CC BY
52
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Современный взгляд на оптимизацию управления сахарным диабетом типа 2 при использовании специализированного медицинского питания
А.С. Аметов, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного
Л.Л. Камынина, образования» Минздрава России, Москва
Н.А. Черникова, М.А. Джусоева
В обзоре представлены современные аспекты использования специализированного медицинского питания (СМП) в управлении сахарным диабетом типа 2. Показано, что назначение СМП пациентам с сахарным диабетом типа 2 наиболее эффективно с позиции устранения постпрандиальной гипергликемии и высокой вариабельности гликемии, создания предпосылок для долгосрочной коррекции висцерального ожирения, облегчения соблюдения правил рационального питания, безопасности проводимой терапии и повышения комплайентности пациента.
Ключевые слова:
сахарный диабет типа 2, специализированное медицинское питание, Glucema SR, Nutricia, постпрандиальная гипергликемия, вариабельность гликемии, MAGE
The modern opinion on the optimisation of the type 2 diabetes mellitus management as the specialized medical food is used
/4.5. Ametov, L.L. Kamynina, Russian Medical Academy of Posdtgraduate Training, Moscow
N.A. Chernikova, M.A. Dzhusoeva
The review presents the modern aspects of the use of the specialized medical nutrition (SMN) for the type 2 diabetes mellitus management. It was demonstrated that SMN is the most effective for the elimination of the postprandial hyperglycemia and high glycemic variability, for building the backgrounds for the long and effective correction of the visceral obesity, the alleviation of the rational nutrition's rules, the relief of the rational food rules, and the enhancement of the patient's compliance.
Keywords:
type 2 diabetes mellitus, specialized medical nutrition, Glucerna SR, Nutricia, postprandial hyperglycemia, glycemic variability, MAGE
Принципы правильного управления сахарным диабетом типа 2 (СД2) предполагают использование оптимальной индивидуализированной схемы саха-роснижающей терапии, соблюдение правил рационального питания и адекватный уровень физической активности.
Фармакологическая коррекция СД2 постоянно совершенствуется в связи с обнаружением новых патогенетических звеньев, влияющих на развитие и про-грессирование заболевания. Классическим примером трансляции успехов теоретической науки в реальную кли-
ническую практику является использование инкретиновой терапии [ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и инкретиномиметиков], ингибиторов SGLT2, аналогов инсулина. Выбор оптимальной схемы сахароснижающей терапии предопределяется персонифицированной для каждого конкретного пациента «мощностью» сахароснижающей терапии, максимальной физиологичностью механизма действия фармакологического препарата, эффективностью и безопасностью его использования, а также имеющимися рисками и противопоказаниями к его приему, кратностью приема лекарственных средств, а также комплайентностью пациента.
Патогенетическими механизмами, способствующими развитию СД2 и синдрома гипергликемии, являются различной степени выраженности инсулинорезистентность и нарушение секреции инсулина р-клетками. Их сочетание у конкретного пациента с СД2 является индивидуальным и, соответственно, требует назначения персонифицированной сахароснижающей терапии. Между тем персонифицированная терапия назначается также с учетом необходимости коррекции осложнений СД2.
Исторический экскурс: тренд от диетотерапии к специализированному медицинскому питанию
Промышленному фармакологическому производству са-хароснижающих препаратов исторически предшествовала диетотерапия СД2 как единственный метод терапии (наряду с адекватным уровнем физической активности). При этом исходя из ведущей роли диетотерапии уже в то время были сформулированы все основные правила рационального питания, остающиеся до настоящего времени актуальными при использовании в комплексной терапии СД2.
Прежде всего диетотерапия основывается на необходимости соблюдения гипокалорийного питания, так как гиперкалорийное питание (избыточный суточный калораж) патогенетически обусловливает прогрессирование СД2, запуская каскад инсулинорезистентности, глюкозо- и липоток-сичности в постпрандиальный период. Между тем установлено, что следование гиперкалорийному питанию в режиме многократного приема пищи способствует повышению содержания триглицеридов в печени [1, 2].
В последующем внимание было акцентировано на необходимости использования сбалансированного питания, что предусматривает оптимальное соотношение в рационе основных компонентов пищи - белков, жиров и углеводов в соотношении 20:25:55% по калоражу. При этом отклонение в процентном содержании квоты углеводов и жиров способствует повышению степени выраженности глюкозо-и липотоксичности соответственно.
В дальнейшем был сделан акцент на необходимости сбалансированности в диете медленно- и легкоусвояемых углеводов, так как избыточное употребление легкоусвояемых углеводов с высоким гликемическим индексом обусловливает развитие высокой постпрандиальной гликемии, окислительного стресса и глюкозотоксичности.
Также была обоснована необходимость сбалансированного употребления животных и растительных жиров. При этом предпочтительным должно быть использование натуральных негидрогенизированных мононенасыщенных жиров. Между тем установлено, что для предотвращения развития и прогрессирования ожирения необходимо не только адекватное содержание в них ш-3 жирных кислот, но и соблюдение оптимального соотношения ш-3/ш-б жирных кислот, сниженного с 1:1 до 1:20 при западном типе питания [3].
Обоснована также необходимость распределения суточного калоража на 3 основных приема пищи и несколько перекусов. Реалиями индустриального общества стало требование, связанное с необходимостью введения обязательного завтрака, исключение избыточного по калоражу ужина и приема пищи в ночной период.
Необходимо также соблюдать требование, связанное с достаточным содержанием в пище витаминов и микроэлементов, что способствует нормализации состава микробиоты (как правило, нарушенного у пациента с СД2), препятствуя тем самым набору массы тела. Установлено, что структурный состав микробиоты изменяется у пациентов с висцеральным ожирением, дислипидемией, СД2 [4].
