CC BY
85
УДК 614.2
БСТ: 10.20310/1810-0198-2017-22-2-357-361
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ЕГО ОЦЕНКУ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
© Д.С. Пономарев
Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 Е^аП: dеn.tаmb@mаil.ru
С началом XXI века хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается основной медико-социальной проблемой в развитых странах мира в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью при данной патологии. Несмотря на разработку и внедрение новых методов лечения, существенного прогресса в плане решения проблемы улучшения качества жизни и ее продолжительности у больных, страдающих данной патологией, не произошло. Множество самых разных болезней влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, кроме того, изменяют его роль и место в социальной жизни. Информация о социальных и психологических проблемах, появившихся в жизни человека в связи с заболеванием, как правило, малодоступна врачу. Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших в последние годы, является качество жизни (КЖ). На сегодняшний момент по всему миру идет интенсивное создание методик определения качества жизни для наиболее распространенных хронических заболеваний в связи с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики, здравоохранительных инициатив, оценки результатов лечения, качества оказываемой помощи. Целесообразно рассматривать КЖ как самостоятельный и объективный многофакторный показатель, который отражает состояние больных с ХСН. Определение КЖ больных, страдающих ХСН, несомненно, могло бы явиться одним из критериев оценки эффективности медико-социальной реабилитации и социализации данной категории больных.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая система; сердечно-сосудистые заболевания; хроническая сердечная недостаточность; качество жизни; опросники
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -это одно из самых распространенных осложнений болезней системы кровообращения.
С современной медицинской точки зрения ХСН представляет собой болезнь с комплексом соответствующих симптомов (утомляемость, одышка, отеки, уменьшение физической активности и др.), связанных с неадекватной перфузией органов и тканей в покое либо при перегрузке и нередко с задержкой жидкости в организме. Сердечная недостаточность является синдромом, при котором нарушение функции миокарда вызывает неспособность сердечной мышцы поддерживать метаболические процессы в организме на адекватном уровне [1]. Первопричиной сердечной недостаточности является снижение возможности сердца к наполнению либо опорожнению, обусловленное повреждением сердечной мышцы, дисбалансом вазодилятирующих и вазоконстрикторных нейрогуморальных систем [2].
Несмотря на появление новых, сложных, дорогостоящих и трудоемких методов лечения, существенного прогресса в сторону увеличения продолжительности жизни пациентов, которые страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), не произошло. Исходя из этого, возникает следующий вопрос: «Если лечение не приводит к увеличению продолжительности жизни, то на какую реальную пользу от проводимой терапии может рассчитывать пациент?» Поиски ответа на этот
вопрос без применения понятия «качество жизни» (КЖ) были бы довольно сложны [3].
Понятие КЖ представляет собой интегральную характеристику психологического, физического, социального и эмоционального функционирования исследуемого, которая основана на его субъективном восприятии [4].
Концепция КЖ обладает следующими признаками.
Многомерность представляет информацию об основных сферах жизни человека - психологической, физической, духовной, социальной и финансовой.
КЖ, которое обусловлено здоровьем, оценивает его компоненты, как ассоциированные, так и не ассоциированные с болезнью, и позволяет дифференцированно определить влияние заболевания и лечения на эмоциональное, психологическое состояние пациента, а кроме этого, его социальный статус.
Изменение во времени динамики ряда внешних и внутренних факторов, которые обусловливают изменение состояния пациента во времени, отражается на КЖ. Исходя из этого, наблюдение за изменяемостью этого важного критерия состояния больного позволяет своевременно корректировать его лечение.
Оценка самим пациентом показателей КЖ представляет ценную и надежную информацию, которая совместно с результатами исследования, проведенного
врачом, существенно объективизирует и дополняет картину болезни.
Изучение КЖ больных с болезнями сердечно-сосудистой системы (ССС) способствует определению следующих критериев:
- влияние болезни на социальное, психологическое и физическое социальное функционирование пациента;
- прогноз течения и исхода болезни;
- эффективность конкретного препарата и лечения в целом.
