CC BY
77
DOI: 10.24412/2226-0757-2021-12317
Современный взгляд на механизмы развития когнитивных нарушений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и возможность их коррекции
В.Н. Шишкова, Т.В. Адашева
В связи с увеличением продолжительности жизни перед современным обществом встает проблема возрастзависи-мых заболеваний, к числу которых относятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и когнитивные расстройства. В статье рассматриваются основные патогенетические механизмы развития когнитивных нарушений у пожилых пациентов с ССЗ (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность и др.) и сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Изложена концепция диагностики хронической ишемии головного мозга и обсуждаются перспективы основных терапевтических стратегий, направленных на борьбу со снижением когнитивных функций у больных ССЗ и СД2. Подробно рассматривается спектр активности и многообразных клинических эффектов препарата Церетон (холина альфосцерат) у этой категории пациентов. Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные нарушения, Церетон.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в современном мире в большинстве стран складывается отчетливая тенденция к изменению демографической ситуации, которая характеризуется возрастанием доли лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день в Российской Федерации почти 20% населения составляют пожилые лица. Учитывая эти данные, можно с уверенностью предполагать дальнейшее увеличение распространенности в популяции заболеваний, ассоциированных с возрастом [1]. Пожилой возраст представляет собой важнейший немодифицируемый фактор риска развития многих хронических и острых заболеваний и, соответственно, предрасполагает к возникновению коморбид-ности. Количество хронических заболеваний у пожилого человека в среднем может варьировать от 2 до 10, в зависимости от образа жизни и интенсивности проводимых
Вероника Николаевна Шишкова - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела профилактики остеопороза ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" МЗ РФ, ассистент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ.
Татьяна Владимировна Адашева - докт. мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ.
Контактная информация: Шишкова Вероника Николаевна, veronika-1306@mail.ru
профилактических мероприятий в предшествующий период жизни [2].
Наиболее часто встречающимися у пожилых людей являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), цереб-роваскулярные болезни (ЦВБ), сахарный диабет 2-го типа (СД2), остеоартрит, остеопороз и онкологические заболевания [2, 3]. Учитывая, что перечисленные заболевания значимо увеличивают риск инвалидизации и оказывают негативное влияние на качество жизни, важным представляется их своевременное выявление и профилактика осложнений.
Сердечно-сосудистые заболевания могут быть причиной снижения когнитивных функций вплоть до развития деменции [4]. Артериальная гипертония (АГ) наиболее тесно связана с развитием когнитивных нарушений (КН) [5]. К развитию КН предрасполагает как повышенный уровень артериального давления (АД), так и излишне низкий его уровень, связанный с избыточностью антигипертензивной терапии [6]. Следует отметить, что наиболее важное значение для последующего развития деменции имеет АГ в среднем возрасте [5, 6]. Согласно данным Научного центра неврологии (Москва), у 74% обследованных пациентов среднего возраста с недавно возникшей неосложненной АГ 1-2-й степени были выявлены легкие или умеренные КН [7]. Патогенетически связь АГ с КН опосредована одновременным повреждением как крупных мозговых артерий (которое обусловлено ускоренным развитием атеросклероза на фоне повышенного АД), так и сосудов более мелкого
А
калибра, в которых развивается липогиалиноз с уменьшением просвета сосудов, снижением их эластичности, реактивности и ухудшением мозгового кровообращения. С диффузным поражением мелких мозговых артерий, питающих глубинные отделы мозга, связаны распространенные изменения перивентрикулярного и субкортикального белого вещества больших полушарий, получившие название "лейкоареоз", что в отечественной клинической практике традиционно рассматривается в рамках диагноза дисциркуляторной энцефалопатии, или хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) [8]. Кроме того, гипоперфузия мозга является пусковым механизмом для развития нарушений обмена церебрального р-амилоида, что может запускать нейродегенеративный процесс, характерный для болезни Альцгеймера (БА), особенно у лиц с генетической предрасположенностью к БА. В исследованиях было установлено, что АГ служит фактором риска как сосудистой де-менции, так и БА, а также их комбинации - деменции смешанного типа [5].