Монодиетотерапия, сочетающаяся с употреблением обладающих слабым сахароснижающим действием сахаро-снижающих трав (Galega officinalis, предшественник бигуа-нидов, Phaseolus vulgaris, предтеча ингибиторов а-амилазы, и т.д.), длительное время оставалась единственным методом терапии СД2. Важно отметить, что для получения терапевтического эффекта пациент был вынужден неукоснительно соблюдать все требования рационального питания.
При этом появление первых сахароснижающих препаратов также предполагало соблюдение правил диетотерапии. При этом их мощный сахароснижающий потенциал также мог способствовать достижению целевых значений гликемии у пациентов с неадекватным рационом питания. В настоящее время рациональное питание и адекватный уровень физической активности рассматриваются в качестве фундаментальной предпосылки для эффективного действия сахароснижающей терапии. Между тем практическим наиболее трудно достижимо среди пациентов с впервые диагностированным СД, а также с длительным течением заболевания с момента установления диагноза или имеющих тяжелые ко-морбидные заболевания.
Необходимо отметить, что современная клиническая диетология разработала научные правила лечебного питания для пациентов с различными заболеваниями, в том числе для пациентов с СД2. Между тем данные правила не всегда и не для всех пациентов приемлемы и удобны. В связи с этим развитие фармакологической нутрициологии в последние десятилетия предоставило в распоряжение клиницистов готовые жидкие смеси с заданной калорийностью, сбалансированные по основным пищевым компонентам, которые могут быть использованы пациентами с определенными заболеваниями, - специализированное медицинское питание (СМП).
В Кокрановском обзоре при рассмотрении 11 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием 402 пациентов, страдающих СД, подтверждена эффектив-
ность использования низкокалорийных диет с низким гли-кемическим индексом, предназначенных для больных СД2. При этом подчеркивается метаболическое преимущество употребления продуктов с низким гликемическим индексом. Межгрупповое различие при использовании в течение не менее 4 нед продуктов с низким и высоким гликемическим индексом составило -0,5 (-0,8; -0,2)% (p<0,001). Показано, что использование продуктов с низким гликемическим индексом способствовало достоверно значимому улучшению гликемического контроля, устранению пост-прандиальной гипергликемии и снижению числа эпизодов гипогликемий [5].
Основные продукты специализированного медицинского питания, используемые в диабетологии
В настоящее время в качестве СМП эндокринологи во всем мире назначают разнообразные жидкие формы для эн-терального и парентерального питания. При этом сбалансированные парентеральные смеси аминокислот или жировых эмульсий предназначены для жизнеобеспечения пациентов диабетологического профиля, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии. У пациентов реанимационного профиля также используют жидкости для энтерального питания per os и зондового питания. СМП может рассматриваться в качестве основного (единственного) или дополнительного источника питания.
В рутинной эндокринологической практике используется энтеральное диабетическое питание. В последнее десятилетие в нашей стране была широко представлена линейка диабетологических продуктов СМП фирмы «Abbott». В настоящее время наиболее популярна линейка продуктов СМП «Нутрикомп» («Braun», Германия) и «Нутриция» («Danon», Россия).
СМП представляет собой фиксированное количество пищи с известным составом и калоражем. Между тем состав СМП постоянно совершенствуется, что продиктовано не только необходимостью улучшения его диетологических свойств, но в ряде случаев и законами маркетинга. Изменение состава СМП может происходить и внутри бренда. Примером служит переключение Slim-Fast на продукт Slim-Fast Optima, в состав которого входит большее количество мононенасыщенных кислот. Так, с учетом роли окислительного стресса в патогенезе СД2 в качестве компонента СМП предложено использовать алоэзин или стандартизированную взвесь полисахаридов Aloe barbadensis, оказывающих сахароснижающий эффект, что способствует устранению глюкозотоксичности вследствие содержания в них таких веществ, как антраквиноны, полисахариды, витамины, энзимы и низкомолекулярные соединения (органические кислоты и минералы) [6].
Общим для жидких продуктов СМП диабетологическо-го профиля является управляемый профиль нутритивного действия, точно рассчитанный калораж, его сбалансированность по основным ингредиентам (белки, жиры, углеводы), а также незаменимым амино- и ш-кислотам, витаминам, минеральным веществам и пищевым волокнам. Характерны
отсутствие глютена и лактозы, а также быстрое всасывание и поступление в кровоток. В эндокринологической практике, как правило, СМП используется в качестве дополнительного источника питания [7].
Основные патофизиологические точки приложения специализированного медицинского питания в диабетологии
Гликемическое действие СМП разворачивается преимущественно в постпрандиальный период, и его влияние на уровень постпрандиальной гипергликемии является приоритетным. Отсюда следует, что основным гликемическим эффектом СМП следует считать предупреждение развития и устранение постпрандиальной гипергликемии.
Постпрандиальная гипергликемия у пациентов с СД2 является основным прогностическим маркером развития эндотелиальной дисфункции, ишемической болезни сердца (ИБС) и других макрососудистых осложнений СД2 [8]. Между тем в настоящее время не вызывает сомнения, что патофизиологическое действие постпрандиальной гипергликемии опосредовано развитием вариабельности гликемии, окислительного стресса, эпигенетическими изменениями и формированием плохой метаболической памяти [9].
