CC BY
491
Современный взгляд на этиопатогенез маловодия и многоводия и пути их решения при многоводии инфекционной природы
Сидоренко В.Н.1, Бугров В.Ю.2, Клецкий С.К.3, Сахаров И.В.3
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 25-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь 31ородское патологоанатомическое бюро, Минск, Беларусь
Sidorenko V.N.1, Bugrov VYu.2, Kletskiy S.K.3, Sakharov I.V.3
Belarusian State Medical University, Minsk 25th City Clinical Hospital, Minsk, Belarus 3City Pathoanatomical Bureau, Minsk, Belarus
Modern view on the etiopathogenesis of low salinity and polyhydramnios and ways of their solution in case of polyhydramnios of infectious nature
Реферат. Представлен современный взгляд на количественную патологию околоплодных вод, приводящую к фетоплацентарной дисфункции и обусловливающую высокий риск перинатальной патологии. Обобщены данные доступных источников литературы и представлены результаты собственных исследований по оптимизации ведения беременности и родоразрешения при многоводии инфекционной природы. Комплексный подход в лечении с назначением антибиотиков с учетом чувствительности в сочетании с применением системной энзимотерапии повышает клиническую эффективность в 1,4-1,6 раза. Ключевые слова: беременность, многоводие, маловодие, околоплодные воды.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 53—57. Summary. The article presents a modern view of the quantitative pathology of amniotic fluid, resulting in placental dysfunction and the high risk of perinatal pathology. The data of modern scientific literature has been summarized. It has been presented our own scientific research about optimizing the management of pregnancy and delivery of women with polyhydramnios of infectious genesis. Complex treatment with the appointment of antibiotics, taking into account the sensitivity in combination with the use of systemic enzyme therapy increases the clinical effectiveness of treatment by 1.4-1.6 fold. Keywords: pregnancy, polyhydramnios, oligohydramnios, amniotic fluid. Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 53-57.
Ведение беременных женщин с мно-говодием является актуальной проблемой современного акушерства, так как многоводие относится к одному из серьезных осложнений беременности, нарушающих фетоплацентарный гомео-стаз и обусловливающий высокий риск перинатальной патологии и смертности. Амниотическая жидкость (АЖ) является биологически активной средой, окружающей плод и выполняющей в течение всей беременности и родов многообразные функции (предохраняет плод от воздействия химических, механических, инфекционных агентов, непосредственного контакта с внутренней поверхностью плодного мешка; циркуляция АЖ служит мощным формообразующим и тренирующим фактором для дыхательной и выделительной систем плода).
Маловодие и многоводие - универсальный интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами
внутренней и внешней среды [11]. Многоводие - это избыточное накопление амниоти-ческой жидкости; маловодие - уменьшение амниотической жидкости менее 0,5 л.
До настоящего времени нет четкого представления об этиологии и патогенезе патологии околоплодных вод. По данным В.О. Орчакова (2002), Е.Е Мадапп и соавт. (2003), идиопатическое малово-дие и многоводие, когда не выявляется какая-либо патология матери и плода, встречается в 20,1-66,7% случаев [7].
Многоводие имеет разную этиологию и является ранним симптомом различных патологических процессов в организме матери и плода. Многоводие определяется как чрезмерное количество амнио-тической жидкости более чем на два стандартных отклонения выше среднего для данного срока беременности. Во внимание принимаются ультразвуковые критерии, которые включают максимальный вертикальный карман больше 8 см, или АР1>24. Частота встречаемости многоводия составляет примерно 15% [5].
Отсутствие разделения околоплодных вод на передние и задние ведет
к более частому преждевременному излитию, в результате чего наблюдается выпадение петель пуповины или мелких частей плода. Одной из ведущих медико-социальных проблем акушерства и перинатологии является внутриутробная инфекция (ВУИ). В ее патогенезе важная роль отводится синдрому инфекции околоплодных вод, одним из характерных клинических проявлений которого является многоводие. При многоводии беременность осложняется невынашиванием, угрозой преждевременных родов, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, хронической гипоксией и антенатальной гибелью плода. В родах возникают преждевременное и раннее излитие вод, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, гнойно-септические осложнения после родов [2].
В современных условиях рост частоты случаев беременности, осложненных многоводием, связан с увеличением числа инфицированных женщин репродуктивного возраста, с иммунодефицитом и гормональными нарушениями. Много-водие является одним из специфических
признаков ВУИ, частота которой увеличивается и в настоящее время достигает 3% [11]. Представляет большой практический интерес выявление частоты, факторов риска, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного при многоводии инфекционного генеза.
