, хотя в общей популяции этот показатель — около 30 %. На сегодняшний день определены около 1000 генов, ассоциированных с ожирением, которые указаны в международной базе данных Human Genome Epidemiologi Network (HuGeNet) [7]. Так, известны формы ожирения, обусловленные дефектом единственного гена. К ним относят менделеевские нарушения, в этом случае ожирение сочетается с аномалией строения некоторых органов, неврологической симптоматикой, нарушением интеллекта, задержкой темпов полового развития (синдром Прадера — Вилли, синдром Барде — Бидля) и моногенные формы ожирения, при которых инактивированы гены, контролирующие аппетит (мутация гена лептина, рецептора лептина, проопиомеланокортина, прогормональной конвертазы-1 и -2, рецепторов меланокортина 3-го и 4-го типа и др.). Однако необходимо отметить, что на их долю приходится не более 5 % всех случаев ожирения. В остальных гены лишь предопределяют склонность к избыточному накоплению жировой ткани под действием различных внешних факторов окружающей среды [10, 11, 12].
За последние десятилетия изменился образ жизни людей. Экономический рост, технический прогресс и преобразования в социальной сфере привели к тому, что характер питания и ежедневная физическая активность стали недостаточными по отношению к потребляемой пище. Употребление высококалорийных продуктов, сладких газированных напитков, увеличение порции принимаемой пищи, учащение «перекусов» и еда вне дома — в ресторанах быстрого питания — в сочетании с малоподвижным образом жизни привели к повсеместной прогрессии распространения ожирения [1,
3, 8, 10, 11, 12]. Как известно, энергетический баланс складывается из равного количества потребляемой и затраченной энергии. Затраты энергии зависят от основного обмена, динамического действия пищи и физической активности, которая дает наибольший расход энергии. Практика показывает, что пищевые пристрастия и рационы тучных людей обычно включают продукты с большим содержанием жиров. При этом, как известно, жиры являются наиболее энергоемким продуктом (при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал, а при сгорании 1 г белка и 1 г углеводов — по 4 ккал). Жиры меньше растягивают желудок и усиливают перистальтику, что приводит к медленному насыщению и, как следствие, к перееданию. Пища, богатая жирами, вкуснее обезжиренной и не требует длительного пережевывания. Наконец, установлено, что депонирование жиров не ограничено и может достигать десятков килограммов. В этой связи стоит отметить и неправильное воспитание в раннем детстве, которое приводит к формированию нарушений пищевого поведения. Когда пища играет доминирующую роль в жизни семьи и является главным источником удовольствия, плач ребенка расценивается только как голод, тогда не
происходит адекватного учения другому поведению в периоды стресса, и закрепляется один стереотип: «когда мне плохо, я должен есть». Во многих семьях присутствует такой момент воспитания, как поощрение детей за хорошее поведение сладостями. В основе таких нарушений лежит серотонинергическая недостаточность. При чрезмерном употреблении углеводистых продуктов происходит стимуляция синтеза серотонина, участвующего в формировании насыщения и эмоционального комфорта. Зачастую в трудных жизненных ситуациях многие люди используют для успокоения прием пищи [6, 10, 11].
В последние годы уделяется внимание и программированию энергетического баланса. Выявлена взаимосвязь между массой тела матери и ее питанием во время беременности, антропометрическими показателями ребенка при рождении и его питанием в первые месяцы жизни [5, 10]. Влияние массы тела и питания матери во время беременности на развитие в дальнейшем у ребенка ожирения было продемонстрировано в работах, посвященных «Голландскому голоду». Исследования, проведенные через 19 и 50 лет после Голландского голода, позволили выявить закономерности: низкокалорийное питание на ранних сроках гестации с последующей его нормализацией способствовало повышению предрасположенности к ожирению. У женщин в возрасте 50 лет индекс массы тела и окружность талии были значительно больше, чем в контрольной группе, однако у мужчин такой зависимости не наблюдалось. В то же время соотношение окружности талии к окружности бедра было выше и у мужчин, и у женщин, по сравнению с контрольными группами [5, 10].