Изучение КЖ, которое было проведено во второй половине XX века, основывалось на данных анкетирования и результатов относительно простых опросников. Они преимущественно отражали социологические аспекты КЖ и не поддавались количественной оценке.
Последующее совершенствование методов оценки КЖ, которые учитывали влияние самой болезни и лечения на состояние функциональных возможностей больного и его повседневную деятельность, способствовало созданию специальных опросников, которые обладают следующими свойствами:
- надежностью (воспроизводимостью), которая проявляется в способности опросника давать точные и постоянные измерения;
- валидностью, которая отражает способность опросника достоверно измерять основную определяемую им характеристику;
- чувствительностью - возможностью опросника давать достоверные изменения баллов КЖ соответственно изменениям состояния исследуемого при лечении, в динамике наблюдения и т. д. [5].
Методики, которые используются для оценки КЖ у пациентов с болезнями ССС, подразделяются на общие методики и специфические для конкретной патологии. Они выполняются с применением соответствующих опросников.
Суть общих методик оценки КЖ заключается в определении состояния здоровья пациентов не зависимо от вида заболевания, характера изучаемой популяции и особенностей применяемых способов лечения.
Среди большого количества общих методик оценки КЖ у пациентов с ССЗ наибольшее распространение получили Mеdiсаl Qutсоmеs Studе 36 - Item Shait Fоrm hеаrt survеry (SF-36), Skk^ss 1трай РгоШе (SIP) и Ыой^ат ИеаНЪ РгоШе (NHP).
Методика SIP включает в себя 136 вопросов, отображающих 12 категорий КЖ. При расчетах полученных данных определяют интегральный показатель КЖ и значение каждой категории. Данная методика достаточно валидизирована для оценки КЖ пациентов с различными болезнями ССС, но не обладает достаточно высокой чувствительностью для характеристики динамики КЖ таких пациентов под влиянием медикаментозной терапии.
Методика NHP включает в себя 38 вопросов, состоящих из 6 категорий КЖ. Методика хорошо валиди-зирована. Суммированием значений положительных ответов в каждом разделе получают величину показателя КЖ. Имеется раздел, который достаточно полно отражает болевые ощущения исследуемого, что является основанием для более целесообразного использования данной методики у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с ХСН, так и без нее. Полученные значения КЖ хорошо коррелируют с
функциональным классом ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца. Эта методика довольно распространена, имеет ряд версий, которые тщательно валидизированы в специальных исследованиях [6].
Посреди общих методик, используемых для оценки КЖ больных с ССЗ, довольно часто применяют опросник SF-36, который состоит из 36 вопросов, разделенных на 8 категорий. Расчеты дают значения каждой категории КЖ от 0 по 100 баллов, отображающих уровень КЖ пациента по возрастающей. Данная методика довольно точно валидизирована в исследованиях КЖ больных разных популяций. Она владеет наиболее высокой чувствительностью в сравнении с NHP. На сегодняшний день методику SF-36 следует рассматривать как «золотой» стандарт общих методик оценки КЖ пациентов с патологией ССС. К ее минусам относят сложность при заполнении опросника, что приводит к ограничению применения данной методики у пожилых пациентов. Существует короткая версия опросника SF-36, состоящая из 12 вопросов (SF-12), отображающих 2 аспекта КЖ: психологический и физический. Данная методика сравнима с SF-36, однако не имеет нужной чувствительности при динамических наблюдениях пациентов кардиологического профиля.
Сравнительная характеристика результатов исследований с использованием общих методик оценки КЖ больных с болезнями системы кровообращения свидетельствует, что в настоящее время нет общей методики с довольно высокой чувствительностью для определения изменений КЖ таких пациентов в результате немедикаментозных и медикаментозных вмешательств. Наиболее близки к таким требованиям результаты работ, которые выполнены с использованием методики SF-36, в сочетании с данными болезнь-специфических опросников.
