CC BY
24
[Denisenko T.L., Perfilova K.M., Efimova E.I., Bokarev A.A. Bakteriologicheskaya diagnostika sindroma izbytochnogo bakterial'nogo rosta pri khronicheskikh pankreatitakh. Meditsinskii al'manakh. 2010; 2: 239-241. (In Russ.)]
15. Gut Microflora. Digestive Physiology and Pathology. Ed. J.-C. Rambaud, J.-P. Buts et all. JLEurontext. Paris. 2006.
16. Парфенов А.И. Энтерология. М.: Триада, 2002. [Parfenov A.I. Enterologiya. Moscow: Triada; 2002. (In Russ.)]
17. Approach to the patients with chronic gastrointestinal disorders. Ed. E. Corazziari. MESSAGGI. 2000.
18. Thomas R.M., Jobin C. Microbiota in pancreatic health and disease: The next frontier in microbiome research. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2020; 17: 53-64.
19. Kojima T., Yamaguchi H., Ito T. et al. Tight junctions in human pancreatic duct epithelial cells. Tissue Barriers 2013; 1: 24894.
20. Pushalkar S., Hundeyin M., Daley D. et al. The Pancreatic Cancer Microbiome Promotes Oncogenesis by Induction of Innate and Adaptive Immune Suppression. Cancer Discov. 2018; 8: 403-416; Erratum in 2020; 10: 1988.
21. Diehl G.E., Longman R.S., Zhang J.X. et al. Microbiota restricts trafficking of bacteria to mesenteric lymph nodes by CX(3) CR1(hi) cells. Nature 2013; 494: 116-120.
22. Martinez K.B., Leone V., Chang E.B. Microbial metabolites in health and disease: Navigating the unknown in search of function. J. Biol. Chem. 2017; 292: 8553-8559.
23. Pietzner M., Budde K., Ruhlemann M. et al. Exocrine Pancreatic Function Modulates Plasma Metabolites Through Changes in Gut Microbiota Composition. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2021; 106: 2290-2298.
24. Шептулин А.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и синдром раздраженного кишечника: как они соотносятся друг с другом? // Вопросы детской диетологии. 2021. Т. 19. № 2. С. 92-98. [Sheptulin A.A. Small intestinal bacterial overgrowth and irritable bowel syndrome: how do they relate to each other? Voprosy detskoi dietologii. 2021; 19 (2): 92-98. (In Russ.)]
25. Beger H.G. et al. The Pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery. 2-nd ed. Blackwell, 2008.
26. Мамаев С.Н., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О. и др. Регуляция воспаления и фиброза печени цитокинами при ее хронических поражениях // Клиническая и лабора-
торная диагностика. 2001. № 12. С. 37-39. [Mamaev S.N., Lukina E.A., Shulpekova Yu.O. et al. Regulation of inflammation and liver fibrosis by cytokines in chronic liver lesions. Klinicheskaya i laboratornaya diagnostika. 2001; 12: 37-39. (In Russ.)]
27. Лоранская И.Д., Батюхно Т.А., Субботина О.А. Нарушения иммунного ответа у больных хроническим панкреатитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 7. С. 18-23. [Loranskaya I.D., Batyukhno T.A., Subbotina O.A. Immune response disorders in patients with chronic pancreatitis. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2008; 7: 18-23. (In Russ.)]
28. Signoretti M., Roggiolani R., Stornello C. et al. Gut microbiota and pancreatic diseases. Minerva Gastroenterol. Dietol. 2017; 63: 399-410.
29. Wu C., Li M., Chen W. Characteristics of Gut Microbiota in CeruleinInduced Chronic Pancreatitis. Diabetes Metab. Syndr. Obes. Targets Ther. 2021; 14: 285-294.
30. Frost F., Weiss F.U., Sendler M. et al. The Gut Microbiome in Patients With Chronic Pancreatitis Is Characterized by Significant Dysbiosis and Overgrowth by Opportunistic Pathogens. Clin. Transl. Gastroenterol. 2020; 11: 00232.
31. Zhou C.H., Meng Y.T., Xu J.J. et al. Altered diversity and composition of gut microbiota in Chinese patients with chronic pancreatitis. Pancreatology 2020; 20: 16-24.
32. Rickels M.R., Bellin M., Toledo F.G. et al. Detection, evaluation and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis: Recommendations from Pancreas Fest 2012. Pancreatology 2013; 13: 336-342.
33. Wang W., Xiao Y., Wang X. et al. Disordered Gut Microbiota in Children Who Have Chronic Pancreatitis and Different Functional Gene Mutations. Clin. Transl. Gastroenterol. March 2020; 11: 00150.