Частота встречаемости многоводия в разные сроки беременности составляет от 0,12 до 3% и колеблется в больших пределах в разные сроки гестации:
- 16-19 недель - 1,5%;
- 20-23 недели - 8,9%;
- 24-27 недель - 12,2%;
- 28-32 недели - 28,4%;
- 33-38 недель - 19,6% [8].
Показатели частоты острого многоводия весьма близки и составляют до 0,02%.
Классификация многоводия
В зависимости от количества околоплодных вод:
• легкая степень (1500-3000 мл);
• средняя степень (3100-5000 мл);
• тяжелая степень (>5000 мл).
В зависимости от скорости нарастания количества амниотической жидкости:
• острое (тяжелой степени);
• хроническое (умеренной и легкой степени).
В зависимости от времени возникновения к сроку гестации:
• первичное (18-25 недель);
• вторичное (после 25 недель).
До конца не совсем понятен механизм образования амниотической жидкости. Однако многие исследователи считают следующие механизмы образования околоплодных вод в зависимости от срока гестации.
Так, в I триместре АЖ - это транссудат материнской плазмы через хорион и амнион в процессе ремоделирования спиральных артерий.
Во II-III триместре основной источник образования околоплодной жидкости -плод (моча и альвеолярная жидкость) [3, 7].
Главный источник АЖ - моча плода. При доношенной беременности суточное количество мочи - 400-1200 мл. С 20-й до 40-й недели количество мочи возрастает в 10 раз. Моча - гипотоническая жидкость.
Легкие доношенного плода секре-тируют 300-400 мл жидкости в сутки. Легочная жидкость представляет собой транссудат, практически лишенный белка, с осмолярностью, равной осмолярно-сти плодовой плазмы. Легочная жидкость
не имеет прямого отношения к регуляции гомеостаза жидкости в организме плода. Основная роль легочной жидкости в способствовании ее расправлению легочной ткани, обеспечивающего рост легких. К моменту рождения количество легочной жидкости должно уменьшаться в связи с переходом к внешнему дыханию [10, 12].
Постоянство объема околоплодных вод обеспечивается:
• продукцией мочи и легочной жидкости.
• резорбцией АЖ плодом в результате заглатывания и оттока через хориональ-ную и амниотическую оболочки в систему материнского и плодового кровотока.
Околоплодные воды полностью обновляются каждые 3 часа. Установлено, что при доношенной беременности в течение 1 часа обменивается около 500-600 мл, то есть 1/3 из них. Их полный обмен происходит в течение 3 часов, а смена всех растворенных в них веществ - за 5 суток [6]. В обмене амнио-тической жидкости некоторые исследователи отводят роль параплацентарному пути, то есть через внеплацентарные части плодных оболочек [14].
Причины возникновения многово-дия - многочисленны, их можно сгруппировать следующим образом.
1. Основная причина - фетоплацен-тарная дисфункция, при которой возникает снижение резорбции и увеличение продукции околоплодных вод.
2. Причины, связанные с заболеваниями матери (сахарный диабет, инфекционная и воспалительная патология).
3. Причины, связанные с патологией плода: синдром фето-фетальной гемо-трансфузии; гемолитическая болезнь плода; пороки развития ЖКТ (наличие атрезий), ЦНС (развитие глотательной дисфункции); хромосомные аномалии и наследственные болезни (чаще всего три-сомия 21-й, а затем трисомия 18-й и 13-й хромосом); пороки развития сердечно-сосудистой системы, аритмии (развитие сердечной недостаточности и водянки плода).
4. Причины, связанные с патологией плаценты: хорионангиома; плацента, окруженная валиком (placenta circumvallaté).
5. Идиопатическое многоводие.
Диагностика патологии количества
околоплодных вод
Жалобы:
• изменение характера шевелений плода (жалобы на плохое шевеление
плода при маловодии), возможны боли в животе;
• появление одышки, нарушение сна при положении на спине, быстрое увеличение живота (при многоводии).
Анамнез:
• наличие у матери сахарного и гестационного диабета; резус-иммунизации или другой иммунизации группы крови, приводящей к развитию эмбриональной анемии и свободной водянке, многоплодной беременности;
• эмбриональные факторы - нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод - заглатывания амниотической жидкости плодом, чаще это бывает при врожденных пороках развития (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли), врожденные пороки почек, при генетических заболеваниях (трисомия 21-й, 18-й и 13-й хромосом);
• маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поли-кистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов;
• маловодие может наблюдаться при перенашивании беременности;
• нарушение функции амниона и хориона с развитием экссудативного воспаления наблюдается вследствие инфекционных и вирусных заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, пар-вовирус, краснуха, грипп) и приводящих к нарушению фильтрационных свойств хориальной пластины.