К болезнь-специфическим методикам исследования КЖ пациентов с заболеваниями ССС относят методические подходы, позволяющие определить выраженность того либо другого признака болезни, в т. ч. метод визуально-аналоговых шкал. Данные шкалы представляют собой отрезки прямой определенной длины, начало которой соответствует самой малой выраженности определенного признака, а конец - наибольшей его величине. Пациент без помощи других отмечает точку на прямой, которая отображает выраженность определенного симптома (Visrnl апа^ Sсаlе о£ Brеаthlеssnеss) [7]. К таковым методикам, которые позволяют количественно определить выраженность проявлений заболевания (отеков, одышки, общей утомляемости и др.), относят опросники как наиболее раннего периода изучений КЖ, так и результаты за последнее время [8].
Из болезнь-специфических опросников для изучения КЖ пациентов кардиологического профиля, которые включают широкие стороны этого аспекта, применяют в большей степени т. н. Миннесотский опросник -Minnеsоtа Living with НеаТ; Fаilurе Quеstiоnnаirе (MLHFQ), который считается «золотым» стандартом для схожих опросников [9]. Он имеет достаточную валид-ность и достаточно высокую чувствительность. Мин-несотский опросник подключает 21 вопрос, отражающий разные проявления КЖ пациента, довольно часто с ХСН. Чтобы ответить на вопрос, больные пользуются шкалой Ликерта, которая состоит из 6 пунктов. Опросник заполняется больным самостоятельно и отображает его КЖ в течение последнего месяца. Вычисляют
общий показатель КЖ и его составляющие по 6 категориям: качество сна, ограничение в повседневной жизни, симптомы заболевания, социальные последствия заболевания, психологические последствия заболевания и сексуальные нарушения.
Изучение уровня КЖ с применением Миннесот-ского опросника была проведена в отделе сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А. Л. Мяс-никова в 1997 г. Ф.Т. Агеевым и на кафедре внутренних болезней Оренбургской медицинской академии в 1998 г. у пациентов с разными стадиями ХСН. Усиление декомпенсации с I по IV функциональный класс ХСН сопровождается достоверным ступенчатым ухудшением показателя КЖ, при этом каждому функциональному классу соответствует определенный уровень КЖ (I функциональный класс - 22,3 ± 6,9 балла КЖ; II функциональный класс - 43,4 ± 2,3 балла; III функциональный класс - 54,6 ± 2,7 балла; IV функциональный класс - 74,7 ± 4,1 балла). Это свидетельствует о достаточно высокой информативности методики опросника Миннесотского университета в определении КЖ пациентов при разных стадиях болезни. Коэффициент корреляции между показателем КЖ и величиной функционального класса ХСН составил 0,57 (р < 0,01).
Следует подчеркнуть, что кроме данных англоязычной литературы имеются методические подходы к оценке КЖ пациентов с патологией системы кровообращения, выполненные в РФ, среди которых имеются как адаптированные к местным условиям зарубежные варианты, так и уникальные.
Пациенты с заболеваниями ССС стали одной из первых групп больных с хроническими болезнями, послуживших объектом изучения КЖ. В предстоящем такие работы были расширены и совершенствованы. Получены дополнительные признаки эффективности лечебных мероприятий, установлена высокая прогностическая информативность изменения характеристик КЖ.
Изучение КЖ у больных с ХСН получает огромное значение как при характеристике выраженности данного состояния, так и при определении эффективности и прогноза лечебных мероприятий. У всех пациентов с ССЗ и конкретно у больных ХСН такие симптомы болезни, как снижение толерантности к физической нагрузке, отеки, одышка, бессонница, слабость, значительно воздействуют на физический статус и восприятие ими своего собственного состояния, что в свою очередь ухудшает симптомы заболевания. У лиц женского пола, страдающих ХСН, депрессивный и тревожный синдромы выражены больше, чем у мужчин с этой болезнью. Такие социально-экономические факторы, как высокий доход и высшее образование, приводят к увеличению КЖ пациентов с ХСН.