34. Пахомов К.А. Клинический случай течения хронического панкреатита у военнослужащего, осложненного развитием полисерозита и кистообразованием // Вятский медицинский вестник. 2014. № 2. С. 10-14. [Pakhomov K.A. Clinical case of chronic pancreatitis in a soldier complicated by the development of polyserositis and cystic formation. Vyatskii medicinskii vestnik. 2014; 2: 10-14 (In Russ.)]
УДК 618.5-06 DOI 10.24412/2220-7880-2022-4-103-108
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ ИНТРАНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИИ
'Фредерикс Е.В., 1Леонова М.Д., 2Курманбаев Т.Е., 2Жогло А.О., 2Григорьев А.Ю.
'СПб ГБУЗ «Родильный дом № 13», Санкт-Петербург, Россия (191124, г. Санкт-Петербург, ул. Костромская, д. 4), e-mail: evfrederiks@gmail.com
2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 6)
В обзоре приводится описание современных методов диагностики внутриутробной гипоксии в родах, включая определение уровня лактата и ph в крови у плода, а также эритропоэтина и фактора, индуцированного гипоксией - основного регулятора процессов адаптации организма к гипоксии. Внутриутробная гипоксия - состояние, при котором развивается комплекс изменений в организме, связанный с недостатком поступления кислорода либо его неадекватной утилизацией. В результате гипоксемии возникает целый ряд приспособительных реакций, включающих в себя централизацию кровообращения, эритроцитоз, переход к анаэробному гликолизу. В случае отсутствия оказания своевременной помощи происходит срыв механизмов компенсации с развитием ишемическо-гипоксических повреждений различных органов и систем, являющихся основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов. Диагностика внутриутробной гипоксии во время беременности, и особенно в родах, является
важной и непростой задачей современного врача-акушера. Основным недостатком активно применяемых инструментальных методов диагностики, таких как, например, кардиотокография, является низкая специфичность в отношении гипоксии плода, перинатальной смертности и неонатального ише-мическо-гипоксического поражения нервной системы. Последний факт обуславливает необходимость активного поиска новых информативных методов диагностики.
Ключевые слова: внутриутробная гипоксия, диагностика, роды, фактор, индуцированный гипоксией, картио-токография, лактат.
MODERN VIEW ON THE DIAGNOSIS OF INTRANATAL HYPOXIA
1Frederiks E.V, 1Leonova M.D., 2Kurmanbaev T.E., 2Zhoglo A.O., 2Grigoriev A.Yu.
'Maternity Hospital No. 13, Saint Petersburg, Russia (191124, Saint Petersburg, Kostromskaya St., 4), e-mail: evfrederiks@gmail.com
2S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia (194044, Saint Petersburg, Klinicheskaya St., 6)
The review provides a description of modern methods for diagnosing intrauterine hypoxia in childbirth, including determining the level of lactate and pH in the blood of the fetus, as well as erythropoietin and the factor induced by hypoxia, the main regulator of the processes of adaptation of the body to hypoxia. Intrauterine hypoxia is a condition in which a complex of changes in the body develops due to lack of oxygen supply or its inadequate utilization. As a result of hypoxemia, a number of adaptive reactions occur, including the centralization of blood circulation, erythrocytosis, and the transition to anaerobic glycolysis. In the absence of timely assistance, compensation mechanisms are disrupted with the development of ischemic-hypoxic damage to various organs and systems, which are the main cause of adverse perinatal outcomes. Diagnosis of intrauterine hypoxia during pregnancy, and especially during childbirth, is an important and difficult task for a modern obstetrician. The main disadvantage of actively used instrumental diagnostic methods, such as, for example, cardiotocography, is the low specificity for fetal hypoxia, perinatal mortality, and neonatal ischemic-hypoxic damage to the nervous system. The latter fact necessitates an active search for new informative diagnostic methods.
Keywords: intrauterine hypoxia, diagnostic, childbirth, hypoxia-induced factor, cardiotocography, lactate.
Введение
Согласно определению ВОЗ, внутриутробная гипоксия - комплекс изменений в организме, возникающий при недостаточном поступлении кислорода в ткани и органы или при его неадекватной утилизации [1].
Kingdom и Kaufmann [2] предложили разделить гипоксические состояния плода во время беременности и родов на 3 подтипа: преплацентар-ная гипоксия, при которой и мать, и плод подвержены действию гипоксии (например, высокогорная циано-тическая болезнь матери); маточно-плацентарная гипоксия, которая индуцируется нарушением процесса имплантации, и постплацентарная, связанная с патологическими состояниями плода.