Физикальное обследование:
• Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки: при многоводии - высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают срок гестации; при маловодии - из-за уменьшенного количества амниотической жидкости при измерении окружности живота и высоты стояния дна матки - нормативные показатели гравидограммы не соответствуют гестационному сроку, кроме того, часто при маловодии развивается синдром задержки роста плода (СЗРП).
• Наружное акушерское исследование: при многоводии - матка напряжена, тугоэластической консистенции, части
плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, плод подвижен, предлежащая часть плода высоко, при пальпации может отмечаться симптом флюктуации. Из-за чрезмерного растяжения матки могут быть осложнения (преждевременные роды, при излитии околоплодных вод - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, эмболия); при маловодии подвижность плода ограничена, что может явиться причиной неправильного положения плода, образования сращений между кожными покровами плода и амнионом в виде тяжей и нитей, части плода определяются ясно.
• Аускультация сердечного ритма плода - при многоводии затруднена из-за повышенного количества амнио-тической жидкости.
• При вагинальном исследовании при многоводии отмечается укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь, при маловодии - плоский плодный пузырь.
Инструментальные методы исследования:
1. УЗИ с оценкой количества околоплодных вод.
Определение ИАЖ (индекс амнио-тической жидкости) и ОВК (одиночный вертикальный карман) одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод.
Индекс амниотической жидкости:
• <5 см - маловодие;
• >24 см - многоводие.
Максимальная глубина ОВК:
• 2-8 см - норма;
• 2 см - пограничный;
• <2 см - маловодие;
• >8 см - многоводие.
При многоводии максимальная глубина ОВК - 8 см или ИАЖ >25 см.
• ИАЖ 25-29,9 см - легкое много-водие;
• ИАЖ 30-34,9 см - умеренное многоводие;
• ИАЖ >35,0 см - выраженное;
• ОВК 8-11 см - легкое многоводие;
• 12 до 15 см - умеренное многоводие;
• выше 16 см - тяжелое многоводие.
При маловодии максимальная глубина ОВК - 2 см или ИАЖ менее 5 см.
По степени маловодия разделяют:
• легкую степень (5-4 см);
• умеренную степень (3,9-2,1 см);
• тяжелую степень (менее 2 см).
Измерение ОВК является методом выбора при многоплодной беременности.
При выявлении многоводия и мало-водия необходимо выявить причины. В 50-60% случаев встречается идио-патическое многоводие, когда выявить причину многоводия не удается.
2. УЗИ плода - определение аномалии развития плода (пороки, нарушающие способность зародыша глотать амниотическую жидкость, - атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи, сердечные септальные пороки, волчья пасть, тератомы, опухоли плаценты, скелетные нарушения, которые ограничивают объем грудной клетки плода).
При тяжелом многоводии частота ВПР увеличивается до 11%.
3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование - для оценки цервикаль-ной длины и определения риска преждевременных родов.
4. Ультразвуковая биометрия - для исключения СЗРП плода.
5. Биофизический профиль плода -для определения состояния плода (со-нографическое исследование поведения плода и/или объема амниотической жидкости): движение плода, сердечные тоны плода, дыхание плода, объем амни-отической жидкости, нестрессовый тест.
6. Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока,
^Таблица
Срок беременности, недели Индекс амниотической жидкости, мм
процентили
2,5 5 50 95 97,5
16 73 79 121 185 201
17 77 83 127 194 211
18 80 87 133 202 220
19 83 90 137 207 225
20 86 93 141 212 230
21 88 95 143 214 233
22 89 97 145 216 235
23 90 98 146 218 237
24 90 98 147 219 238
25 89 97 147 221 240
26 89 97 147 223 242
27 85 95 156 226 245
28 86 94 146 228 249
29 84 92 145 231 254
30 82 90 145 234 258
31 79 88 144 238 263
32 77 86 144 242 269
33 74 83 143 245 274
34 72 81 142 248 278
35 70 79 140 249 279
36 68 77 138 249 279
37 66 75 135 244 275
38 65 73 132 239 269
39 64 72 127 226 255
40 63 71 123 214 240
41 63 70 116 194 216
42 63 69 110 175 192
Обмен опытом ЦД
гемодинамики плода - оценка нарушений плодово-плацентарного кровотока (оценка кровотока средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока). По УЗИ-исследованию с доп-плерометрией определяется объем ам-ниотической жидкости путем вычисления амниотического индекса.
7. Допплерометрия среднемозговой артерии плода - кровоток в среднемозговой артерии плода (плод с пиковой систолической скоростью >1,5 ммоль имеют сильный риск развития анемии) для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода.
