CC BY
70Современные представления о воспалительных заболеваниях органов малого таза: обзор литературы
Ю.Э.Доброхотован, К.Р.Бондаренко, А.С.Дворников
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
В обзоре представлены современные литературные данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, диагностике и лечению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Медико-социальные последствия ВЗОМТ, связанные с негативным влиянием на женское репродуктивное здоровье, подчеркивают необходимость своевременного проведения антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию всех потенциальных этиотропных агентов из воспалительного очага. В статье проведен сравнительный анализ преимуществ и некоторых ограничений стандартных лечебных стратегий, разработанных для применения в ситуациях с ВЗОМТ на территориях Российской Федерации, США и Европы. С учетом повсеместного распространения антибиотикорезистентности к фторхинолонам, недостаточной чувствительности к антибиотикам 1-й линии (доксициклин) у отдельных возбудителей (в частности, Mycoplasma genitalium) в схему лечения ВЗОМТ наряду с цефалоспоринами II-III поколения, метронидазолом целесообразно рекомендовать включение азитромицина в качестве антибактериального препарата 1-го выбора.
Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом , антибиотикотерапия, азитромицин. Hpr.dobrohotova@mail.ru
Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Бондаренко К.Р., Дворников А.С. Современные представления о воспалительных заболеваниях органов малого таза: обзор литературы. Гинекология. 2016; 18 (3): 4-8.
Current view on pelvic inflammatory diseases: a literature review
Yu.E.DobrokhotovaH, K.R.Bondarenko, A.S.Dvornikov
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
This review presents the current published data on the epidemiology, etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease (PID). Medical and social consequences of PID associated with the negative impact on women's reproductive health, emphasize the need for early antimicrobial therapy aimed at eradication of all potential etiotropic agents of the inflammatory focus. In the article the comparative analysis of the advantages and some limitations of conventional therapeutic strategies designed for use in situations with PID on Russian territory, the United States and Europe. Given the ubiquity of fluoroquinolone antibiotic resistance, insufficient sensitivity to first-line antibiotics (doxycycline) in the individual agents (in particular, Mycoplasma genitalium) treating PID in the circuit along with II—III generation cephalosporin, metronidazole, and it is desirable to recommend inclusion of azithromycin as an antibacterial drug first selection.
Key words: pelvic inflammatory disease, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, bacterial vaginosis associated microorganisms, antibiotic,
azithromycin.
Hpr.dobrohotova@mail.ru
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Bondarenko K.R., Dvornikov A.S. Current view on pelvic inflammatory diseases: a literature review. Gynecology. 2016; 18 (3): 4-8.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) включают в себя ряд разных нозологий, в основе которых лежит развитие инфекционно-воспали-тельного процесса в верхних отделах женского репродуктивного тракта. В зависимости от преимущественной локализации патологического очага выделяют эндометрит, сальпингит, оофорит, параметрит, тубоовариальный абсцесс и/или тазовый перитонит, а также их разнообразные комбинации [1]. Неграмотное и несвоевременное лечение ВЗОМТ может привести к серьезным отдаленным последствиям для женского здоровья, в первую очередь связанным с возникновением препятствий на пути реализации женщиной ее репродуктивных планов вследствие формирования трубно-пери-тонеального бесплодия и повышения риска возникновения внематочной беременности [5]. ВЗОМТ в ряде случаев могут существенно снизить качество жизни женщины (в том числе качество половых отношений) по причине развития синдрома хронической тазовой боли [6]. Несмотря на снижение почти в 1,5 раза заболеваемости воспалительными болезнями женских тазовых органов (по данным ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России) в период с 2011 по 2014 г. (с 4993,0 до 3336,3 на 100 тыс. взрослого населения соответственно), регистрируется постепенное увеличение частоты осложнений ВЗОМТ - женского бесплодия и внематочной беременности за рассматриваемый отрезок времени [3]. Последнее в определенной степени может свидетельствовать о гиподиаг-ностике ВЗОМТ, обусловленной субклиническим течением данной группы заболеваний, а также распространении среди пациентов «патологической» практики самостоятельного лечения. Кроме того, повсеместное формирование антибио-тикорезистентности среди возбудителей инфекционных за-
болеваний [4], безусловно, значительно ослабляет эффективность стандартных лечебных схем, что диктует необходимость поиска альтернативных терапевтических подходов при ВЗОМТ. Принимая во внимание все изложенное, проблема ВЗОМТ не только не теряет своей актуальности, но и требует более детального рассмотрения с учетом современных представлений об их этиологии и патогенезе.