Основными этиологическими факторами пре-плацентарной гипоксии могут выступать либо ги-поксические условия, в которых находится мать в течении беременности (высокогорье), либо хронические заболевания матери, существовавшие до беременности (сердечная недостаточность, легочная гипертензия, анемия, хронические воспалительные заболевания и т.д.) [2, 3].
Маточно-плацентарная гипоксия связана с аномальной плацентацией на ранних сроках беременности и с сосудистыми заболеваниями плаценты на более поздних сроках беременности, такими как ге-стационная артериальная гипертензия и преэкламп-сия [3].
При постплацентарной гипоксии только плод находится в состоянии гипоксии, что связано с уменьшением кровотока в системе «мать - плацента - плод» или с прогрессирующей сердечной недостаточностью плода [3].
Механизмы адаптации к гипоксии
В результате гипоксемии в организме плода происходит каскад компенсаторно-приспособительных реакций: на начальном этапе адаптации к гипоксии происходит централизация кровообращения - увеличение кровоснабжения мозга, миокарда, верхней части тела и снижения перфузии почек, желудочно-кишечного тракта и нижних конечностей, что обеспечивает преимущественную доставку питательных веществ и кислорода к наиболее жизненно важным органам. Компенсаторное расширение сосудов головного мозга приводит к уменьшению постнагрузки на левый желудочек, в то время как системная артериальная вазоконстрикция нижней части тела увеличивает постнагрузку правого желудочка [4, 5]. Другими важными механизмами адаптации к гипоксии являются увеличение количества эритроцитов и переход к анаэробному гликолизу [6, 7].
Вышеописанные механизмы срабатывают в результате активации генов, отвечающих за экспрессию фактора, индуцированного гипоксией (hypoxia-induciblefactor, НЩ). Впервые Н№ был идентифицирован группой ученых под руководством G.L. Semenza в Балтиморе в 1992 году [8]. Семейство факторов, индуцированных гипоксией, представлено тремя членами, состоящими из чувствительных к кислороду а-субъединиц (Н№-1а, Н№-2а, Н№-3а) и субъединицы Н1Р-1Р12, которая нечувствительна к уровню кислорода [9].
НГР-1 является гетерогенным белком, состоящим из двух субъединиц - а и в, причем последняя является константой и не угнетается в присутствии кислорода, первая же, напротив, нестабильна и в присутствии кислорода подвергается быстрой деградации. Общим в структуре двух цепей является нали-
чие на N-конце bHLH (спираль - петля - спираль) и PAS (PER-ARNT-SIM) доменов, которые служат для активации HIF-1 и его связывания с нуклиотидами гипоксия-респонсивного элемента (HRE) генов-мишеней [10, 11].
Во время беременности высокий уровень экспрессии HIF-1-a обнаружен в клетках трофобласта [12], он постепенно накапливается и достигает максимальных значений к 7-10-й неделям гестации [13].
В первые два часа после снижения концентрации кислорода в тканях активно накапливается HIF-1, который обеспечивает краткосрочную адаптацию организма к гипоксии в основном за счет реализации таких механизмов, как ангиогенез, эри-тропоэз, повышение тонуса сосудов и обмен железа. Спустя 6 часов система переключается на накопление HIF-2, который достигает максимума своей концентрации в период между 8 и 20 часами от начала патологического воздействия гипоксии и обеспечивает долгосрочную адаптацию благодаря перестройке метаболизма клеток на анаэробный путь [11, 14, 15]. Основным механизмом перестройки работы клеток в условиях гипоксии служит гликолиз, который запускается благодаря активации HIF-зависимых генов, кодирующих синтез переносчиков глюкозы (Glut-1, Glut-3) и гликолитических ферментов (гексокиназы-1 и -2, а также фосфофруктокина-зы-1) [16]. Помимо гликолиза, HIF-1-индуцируемые гены кодируют клеточную пролиферацию (IGF-2), апоптоз (NIX и BNIP3), клеточную миграцию и инвазию (виментин, матриксная металлопротеиназа-2, рецептор хемокина CXCR4), а также регуляцию уровня pH (карбоангидраза IX) [11].
За открытие механизма HIF-ассоциированной адаптации клеток к гипоксии W.G. Kaelin, G.L. Semenza, P.J. Ratcliffe в 2019 году была присуждена Нобелевская премия в области физиологии и медицины [17].
Диагностика интранатальной гипоксии
Своевременная диагностика гипоксии плода в родах является важной и непростой задачей. Наиболее простым методом наблюдения за состоянием плода является аускультация. В норме частота сердечных сокращений плода 110-160 уд./мин. Признаками внутриутробной гипоксии принято считать урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода ниже 110 уд./мин., сохраняющееся вне схваток, либо ускорение свыше 160 уд./мин., либо нарушения ритма [18].