Вариабельность гликемии определяется размахом экскурсий гликемии, профилем пиков и надиров гликемии и характеризуется различными показателями. При этом «золотым стандартом» вариабельности гликемии до настоящего времени остается MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions -среднее значение экскурсий гликемии, превышающих по величине 1 стандартное отклонение). Так, при сочетании СД2 и ИБС вариабельность гликемии превышает таковую у пациентов с СД2 без ИБС, статистически значимо коррелирует с толщиной интима-медиа и повышением риска присоединения макрососудистых осложнений. Таким образом, вариабельность гликемии отражает риск развития атеросклероза и коррелирует с тяжестью ИБС при СД2 [10]. Частота развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий МАСЕ (Main Adverse Coronary Event: нефатальные острый инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга или кардиаль-ная смерть), по данным непрерывного мониторирования гликемии, достоверно значимо коррелирует с показателем вариабельности гликемии MAGE. Так, у пожилых пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, частота развития MACE соответствовала 30,2, 14,8 и 8,1% при зарегистрированной величине показателя вариабельности гликемии MAGE, соответствующей диапазону значений >3,94, 2,55-3,94 и <2,55 ммоль/л соответственно (p=0,004) [11]. При этом использование сахароснижающих препаратов, относящихся к различным классам, характеризуется неодинаковой величиной вариабельности гипергликемии вследствие различного механизма фармакологического действия -инсулинзависимого, инсулиннезависимого, антигиперглике-мического и т.д. [12]. Между тем питание как субстрат подъема гипергликемии в постпрандиальный период также вносит существенный вклад в величину постпрандиальной гликемии и вариабельности гликемии, в зависимости от калоража, гликемического индекса и гликемической нагрузки пищи, спо-
соба пищевой обработки, скорости всасывания углеводов и жиров. При этом модифицирование и унификация пищевой составляющей вариабельности гликемии могут быть достигнуты при использовании СМП. Между тем различный режим замещения естественного питания и различие в составе СМП могут оказывать различное влияние на уровень постпрандиальной гипергликемии, величину вариабельности гликемии и интенсивность окислительного стресса.
В условиях хронической гипергликемии активируются патологические сигнальные пути (рис. 1), что вызывает развитие глюкозотоксичности, а также способствует прогрес-сированию СД2 и присоединению диабетических осложнений. При этом придается значение как окислительному, так и предшествующему ему восстановительному стрессу, опосредованному избыточным переходом никотинамидаде-ниндинуклеотидфосфата (НАДФ) через митохондриальную мембрану [13].
Постпрандиальная гипергликемия и глюкозотоксич-ность проявляются дисрегуляцией микроРНК. Методом компьютерного моделирования биологических объектов п вШсо статистически подтверждено, что высокая гипергликемия способствует развитию как эндотелиальной дисфункции, так и активации процесса апоптоза. Кроме того, появление некоторых микроРНК может рассматриваться в качестве биологического маркера не только выраженной глюкозотоксичности, но и ранних нарушений углеводного обмена. Установлено, что наиболее вероятными причинами, вызывающими дисрегуляцию микроРНК и матричной РНК в культуре клеток НиУЕС и клеточных линиях кролика и человека, являются нарушения в системе регуляции актинового цитоскелета, фосфоинозитолактинового сигнального пути, фокальной адгезии, апоптоза, а также сигнальных путей Wnt, МАРС, mTOR, нейротрофина и инсулина [15]. Между тем
в экспериментальной животной модели показано, что процессу дисрегуляции микроРНК отводится определяющая роль в формировании плохой метаболической памяти, и это ассоциируется прежде всего с воздействием микроРНК-125Ь и микроРНК-146а-5р, влияющих на экспрессию белка теплового шока р66 и активацию ядерного транскрипционного фактора NF-kB [16].
Постпрандиальная гипергликемия способствует образованию в избыточном количестве конечных продуктов гли-кирования (КПГ) - гетерогенных по химическому строению соединений, накапливающихся в плазме крови и тканях. Кроме того, придается значение активации экспрессии рецепторов к КПГ (RAGE), опосредованной, в свою очередь, активацией ядерного транскрипционного фактора NF-kB, процесса фосфорилирования белка теплового шока p65, а также экспрессией циклооксигеназы COX-2 [17]. Цитотоксичность и апоптоз ß-клеток под действием КПГ опосредуется эффектом воздействия еще одного белка теплового шока - р60, сигнальный путь которого включен в процесс гипертрофии и дисфункции ß-клеток при активации оси КПГ-RAGE в условиях гипергликемии [18].
Между тем в условиях высокой гипергликемии под воздействием частиц активного кислорода обратимым или необратимым посттрансляционным изменениям подвергаются синтезируемые в клетке белки, что в свою очередь вызывает прямое или опосредованное изменение окислительно-восстановительного потенциала клеток. При этом основное значение придается активации полиолового пути и АДФ-рибозилирования (рис. 2).
В условиях высокой гипергликемии и окислительного стресса возможно также усиление интенсивности провоспа-лительных процессов вследствие активации под действием свободных радикалов кислорода Toll-подобных рецепторов
12
10
8
И 6
120 180 240 300 Продолжительность, мес
420
Рис. 2. Посттрансляционное модицифирование белков при сахарном диабете (адаптировано по [19])
Рис. 3. Прандиальный гликемический ответ на фоне приема специализированного медицинского питания (1) и стандартного завтрака (2) (адаптировано по [21])
4
2
0
в моноцитах, эндотелиоцитах микро- и макрососудов, кар-диомиоцитах, что ассоциируется с развитием сосудистых осложнений СД2 [20].
Сахароснижаюшая эффективность специализированного гликемического питания
В последнее десятилетие проведена серия клинических исследований, направленных на оценку сахароснижающего эффекта СМП, используемого в качестве адъювантного метода сахароснижающей терапии, а также на выявление клинических групп пациентов, назначение СМП которым наиболее целесообразно.
Показано, что назначение СМП может быть эффективным в режиме замены трех основных или одного (утреннего или вечернего) приема пищи. Тестировали группы, включавшие пациентов с впервые выявленным СД2, имевших длительный анамнез СД2, пожилых пациентов и подростков при сочетании СД2 с висцеральным ожирением, а также пациентов, соблюдающих религиозные посты. Между тем СМП назначали в качестве компонента терапевтического обучения [подсчет хлебных единиц (ХЕ), быстрое достижение реального терапевтического результата]. Кроме того, тестировали различную длительность использования СМП в режиме 1, 3, 6,
12 мес для определения оптимальной продолжительности курсового использования.
При проведении клинических исследований тестировали разнообразные продукты СМП, выпускаемые различными фирмами-производителями. В ряде случаев дизайн исследований предусматривал сравнение head-to-head. В настоящее время на сайте www.CLinicaLTriaL.com зарегистрировано
13 РКИ с использованием продукта GLucerna, 12 - Fresubin, 1 - Nutricomp Drink PLus, 75 - Nutricia, 1 - SLim-Fast, 1 - Ensure Fiber. Необходимо остановиться на наиболее показательных из них.