Известными формами ССЗ, ассоциированными с развитием КН, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушение ритма сердца - фибрилляция предсердий (ФП) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Повышение риска возникновения КН при этих заболеваниях может быть связано не только с ишемическим повреждением головного мозга, но и с развитием БА, причем эта связь сохраняет статистическую значимость даже после учета других общих факторов риска, таких как возраст, АГ или СД2 [2, 4, 8]. В ряде исследований было отмечено, что пациенты с ФП при прочих равных условиях хуже выполняют нейропсихологические тесты на память, мышление, зрительно-пространственные функции, чем лица с синусовым ритмом. Более того, наличие ФП связано с более частым развитием деменции. Так, по данным Роттердамского исследования, сосудистая деменция и БА у пациентов с ФП развиваются в 2 раза чаще, чем в среднем в популяции, а наличие ФП у пациентов с додементными КН увеличивает риск быстрой их трансформации в деменцию. Развитие КН при ФП может быть связано со снижением сердечного выброса и уменьшением мозгового кровотока, а также с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Установлено, что даже кратковременная задержка или остановка кровообращения в результате тяжелого нарушения ритма при ФП может запускать или ускорять патологические процессы в головном мозге, связанные с развитием БА, в частности способствовать отложению р-амилоида и нейродегенерации [9].
Еще одно заболевание, которое должно вызывать настороженность врача в отношении возможного развития КН, - это ИБС, включая острый коронарный синдром (ОКС). Когнитивные нарушения, в том числе деменция, у пациентов, перенесших ОКС, развиваются в 5 раз чаще, чем в среднем в популяции. В то же время у пациентов с доде-
ментными КН в анамнезе чаще выявляется ОКС [9]. В экспериментальных исследованиях было выявлено, что после перенесенного ОКС чаще возникают патологические изменения нейронов в лобной коре и гипоталамусе, традиционно связанных с различными когнитивными функциями [10]. Острый коронарный синдром чаще развивается на фоне атеросклеротического процесса, который может поражать как коронарные, так и церебральные артерии. С атеросклерозом церебральных артерий ассоциировано развитие не только сосудистой деменции, но и БА, при которой также обнаруживаются более выраженные атеросклеротические изменения крупных мозговых сосудов, чем у лиц без де-менции. Также было установлено, что полиморфный аллель гена АРОЕ4, который кодирует белок, участвующий в транспорте холестерина, связан с развитием как БА, так и атеросклероза коронарных артерий и ОКС [7].
Тесная связь существует между КН и ХСН: даже после поправки на все дополнительные факторы, такие как возраст, АГ и ЦВБ, оценка по нейропсихологическим шкалам у пациентов с ХСН в среднем на 1 балл ниже, чем у пожилых лиц с заболеваниями сердца, но не имеющих ХСН [9]. Пациенты с тяжелой ХСН хуже выполняют тесты на внимание и регуляторные функции, чем пациенты с более легкой степенью ХСН. Когнитивные нарушения обычно становятся заметными даже неспециалисту, когда фракция выброса левого желудочка снижается <30%. У лиц с тяжелой ХСН после успешной трансплантации сердца отмечался существенный регресс КН [11]. При длительном наблюдении (более 9 лет) у пациентов с ХСН частота развития демен-ции составляла 80%. О тесной связи ХСН и КН свидетельствует тот факт, что у пациентов с КН чаще обнаруживается сердечная недостаточность, чем у когнитивно сохранных лиц [11]. Развитие субклинической дисфункции миокарда, как систолической, так и диастолической, также ассоциировано с риском