Антропометрические показатели ребенка при рождении также оказывают влияние на развитие ожирения в дальнейшем. Низкий вес при рождении предопределяет развитие ожирения в старшем возрасте. Причем больше склонны к ожирению те дети, которые догнали своих сверстников по антропометрическим показателям в наиболее короткие сроки. Постнатальное питание оказывает влияние на формирование избыточной массы тела и ожирения в детском возрасте. По результатам ряда исследований, показана обратная взаимосвязь между продолжительностью грудного вскармливания и риском развития ожирения в дальнейшем (при отсутствии перекармливания). Такие закономерности связывают с высоким уровнем лептина у младенцев на фоне перекармливания и в дальнейшем с формированием резистентности к нему в более старшем возрасте, что проявляется в нарушении подавления аппетита и повышенных энергетических запасах, несмотря на повышенную концентрацию лептина [5, 10].
Одной из важных причин формирования ожирения является и действие эндокринных разрушителей. Это вещества естественного или синтетического происхождения, способные влиять на процессы синтеза, секреции, транспорта, метаболизма и элиминации гормонов, регулирующие гомеостаз, репродукцию и развитие организма даже при крайне низких концентрациях. Такие вещества входят в состав растворителей, смазочных материалов, пласти-
ковых упаковок, строительных материалов, моющих средств [10, 11]. К их числу относится многочисленная группа химических веществ, используемых в промышленности: диоксины, полихлорированные бифенилы, бисфенол А, фталаты, пестициды, фунгициды, фармацевтические препараты. Действие таких веществ на плод способно привести к возникновению ожирения во взрослом возрасте [10].
Кроме того, исследования показали, что возможно кишечная микрофлора также является причиной развития избыточного веса и ожирения у некоторых людей. Кишечная микрофлора несколько отличается по составу у тучных людей и лиц с нормальной массой тела. В кишечнике людей с ожирением преобладают бактерии семейства фир-микутов, тогда как у лиц с нормальной массой тела больше бактерий семейства бактероидов. Микрофлора обеспечивает расщепление углеводов пищи до моносахаридов и их всасывание, подавляет кишечный фактор (FIAF — Fasting Induced Adipocyte Factor), что ведет к активации фермента липопротеиновой липазы (ЛПЛ) в адипоцитах. Активация ЛПЛ сопровождается усилением липогенеза. Наряду с этим в исследованиях продемонстрировано, что жирная пища приводит к преобладанию грамо-трицательных бактерий, мембраны которых содержат липополисахариды, которые могут выступать в роли эндотоксина. Хроническая эндотоксинемия способствует активации провоспалительных факторов (фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1, -6 и др.), что также может приводить к формированию ожирения и инсулинорезистентности [2, 10].
Известно, что ожирение может приводить к синдрому ночного апноэ. Однако отмечено, что за последние десятилетия наблюдается сокращение продолжительности сна на фоне роста распространенности ожирения. Если полвека назад длительность сна составляла в среднем 8 — 9 часов, то в наше время более трети людей спят по 5 — 6 часов в сутки. Возможными причинами прибавки веса могут быть как хроническая усталость, так и уменьшение физической активности с нарушением циркадных ритмов [10].
Таким образом, механизмы формирования избыточного веса и ожирения требуют дальнейшего изучения. Важная роль в развитии ожирения отводится регуляторным процессам, генетической предрасположенности.
Диагностика ожирения и избыточной массы тела проводится по показателю индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: масса тела (кг) делится на величину роста, возведенную в квадрат (м2). ИМТ не используется для диагностики ожирения у лиц старше 65 лет, спортсменов и беременных женщин. ИМТ, равный 18,5 — 24,9, свидетельствует о нормальной массе тела, ИМТ от 25,0 до 29,9 — об избыточной массе тела. При ожирении I степени ИМТ = 30,0 — 34,9, II степени — ИМТ = 35,0 — 39,9, III степени — ИМТ > 40. Критерием абдоминального ожирения считается окружность талии у мужчин > 94 см, а у женщин > 80 см (IDF, 2005) [1, 3, 11]. В свою очередь избыточная масса тела у
детей диагностируется в пределах 85 — 95-й процен-тили, свыше 95-й расценивается как ожирение [12].
В последние годы изменился подход к терапии больных с ожирением. Если ранее считалось обязательной нормализация массы тела, то на сегодняшний момент оптимальным считается постепенное снижение веса (0,5 — 1 кг в неделю) с целью предупреждения либо компенсации сопутствующих заболеваний [3, 6, 8]. Временными противопоказаниями к лечению являются беременность, лактация, остеопороз, некомпенсированные психические и соматические заболевания. Относительным противопоказанием является желчнокаменная болезнь — в этом случае основные рекомендации направлены на стабилизацию массы тела. Дальнейшее снижение может привести к обострению заболевания, поэтому вопрос решается индивидуально по мере изменения клинической ситуации [6, 8, 11].