Следует обратить внимание на то, что гликемический эффект, характеризующий включение СМП в схему сахароснижающей терапии, соответствует снижению уровня HbA1c на ~0,5%. При этом происходит снижение постпрандиальной гликемии на ~1,5 ммоль/л в сравнении с контрольным приемом пищи.
У пациентов с СД2 и висцеральным ожирением в течение 3 мес оценивали замещение одного приема пищи (завтрака) с помощью СМП, характеризующегося низким гликемическим индексом. Продемонстрировано преимущественное положительное воздействие СМП на уровень пост-прандиальной гликемии в сравнении с изокалорийным естественным питанием, гликемический индекс которого был более высоким. Так, площадь под гликемической постпрандиальной кривой AUC составила 141 (114; 174) в сравнении с 259 (211; 318) ммоль/мин на 1 л при использовании стандартного завтрака (р<0,0002) [21]. Исследователи отдали предпочтение терапевтической опции «замещение завтрака» вследствие циркадианного ритма инсулиночувстви-тельности (эффект аркуатных ядер центральной нервной системы в отношении чувствительности к инсулину, лептину и грелину) и инсулинзависимого захвата глюкозы [22]. Между тем динамика постпрандиальной гипергликемии на фоне СМП и стандартного приема пищи во время ланча оказалась сопоставимой.
При приеме 203 китайскими пациентами с СД2 в течение 8 дней препарата Глюцерна SR показано снижение вариабельности гликемии, более выраженное в сравнении с отмечаемым при использовании активного препарата сравнения Fresubin Diabetes (Sino-Swed Pharmaceutical Corporation). В качестве первичной конечной точки рассматривалась площадь под гликемической кривой AUC в течение 240 мин, составившая 5,60+5,88 и 7,97+6,32 ммоль/л в час соответственно при приеме GLucerna SR и Fresubin Diabetes (р=0,0061). При этом скорректированный постпранди-альный пик гликемии также был статистически значимо
ниже при приеме GLucerna SR (3,51+2,04 ммоль/л в сравнении с 4,69+1,99 ммоль/л при использовании Fresubin Diabetes, p<0,0001). Прием GLucerna SR также ассоциировался с более длительным прандиальным инсулиновым ответом в сравнении с выявленным у принимавших Fresubin Diabetes (105+43,4 и 88,81+37,69 мин соответственно; p=0,0050) [23].
В исследовании S. Fonda [24] сопоставлен прандиальный эффект 3 представителей СМП: GLucerna Weight Loss Shake, SLim-Fast Shake и Ensure Fiber Shake. Дизайн исследования был проспективным перекрестным и предполагал наличие трех ветвей. Продемонстрирован лучший сахароснижающий профиль при использовании GLucerna, который характеризовался также меньшей площадью под кривой AUC. Между тем обнаружено, что только у 22% пациентов с СД2, принимавших GLucerna, уровень постпрандиальной гликемии превышал целевые значения.
Низкокалорийное питание у пациентов с СД2 не может сохранять свою эффективность в течение длительного периода времени. Между тем СМП, имеющее низкий гликемический индекс, способствует снижению уровня постпрандиальной гликемии и более длительному периоду сохранения приверженности пациента к проводимой терапии.
Профильные группы пациентов
Некомплайентность пациента является показанием для назначения СМП, так как позволяет быстро улучшить прандиальный контроль и исключить привносимые пациентом субъективные ошибки [25]. Особенно актуально назначение СМП при впервые выявленном СД2, так как это предопределяет исключение отрицательного метаболического результата и снижение качества жизни пациента. СМП позволяет преодолеть проблему неправильного подсчета ХЕ вследствие систематических ошибок. Использование СМП предполагает «автоматический» подсчет ХЕ, зависимый лишь от его объема.
Пациенты с длительным анамнезом СД2 являются чрезвычайно сложной для управления профильной группой. Как правило, они имеют длительно существующее нарушение пищевого рациона, при этом не осознаваемое самим пациентом. Нами установлено, что однократная замена завтрака с помощью СМП GLucerna SR (Abbott, Нидерланды) позволяет улучшить прандиальный контроль. При этом однократная замена ужина оказывает еще более выраженное улучшение прандиального контроля в сравнении с однократной заменой завтрака [26].
Коррекция ожирения у подростков. Установлена эффективность использования СМП в замещающем режиме в сочетании с изменением образа жизни у 113 тучных подростков (средний возраст - 15 лет, средний ИМТ -37,1 кг/м2), придерживающихся суточного калоража 1300-1500 ккал/день. Характерно, что уже через 4 мес на фоне приема СМП в сравнении с естественным питанием достигалось более выраженное статистически достоверно значимое снижение массы тела (на 6,3+0,6; p<0,01). При этом через 12 мес наблюдения снижение массы тела оказалось сопоставимым как в группе СМП,
так и в группе естественного питания (-3,4+0,7% от исходной массы тела, р<0,01). Таким образом, по данным оценки краткосрочного эффекта диетотерапии, использование СМП у подростков наиболее эффективно [27].