Важно отметить, что информативность периодической аскультации сердцебиения плода низкая и данный метод может быть рекомендован только для неосложненного течения родов и при тщательном соблюдении методики, регламентированной клиническим протоколом «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)» [19].
Кардиотокография (КТГ), внедренная в рутинную практику с 60-х годов XX века, является важным методом диагностики нарушений внутриутробного состояния. В основе метода лежит регистрация ЧСС плода ультразвуковым датчиком, помещенным на живот матери (внешняя или непрямая КТГ), а также тонуса матки тензометрическим датчиком, размещенным в проекции дна матки. Помимо внешней КТГ, существует прямая, которая выполняется после разрыва плодных оболочек путем установки на го-
ловку плода скальп-электрода в виде зажима и введения в матку катетера внутриматочного давления [20].
Основными параметрами КТГ являются: частота базального ритма - средний уровень частоты сердечных сокращений в течение 10 минут без учета акцелераций и децелераций; вариабельность ритма -средняя амплитуда колебаний сигнала за 1 минуту, акцелерации - резкое увеличение ЧСС выше базального более чем на 15 уд./мин. и продолжительностью не менее 15 секунд, децелерации - снижение ЧСС не менее, чем на 15 уд./мин. продолжительностью не менее 15 сек. Децелерации классифицируются на ранние (неглубокие, кратковременные, с нормальной вариабельностью на участке децелерации, совпадающие в маточным сокращением), вариабельные (V-образные) - характеризующиеся быстрым снижением ЧСС, сохранением нормальной вариабельности на участке снижения ЧСС, быстрым восстановлением ЧСС, различным временем наступления по отношению к маточным сокращениям, различной формой; поздние (U-образные и/или со сниженной вариабельностью) - глубокие, с постепенным началом и восстановлением ЧСС, а также снижением вариабельности внутри децелерации [21].
Согласно классификации, предложенной Международной Федерацией акушеров-гинекологов (FIGO), характер кривых КТГ разделяют на 3 типа: нормальный, патологический и сомнительный. Нормальный тип кривой КТГ характеризуется базаль-ной частотой сердечных сокращений плода (БЧСС) 110-160 уд./мин., вариабельностью 5-25 уд./мин., наличием акцелераций, отсутствием поздних деце-лераций. Патологический тип кривой КТГ характеризуется снижением БЧСС менее 100 уд./мин., снижением вариабельности в течение более 50 минут или увеличением вариабельности в течение более 30 минут, либо синусоидальный ритм в течение более 30 минут, повторяющиеся поздние децелерации в течение более 30 минут, либо 20 минут со снижением вариабельности внутри децелерации, либо глубокие длительные поздние децелерации в течение более 5 минут. К сомнительным типам КТГ относят варианты между абсолютной нормой и патологией. Сомнительный тип кривой КТГ может быть следствием сна плода, медикаментозной терапии, нарушений методики исследования, и требует продолжения записи. При этом частота ложноположительного диагноза составляет 34-75% [21, 22].
Важно отметить, что нервная регуляция плода к моменту родов несовершенна и реакция на гипоксию носит сугубо индивидуальный характер, что делает положительную прогностическую ценность КТГ для неблагоприятных исходов низкой, а прогностическую вероятность отрицательного результата высокой [23]. На практике кривая КТГ, характеризующая сердцебиение плода, интерпретируется субъективно и зависит от опыта, квалификации, физического и психологического состояния исследователя, что увеличивает частоту проведения неоправданных оперативных родоразрешений, не улучшая долгосрочный неонатальный прогноз [20, 23-25]. Другим важным недостатком метода является наложение или замещение сердечных сокращений плода сердечными сокращениями матери, а также потеря сигнала у пациенток с высоким индексом массы тела [25]. Кроме того, КТГ обладает высокой чувствительностью (до 90%) и низкой специфичностью (50-75%) в отно-
шении гипоксии плода, перинатальной смертности, неонатального ишемическо-гипоксического поражения нервной системы [28-31].
В связи с ограничениями непрямой КТГ акушерским сообществом были разработаны более точные методы оценки состояния плода, например, инвазивная ЭКГ, для которой характерны высокая чувствительность (до 95%) [32] и, к сожалению, ряд серьезных недостатков: длительное воздействие электрода на головку (риск инфицирования и трав-матизации) и высокая стоимость оборудования [33]. Попытка совместить точность инвазивной ЭКГ и безопасность КТГ нашла свое отображение в разработке неинвазивной ЭКГ [34].
Часто для окончательного принятия решения о дальнейшей тактике ведения родов акушеру необходим более широкий взгляд на возникшую патологию течения родов, для чего на практике применяют другие инвазивные тесты: определение рН и/или лактата в крови предлежащей части плода.