Лечение ожирения является достаточно сложной задачей как для врача, так и для пациента, поскольку требует кардинального изменения образа жизни. Из многочисленных методов лечения ожирения в современной медицине (диетотерапия, лечебная нагрузка, физиотерапия, психотерапия, фармакотерапия, хирургическое лечение) доказано, что только изменение образа жизни и определенного стереотипа питания позволят пациенту навсегда избавиться от лишнего веса [8, 11]. Снижение веса должно происходить поэтапно [6, 8, 11]. Необходимо помнить, что резкое ограничение в питании, как правило, приводит к срывам с последующей еще большей прибавкой веса. Важной составляющей в лечении являются мотивация и целеустремленность, а также наличие навыков самоконтроля. Для достижения этой цели проводится поведенческая терапия в центрах обучения и лечения больных ожирением. Обучение должно способствовать формированию у пациента новых психологических установок на изменение образа жизни [1, 6, 8, 11]. В качестве диетотерапии предложено рациональное питание, сбалансированное по пищевым нутриентам. При расчете общего суточного калоража необходимо учитывать пол, возраст, вес, сферу деятельности пациента [2, 12]. Следует помнить, что новые навыки правильного питания лучше вводить не одномоментно, а поэтапно [6, 8].
Физические нагрузки благоприятно влияют на обменные процессы в организме, улучшают эмоциональное состояние пациентов. Доказано, что наиболее оптимальным подходом к снижению веса является сочетание физических нагрузок с диетотерапией. Подбираются физические упражнения индивидуально, исходя из пола, возраста, наличия сопутствующей патологии, в дальнейшем длительность нагрузки должна увеличиваться до
достижения максимально возможного эффекта в плане коррекции веса [6, 8].
Однако не всегда применение только немедикаментозных мероприятий позволяет достичь желаемого результата, поэтому фармакотерапия может помочь усилить эффективность диетотерапии в сочетании с физической активностью и предупредить рецидивы набора веса. Как правило, сама фармакотерапия повышает и приверженность пациентов к лечению [4, 6, 8, 9, 11].
литература
1. Бурков С.Г., Ивлева А.Я. Избыточный вес и ожирение — проблема медицинская, а не косметическая // Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 3. - С. 15.
2. Витебская А.В. Влияние перинатальных факторов на развитие ожирения во взрослом возрасте // Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 1. — С. 11-13.
3. Дробижев М.Ю. Дженерики при лечения ожирения // Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 1. — С. 30 — 31.
4. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика // Ожирение; под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2004. — С. 16 — 36.
5. Мельниченко Г.А., Комшилова К.А., Берковская М.А. Опыт применения преперата Орсотен (орлистат) у больных ожирением // Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 1. — С. 46 — 49.
6. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 17—19.
7. Проект рекомендаций экспертного комитета Российской ассоциации эндокринологов. Диагностика и лечение ожирения у взрослых // Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 1. — С. 76 — 81.
8. Романцова Т.И. Эпидемия ожирения: очевидные и вероятные причины // Ожирение и метаболизм. — 2011. — № 1. — С. 5—17.
9. Савельева Л.В. Современная концепция лечения ожирения // Ожирение и метаболизм. — 2011. — № 1. — С. 51—55.
10. Свиридова С.Т. Лишний вес: в новый год налегке // Фармацевт. вестн. — 2009. — № 38. — С. 16 — 17.
11. Gut microbiota and its possible relacionship with obesity / J.K. Di Baise [et al.] // Mayo Clin. Proc. — 2008. — Vol. 83, N 4. — Р. 28 — 32.
12. Plasma alpha-melanocyte-stimulating hormone: sex differences and correlations with obesity / W.T. Donahoo [et al.] // Metabolism. — 2009. — Vol. 58, N 1. — P. 16 — 21.
Сведения об авторах
Бардымова Татьяна Прокопьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, заведующая лабораторией эндокринологии Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН
Михалева Оксана Григорьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования
Березина Марина Витальевна - ассистент кафедры эндокринологии Иркутской государственной академии последипломного образования (664079, г Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; e-mail: [email protected])