Соблюдение религиозных постов. Использование СМП, разрешенного пищевыми правилами православного поста, позволило оптимизировать прандиальный контроль у 60 пациентов с СД2 в период многодневных религиозных постов. В наблюдательном исследовании в качестве СМП был использован продукт лечебного питания GLucerna SR с целью замещения ужина (в случае продолжительной вечерней церковной службы, отодвигающей ужин на более позднее время). Интервенционное вмешательство проводилось в период поста у 30 пациентов (у 15 - ежедневно, у 15 других - 2-4 раза в неделю). Другие 30 пациентов составили контрольную группу ^исета SR-). У пациентов с СД2, принимавших в период религиозного поста GLucerna SR, продемонстрировано улучшение гликемического контроля. Так, межгрупповое различие динамики параметров между объединенной интервенционной и контрольной группами составило для НЬА1с -0,4% ^<0,05), постпрандиальной гликемии -0,6 ммоль/л ^<0,05), гликемии натощак -0,2 ммоль/л ^<0,05), показателя вариабельности гликемии MAGE_скг, определенного по данным многоточечного самоконтроля гликемии, -1,1 ммоль/л ^<0,05). Установлено сопоставимое улучшение постпрандиального профиля гликемии как при постоянном, так и при периодическом использовании лечебного питания ^>0,05). Снижение постпрандиальной гипергликемии наблюдалось в течение следующего за замещением ужина дня: отмечена динамика постпрандиальной гипергликемии после завтрака и обеда - на 0,4 и 0,5 ммоль/л соответственно ^<0,05). Таким образом, с целью улучшения прандиального контроля у пациентов с СД2 в период религиозного поста, потенциально связанного с риском развития постпрандиальной гипергликемии, целесообразно использовать СМП. Тема СМП должна рассматриваться при терапевтическом обучении пациентов в факультативном модуле «СД2 и религиозный пост» [28].
Пожилые пациенты при отсутствии экономических препятствий быстро достигают улучшения гликемического контроля. Между тем устранение постпрандиальной гипергликемии отмечается и в группе гериатрических пациентов со сниженными мнестическими способностями.
Медицинским показанием к временному использованию СМП у пациентов с СД2 может служить стоматологическое вмешательство, подготовка к гастро- или колоно-скопии [29].
Внегликемические эффекты специализированного гликемического питания
В составе продуктов СМП имеется низкое содержание насыщенных жирных кислот, они обогащены полиненасыщенными жирными кислотами. При этом продукт T-Diet PLus@Diabet Р (Испания) содержит ш-3 жирные кислоты
растительного происхождения (линолевую и линоленовую) и входящие в состав рыбьего жира эйкозапентаеновую и до-козогексаеновую [30].
Использование СМП позволяет провести коррекцию ш-3 липидной составляющей пищи. В двойном слепом многоцентровом РКИ с участием 102 пациентов было тестировано использование жидкого СМП PDL-0101, содержащего 1,8 г/дл эйкозапентаеновой кислоты, 12 мг/дл астаксантина (агар-производного каратиноида морского происхождения) и 100 мг/дл токотриенов уД, обогащенных геранилгерани-олом, экстрагированным из семян Bixa orellana. Продемонстрировано, что через 4 нед терапии в интервенционной группе (в сравнении с плацебо) обнаружено снижение уровня триглицеридов (-9,5 и +10,6% соответственно, р<0,001) и нейтральная динамика липопротеинов низкой плотности и липопротеинов высокой плотности [31].
Между тем отмечено, что, несмотря на трудность стандартизации липофильных биоактивных составляющих в отношении всасывания, введение их в составе жидкой формы СМП характеризуется более прогнозируемым профилем и является предпочтительным. Однако при этом оптимальный состав СМП все еще не определен [32]. Следует учитывать, что сбалансированность питания по белкам, жирам, углеводам, растворимым волокнам, микроэлементам не может быть долгосрочным эквивалентом естественного питания.
Другой проблемой, связанной с СМП (Fresubin, «Fresenius Kabi», Франция), является использование его в длительном режиме (>3-6 мес), что в условиях in vivo оказалось ассоциировано с обратимым набором массы тела, увеличением размеров адипоцитов и повышением степени выраженности инсулинорезистентности и подъемом артериального давления [33, 34]. Установлено, что данное транзиторное изменение метаболизма сопряжено с усилением активности в системе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и транзиторным повышением уровня кортизола [35]. Таким образом, после успешного терапевтического обучения знаниям, умениям и навыкам рационального питания при СД2 пациента следует переключить с СМП на естественное питание.
СМП, умеренно влияя на коррекцию дислипидемии, способствует снижению массы тела. Присутствие растворимых пищевых волокон в составе СМП вызывает нормализацию состава микрофлоры, часто нарушенной у пациентов с СД2 [36]. Установлено, что входящие в состав СМП жидкие рас-
творимые волокна способствуют колонизации кишечника бутират-продуцирующей флорой и снижению выраженности провоспалительного ответа [37]. Диет-ассоцииро-ванное модулирование микробиоты у пациентов с СД2 обусловлено содержанием пребиотиков (фруктоолигоса-хариды) в составе СМП. Как полагают, это связано с высвобождением гормонов желудочно-кишечного тракта (ГПП-1, пептид YY) и повышением активности матричной РНК, ответственной за снижение аппетита и устранение пиков постпрандиальной гликемии. Кроме того, отмечается повышение эндогенной секреции ГПП-2, улучшающей функции кишечного барьера. При этом развивается инкретиновый эффект, сопровождающийся улучшением инсулино- и леп-тинчувствительности.
Установлено, что образование белой жировой ткани зависит от активности процесса ферментации вследствие модулирования рецептора G-протеинсвязанного белка GPR43, участвующего в формировании патологических сигнальных путей, ответственных за развитие СД2 и висцерального ожирения. Использование СПМ способствует не только снижению уровня эндотоксинемии, но и предполагает уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов белой жировой ткани, а также повышение печеночного синтеза эндогенных ферментов антиоксидантной защиты [38].
Выводы
1. Стартовая терапия и интенсификация СД2 предполагают обязательное соблюдение правил диетического питания, являющегося наиболее рациональным при использовании СМП в качестве дополнительного источника питания.
2. Максимальный гликемический эффект при использовании СМП ассоциирован с устранением постпрандиальной гипергликемии, основного фактора риска присоединений осложнений СД2. Снижение вариабельности гликемии и интенсивности окислительного стресса при приеме СМП предотвращает формирование плохой метаболической памяти.