Определение уровня рН крови из предлежащей части плода было предложено в 60-х годах XX века профессором Saling. Обоснование определения уровня рН заключается в том, что недостаточное поступление кислорода провоцирует перестройку метаболизма плода на анаэробный путь, что приводит к возникновению метаболического ацидоза. Условиями для проведения метода являются отсутствие плодного пузыря и раскрытие маточного зева не менее, чем на 4 см. Попадание мекония или воздуха в пробы не допускается. Недостатками метода является сложность забора достаточного количества крови для пробы, высокая стоимость, риск возникновения осложнений [35].
В 1999 году Кг^ег et а1. предложили в качестве дополнительного теста гипоксии плода определять уровень лактата [36]. В отличие от определения рН крови, для теста, предложенного Кг^ег, требуется меньшее количество крови, что снижает риск трав-матизации головки и может проводиться на портативном оборудовании. Содержание лактата в крови, полученной из предлежащей части плода, хорошо коррелирует с уровнем лактата пуповинной крови, а также показателями КТГ, рН крови и дефицитом оснований. Определение лактата крови несет гораздо большую прогностическую ценность, чем рН, в связи с тем, что при снижении оксигенации тканей из пиру-вата синтезируется лактат, который накапливается в крови при кислородной недостаточности [37]. Кг^ег определил границы уровня лактата для диагностики ацидоза. Так, уровень лактата в крови здорового плода не должен превышать 4,2 ммоль/л; если уровень лактата находится в интервале между 4,2-4,8 ммоль/л, то можно говорить о состоянии преацидоза; увеличение лактата > 4,9 ммоль/л свидетельствует о наличии ацидоза [36, 37]. Информативность теста в диагностике внутриутробной гипоксии составляет от 90-100% [38].
В ряде исследований последних десятилетий было установлено, что тканевая гипоксия является основным стимулом синтеза эритропоэтина (ЭПО) у плодов и взрослых. Поскольку ЭПО не проникает в кровь матери через плаценту, его уровень в плазме и амниотической жидкости свидетельствуют об интенсивности синтеза и элиминации [39, 40]. Скорость и величина повышения уровня ЭПО в плазме коррелируют с интенсивностью гипоксии. Уровень ЭПО в ам-ниотической жидкости пересекается с уровнем ЭПО
в плазме пуповины при нормальной и аномальной беременности, причем уровень ЭПО в плазме в среднем в 2,6 раза выше, чем соответствующий уровень в ам-ниотической жидкости. Недавние экспериментальные и клинические исследования показали, что ЭПО обладает нейропротекторным действием, связанным с его антиапоптотическими и стимулирующими рост сосудов свойствами. Хотя в нормальных условиях основным местом выработки ЭПО являются почки плода, последние экспериментальные данные указывают, что во время гипоксии важную роль обретает плацента [39, 41]. Установлено, что уровень ЭПО в амниотичес-кой жидкости экспоненциально возрастает во время гипоксии плода при беременности и является важным прогностическим фактором неонатальной заболеваемости и смертности [39, 41]. Однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.
В настоящее время предприняты попытки использования определения уровня HIF-1 в акушерской и педиатрической практике: установлено повышение уровня последнего при хронической венозной недостаточности у беременных, а также у детей с анемией различного генеза [42-44].
В опытах на животных отмечено, что при острой гипоксии повышается уровень экспрессии HIF-1. Шустров Е.Б. и др. в опыте на крысах показали, что уровень экспрессии HIF-1a отражает выраженность процесса гипоксии [45]. Более того, в исследовании Jeon G.W. et al. [46] в эксперименте на крысах было установлено, что от уровня экспрессии HIF-1a и HIF-2a при гипоксической ишемии зависит выживаемость клеток головного мозга.
Исходя из вышеизложенного, определение уровня HIF-1 у плода может быть использовано в качестве маркера гипоксии, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Заключение
Внутриутробная гипоксия - опасное осложнение родов, являющееся причиной разнообразных неблагоприятных перинатальных исходов, вплоть до инвалидизации, однако своевременная комплексная оценка внутриутробного состояния плода позволяет проводить раннюю диагностику, что уменьшает частоту и выраженность изменений в организме плода и новорожденного.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Hutter D., Jaeggi E. Causes and mechanisms of intrauterine hypoxia and its impact on the fetal cardiovascular system: a review. International journal of pediatrics. 2010. DOI: 10.1155/2010/401323.
2. Kingdom J.C.P., Kaufmann P. Oxygen and placental villous development: origins of fetal hypoxia. Placenta. 1997; 18 (8): 613-621. DOI: 10.1016/s0143-4004(97)90000-x.