развития КН. Особенно высок риск развития КН при сочетании ХСН с АГ, при этом в первую очередь страдают такие когнитивные функции, как память, внимание и регуляторные процессы [12]. Всё изложенное указывает на ключевую роль гипоперфузии в развитии КН, что также подтверждается наличием тесной связи между КН и показателем фракции выброса левого желудочка. Важными факторами, способствующими ишемическому повреждению головного мозга у пациентов с ХСН, являются снижение реактивности сосудов мозга, сопутствующие нейрогуморальные нарушения, тромбоэмболия, а также избыточное снижение АД на фоне антигипертензивной и сосудистой терапии [13]. Наиболее тяжелой формой поражения головного мозга, которая развивается у пациентов с ХСН, является так называемая кардиальная энцефалопатия. Механизм развития кардиальной энцефалопатии связан с нарушением диастолической функции сердца, что приводит к повышению давления в венозной системе, задержке жидкости в организме и может способствовать
Таблица 1. Стадии ХИГМ [20]
Основные признаки I стадия II стадия III стадия
Жалобы +/++ +/++ +
КН Легкие Умеренные, легкая деменция Значительно выраженные (деменция)
Двигательные нарушения Легкие и умеренные Легкие, умеренные или значительно выраженные Умеренные или значительно выраженные
Трудоспособность Трудоспособен Частично трудоспособен/нетрудоспособен Нетрудоспособен
Бытовая независимость Независим Может быть частично зависим от окружающих Зависим от окружающих
переполнению интракраниальных венозных синусов и яремных вен, в результате чего нарушается абсорбция цереброспинальной жидкости и происходит ее накопление в субарахноидальном пространстве, мозговых цистернах и иногда в желудочках мозга. Это нарушает перфузию головного мозга, чему также способствует снижение сердечного выброса, а дополнительными повреждающими факторами могут быть гипоксия и легочная гипертензия, вызванные нарушением кровообращения в малом круге.
К важным факторам риска КН относится сахарный диабет (СД), связь которого с ССЗ хорошо известна. Согласно данным Международной федерации диабета, в 2019 г число больных СД во всем мире составило 463 млн., а уже к 2045 г число заболевших достигнет 700 млн. [14]. В РФ, как и во многих странах, также отмечается значительное возрастание распространенности СД, преимущественно за счет увеличения количества больных СД2 - их число, по данным национального регистра, составляло на начало 2019 г 4,24 млн. [15]. Следует отметить, что полученные данные не в полном объеме отражают истинные масштабы распространенности СД2 в РФ: так, согласно результатам национального эпидемиологического исследования NATION, доля невыявленных случаев СД2 составляет примерно 54% [16]. Таким образом, реальная распространенность СД2 в нашей стране может быть фактически в 2 раза больше, чем число случаев, включенных в регистр [17]. Сердечно-сосудистые заболевания встречаются у пациентов с СД2 в 2-5 раз чаще, чем у лиц без СД, при этом очень высок риск развития таких осложнений, как ОКС и инсульт. В структуре коморбидности у пациентов с СД2 чаще всего присутствуют АГ (80%), атеросклероз (70%), диастоличе-ская дисфункция миокарда (50-75%), ХСН (12-22%), ФП (25%) [17]. Важным фактором развития КН у больных СД2 является недостаточная компенсация уровня гликемии и возникновение резких гипогликемических состояний. Известно, что индекс гипогликемии существенно возрастает при длительности заболевания более 6 лет, при этом у пациентов выраженные гипогликемические состояния ассоциированы с высоким риском внезапной сердечно-сосудистой смерти, развитием ОКС, инсульта, а также прогресси-рованием КН вплоть до деменции [18].