Этиология и патогенез
В этиологии ВЗОМТ основное значение принадлежит возбудителям инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, однако в последние годы регистрируется снижение частоты их выделения из половых путей (менее 50%) при развитии ВЗОМТ [7]. По статистике среди ИППП лидирует заболеваемость хламидийной инфекцией. При этом чаще всего хла-мидиоз регистрируется у молодых сексуально активных женщин до 24 лет, которые, как правило, к данному возрасту полностью не реализовали свою репродуктивную функцию, что определяет социальную значимость проблемы [13, 28]. В настоящее время возрастает роль условно-патогенных представителей кишечной и влагалищной микробиоты в возникновении ВЗОМТ. Среди них с высокой частотой выделяются облигатные анаэробы, доминирующие во влагалищном биотопе при бактериальном ваги-нозе (БВ) [8]. В исследовании было показано, что бактериальная колонизация эндометрия у женщин с острым эндометритом характеризуется преобладанием в образцах био-псийного материала грамотрицательных облигатных анаэробов (31,7%), Gardnerella vaginalis выделяются в 30,5% случаев, а 22% полученных образцов контаминированы облигатными аэробами [18]. Спорным на сегодняшний
Клиническая классификация ВЗОМТ и их этиологическая структура [9]
Клиническая форма ВЗОМТ Инфекционные патогены
Острая форма ВЗОМТ (продолжительность менее 30 дней) Возбудители ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium)
Микроорганизмы, ассоциированные с БВ (Peptostreptococcus species, Bacteroides species, Atopobium species, Leptotrichia species, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Clostridia species)
Респираторные бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Group A Streptococci, Staphylococcus aureus)
Кишечные бактерии (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Group B Streptococci, Campylobacter species)
Подострая (субклиническая) форма ВЗОМТ C. trachomatis, N. gonorrhoeae
Хроническая форма ВЗОМТ (продолжительность более 30 дней) Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces species
день остается вопрос участия M. genitalium в развитии воспаления в верхних отделах генитального тракта женщины [10]. Получены данные о 9-кратном увеличении частоты обнаружения M. genitalium в нижних отделах репродуктивного тракта при развитии ВЗОМТ по сравнению со здоровыми пациентками, что свидетельствует о потенциальной этиологической роли данного патогена. C. trachomatis в рассматриваемой когорте женщин выделяется достоверно чащеM.genitalium (18,3% против 4,9%,p<0,001) [21]. В целом было показано (см. таблицу), что более 85% случаев ВЗОМТ этиологически связаны с возбудителями ИППП или БВ-ас-социированными микроорганизмами, а около 15% обусловлены инфицированием респираторными или кишечными бактериями [9].
Определение спектра этиологически значимых инфекционных патогенов при развитии ВЗОМТ сопряжено с некоторыми ограничениями. Во-первых, в рутинной практике забор биологического материала для детекции потенциальных возбудителей в большинстве случаев производится из нижних отделов половых путей (влагалища и цер-викального канала), качественный состав микробиоты которых не всегда отражает «микробный пейзаж» верхних отделов репродуктивного тракта, являющихся фактическими местами локализации инфекционно-воспалительного процесса. Во-вторых, диагностический поиск в рассматриваемых клинических ситуациях направлен чаще всего на исключение инфицированности половых путей N. gonor-rhoeae и C. trachomatis, а идентификация облигатных анаэробов производится крайне редко, даже в рамках клинических исследований [5, 13]. В-третьих, сложность в процессе поиска этиологического инфекта при ВЗОМТ связана с необходимостью идентификации так называемых абберант-ных телец C. trachomatis, под которыми понимают особые неинфекционные, но жизнеспособные формы существования указанных бактерий, образующиеся под воздействием разных стрессовых факторов (чаще всего под влиянием ß-лактамных антибиотиков) и ассоциированные с перси-стентным течением хламидийной инфекции [29]. И, наконец, вследствие окончательно не установленной роли M. genitalium в этиологии ВЗОМТ отсутствуют рекомендации по необходимости обследования женщин с подозрением на ВЗОМТ на наличие данных патогенов [5].
