CC BY
30Современный подход к предотвращению осложнений при лечении воспалительных
половых органов малого таза женщин
А.Л.Тихомиров*, И.Б.Манухин, В.В.Казенашев
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Прогноз при воспалительных заболеваниях органов малого таза определяют неразрешенное воспаление и спаечный процесс, что в итоге может приводить к нарушению репродуктивной функции. Комплексная антибактериальная, ферментная и иммуномодулирующая терапия снижает риск резидуальных осложнений. Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, антибиотики, лиофилизат гиалуронидазы Лонгидаза, Полиоксидоний. нраайш£Р@таЦ.т
Для цитирования: Тихомиров АЛ., Манухин И.Б., Казенашев В.В. Современный подход к предотвращению осложнений при лечении воспалительных заболеваний половых органов малого таза женщин. Гинекология. 2016; 18 (1): 30-33.
The modern approach to the prevention of complications in the treatment of inflammatory diseases of the genital pelvic organs
A.L.Tikhomirov®, I.B.Manukhin, V.V.Kazenashev
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
The prognosis for pelvic inflammatory diseases defines unresolved inflammation and adhesions, which ultimately can lead to disruption of reproductive function. Integrated anti-bacterial, enzymatic and immunomodulatory therapy reduces the risk of residual complications. Key words: pelvic inflammatory diseases, antibiotics, lyophilisate hyaluronidase Longidaza, Polyoxidonium. Hpacificoff@mail.ru
For citation: Tikhomirov A.L., Manukhin I.B., Kazenashev V.V. The modern approach to the prevention of complications in the treatment of inflammatory diseases of the genital pelvic organs Gynecology. 2016; 18 (1): 30-33.
заболеваний
Воспалительные заболевания верхнего отдела половой системы женщин (воспалительные заболевания органов малого таза - ВЗОМТ) - актуальная проблема современной гинекологии и репродуктологии. Эта группа заболеваний - одна из главных причин снижения трудоспособности женщин.
Причины, особенности течения, нозологические формы
Этиологическое значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы в различных ассоциациях. ВЗОМТ характеризуются длительным, затяжным течением, формированием иммуносупрессивного состояния. До 50% эктопических беременностей связано с перенесенным сальпингоофоритом. ВЗОМТ вызывают стойкое развитие болевого синдрома, сопровождаются расстройствами менструального цикла, создают угрозу развития нарушений сексуальной и репродуктивной функции [1, 2].
По данным Правительства и Минздрава России, основной причиной ухудшения репродуктивного здоровья населения является высокая инфекционная заболеваемость в стране, особенно урогенитальными инфекциями. При этом пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на возрастную группу 15-24 лет, а особенностями клиники в современных условиях являются малосимптомное течение и постепенное развитие воспалительного процесса, приводящие к хронизации заболевания [3, 4].
Понятие ВЗОМТ включает в себя весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Это одна нозологическая форма (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, периметрит, параметрит, пельвиоперитонит) или любое их сочетание. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ВЗОМТ выделены в класс XIV (болезни мочеполовой системы) и представлены в рубриках 70-74 [5].
Проявления
ВЗОМТ могут протекать бессимптомно и с клиническими проявлениями: боль в нижней части живота, чаще двухсторонняя; диспареуния; патологическое кровомаза-ние - межменструальное, посткоитальное или меноррагия; патологические бели [6]. При обследовании выявляются: болезненность в нижней части живота, болезненность при бимануальном влагалищном осмотре в области придатков, болезненные тракции шейки матки, лихорадка (более 38°C), повышение СОЭ и лейкоцитов, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной соответствующими возбудителями.
Терапевтические мероприятия
При подозрении на ВЗОМТ антибактериальная терапия должна быть назначена как можно раньше: сексуально активные женщины и пациентки, подверженные риску инфекций, передаваемых половым путем, при наличии минимальных критериев ВЗОМТ [7]. При этом терапия ВЗОМТ может быть назначена эмпирически с использованием антибактериальных препаратов с широким охватом спектра вероятных возбудителей. Антибактериальная терапия должна быть назначена на 14 дней и направлена на следующих возбудителей: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, грамположительные и грам-отрицательные анаэробные и аэробные возбудители.
Амбулаторно терапия пероральными антибиотиками может быть назначена при ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести, так как клинические исходы среди женщин, получающих терапию пероральными препаратами, такие же, как и при использовании парентеральных режимов терапии [8]. Желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии). При задержке с началом лечения ВЗОМТ на 3 дня и более после появления абдоминальных болей риск возникновения эктопической беременности или бесплодия возрастает в 3 раза.