Морфологическим субстратом КН у пациентов с ССЗ является дисциркуляторная энцефалопатия, или ХИГМ [7, 8]. Хроническая ишемия головного мозга - одно из наи-
более часто встречающихся состояний у пациентов с ССЗ, которое, к сожалению, редко распознается на ранних стадиях и поэтому продолжает удерживать лидирующую позицию по развитию таких социально значимых состояний, как инсульт и деменция [8]. На ранних этапах формирования ХИГМ пациентов наблюдают в основном врачи общей практики, терапевты или кардиологи, которые должны представлять хронологическую последовательность основных событий, связанных с манифестацией сосудистых КН на фоне ССЗ [19]:
1) ССЗ без поражения головного мозга (примерно 1 год от момента возникновения ССЗ);
2) клинически бессимптомные сосудистые поражения головного мозга (первые 2-5 лет от начала ССЗ);
3) легкие сосудистые КН (примерно 5-8 лет от начала ССЗ);
4) умеренные сосудистые КН (от 8 до 10 лет от начала ССЗ);
5) сосудистая деменция (может развиться сразу после первого инсульта или примерно через 10-15 лет от начала ССЗ).
Говоря о том, у каких пациентов с большей вероятностью могут развиться ХИГМ и КН на фоне ССЗ, можно выделить следующие категории:
• пациенты с установленным диагнозом ХСН любой стадии;
• пациенты с установленным диагнозом ФП вне зависимости от формы аритмии - персистирующей или постоянной;
• пациенты, перенесшие ОКС или операции по реваскуля-ризации миокарда;
• пациенты с мультифокальным атеросклерозом;
• пациенты с СД2;
• пациенты с АГ.
Хроническая ишемия головного мозга представляет собой совокупность клинических проявлений (табл. 1), связанных с постепенным, но неуклонным снижением кровоснабжения головного мозга, что сопровождается возникновением диффузных или очаговых изменений в тканях мозга [8, 20]. Диагностика ХИГМ связана прежде всего с выявлением всех значимых факторов риска (табл. 2) и должна сопровождаться рекомендациями по изменению образа жизни с одновременным назначением необходимой этиопатогенетической терапии: антигипертензивной,
Таблица 2. Факторы риска развития ХИГМ
Некорригируемые Корригируемые
(немодифицируемые) (модифицируемые)
Пожилой возраст АГ
Пол Атеросклероз
Генетические факторы СД
Дислипидемия
Нарушение сердечного ритма
Нарушение реологических свойств
крови
Факторы, связанные с образом
жизни:
- курение;
- чрезмерное употребление
алкоголя;
- избыточная масса тела;
- низкая физическая активность;
- нерациональное питание
сахароснижающей, гиполипидемической, антикоагулянт-ной и т.д. [8]. Являясь следствием различных ССЗ, ХИГМ значимо ухудшает качество жизни и может оказывать неблагоприятное действие на ежедневную активность и работоспособность пациентов, в первую очередь вследствие развития КН [19, 20]. Принимая во внимание, что у пожилых пациентов прогрессированию ХИГМ может способствовать неадекватная антигипертензивная или сахароснижаю-щая терапия, сопровождающаяся риском развития эпизодов гипогликемии или гипотензии, необходимо подходить к назначению или усилению указанной терапии у таких пациентов с осторожностью. С целью решения этого вопроса недавно были разработаны для применения в клинической практике протокол отмены сахароснижающих лекарственных средств у пациентов в возрасте 65 лет и старше, а также новые клинические рекомендации по лечению АГ и других ССЗ у пожилых пациентов [21, 22].
Основными целями ведения пациентов с ХИГМ являются профилактика инсульта, которая заключается в коррекции всех выявленных факторов риска, а также замедление темпов прогрессирования и уменьшение выраженности уже имеющихся КН [8, 20]. Следует помнить, что длительное время когнитивный дефицит может оставаться незамеченным, поэтому пациентов с ССЗ необходимо активно расспрашивать о возможных когнитивных проблемах, таких как ослабление памяти на текущие события или рассеянность, а также о возникающих затруднениях при подборе слов или проведении счетных операций, периодических или постоянных сложностях с ориентировкой в малознакомой местности и т.д. [8]. Важно учитывать, что пациенты с развивающимися КН нередко акцентируют внимание не на своей забывчивости или рассеянности, а на таких проблемах, как головная боль, головокружение, "шум" и "звон" в ушах или слабость, которые они считают более значимыми для своего здоровья.