3. Ramsay J.E. et al. Microvascular dysfunction: a link between pre-eclampsia and maternal coronary heart disease. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. 2003; 110 (11): 1029-1031. PMID: 14592589.
4. Wladimiroff J.W., Tonge H.M., Stewart P.A. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human
fetus. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1986; 93 (4): 471-475. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1986.tb07932.x.
5. Fouron J.C., Teyssier G., Maroto E., Lessard M., Marquette G. Diastolic circulatory dynamics in the presence of elevated placental resistance and retrograde diastolic flow in the umbilical artery: a Doppler echographic study in lambs. American journal of obstetrics and gynecology. 1991; 164 (1): 195-203. DOI: 10.1016/0002-9378(91)90653-9.
6. Edelstone D.I. Fetal compensatory responses to reduced oxygen delivery. In Seminarsinperinatology. 1984; 8 (3): 184-191. PMID: 6740334.
7. Kane A.D., Kothmann E., Giussani D.A. Detection and response to acute systemic hypoxia. BJA education. 2020; 20 (2): 58. DOI: 10.1016/j.bjae.2019.10.004.
8. Большакова М.В. и др. Современные представления о патогенезе гипоксии плода и роли в нем гипоксия-индуцируемого фактора (HIF) // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2019. №. 1. С. 19-24. [Bolshakova M.V., Bezhenar V.F., Pavlova N.G., Pastushenkov V.L., Gabaeva M.M. Modern ideas about the pathogenesis of fetal hypoxia and the role of hypoxia-inducible factor (HIF) in it. Akusherstvo i ginekologiya Sankt-Peterburga. 2019; (1): 19-24. (In Russ.)]
9. Mandl M., Depping R. Hypoxia-inducible aryl hydrocarbon receptor nuclear translocator (ARNT) (HIF-1P): is it a rare exception? Molecular medicine (Cambridge, Mass.). 2014; 20 (1): 215-220. D0I:10.2119/molmed.2014.00032.
10. Wang G.L., Semenza G.L. Purification and Characterization of Hypoxia-inducible Factor 1 (*). Journal of biological chemistry. 199; 270 (3): 1230-1237. DOI: 10.1074/ jbc.270.3.1230.
11. Semenza G.L. Hypoxia-inducible factors in physiology and medicine. Cell. 2012; 148 (3): 399-408. DOI: 10.1016/j.cell.2012.01.02.
12. Rajakumar A., Conrad K.P. Expression, ontogeny, and regulation of hypoxia-inducible transcription factors in the human placenta. Biology of reproduction. 2000; 63 (2): 559-569. DOI: 10.1095/biolreprod63.2.559.
13. Ietta F., Wu Y., Winter J., Xu J., Wang J., Post M., Caniggia I. Dynamic HIF1A regulation during human placental development. Biology of reproduction. 2006; 75 (1): 112-121. DOI: 10.1095/biolreprod.106.051557.
14. Semenza G.L., Jiang B.H., Leung S.W., Passantino R., Concordet J.P., Maire P., Giallongo A. Hypoxia response elements in the aldolase A, enolase 1, and lactate dehydrogenase A gene promoters contain essential binding sites for hypoxia-inducible factor 1. Journal of Biological Chemistry. 1996; 271 (51): 32529-32537. DOI: 10.1074/jbc.271.51.32529.
15. Bartoszewski R., Moszynska A., Serocki M., Cabaj A., Polten A., Ochocka R., Collawn J.F. Primary endothelial cell-specific regulation of hypoxia-inducible factor (HIF)-1 and HIF-2 and their target gene expression profiles during hypoxia. The FASEB Journal. 2019; 33 (7): 7929-7941. DOI: 10.1096/fj.201802650RR.
16. Weidemann A., Johnson R.S. Biology of HIF-1 a. Cell Death & Differentiation. 2008; 15 (4): 621-627. DOI: 10.1038/cdd.2008.12.
17. Титова О.Н., Кузубова Н.А., Лебедева Е.С. Роль ги-поксийного сигнального пути в адаптации клеток к гипоксии // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2020. Т. 4. №. 4. С. 207-213. [Titova O.N., Kuzubova N.A., Lebedeva E.S. The role of the hypoxia-signaling pathway in cellular adaptation to hypoxia. Russkii meditsinskii zhurnal. Meditsinskoe obozrenie. 2020; 4 (4): 207-213. (In Russ.)]
18. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. М.: Медицина. 1974. 416 с. [Malinovskii M.S. Operativnoe akusherstvo. Moscow: Meditsina; 1974. 416 p. (In Russ.)]
19. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразре-шение в затылочном предлежании (нормальные роды). Клинические рекомендации. М., 2021. 66 c. [Rody odnoplodnye, samoproizvol'noe rodorazreshenie v zatylochnom predlezhanii (normal'nye rody). Klinicheskie rekomendatsii. Moscow, 2021. 66 p. (In Russ.)]
20. Devane D., Lalor J.G., Daly S., McGuire W., CuthbertA., Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Data base of Systematic Reviews. 2017; (1): CD005122. DOI: 10.1002/14651858.CD005122.pub5.
21. Ayres-de-Campos D., Spong C.Y., Chandraharan E. FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2015; 131 (1): 13-24. DOI: 10.1016/j. ijgo.2015.06.020.
22. Фризина А.В., Замалеева Р.С., Черепанова Н.А. Использование антенатальной картиотокографии для диагностики гипоксии плода // Практическая медицина. 2018. Т. 16. №. 6. С. 56-60. [Frizina A.V., Zamaleeva R.S., Cherepanova N.A. The use of antenatal cardiotocography for the diagnosis of fetal hypoxia (literature review). Prakticheskaya meditsina. 2018; 16 (6): 56-60. (In Russ.)]
23. East C.E., Leader L.R., Sheehan P., Henshall N.E., Colditz P.B., Lau R. Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; (5): CD006174. DOI:10.1002/14651858.CD006174.pub3.
24. Grivell R.M., Alfirevic Z., Gyte G.M., Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; (9): CD007863. DOI: 10.1002/14651858.CD007863.pub4.
25. Alfirevic Z., Devane D., Gyte G.M. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane database of systematic reviews. 2013; (5): CD006066. DOI: 10.1002/14651858.
26. Фисенко А.М. и др. Значимость кардиотокогра-фии и лактат-теста в оценке состояния плода во время родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинато-логии. 2018. Т. 17. № 6. С. 63-68. [Fisenko A.M. et al. The significance of cardiotocography and lactate test in assessment of fetal wellbeing in labour. Voprosy ginekologii, akusherstva I perinatologii. 2018; 17 (6): 63-68. (In Russ.)] DOI: 10.20953/1726-1678-2018-6-63-68.
27. Gobillot S., Fontecave-Jallon J., Equy V., Rivet B., Gumery P.Y., Hoffmann P. Non-invasive fetal monitoring using electrocardiography and phonocardiography: A preliminary study. Journal of gynecology obstetrics and human reproduction. 2018; 47 (9): 455-459. DOI: https://doi. org/10.1016/jjogoh.2018.08.009.
28. Павлова Н.Г. Антенатальная кардиотокография -проблемы и возможности // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. Т. 64. № 2. С. 64-68. [Pavlova N.G. Antenatal cardiotocography: problems and facilities. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2015; 64 (2): 64-68. (In Russ.)]
29. Devane D., Lalor J. Midwives' visual interpretation of intrapartum cardiotocographs: intra-and inter-observer agreement. Journal of advanced nursing. 2005; 52 (2): 133-141. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03575.x.
30. Vintzileos A.M., Nochimson D.J., Antsaklis A., Varvarigos I., Guzman E.R., Knuppel R.A. Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. American journal of obstetrics and gynecology. 1995; 173 (4): 1021-1024. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9378(95)91320-3.
31. Rhose S., Heinis A. M., Vandenbussche F., Van Drongelen J., van Dillen J. Inter- and intra-observer agreement of non-reassuring cardiotocography analysis and subsequent clinical management. Acta obstetrician et gynecologica Scandinavica. 2014; 93 (6): 596-602. DOI: https://doi. org/10.1111/aogs.12371.
32. Ingemarsson I., Ingemarsson E., Spencer J. A. Fetal heart rate monitoring: a practical guide. Oxford University Press, USA.1993.
33. Barnova K., Martinek R., Jaros R., Kahankova R., Behbehani K., Snasel V. System for adaptive extraction of non-invasive fetal electrocardiogram. Applied Soft Computing. 2021; 113: 107940.
34. Clifford G.D., Silva I., Behar J., Moody G.B. Noninvasive fetal ECG analysis. Physiological measurement. 2014; 35(8): 1521. D0I:10.1088/0967-3334/35/8/1521.
35. Saling E. Blood gas relations and the acid-base equilibrium of the fetus in an uncomplicated course of delivery. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Gynakologie, 1964; 161: 262-292. PMID: 8082444.
36. Kruger K., Hallberg B., Blennow M., Kublickas M., Westgren M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and pH as markers of neurologic disability. American journal of obstetrics and gynecology. 1999; 181 (5): 1072-1078. DOI: 10.1016/S0002-9378(99)70083-9.
37. Kruse O., Grunnet N., Barfod C. Blood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic review. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2011; 19 (1): 1-12. DOI: 10.1186/1757-7241-19-74.