3. Использование СМП позволяет быстрее сформировать правильное питание при переключении на естественную пищу и обеспечить максимальный терапевтический эффект сахароснижающей терапии, что способствует повышению комплайентности пациента с СД2 и, следовательно, реализации активного управления СД2.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва:
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заслуженный
деятель науки РФ
Е-таИ: endocrine@mtu-net.ru
Камынина Людмила Леонидовна - врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры эндокринологии Е-таН: petroLogy@yandex.ru
Черникова Наталья Альбертовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии Е-таН: endocrine@mtu-net.ru
Джусоева Мадина Анатольевна - врач-эндокринолог, аспирант кафедры эндокринологии Е-таН: endocrine@mtu-net.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Serlie M.J., Ter Horst K.W., Brown A.W. Addendum: Hypercaloric diets with high meal frequency, but not increased meal size, increase intrahepatic triglycerides: A randomized controlled trial // Hepatology. 2016 Mar 31. doi: 10.1002/hep.28588. [Epub ahead of print]
2. Koopman K.E., Caan M.W., Nederveen A.J. et al. Hypercaloric diets with increased meal frequency, but not meal size, increase intrahepatic triglycerides: a randomized controlled trial // Hepatology. 2014. Vol. 60, N 2. P. 545-553.
3. Simopoulos A.P. An increase in the omega-6/omega-3 fatty acid ratio increases the risk for obesity // Nutrients. 2016 Mar 2. Vol. 8, N 3. pii: E128. doi: 10.3390/nu8030128.
4. Woting A., Blaut M. The intestinal microbiota in metabolic disease // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 4. P. 202.
5. Thomas D., Elliott E.J. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 1: CD006296.
6. Yimam M., Browned L., Jia Q. Aloesin as a medical food ingredient for systemic oxidative stress of diabetes // World J. Diabetes. 2015. Vol. 6, N 9. P. 1097-1107.
7. Черникова Н.А. Специализированное медицинское питание Глю-церна SR в комплексной терапии пациентов с сахарным диабетом // Ожирение и метаболизм. 2009. № 4. С. 57-62.
8. Reyes-Soffer G., Holleran S., Di TuLLio M.R. et al. Endothelial function in individuals with coronary artery disease with and without type 2 diabetes mellitus // Metabolism. 2010. Vol. 59, N 9. P. 1365-1371.
9. Saisho Y. Glycemic variability and oxidative stress: a link between diabetes and cardiovascular disease? // Int. J. Mol. Sci. 2014. Vol. 15, N 10. P. 18 381-18 406.
10. Zhang X., Xu X., Jiao X. et al. The effects of glucose fluctuation on the severity of coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus // J. Diabetes Res. 2013. Article ID 576916.
11. Su G., Mi S., Tao H., Li Z. et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. 2011. Vol. 10. P. 19.
12. Бабенко А.Ю., Красильникова Е.И., Лихоносов Н.П. и др. Влияние различных групп сахароснижающих препаратов на вариабельность гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2014. № 4. С. 72-80.
13. Yan L.J. Pathogenesis of chronic hyperglycemia: from reductive stress to oxidative stress // J. Diabetes Res. 2014. Article ID 137919.
14. Luo X., Wu J., Jing S., Yan L.J. Hyperglycemic stress and carbon stress in diabetic glucotoxicity // Aging Dis. 2016. Vol. 7, N 1. P. 90-110.
15. Silambarasan M., Tan J.R., Karolina D.S. et al. MicroRNAs in hyperglycemia induced endothelial cell dysfunction // Int. J. Mol. Sci. 2016. Vol. 17, N 4.
16. Zhong X, Liao Y, Chen L. The мicroRNAs in the pathogenesis of metabolic memory. Endocrinology. 2015 Sep. Vol. 156, N 9. P. 31573168.
17. Lan K.C., Chiu C.Y., Kao C.W. et al. Advanced glycation end-products induce apoptosis in pancreatic islet endothelial cells via NF-kB-activated cyclooxygenase-2/prostaglandin E2 up-regulation // PLoS One. 2015 Apr 21. Vol. 10, N 4. Article ID e0124418.
18. Guan S.S., Sheu M.L., Yang R.S. et al. The pathological role of advanced glycation end products-downregulated heat shock protein 60 in islet p-cell hypertrophy and dysfunction // Oncotarget. 2016 Apr 5. doi: 10.18632/oncotarget.8604. [Epub ahead of print]
19. Zheng H., Wu J., Jin Z., Yan L.J. Protein modifications as manifestations of hyperglycemic glucotoxicity in diabetes and its complications // Biochem. Insights. 2016. Vol. 9. P. 1-9.
20. Pahwa R., Jialal I. Hyperglycemia induces toll-like receptor activity through increased oxidative stress // Metab. Syndr. Relat. Disord. 2016 Apr 22. [Epub ahead of print]
21. Stenvers D.J., Schouten L.J., Jurgens J. et al. Breakfast replacement with a low-glycaemic response liquid formula in patients with type 2 diabetes: a randomised clinical trial // Br. J. Nutr. 2014 Aug 28. Vol. 112, N 4. P. 504-512.
22. Stenvers D.J., Jonkers C.F., Fliers E. et al. Nutrition and the circadian timing system // Prog. Brain Res. 2012. Vol. 199. P. 359-376.
23. Wang W.Q., Zhang Y.F., Zhou D.J. et al. Open-label, randomized, multiple-center, parallel study comparing glycemic responses and safety profiles of Glucerna versus Fresubin in subjects of type 2 diabetes mellitus // Endocrine. 2008. Vol. 33, N 1. P. 45-52.
24. Fonda S.J., Jain A., Vigersky R.A. A head-to-head comparison of the postprandial effects of 3 meal replacement beverages among people with type 2 diabetes // Diabetes Educ. 2010. Vol. 36, N 5. P. 793-800.
25. Аметов А.С., Камынина Л.Л., Ахмедова З.Г. Диаожирение: как сохранить комплаентность пациента? // Врач. 2014. № 11. С. 6-9.