Принимая во внимание высокую распространенность ССЗ, приводящих к развитию КН, врачам необходимо иметь определенную настороженность в этом отношении.
Как указано выше, когнитивный дефицит долго может оставаться незамеченным, если врач не проводит целенаправленного расспроса и/или нейропсихологического тестирования [20]. Исследование когнитивной сферы у всех подряд пациентов неоправданно, но его проведение весьма целесообразно у впервые обратившихся пациентов с ССЗ, особенно у лиц среднего или пожилого возраста, при наличии [4]:
• активных жалоб пациента на снижение памяти, рассеянность или трудности с концентрацией внимания;
• свидетельств родственников о снижении когнитивных функций у пациента за последнее время;
• сложностей с самостоятельным и полным изложением пациентом своего анамнеза или с правильным выполнением рекомендаций врача;
• симптома "поворачивающейся головы", когда в ответ на вопрос врача пациент поворачивает голову к сопровождающему его родственнику и "переадресовывает" вопрос ему.
Современная диагностика КН требует, чтобы жалобы пациента были обязательно подкреплены данными ней-ропсихологического обследования. Для широкого применения в клинической практике были разработаны скри-нинговые нейропсихологические шкалы. Они просты в применении и интерпретации, в большинстве случаев достаточны для установления КН, не требуют специального реквизита, имеют количественную оценку, что позволяет использовать их также для динамического наблюдения за пациентом. В настоящее время для проведения скрининга КН рекомендуется простая шкала Мини-Ког, этот тест не занимает много времени и является чувствительным в отношении КН [23]. Пациентам, у которых выявляются КН, требуется особое внимание и назначение терапии, препятствующей дальнейшему ухудшению когнитивных функций.
Учитывая сложность и многокомпонентность патогенеза КН при ХИГМ на фоне ССЗ, необходимо выбирать препараты, оказывающие многоплановое воздействие, в том числе обеспечивающие нормализацию энергетического метаболизма нейронов, защиту от окислительного стресса, структурную стабилизацию клеточных мембран, устранение нейротрансмиттерного дисбаланса, а также обладающие нейротрофическим действием. Следует отметить, что восстановление баланса нейротрансмиттерных систем, особенно холинергических, является важной целью медикаментозного воздействия при КН и способствует улучшению когнитивных функций, таких как память, внимание и способность к обучению [7, 8, 20]. Одним из ведущих представителей группы препаратов, улучшающих состояние КН через активацию холинергических процессов, является Церетон (холина альфосцерат). Применение препарата Церетон в нейрореабилитационной терапии открыло ряд перспективных направлений в изучении процессов восстановления в центральной нервной системе [24-31].
Поскольку Церетон является универсальным донором хо-лина, способного проходить через гематоэнцефалический барьер, его применение дает возможность в полной мере скорректировать центральный холинергический дефицит [24-31]. Церетон, являясь субстратом для быстрого синтеза ацетилхолина и дополнительно стимулируя высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей, способствует восстановлению межнейрональных связей и улучшению нейротрансмиссии. Его активное действие на уровне нейронов также заключается в восстановлении роста и ветвления дендритных отростков, усилении роста дендритных шипиков, в результате чего улучшается меж-нейрональная проводимость. Важным аспектом действия Церетона является его включение в реакцию синтеза фос-фатидилхолина - основного компонента мембранного фосфолипидного комплекса. Описан еще один путь восстановления числа холинергических нейронов, реализуемый при применении Церетона: он связан со способностью препарата увеличивать секрецию нейротрофических факторов (НТФ), в том числе фактора роста нервов, а также рецепторов к НТФ; это дополнительно способствует аксо-нальному спраутингу, появлению новых синапсов и клеточной миграции в зону дефекта из субвентрикулярных зон [30, 31]. Принимая во внимание значимый нейропротек-тивный эффект Церетона, основанный на его способности восстанавливать холинергическую нейротрансмиттерную систему и поддерживать структурный комплекс мембран нейронов, улучшать синаптическую передачу и оказывать нейротрофическое действие, можно сделать выводы о его направленном активирующем действии на процессы, отвечающие за нормальное функционирование центральной нервной системы. Важно отметить, что имеющиеся данные о профиле безопасности Церетона получены в многочисленных клинических исследованиях и подтверждены в реальной клинической практике [24-32]. Начинать терапию препаратом Церетон можно с парентеральной формы в виде внутривенных или внутримышечных инъекций в дозе 1000 мг/сут, длительность парентеральной терапии составляет 10-15 дней с последующим переходом на капсулы Церетон 400 мг (2 капсулы утром и 1 капсула днем). Длительность курсового лечения препаратом Церетон зависит от стадии ХИГМ и тяжести имеющихся КН, но в среднем длительность непрерывной терапии составляет 6 мес; курс можно повторять через 3 мес.