8. Кордоцентез (по показаниям) -инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод.
9. Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия:
• пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета как причины многоводия во время беременности;
• анализ крови на инфекции методом иммунофлюоресценции, ПЦР: Т^СН - цМв, токсоплазмоз, парвови-рус, краснуха.
В данной статье авторы оценили эффективность различных схем ком-
плексного лечения беременных женщин с многоводием (инфекционный генез).
Критерии исключения:
• Сахарный диабет (в том числе и гестационный).
• Подозрение или наличие пороков развития плода.
• Наличие патологии плаценты (хорио-нангиома, плацента, окруженная валиком).
• Гемолитическая болезнь плода.
Наиболее частыми сопутствующими
заболеваниями женщин во время беременности являлись ОРИ, трахеобронхит, тонзиллит (острый или обострение хронического), бронхит (острый или обострение хронического), ларингит, ХФПН, ХВГП, рецидивирующий кольпит, в том числе кандидозный, отеки беременных, гестационный пиелонефрит, анемия беременных, угрожающие преждевременные роды, преэклампсия.
В зависимости от локализации первичного инфекционного очага инфицирование околоплодных вод и оболочек может происходить двумя путями. Первый путь инфицирования - восходящий (73%) с развитием амнионита и хориоамнионита, хориоамнионита с васкулитом (рис. 1-4). Второй путь инфицирования - гематогенный (27%), при котором наиболее часто развивается паренхиматозный плацентит, межворсинчатый тромбангиит, перивиллит с конгломератом ворсин, виллит с воспалительной инфильтрацией (рис. 5).
Этапы лечения
• Эффективность лечения многоводия выше, если патогенетическая терапия начата при первых его симптомах.
• При постановке диагноза показана госпитализация.
• Необходимо установление этиологического фактора многоводия и пути инфирования (восходящий или гематогенный путь). Мониторинг состояния женщины и плода.
• Комплексная терапия, включающая антибиотики, средства для улучшения реологии крови и функций плаценты, санация очагов инфекции (местно от 7 до 14 дней).
• Оценка эффективности комплексной терапии, обсуждение вопроса о методе родоразрешения.
Антибактериальная терапия - основной этап в лечении. Выбор антибиотика зависит от индивидуальной чувствительности к выделенной микрофлоре с учетом локализации первичного инфекционного очага.
При восходящем пути инфицирования наиболее часто обнаруживаются:
• Enterococcus fecalis (в 53%), чувствителен к ампициллину, доксициклину, цефуроксиму.
• Escherechia coli (в 27%), чувствительна к цефтриаксону, ампициллину.
• Streptococcus agalactica (в 12%), чувствителен к ампициллину, азитроми-цину, оксициклину.
• Staphylococcus aureus (в 8%), чувствителен к азитромицину, оксициклину, клиндамицину.
При гематогенном инфицировании наиболее часто выделяются: стрептококки (40%); стафилококки (32%); энтерококки (28%), чувствительны к спи-рамицину, азитромицину, доксициклину.
Была проведена сравнительная клиническая эффективность лечения. В первую группу вошли пациентки, которым назначали антибиотик и проводили местную санацию очага инфекции (контрольная группа). Во вторую группу вошли беременные, которым назначался антибиотик в сочетании с системной эн-зимотерапией и местно санацией очага инфекции.
При восходящем пути инфицирования (кольпит рецидивирующий, в том числе кандидозный, эрозия шейки матки), в среднем, продолжительность лечения составила 7-12 дней.
В первой группе пациенткам назначали внутривенно цефтриаксон. Местно (во влагалище) вводили свечи гексикон. Клиническая эффективность лечения составила 19% (по данным УЗИ, количество околоплодных вод уменьшилось более чем на 25%). Курс лечения составил 7-10 дней.
Во второй группе беременных в комплекс лечения был включен внутривенно цефтриаксон, местно - комбинированный препарат (тернидазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон) и системная энзимотерапия - (клиническая эффективность повышалась до 58,6% по результатам УЗИ).
При гематогенном пути (после перенесенного ОРИ, бронхита, трахеита, гриппа и т.д.) эффективность назначения цефтри-аксона не превышала 14,2%, азитромицина -24,6%, спирамицина - 49,7% (первая группа).
При совместном применении указанных антибиотиков и системной эн-зимотерапии (СЭТ) эффективность повышалась:
- цефтриаксон и СЭТ => 14,2%+8%=22,2%;
- азитромицин и СЭТ => 24,6%+10%=34,6%;
- спирамицин и СЭТ => 49,7%+14%=63,7%.