26. Аметов А.С., Камынина Л.Л., Черникова Н.А., Джусоева М.В. Роль и место рационального питания в оптимизации управления сахарным диабетом 2-го типа // Мед. совет, 2016. № 3. С. 106-111.
27. Berkowitz R.I., Wadden T.A., Gehrman C.A. et al. Meal replacements in the treatment of adolescent obesity: a randomized controlled trial // Obesity (Silver Spring). 2011. Vol. 19, N 6. P. 1193-1199.
28. Камынина Л.Л., Аметов А.С. Оптимизация прандиального контроля в период религиозного поста с помощью специализированного лечебного питания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Материалы VII Всероссийского конгресса эндокринологов «Достижения персонализированной медицины сегодня - результаты практического здравоохранения завтра». М., 2-5 марта 2016 г. C. 144.
29. Gustafsson U.O., Segelman J., Ljungqvist 0. et al. Can nutritional supplements and rectal enema be used as bowel cleansing for colonoscopy? Results of a randomized controlled pilot study // Scand. J. Gastroenterol. 2014. Vol. 49, N 4. P. 485-491.
30. Garcia-Rodriguez C.E., Mesa M.D., Olza J. et al. Postprandial glucose, insulin and gastrointestinal hormones in healthy and diabetic subjects fed a fructose-free and resistant starch type IV-enriched enteral formula // Eur. J. Nutr. 2013. Vol. 52, N 6. P. 1569-1578.
31. Maki K.C., Geohas J.G., Dicklin M.R. et al. Safety and lipid-altering efficacy of a new omega-3 fatty acid and antioxidant-containing medical food in men and women with elevated triacylglycerols // Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. 2015. Vol. 99. P. 41-46.
32. McClements D.J. Utilizing food effects to overcome challenges in delivery of lipophilic bioactives: structural design of medical and functional foods // Expert Opin. Drug Deliv. 2013. Vol. 10, N 12. P. 16211632.
33. Mikuska L., Vrabcova M., Horvathova L. et al. Chronic liquid nutrition feeding affects blood pressure, heart and kidney morphology, and serum lipid profile in Wistar rats // Gen. Physiol. Biophys. 2016 Feb 18. [Epub ahead of print]
34. Mikuska L., Vrabcova M., Lackovicova L. et al. Long-term liquid nutrition intake and development of obesity: differences between young and adult rats // Endocr. Regul. 2013. Vol. 47, N 2. P. 85-92.
35. Vrabcova M., Mikuska L., Zeman M., Mravec B. Exaggerated activity of HPA axis in obese rats fed normocaloric liquid nutrition // Acta Biol. Hung. 2014. Vol. 65, N 3. P. 285-293.
36. ALlin K.H., Nielsen T., Pedersen O. Mechanisms in endocrinology: Gut microbiota in patients with type 2 diabetes mellitus // Eur. J. Endocrinol. 2015. Vol. 172, N 4. P. R167-R177.
REFERENCES
1. Serlie M.J., Ter Horst K.W., Brown A.W. Addendum: Hypercaloric diets with high meal frequency, but not increased meal size, increase intrahepatic triglycerides: A randomized controlled trial. Hepatology. 2016 Mar 31. doi: 10.1002/hep.28588. [Epub ahead of print]
2. Koopman K.E., Caan M.W., Nederveen A.J., et al. Hypercaloric diets with increased meal frequency, but not meal size, increase intrahepatic triglycerides: a randomized controlled trial. Hepatology. 2014; Vol. 60 (2): 545-53.
3. Simopoulos A.P. An increase in the omega-6/omega-3 fatty acid ratio increases the risk for obesity. Nutrients. 2016 Mar 2; Vol. 8 (3). pii: E128. doi: 10.3390/nu8030128.
4. Woting A., Blaut M. The Intestinal microbiota in metabolic disease. Nutrients. 2016 Apr 6; Vol. 8 (4). pii: E202. doi: 10.3390/nu8040202.
5. Thomas D., Elliott E.J. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; Vol. 1: CD006296.
6. Yimam M., Brownell L., Jia Q. Aloesin as a medical food ingredient for systemic oxidative stress of diabetes. World J Diabetes. 2015; Vol. 6 (9): 1097-107.
7. Chernikova N.A. The specialised medical food Gljucerna SR in the complex therapy of the patients with Diabetes Mellitus. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2009; Vol. 4: 57-62. (in Russian)
8. Reyes-Soffer G., Holleran S., Di Tullio M.R., et al. Endothelial function in individuals with coronary artery disease with and without type 2 diabetes mellitus. Metabolism. 2010; Vol. 59 (9): 1365-71.
9. Saisho Y. Glycemic variability and oxidative stress: a link between diabetes and cardiovascular disease? Int J Mol Sci. 2014; Vol. 15 (10): 18 381-406.
10. Zhang X., Xu X., Jiao X., et al. The effects of glucose fluctuation on the severity of coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Res. 2013. Article ID 576916.
11. Su G., Mi S., Tao H., Li Z., et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2011; Vol. 10: 19.
12. Babenko A.Yu., Krasilnikova E.I., Likhonosov N.P., et al. Different antihyperglycaemic drug effects on glycaemic variability in type 2 diabetic patients. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2014; Vol. 17 (4): 72-80. (in Russian)
13. Yan L.J. Pathogenesis of chronic hyperglycemia: from reductive stress to oxidative stress. J Diabetes Res. 2014; Vol. 2014. Article ID 137919.
14. Luo X., Wu J., Jing S., Yan L.J. Hyperglycemic stress and carbon stress in diabetic glucotoxicity. Aging Dis. 2016; Vol. 7 (1): 90-110.
15. Silambarasan M., Tan J.R., Karolina D.S., et al. MicroRNAs in hyperglycemia induced endothelial cell dysfunction. Int J Mol Sci. 2016; Vol. 17 (4).
16. Zhong X., Liao Y., Chen L. The MicroRNAs in the pathogenesis of metabolic memory. Endocrinology. 2015 Sep; Vol. 156 (9): 3157-68.