По данным Российских практических рекомендаций, касающихся стратегии и тактики рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике (2014 г.), основной режим: амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки + доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки 14 дней; альтернативные режимы: амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки + джозамицин 500 мг 3 раза в сутки 14 дней или ци-профлоксацин 500 мг 2 раза в сутки + доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней или офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + мет-ронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней или левофлокса-цин 500 мг 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней.
Потенциальные осложнения и возможности их предупреждения
Современная антибиотикотерапия позволяет эффективно добиваться эрадикации возбудителей, но прогноз при ВЗОМТ определяют не только неразрешенное воспаление, но и спаечный процесс, стимуляция функций фиб-робластов продуктами поврежденных клеток и тканей, а также цитокинами, что в итоге может приводить к спаечному процессу и нарушению репродуктивной функции: бесплодию и невынашиванию беременности [9]. Бесплодие после перенесенных ВЗОМТ в основном объясняется возникновением трубно-перитонеальных спаек. Формирование спаек [10] начинается уже в острую фазу воспаления: реактивная фаза (первые 12 ч), фаза экссудации (1-3-и сутки), фаза адгезии (3-и сутки), фаза молодых сращений (7-14-е сутки, рыхлые спайки), фаза зрелых сращений (14-30-е сутки, плотные спайки). Поэтому при ВЗОМТ необходимо комплексное воздействие, обеспечивающее эффективный доступ этиотропной терапии к очагу воспаления, уменьшение/купирование воспалительных реакций, стимулирующих формирование фиброза, регресс уже сформированных фибротических изменений. Это обусловливает необходимость применения ферментной терапии на I этапе лечения ВЗОМТ.
Ферментная терапия
Современным ферментным препаратом для комплексной терапии ВЗОМТ является Лонгидаза® - лиофилизат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения 3000 МЕ 5 флаконов или суппозитории для вагинального или ректального введения 3000 МЕ 10 суппозиториев. Лонгидаза® подавляет воспалительную реакцию, являющуюся причиной гиперплазии соединительной ткани; снижает отечность тканей и улучшает микроциркуляцию; способствует рассасыванию воспалительных экссудатов, гематом, инфильтратов; останавливает реактивный рост соединительной ткани; вызывает обратное развитие фиброза за счет гидролиза гликозаминогликанов; увеличивает эффективность базисной терапии, повышая доступ антибиотиков и других лекарственных средств. Применение Лонгидазы в сочетании с антибактериальной терапией значительно улучшает микробный пейзаж цервикального канала и полости матки, что проявляется более выраженным снижением количества микроорганизмов. Это, по-видимому, связано с тем, что Лонгидаза® благодаря своей ферментативной активности повышает проницаемость антибиотика в ткани и повышает эффективность его действия [11, 12].
Включение препарата Лонгидаза® в комплекс реабилитационной программы у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность I триместра на фоне морфологически верифицированного эндометрита и персистентной вирусной и бактериальной инфекции, повышает эффективность подготовки женщин к последующей беременности и снижает риск привычного невынашивания. Безопасность препарата Лонгидаза® доказана биохимическими, иммунологическими, гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями: препарат не повреждает нормальную соединительную ткань, лишь вызывая деструкцию измененной по составу и структуре соеди-
нительной ткани в области фиброза; применение препарата в послеоперационном периоде способствует нормальному заживлению послеоперационной раны и восстановлению ткани [13]. С другой стороны, причиной затяжного течения ВЗОМТ может быть снижение защитных сил организма: изменение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение показателей неспецифической защиты, сенсибилизация, развитие аутоиммунного процесса [14].
Применение иммуномодуляторов при лечении ВЗОМТ помогает сохранить репродуктивное здоровье [15]. Целями иммунной терапии ВЗОМТ являются: коррекция и стабилизация иммунных нарушений в период обострения заболевания и на этапе реабилитации, ликвидация вторичного иммунодефицита, предупреждение хронизации и развития рецидива [16, 17]. Полиоксидоний® - необходимый компонент комплексной терапии ВЗОМТ с первых дней лечения, так как он быстро снимает интоксикацию, воспаление и модулирует общий и местный иммунный ответ [18]. Свойства Полиоксидония заложены на этапе разработки и синтеза молекулы: единственный высокомолекулярный полимерный препарат, созданный с помощью направленного химического синтеза; не несет на себе чужеродной антигенной нагрузки, не имеет растительных компонентов и может применяться у пациентов с аллергией; N-оксидные группы обеспечивают водорастворимость, биодеградацию в организме, высокую детоксикационную и антиоксидант-ную способность; блокирует растворимые токсические вещества и микрочастицы; снижает интоксикационную нагрузку и быстро улучшает самочувствие [2, 15, 17].
Итак, рациональная комплексная терапия ВЗОМТ - этио-тропная терапия + ранняя противоспаечная терапия + коррекция иммунологических нарушений с 1-го дня лечения.