Список литературы
1. Гринин В.М., Шестемирова Э.И. Демографическое старение в России на современном этапе. Вестник Российской академии медицинских наук 2015;70(3):348-54.
2. Путилина М.В. Коморбидность у пациентов пожилого возраста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2016;5:106-11.
3. Шишкова В.Н. На приеме пожилой коморбидный пациент: расставляем акценты. Consilium Medicum 2019;21(9):48-53.
4. Шишкова В.Н. Когнитивные нарушения как универсальный клинический синдром в практике терапевта. Терапевтический архив 2014;86(11):128-34.
5. Шишкова В.Н. Значение артериальной гипертензии в развитии поражения головного мозга - от легких когнитивных нарушений к деменции. Системные гипертензии 2014;11(1):45-51.
6. Шишкова В.Н. Нейропротекция у пациентов с артериальной гипертонией: минимизация неблагоприятного прогноза. Терапевтический архив 2014;86(8):113-8.
7. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики. М.: МЕДпресс-информ; 2009. 352 с.
8. Парфенов В.А. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистые когнитивные расстройства. М.: ИМА-ПРЕСС; 2017. 128 с.
9. Jefferson AL, Benjamin EJ. Cardiovascular disease, cognitive decline and dementia. In: Vascular cognitive impairment in clinical practice. Wahlung L, Erkinjuntti T, Gauthier S, editors. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2009: 166-77.
10. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV, Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST. Vascular cognitive impairment. The Lancet. Neurology 2003 Feb;2(2):89-98.
11. Pullicino PM, Hart J. Cognitive impairment in congestive heart failure? Embolism vs hypoperfusion. Neurology 2001 Dec;57(11):1945-6.
12. Trojano L, Incalzi RA, Acanfora D, Picone C, Mecocci P, Rengo F; Congestive Heart Failure Italian Study Investigators. Cognitive impairment: a key feature of congestive heart failure in the elderly. Journal of Neurology 2003 Dec;250(12):1456-63.
13. Georgiadis D, Sievert M, Cencetti S, Uhlmann F, Krivokuca M, Zi-erz S, Werdan K. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients with cardiac failure. European Heart Journal 2000;21:407-13.
14. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, Malanda B, Karuranga S, Un-win N, Colagiuri S, Guariguata L, Motala AA, Ogurtsova K, Shaw JE, Bright D, Williams R; IDF Diabetes Atlas Committee. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th ed. Diabetes Research and Clinical Practice 2019 Nov;157:107843.
15. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Дедов И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив 2019;91(10):4-13.
16. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет 2016;19(2):104-12.
17. Шишкова В.Н., Капустина Л.А. Особенности развития когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом. Врач 2018;9:3-10.
18. Остроумова О.Д., Суркова Е.В., Ших Е.В., Реброва Е.В., Борисов М.С. Когнитивные нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа: распространенность, патогенетические механизмы, влияние противодиабетических препаратов. Сахарный диабет 2018;21(4):307-18.
19. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М., 2005. 71 с.