38. Bowler T., Beckmann M. Comparing fetal scalp lactate and umbilical cord arterial blood gas values. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2014; 54 (1): 79-83.
39. Teramo K.A., Widness J.A. Increased fetal plasma and amniotic fluid erythropoietin concentrations: markers of intrauterine hypoxia. Neonatology. 2009; 95 (2): 105-116. DOI: https://doi.org/10.1159/000153094.
40. Seikku L., Stefanovic V., Rahkonen P., Teramo K., Paavonen J., Tikkanen M., Rahkonen L. Amniotic fluid and umbilical cord serum erythropoietin in term and prolonged pregnancies. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2019; 233: 1-5. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejogrb.2018.11.022.
41. Moritz K.M., Lim G.B., Wintour E.M. Developmental regulation of erythropoietin and erythropoiesis. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. 1997; 273 (6): R1829-R1844. DOI: https://doi.org/10.1152/ajpregu.1997.273.6.R1829.
42. Юпатов Е.Ю. и др. Клиническое значение экспрессии маркера адаптации к гипоксии HIF-1a у беременных с начальными формами заболевания вен // Акушерство, гинекология и репродукция. 2021. Т. 15. № 3. С. 276-286. [Yupatov E.Yu. et all. Clinical significance of the expression of the marker of adaptation to hypoxia HIF-1a in pregnant women with initial forms of venous disease. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2021; 15 (3): 276-286. (In Russ.)]
43. Левина А.А., Макешова А.В., Мамукова Ю.И. и др. Регуляция гомеостаза кислорода. Фактор, индуцированный гипоксией (HIF), и его значение в гомеостазе кислорода // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2009. Т. 87. № 4. [Levina A.A., Makeshova A.V., Mamukova Yu.I. et al. Regulation of oxygen homeostasis. Hypoxia-induced factor (HIF) and its significance in oxygen homeostasis. Journal Pediatria named after G.N. Speransky. 2009; 87 (4). (In Russ.)] DOI: 10.24884/1561-6274-2017-21-6-68-77.
44. Леонтьева Е.В., Савенкова Н.Д. Исследование уровня эритропоэтина и индуцированного гипоксией фактора 1-альфа в крови у детей и подростков с анемией на стадии С1-5 хронической болезни почек // Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2020. Т. 65. № 1. С. 77-85. [Leonteva E.V, Savenkova N.D. Research of the level of erythropoietin and hypoxia-inducible factor 1-alpha in the blood of children and adolescents with anemia at stage C1-5 of chronic kidney disease. Rossiiskii vestnik perinatologii ipediatrii. 2020; 65 (1): 77-85. (In Russ.)] DOI: 10.21508/1027-4065-2020-65-1-77-85.
45. Шустов Е.Б. и др. Экспрессия гипоксия-инду-цибельного фактора HIF-1a как критерий развития гипоксии тканей // Биомедицина. - 2015. - № 4. - С. 4-15. [Shustov E.B. et al. The expression of hypoxia-inducible factor HIF1as a criterion for the development of tissue hypoxia. Biomeditsina. 2015; (4). (In Russ.)]
46. Jeon G.W., Sheldon R.A., Ferriero D.M. Hypoxia-inducible factor: role in cell survival in superoxide dismutase overexpressing mice after neonatal hypoxiaischemia. Korean journal of pediatrics. 2019; 62 (12): 444-449. DOI: 10.3345/ kjp.2019.00850.
УДК 616.12-073.7:616.127-005.8 DOI 10.24412/2220-7880-2022-4-108-114
ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Цибульская Н.Ю., Харьков Е.И., Савченко Е.А.
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1), e-mail: solna33@yandex.ru
Характерные изменения и их динамика на электрокардиограмме (ЭКГ) являются одним из основных критериев диагностики острого инфаркта миокарда наряду с типичной клинической картиной и повышением уровня маркеров некроза миокарда. Переоценка значимости изолированных инфарктопо-добных изменений на ЭКГ приводит к диагностическим ошибкам и гипердиагностике инфаркта миокарда, что, в свою очередь, определяет неверную лечебную тактику и проведение необоснованных инвазивных вмешательств. В статье приведены литературные данные, освещающие основные причины инфарктоподобных изменений на ЭКГ: WPW-синдром, кардиомиопатия такоцубо, синдром Гийе-на - Барре, некомпактный миокард, гипертрофическая кардиомиопатия, экссудативный перикардит, синдром Бругада, поражения желудочно-кишечного тракта, нарушения мозгового кровообращения и другие. Подобные изменения могут наблюдаться и при инфекционных поражениях миокарда, в том числе и при новой коронавирусной инфекции, что чрезвычайно важно в сложившейся современной