Литература/References
1. Hillis SD et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obs Gynecol 1993; 168 (5): 1503-9.
2. Смирнова ЛЕ. Применение иммуномодулирующей терапии в комплексной терапии ХВВПО. Consilium Medicum. 2010; 12 (6). / Smirnova LE. Primenenie immunomoduliruiushchei terapii v kom-pleksnoi terapiiKhVVPO. Consilium Medicum. 2010; 12 (6). [in Russian]
3. Радзинский ВЕ, Козлова Р.С. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов. М: Методическое руководство для акушеров-гинекологов. StatusPraesens, 2013./Radzinskii VE., Kozlova RS. Anti-bakterial'naia terapiia vospalitel'nykh zabolevanii organov malogo taza bez oshibok i eksperimentov. Metodicheskoe rukovodstvo dlia akusherov-ginekologov.М: StatusPraesens, 2013. [in Russian]
4. Хамошина М.Б. Депозитарий репродуктивного здоровья: молодые женщины. М: StatusPraesens, 2013./ Khamoshina MB. Depozi-tarii reproduktivnogo zdorov'ia: molodye zhenshchiny.М: StatusPraesens, 2013. [in Russian]
5. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. М: ГЭОТАР-Медиа, 2015. / Akusherstvo i ginekologiia. Klinicheskie rekomendatsii.М: GEOTAR-Media, 2015. [inRussian]
6. JRoss et al. European Guideline for the management of Pelvic Inflammatory Disease. 2012.
7. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010; 59 (RR-12): 64-5.
8. Royal College Obstetricians and Gynaecologists Guidelines. Management of acute pelvic inflammatory disease. Guideline No. 32.2003; 9.
9. Петрович ЕА, Колесов АА, Манухин ИБ. Безопасность и эффективность препарата Лонгидаза у больных, страдающих спаечным процессом в малом тазу. Фарматека. 2006; 2: 117: 15-6./ Petrovich E.A., Kolesov A.A., Manukhin I.B. Bezopasnost' i effektivnost' preparata Longidaza u bol'nykh, stradaiushchikh spaechnym protses-som v malom tazu.Farmateka. 2006; 2:117:15-6. [inRussian]
10. Дубровина С.О. Спаечный процесс. 2015. /Dubrovina S.O. Spaech-nyi protsess. 2015. [in Russian]
11. Трошина НА, Долгушин ИИ, Долгушина В.Ф. и др. Микробиологическая эффективность препарата на основе гиалуронидазы у пациенток с хроническим эндометритом и миомой матки. Гинекология. 2015; 17 (6)./ Troshina NA., Dolgushin II., Dolgushina VF. i dr.Mikrobiologicheskaia effektivnost' preparata na osnove gialuroni-dazy upatsientok s khronicheskim endometritom i miomoi matki. Gynecology. 2015; 17 (6). [inRussian]
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
12. Назаренко ТА,ДубницкаяЛВ. Возможности применения препарата Лонгидаза в комплексной терапии патологических изменений эндометрия. Рус. мед. журн. 2008; 19: 1248-51. / Naza-renko TA, Dubnitskaia L.V. Vozmozhnosti primeneniiapreparata Lon-gidaza v kompleksnoi terapii patologicheskikh izmenenii endomet-riia. Rus. med. zhurn. 2008; 19:1248-51. [inRussian]
13. Серов ВН. Повышение эффективности лечения больных с уро-генитальными хламидийными инфекциями. Журн. РОАГ. 2005; 3: 1920. [in Russian]
14. Пинегин БВ. Влияние иммуномодулятора на синтез интерфе-ронов. Лечащий врач. 2010; 10./Pinegin BV. Vliianie immunomo-duliatora na sintez interferonov. Lechashchii vrach. 2010; 10. [in Russian]
15. Царегородцева МВ. Прогностическое значение инфекционных факторов в формировании аутоиммунного оофорита. Вестн. последипломного образования. 2011; 4:1-7. [in Russian]
16. Царькова МА Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии воспалительных заболеваний малого таза. Consilium Medicum. 2010; 13 (6)./Tsar'kovaMA Primenenie immunomodulia-torov v kompleksnoi terapii vospalitel'nykh zabolevanii malogo taza. Consilium Medicum. 2010; 13 (6). [in Russian]
17. Синчихин СП. Некоторые современные аспекты воспалительных заболеваний органов малого таза. Гинекология. 2015; 17 (6)./Sinchikhin S.P. Nekotorye sovremennye aspekty vospalitel'nykh zabolevanii organov malogo taza. Gynecology. 2015; 17 (6). [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Тихомиров Александр Леонидович - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова. E-mail: pacificoff@mail.ru Манухин Игорь Борисович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Казенашев Виктор Викторович - канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова
ГИНЕКОЛОГИЯ 2016 | ТОМ 18 | №1 33