Патогенез ВЗОМТ связан с инфицированием верхних отделов репродуктивного тракта восходящим путем. В норме цервикальный канал выполняет барьерную функцию, обеспечивая иммунологическую и механическую защиту от попадания патогенов в полость матки. Нарушение этого барьера способствует беспрепятственной миграции инфектов (эндогенных или приобретенных) в эндометрий, маточные трубы, яичники, тазовую брюшину. Бактерии оказывают прямое (через факторы патогенности) или опосредованное (через воспалительные медиаторы) повреждающее воздействие на мерцательный эпителий маточных труб. Необратимая деструкция реснитчатого эпителия, функционально обеспечивающего перемещение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, многократно увеличивает риск имплантации плодного яйца вне полости матки. Ретроградный заброс менструальной крови способствует попаданию микроорганизмов в полость малого таза, что в итоге приводит к адгезии листков брюшины, образованию спаек, нарушению топики органов малого таза, бесплодию и развитию синдрома хронической тазовой боли. Причины, способствующие реализации патогенных свойств и
проявлению «агрессии» со стороны представителей вагинальной микробиоты, окончательно не установлены, но, возможно, связаны с полиморфизмами в генах иммунного ответа, уровнем эстрогенной насыщенности, влияющей на вязкость цервикальной слизи, и избыточной бактериальной нагрузкой [8]. До 75% случаев ВЗОМТ возникают в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла (до 7-го дня), что, предположительно, обусловлено облегчением миграции бактерий в полость матки через цервикаль-ную слизь, которая в условиях гипоэстрогении, характерной для указанной фазы цикла, становится менее вязкой и более проницаемой для патогенов [20].
В патогенезе ВЗОМТ и их осложнений не исключается роль эндотоксинов или липополисахаридов, которые, являясь основными факторами патогенности грамотрица-тельных бактерий, высвобождаются в окружающую среду при размножении и гибели бактериальных клеток [26]. При ВЗОМТ индуцированный эндотоксинами грамотрицатель-ных бактерий каскад цитокин-опосредованных иммунопатологических реакций участвует в развитии оксидативного стресса, гиперкоагуляции, гиперлипидемии, активации синтеза белков острой фазы, продукции NO-синтетазы, что в итоге приводит к истощению факторов иммунологической защиты, деструкции тканей, локальному нарушению кровообращения, разрастанию грубоволокнистой соединительной ткани, спайкообразованию [19].
К факторам, повышающим риски развития ВЗОМТ, относят репродуктивный возраст, особенности сексуального поведения (частая смена половых партнеров, незащищенные половые контакты, появление нового полового партнера в предшествующие 3 мес), наличие в анамнезе женщины или ее партнера (партнеров) ИППП, внутриматоч-ные вмешательства, нарушающие целостность цервикаль-ного барьера (прерывание беременности, введение или удаление внутриматочного контрацептива в предшествующие 6 нед, гистеросальпингография, проведение процедуры внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения) [1, 6, 8, 11].
Клиника и диагностика
Течение большинства форм ВЗОМТ характеризуется неспецифической и скудной клинической симптоматикой, что значительно затрудняет процесс диагностического поиска. К основным клиническим признакам ВЗОМТ относят появление боли разной интенсивности в нижних отделах живота (чаще билатериальной), диспареунии, аномальных маточных кровотечений (межменструальных, посткои-тальных, в виде меноррагии), дизурических расстройств, лихорадки (повышение температуры тела более 38°С), гноевидных выделений из половых путей или боли в правом подреберье (при хроническом течении, развитии пе-ригепатита - синдрома Фитц-Хью-Куртиса).
Выявление при бимануальном влагалищно-абдоминаль-ном исследовании таких объективных симптомов, как болезненность при тракциях за шейку матки, в области придатков, при пальпации и давлении на матку, в сочетании с обнаружением признаков инфекционно-воспалительного процесса в нижних отделах репродуктивной системы при гинекологическом осмотре в зеркалах (гнойные или сли-зисто-гнойные выделения из цервикального канала, контактная кровоточивость эпителия шейки матки, гиперемия и отек влагалища и влагалищной части шейки матки) свидетельствуют о наличии у женщины ВЗОМТ.
К сожалению, чувствительность и специфичность отдельных клинических признаков ВЗОМТ недостаточна для постановки окончательного диагноза (прогностическая ценность положительного результата клинических симптомов находится в пределах 60-95% в сравнении с лапаро-скопически подтвержденным диагнозом) [13].