Механизм действия СЭТ
• доставка антибиотика в патологический очаг воспаления;
• нейтрализация кислой среды в очаге воспаления для улучшения работы АБ;
• оптимизация течения воспалительного процесса;
• иммуномодулирующий эффект.
Авторами статьи был проанализирован исход беременностей при многоводии в зависимости от комплекса лечения: до срока родов доносили 94,8%
женщин, которым назначали антибиотик в сочетании с СЭТ (в первой группе без СЭТ - 74%); преждевременные роды - у 5,2% (в первой группе - у 25,6%) (нарастание многоводия, преждевременное из-литие околоплодных вод, аллергические реакции на АБ). Все новорожденные -7-8/9 баллов по шкале Апгар.
При углубленном гистологическом исследовании ворсинчатого хориона (зрелость, компенсаторно-приспособительные изменения, наличие воспалительных изменений, нарушения кровотока в ворсинах и межворсинчатом пространстве), плодных оболочек (состояние амниотического эпителия, отек, наличие частиц мекония, ламинарных некрозов и воспалительных изменений) и пуповины (отек вартонова студня, воспалительные изменения в сосудах) статистически значимых различий в исследуемых группах по анализируемым признакам не выявлено (вероятно, из-за короткого курса комплексной терапии (АБ+СЭТ) в течение 7-10 дней). Вместе с тем, при комплексном подходе к лечению установлена тенденция к уплощению амниотического эпителия и увеличению компенсаторно-приспособительных изменений. В то время как в группе контроля отмечена тенденция к увеличению ламинарных некрозов в плодных оболочках, а также фиброз ворсин.
Таким образом, наибольшая клиническая эффективность (уменьшение количества околоплодных вод по данным УЗИ) в лечении многоводия инфекционной природы наблюдалась при своевременном назначении антибактериальных средств с учетом чувствительности и пути проникновения в сочетании с системной энзимотерапией, которая повышает эффективность в 1,4-1,6 раза. Именно рациональная антибиотикотерапия с уче-
том возбудителя и пути проникновения на фоне приема СЭТ обеспечивает восстановление баланса между продукцией амниотической жидкости и ее резорбцией.
Профилактика патологии количества околоплодных вод заключается в следующем:
• выделение в женской консультации беременных, составляющих группу риска (хронические инфекционные заболевания, частые простудные заболевания верхних дыхательных путей и др.);
• своевременное проведение санации очагов инфекции (совместно со смежными специалистами);
• при установлении маловодия или многоводия госпитализация беременных для углубленного обследования и лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Встречаемость врожденных пороков развития плода при патологическом содержании околоплодных вод у матери во время беременности / А.Н. Прытков, Л.В. Захаров, А.В. Каркусова [и др.]. // Медицинская генетика. - 2004. - №11. -С.529-532.
2. Зубкова М.В. Клинико-генетическая характеристика маловодия и многоводия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 21 с.
3. Ищенко А.И., Деменина Н.К. // Здоровье женщины. - 2014. - №6. - С.26-28.
4. Клинико-морфологическая характеристика фе-топлацентарного комплекса при много- и мало-водии инфекционного генеза / О.А. Пустотина, Н.И. Бубнова, Л.С. Ежова [и др.]. // Акушерство и гинекология. - 2007. - №3. - С.42-46.
5. Многоводие: диагностика и лечение / Н.М. По-бединский, М.А. Ботвин, А.П. Кирющенков [и др.]. // Акушерство и гинекология. - 2004. -№1. - С.7.
6. Орджиникидзе Н.В., Пасхина И.Н., Пономарева Л.П. // Проблемы беременности. - 2004. -№8. - С.6-12.
7. Орчаков В.О., Дрозд О.О., Чор О.О. // Фiзiол. журн. - 2002. - Т.48, №5. - С.93-99.
8. Пустотина О.А., Гуртовой Б.Л. // Акушерство и гинекология. - 2005. - №5. - С.19.
9. Сидоренко В.Н., Барсуков А.Н. Системная энзи-мотерапия в акушерско-гинекологической практике: Инструкция по применению. - Минск, 2010. - 10 с.
10. Ушинская Е.К. Современные представление о многоводии инфекционного генеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2004. - 19 с.
11. Цхай В.Б., Фадеев С.В. // Журн. Росс. общест. акуш. гинекол. - 2008. - №4. - С.18-20.
12. Magann E.F, Doherty D.A., Chauhan S.P., et al. // Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol.101. - P.1261-1262.
13. Maylar V // The Pharma Innovation Journal. -2015. - Vol.4, N6. - С.22-24.
14. Nir Melamed, Pardo J., Milstein R., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol.205. - P.241.
Поступила 17.01.2018 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