20. Мартынов А.И., Верткин А.Л., Данилов А.Б., Козлов И.Г., Максимова М.Ю., Мкртумян А.М., Путилина М.В., Соловьева Э.Ю., Табеева Г.Р., Федотова А.В. Консенсус по ведению пациентов с хронической ишемией мозга для терапевтов и врачей общей практики. Терапия 2020;41(7):15-21.
21. Ткачева О.Н., Остроумова О.Д., Котовская Ю.В., Краснов Г.С., Кочетков А.И., Переверзев А.П. Депрескрайбинг сахаросни-жающих препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста: современное состояние вопроса и обзор доказательной базы. Клиническая фармакология и терапия 2019;28(3):62-7.
22. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Шарашкина Н.В., Остапенко В.С. Лечение артериальной гипертонии у паци-
ентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Клинические рекомендации. Кардиология. Новости, мнения, обучение 2017;2(13):76-90.
23. Borson S, Scanlan JM, Chen PJ, Gunguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. Journal of the American Geriatric Society 2003 Oct;51(10):1451-4.
24. Шишкова В.Н., Малюкова Н.Г., Токарева Р.Б. Изучение эффективности препарата Церетон в комплексной нейрореабилита-ционной терапии. Лечебное дело 2020;1:55-62.
25. Атантаева Э.Б. Нейропротективная терапия с использованием церетона и нейрокса и их комбинации при цереброваскуляр-ной терапии (обзор). Вестник КазНМУ 2014;2(1):22-4.
26. Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А., Евзельман М.А., Есин Р.Г., Коль-як Е.В., Новикова Л.Б., Приказчиков С.В., Рябов А.Г., Ума-рова Х.Я., Бойко А.Н. Эффективность церетона при остром ишемическом инсульте (результаты исследования СОЛНЦЕ). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2012;112(3-2):10-4.
27. Старчина Ю.А. Применение препарата церетон в неврологической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2011;2:81-5.
28. Шавловская О.А. Опыт применения препарата Церетон® (хо-лин альфосцерат) в клинической практике. Русский медицинский журнал 2011;19(9):557-61.
29. Буйволова Т.В., Глотова М.Е., Халак М.Е., Вашкевич В.В. Опыт применения церетона в процессе реабилитации больных с геморрагическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009;109(5-2):58-62.
30. Шахпарова Н.В., Кадыков А.С. Применение холина альфосце-рата у больных с постинсультными когнитивными нарушениями. Трудный пациент 2011;9(1):27-30.
31. Каракулова Ю.В., Амирахова Л.Ш. Роль нейротрофинов в восстановлении после ишемического инсульта под влиянием нейропротекторной терапии. Неврологический журнал 2014;19(6):31-5.
32. Соловьева А.В., Чичановская Л.В., Бахарева О.Н., Брянце-ва М.В. Изучение эффективности препарата церетон в лечении больных пожилого возраста, страдающих хронической ишемией головного мозга. Русский медицинский журнал
2009;23:1522-5. J
Current Perspectives in the Mechanisms of Development of Cognitive Impairment in Patients with Cardiovascular Diseases and Opportunities for Their Improvement
V.N. Shishkova and T.V. Adasheva
Due to the increase in life expectancy, our society faces the problem of age-related diseases, including cardiovascular diseases (CVD) and cognitive disorders. In this paper, we discuss main pathophysiological mechanisms of cognitive impairment in elderly patients with CVD (arterial hypertension, coronary heart disease, atrial fibrillation, chronic heart failure, etc.) and type 2 diabetes mellitus. We provide a diagnostic conception for chronic cerebral ischemia and discuss perspectives of the main therapeutic strategies aimed at addressing cognitive decline in patients with CVD and type 2 diabetes mellitus. We also discuss in detail the spectrum of activity and diverse clinical effects of the drug Cereton (choline alfoscerate) in this cohort of patients.
Key words: cardiovascular diseases, cognitive impairment, Cereton.