Снижение КЖ у пациентов с ХСН зависит от тяжести этого осложнения. Так, на наиболее ранних стадиях развития ХСН снижения КЖ обусловлено необходимостью лечиться, убавлять активность в повседневной жизни, ограничивать свою трудовую активность. На поздних ее стадиях оно имеет место быть значимым ограничением всех характеристик КЖ. При этом снижение КЖ у пациентов с ХСН в большей степени зависит от выраженности клинических симптомов декомпенсации, чем от изменения психологического статуса и показателей центральной гемодинамики больных. Воздействие генеза ХСН на понижение КЖ выявляют на ранних стадиях этого состояния: снижение КЖ при ХСН наиболее выражено у пациентов с ИБС, чем у
больных с пороками сердца и дилатационной кардио-миопатией. По мере увеличения степени декомпенсации это отличие теряется.
Оценку КЖ у пациентов с ССЗ в настоящий момент рассматривают как независимый объективный показатель состояния таких больных при установлении группы инвалидности, которая учитывается при определении прогноза и разработке реабилитационных мероприятий, проведении медико-социальной экспертизы [10].
Таким образом, суммированная оценка КЖ и ее элементов существенно дополняет характеристику патологического процесса у пациентов с ССЗ, его динамику под воздействием лечебных мероприятий, представляя ценную информацию о реакции больного на заболевание и проводимое лечение, чем способствует уточнению прогноза и индивидуализации лечебного подхода. Последующие изучения КЖ у таких пациентов являются многообещающими для проведения дифференцированного разбора ее характеристик во взаимосвязи с показателями клинического и специальных методов исследований как в прогностическом, так и в лечебном направлениях.
Лечение пациентов с декомпенсированной ХСН представляет собой серьезную проблему. Главными направлениями являются лекарственная терапия и поддержание активной гемодинамики с применением технических средств либо пересадки сердца.
Для определения стратегии ведения больных нужны точные диагностические и прогностические аспекты, т. е оценка тяжести ХСН и риска летальности. Вследствие того, что популяция пациентов с ХСН представлена в основном лицами пожилого и старческого возраста, оценка выраженности этого синдрома и прогноза жизни у таковых больных наиболее актуальна.
В настоящее время нет адекватных способов комплексной оценки КЖ больных пожилого и старческого возраста, страдающих ХСН. Беря во внимание распространенность предоставленной патологии, повышение части таких больных в структуре населения, нужна разработка и введение способа комплексной оценки КЖ у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ХСН, в работу многопрофильного стационара.
Низкий уровень качества жизни при ХСН связывают как с ограничивающим влиянием симптомов ХСН, так и с неопределенностью жизненных перспектив после постановки диагноза ХСН. Именно увеличение качества и продолжительности жизни является основной целью лечения пациентов с ХСН. Эксперты ВОЗ считают важным развитие различных исследований КЖ, которые включают в себя критерии оценки, методы определения и являются ключевым индексом при проведении сравнения достоинств различных методов ведения пациентов, при принятии решения о методах профилактики и лечения в отношении их стоимости и эффективности.
КЖ пациента определяется целым рядом факторов, как психосоциальных, так и клинических. На сегодняшний день эта проблема для пациентов с ХСН является недостаточно изученной, но очень важной, т. к. эти нарушения значительно утяжеляют картину основного заболевания, снижают эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, отягощают прогноз.
Таким образом, накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что КЖ - самостоятельный, важный показатель состояния пациента.
Несмотря на то, что понятие КЖ вошло в научную терминологию в середине 80-х гг. XX века, на данный момент нет точного определения данного термина. КЖ характеризует различные аспекты человеческой жизни и зависит от множества факторов, таких как социально-экономические, личностные и др. Медицинское, более узкое понятие КЖ тесно переплетено с понятием «здоровье человека». Термин КЖ предложен для изучения состояния людей, имеющих общее заболевание.