К лабораторным индикаторам ВЗОМТ относят увеличение уровня С-реактивного белка в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, наличие большого числа лейкоцитов при микроскопии мазков цервиковагиналь-ного отделяемого (однако данный признак может быть подтверждением изолированного воспалительного процесса в нижних отделах репродуктивного тракта), обнаружение при молекулярно-генетическом исследовании материала (полимеразная цепная реакция, NASBA) ДНК или РНК N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Учитывая социальную значимость последствий своевременно не диагностированного хламидиоза, высокую распространенность инфекции, пик заболеваемости в молодом возрасте, на сегодняшний день особо остро звучит вопрос о необходимости внедрения инфекционного скрининга среди контингента женщин моложе 2 5 лет на наличие C. trachomatis [13].
К наиболее специфическим критериям диагностики ВЗОМТ относят выявление гистологических признаков эндометрита в материале, полученном при биопсии эндометрия, наличие утолщенных, заполненных жидкостью труб, тубоовариальных образований, свободной жидкости в полости малого таза при проведении интравагинального ультразвукового сканирования или магнитно-резонансной томографии. Лапароскопическое исследование, подтверждающее наличие экссудата, отека, гиперемии маточных труб, спаечного процесса и других признаков, является «золотым стандартом» для диагностики большинства форм ВЗОМТ, за исключением эндометрита или начальных стадий сальпингита из-за отсутствия возможности прямой визуализации указанных локусов. Бактериологическое исследование материала, полученного при лапароскопии, значительно увеличивает шансы на идентификацию этио-тропного инфекционного агента ВЗОМТ.
Дифференциальную диагностику ВЗОМТ у женщин фер-тильного возраста чаще всего проводят с острым аппендицитом, эктопической беременностью, функциональными и инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эндометриозом, перекрутом или разрывом кисты яичника, инфекциями мочевыводящих путей и некоторыми другими заболеваниями [5, 9, 11-14].
Принципы лечения
Лечебная стратегия при ВЗОМТ, представленная отечественными и зарубежными экспертами (Великобритания, Европа, США) в соответствующих клинических рекомендациях (национальных руководствах), демонстрирует единство взглядов на ведение пациенток с данной патологией в разных странах. Однако регламентированные нормативными документами схемы антибактериальной терапии имеют ряд отличий вследствие особенностей этиологической структуры ВЗОМТ и распространенности антибиоти-корезистентности на разных территориях [11-13, 17].
Учитывая масштаб медико-социальных последствий отсрочки проведения антибактериальной терапии ВЗОМТ (бесплодие, внематочная беременность, хроническая тазовая боль), даже при подозрении на ВЗОМТ рекомендуется на начальных этапах диагностического поиска (сбор анамнестических данных, жалоб, объективное гинекологическое обследование) у женщин фертильного возраста трактовать клиническую ситуацию в пользу наличия заболевания (так называемое снижение диагностического порога). Вследствие недооценки симптомов и своевременно не проведенной медикаментозной или хирургической коррекции клиническое течение ВЗОМТ может приобретать хронический часто рецидивирующий характер, что повышает риски развития осложнений. Установлено, что частота бесплодия после 1, 2 и 3 и более эпизодов обострения ВЗОМТ составляла 8, 19,5 и 40% соответственно [18]. В когорте женщин с лапароскопически подтвержденными ВЗОМТ было показано, что среди начавших лечение в пер-
вые 3 дня с момента появления симптомов частота бесплодия была существенно ниже в сравнении с теми, кто приступил к терапии позже (8,3% против 19,7%) [16].