37. Valcheva R., Hotte N., Gillevet P. et al. Soluble dextrin fibers alter the intestinal microbiota and reduce proinflammatory cytokine secretion in male IL-10-deficient mice // J. Nutr. 2015. Vol. 145, N 9. P. 20602066.
38. Chen J., He X., Huang J. Diet effects in gut microbiome and obesity // J. Food Sci. 2014. Vol. 79, N 4. P. R442-R451.
17. Lan K.C., Chiu C.Y., Kao C.W., et al. Advanced glycation end-products induce apoptosis in pancreatic islet endothelial cells via NF-kB-activated cyclooxygenase-2/prostaglandin E2 up-regulation. PLoS One. 2015 Apr 21; Vol. 10 (4). Article ID e0124418.
18. Guan S.S., Sheu M.L., Yang R.S., et al. The pathological role of advanced glycation end products-downregulated heat shock protein 60 in islet p-cell hypertrophy and dysfunction. Oncotarget. 2016 Apr 5. doi: 10.18632/oncotarget.8604. [Epub ahead of print]
19. Zheng H., Wu J., Jin Z., Yan L.J. Protein modifications as manifestations of hyperglycemic glucotoxicity in diabetes and its complications. Biochem Insights. 2016; Vol. 9: 1-9.
20. Pahwa R., Jialal I. Hyperglycemia induces toll-like receptor activity through increased oxidative stress. Metab Syndr Relat Disord. 2016 Apr 22. [Epub ahead of print]
21. Stenvers D.J., Schouten L.J., Jurgens J., et al. Breakfast replacement with a low-glycaemic response liquid formula in patients with type 2 diabetes: a randomised clinical trial. Br J Nutr. 2014 Aug 28; Vol. 112 (4): 504-12.
22. Stenvers D.J., Jonkers C.F., Fliers E., et al. Nutrition and the circa-dian timing system. Prog Brain Res. 2012; Vol. 199: 359-76.
23. Wang W.Q., Zhang Y.F., Zhou D.J., et al. Open-label, randomized, multiple-center, parallel study comparing glycemic responses and safety profiles of Glucerna versus Fresubin in subjects of type 2 diabetes mellitus. Endocrine. 2008; Vol. 33 (1): 45-52.
24. Fonda S.J., Jain A., Vigersky R.A. A head-to-head comparison of the postprandial effects of 3 meal replacement beverages among people with type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2010; Vol. 36 (5): 793-800.
25. Ametov A.S., Kamynina L.L., Ahmedova Z.G. Diobesity: how to conserve the patient's compliance? Vrach [Physician]. 2014; Vol. 11: 6-9. (in Russian)
26. Ametov A.S., Kamynina L.L., Chernikova N.A., Dzhusoeva M.V. The role and the place of the specialized medical food in the optimisation of the type 2 diabetes mellitus management. Medicinskij sovet [Medical Council]. 2016; Vol. 3: 106-11. (in Russian)
27. Berkowitz R.I., Wadden T.A., Gehrman C.A., et al. Meal replacements in the treatment of adolescent obesity: a randomized controlled trial. Obesity (Silver Spring). 2011; Vol. 19 (6): 1193-9.
28. Kamynina L.L., Ametov A.S. The optimisaton of the glucose prandial control with specialized medical food at the patients with Type 2 Diabetes Mellitus at the religious fasting In: Proceedings of the VII All-Russian Congress of Endocrinilogy «The progress of the personalized medicine now - achievements of the practical healthcare tomorrow». Moscow, 2-5 March 2016: 144. (in Russian)
29. Gustafsson U.O., Segelman J., Ljungqvist O., et al. Can nutritional supplements and rectal enema be used as bowel cleansing for colonoscopy? Results of a randomized controlled pilot study. Scand J Gastroenterol. 2014; Vol. 49 (4): 485-91.
30. Garcia-Rodriguez C.E., Mesa M.D., Olza J., et al. Postprandial glucose, insulin and gastrointestinal hormones in healthy and diabetic sub-
jects fed a fructose-free and resistant starch type IV-enriched enteral formula. Eur J Nutr. 2013; Vol. 52 (6): 1569-78.
31. Maki K.C., Geohas J.G., Dicklin M.R., et al. Safety and lipid-altering efficacy of a new omega-3 fatty acid and antioxidant-containing medical food in men and women with elevated triacylglycerols. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2015; Vol. 99: 41-6.
32. McClements D.J. Utilizing food effects to overcome challenges in delivery of lipophilic bioactives: structural design of medical and functional foods. Expert Opin Drug Deliv. 2013; Vol. 10 (12): 1621-32.
33. Mikuska L., Vrabcova M., Horvathova L., et al. Chronic liquid nutrition feeding affects blood pressure, heart and kidney morphology, and serum lipid profile in Wistar rats. Gen Physiol Biophys. 2016 Feb 18. [Epub ahead of print]
34. Mikuska L., Vrabcova M., Lackovicova L., et al. Long-term liquid nutrition intake and development of obesity: differences between young and adult rats. Endocr Regul. 2013; Vol. 47 (2): 85-92.
35. Vrabcova M., Mikuska L., Zeman M., Mravec B. Exaggerated activity of HPA axis in obese rats fed normocaloric liquid nutrition. Acta Biol Hung. 2014; Vol. 65 (3): 285-93.
36. Allin K.H., Nielsen T., Pedersen 0. Mechanisms in endocrinology: Gut microbiota in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Endocrinol. 2015; Vol. 172 (4): R167-77.
37. Valcheva R., Hotte N., Gillevet P., et al. Soluble dextrin fibers alter the intestinal microbiota and reduce proinflammatory cytokine secretion in male IL-10-deficient mice. J Nutr. 2015; Vol. 145 (9): 2060-6.
38. Chen J., He X., Huang J. Diet effects in gut microbiome and obesity. J Food Sci. 2014; Vol. 79 (4): R442-51.