На сегодняшний день понятие КЖ становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, который дополняет экономические данные и результаты клинических исследований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные Рекомендации ООСН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2013. Т. 14. № 7 (81). С. 379-472.
2. Галявич А.С. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня // РМЖ. 2014. № 12. С. 867.
3. Материалы Конгресса, 2014. URL: М1р:/^саМю.ги/соп1еп1 /асйийеБЙО 14/24092014_Соп§ге88^8в_2014_КаЕап^ (дата обращения: 27.02.2017).
4. Напалков Д.А., Сулимов В.А., Сеидов Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания // Лечащий врач. 2008. № 4. С. 122-128.
5. Пономарев Д.С. Значение оценки качества жизни пациентов в кардиологии // Метаиот! Rеviеw. 2016. № 2 (12). С. 281-284.
6. Hаgglung L., Bоmаn K., Оlоfssоn M. еt а1. Еа^ие а^ Неа^Ь-ге^её q^ity о! lifo in еИе^ pаtiеnts with а^ wit^U: Ьеа!: ГаДите in рпша^ НеакЬсаге // Саrdiоvаsсulаr Nursing. 2007. V. 6. № 3. Р. 208215.
7. Mоrris N.R., Sаbаpаthy S., Аdаms L. еt аl. Vеrbаl ^шепса! sсаlеs аге аs ^НаМе аnd sеnsitivе аs visrnl ат^ sсаlеs for rating dyspnеа in уои^ аnd оИе! subjесts // Rеspiгаtогy Physiоlоgy & Nеurоbiоlоgy. 2007. V. 157. № 2-3. Р. 360-365.
8. Куликов А.Ю. Фармакоэкономический анализ использования физиотенза у пациентов с артериальной гипертонией, избыточным весом и сахарным диабетом второго типа // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2009. № 1. С. 19-23.
9. Fоntаnivе P., Sаpоnаti G„ Lum^ А. еt аl. Efforts о! L^gini^ ОП Ше Minnеsоtа Living with Неай ЕаД^е Q^st^n^^ quаlity-оf-lifе srare in раиеШз with сЬгошс systole hеагt ГаД^е // Mеdiсаl Sсiеnсе МОПЙОТ. 2009. V. 15. № 12. P. 606-611.
10. СатуаЬ V.О., Guimаrаеs G.V., Саrrаrа D. еt аl. Vаlidаtiоn of the Pоrtuguеsе version of the Minnеsоtа Living with ШаЛ ЕаД^е Quеstiоnnаirе // A^u^s Bгаsilеiгоs dе Сагdiоlоgiа. 2009. V. 93. № 1. P. 39-44.
Поступила в редакцию 19 января 2017 г.
Пономарев Денис Сергеевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, аспирант, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, е-таП: (1еп.1атЬ@таД.га
UDC 614.2
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-2-357-361
MODERN VIEW ON THE PROBLEM OF QUALITY OF LIFE AND ITS ASSESSMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC FAILURE
© D.S. Ponomarev
Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionalnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: [email protected]
With the beginning of the XXI century chronic cardiac failure (CCF) remains a major medical and social problem in developed countries due to high incidence, disability and mortality in this pathology. Despite the development and introduction of new treatment methods, substantive progress in addressing the problems of improving the quality of life and its duration in patients with this pathology has not happened. Many different diseases not only affect physical health, but they also have an effect on psychology of his behaviour, emotional reactions, also change its role and place in social life. Information about social and psychological issues raised by human life in connection with the disease, as a rule, not accessible for the doctor. One of the new criteria for evaluating the effectiveness of medical care, has received in recent years is the quality of life (QOL). To date, worldwide there is an intensive development of methods for determination of the quality of life for the most common chronic diseases in connection with the recognition criteria of QOL is an integral part of a comprehensive analysis of new methods of diagnosis, treatment and prevention, health initiatives, evaluation of outcomes, the quality of aid. It is advisable to consider QOL as an independent and objective multifactor indicator reflecting the status of patients with CCF. The definition of QOL of patients with CCF, of course, could be one of the criteria for evaluating the effectiveness of medical-social rehabilitation and socialization of this category of patients.
Key wоrds:: cardiovascular system; cardiovascular disease; chronic cardiac failure; quality of life; questionnaires
REFERENCES
1. Mareev V.Yu., Ageev F.T., Arutyunov G.P. et al. Natsional'nye Rekomendatsii OOSN, RKO i RNMOT po diagnostike i lecheniyu KhSN (chetvertyy peresmotr) [SEHF, RSC and RSMSIM national guidelines on CHF diagnostics and treatment (fourth revision)]. Serdechnaya nedostatochnost' — Russian Heart Failure Journal, 2013, vol. 14, no. 7 (81), pp. 379-472. (In Russian).
2. Galyavich A.S. Diagnostika i lechenie khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti segodnya [Diagnostics and chronic cardiac failure treatment]. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal—Medical Journal of the Russian Federation, 2014, no. 12, p. 867. (In Russian).
3. Materialy Kongressa, 2014 [Materials of the Congress, 2014]. Available at: http://scardio.ru/content/activi-ties/2014/24092014_Congress_tesi s_2014_Kazan.pdf (accessed 27.02.2017).
4. Napalkov D.A., Sulimov V.A., Seidov N.M. Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost': smeshchenie fokusa na nachal'nye stadii zabolevaniya [Chronic cardiac failure: focus displacement at primary stage of disease]. Lechashchiy vrach — Doctor in Charge of the Case, 2008, no. 4, pp. 122-128. (In Russian).
5. Ponomarev D.S. Znachenie otsenki kachestva zhizni patsientov v kardiologii [Meaning of quality of life estimation at patients in cardiology]. International Scientific Review, 2016, no. 2 (12), pp. 281-284. (In Russian).
6. Hagglung L., Boman K., Olofsson M. et al. Fatigue and health-related quality of life in eldery patients with and without heart failure in primary healthcare. Cardiovascular Nursing, 2007, vol. 6, no. 3, pp. 208-215.
7. Morris N.R., Sabapathy S., Adams L. et al. Verbal numerical scales are as reliable and sensitive as visual analog scales for rating dyspnea in young and older subjects. Respiratory Physiology & Neurobiology, 2007, vol. 157, no. 2-3, pp. 360-365.
8. Kulikov A.Yu. Farmakoekonomicheskiy analiz ispol'zovaniya fiziotenza u patsientov s arterial'noy gipertoniey, izbytochnym vesom i sakharnym diabetom vtorogo tipa [Pharmacoeconomic analysis of physiotens in patients with arterial hypertension, overweight and diabetes of the second type]. Farmakoekonomika. Sovremennaya farmakoekonomika i farmakoepidemiologiya — Pharmacoeconomics. Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology, 2009, no. 1, pp. 19-23.
9. Fontanive P., Saponati G„ Lurato A. et al. Effects of L-arginine on the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire quality-of-life score in patients with chronic systolic heart failure. Medical Science Monitor, 2009, vol. 15, no. 12, pp. 606-611.
10. Carvalho V.O., Guimaraes G.V., Carrara D. et al. Validation of the Portuguese version of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2009, vol. 93, no. 1, pp. 39-44.
Received 19 January 2017
Ponomarev Denis Sergeevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Postgraduate Student, Public Health and Health Care Department, e-mail: [email protected]
Информация для цитирования:
Пономарев Д.С. Современный взгляд на проблему качества жизни и его оценку у больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 2. С. 357-361. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-2-357-361
Ропошагеу D.S. Sovremennyy vzglyad na problemu kachestva zhizni i ego otsenku u bol'nykh, stradayushchikh khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu [Modern view on the problem of quality of life and its аssеssmеnt in patients with Агошс cardiac failure]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 2, pp. 357-361. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-2-357-361 (In Russian).