Лечение ВЗОМТ основано на назначении эмпирической терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, способными перекрыть весь спектр потенциальных возбудителей, включающий N. gonorrhoeae и C. trachomatis, облигатные БВ-ассоциированных анаэробы. Важно отметить, что детекция N. gonorrhoeae и C. trachomatis в нижних отделах репродуктивного тракта может быть затруднена, что не может означать их действительное отсутствие в очаге воспаления. При этом необходимость воздействия на анаэробы с целью предотвращения отдаленных последствий не была подтверждена в клинических исследованиях, поэтому вопрос о включении в схему терапии метронидазола решается индивидуально. Эффективность парентерального и перорального приема антибактериальных препаратов при легком и среднетяжелом течении ВЗОМТ абсолютно сопоставима. Лечение тяжелых форм ВЗОМТ, сопровождающихся тошнотой, рвотой, лихорадкой, а также отсутствие видимого эффекта от перорально используемых антибиотиков при лечении легких или сред-нетяжелых форм является показанием для парентерального введения антибактериальных препаратов в условиях стационара. Госпитализация также показана женщинам с симптомами острого живота, с подозрением на тубоовари-альный абсцесс, при беременности (по причине повышения риска преждевременных родов). На весь период лечения, принимая во внимание наиболее вероятную этиологию ВЗОМТ, связанную с ИППП, рекомендуется воздерживаться от половых контактов до полного купирования кли-нико-лабораторных симптомов [11-13, 17]. Удаление или сохранение внутриматочных контрацептивов (негормональных) при возникновении ВЗОМТ не влияет на успешность проводимой антибактериальной терапии [15]. В условиях увеличения доли некачественных, а порой суррогатных генерических препаратов на рынке использование оригинальных лекарственных средств можно в определенной степени отнести к принципам лечения ВЗОМТ. Так, на примере сравнительной оценки качества оригинального антибиотика азитромицина (Сумамед®) с его двумя генериками было показано, что последние не соответствовали требованиям Британской, Американской, Европейской фармакопеи; собственно содержание азитро-мицина в генерических лекарственных препаратах не достигало 95%, растворение одного из них занимало в 4 раза больше времени, чем оригинального препарата. Отсутствие полной фармацевтической эквивалентности генери-ков с оригиналом определяет недостаточную их лечебную эффективность и приводит к формированию антибиоти-корезистентности [30].
В условиях стационара схемы антибактериальной терапии острых форм тяжелых ВЗОМТ, рекомендованные CDC -Centers for Disease Control and Prevention (2015 г.) и IUSTI -International Union against Sexually Transmitted Infections (2012 г.), подразумевают внутривенное введение 2-3 антибактериальных препаратов в течение 24-48 ч до момента купирования клинических симптомов с последующим переходом на пероральный прием общей продолжительностью курса 10-14 дней. К препаратам выбора для парентерального использования в указанных ситуациях относят комбинации доксициклина с цефалоспоринами II-III поколения, клиндамицина с гентамицином, в качестве альтернативной схемы рассматривается введение доксициклина в сочетании с защищенными пенициллинами. Существующие нормативные акты Минздрава России, регламентирующие действия врача акушера-гинеколога по лечению ВЗОМТ, к сожалению, не содержат последовательных и четких алгоритмов антибактериальной терапии пациентов с данной группой заболеваний с указанием препаратов 1 или 2-й линии (схем 1-го выбора или альтернативных), а ограничиваются перечислением групп антибиотиков (до 7-8 групп), которые возможно использовать в ситуациях с ВЗОМТ [34, 35]. В связи с этим в российских условиях при выборе оптимальной комбинации препаратов, определении дозы и расчете курса антибактериальной терапии целесообразно опираться на ин-
формационные ресурсы, созданные врачами - экспертами в области ВЗОМТ на основании международных и российских доказательных данных об эффективности и безопасности разных подходов к антибактериальной терапии с учетом территориальных особенностей формирования антибиоти-корезистентности [32, 33]. Так, в соответствии с протоколами МАКМАХ - Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (2013 г.) [32] и Клиническими рекомендациями по акушерству и гинекологии (2014 г.) [33] приоритетная схема лечения ВЗОМТ при госпитализации больных (предоперационная подготовка пациенток с неосложненными формами гнойного воспаления органов малого таза) включает 3 антибактериальных препарата: цефтриаксон внутримышечно 1 г 1 раз в сутки (10-14 дней), доксициклин внутривенно (или внутрь) 0,2 г/сут (10-14 дней) или азитромицин внутрь 1 г однократно, затем через неделю - 1 г однократно в сочетании нитроимидазолами (например, метронидазол внутрь 0,5 г 3 раза в сутки, 10-14 дней, по МАКМАХ).
В соответствии с рекомендациями CDC (2015 г.) схемы амбулаторного лечения ВЗОМТ предполагают внутримышечное введение цефалоспоринов II-III поколения в комбинации с пероральным приемом доксициклина и (возможным, но не обязательным) использованием метронида-зола [13]. Европейские рекомендации IUSTI (2012 г.) в качестве основного лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях рассматривают либо назначение трехкомпонентной антибактериальной схемы (цефалоспорины, доксициклин, мет-ронидазол), либо сочетание фторхинолонов (офлокса-цина или левофлоксацина) с метронидазолом. Альтернативой является назначение цефтриаксона и азитромицина или монотерапия моксифлоксацином [11]. В российском справочнике МАКМАХ (2013 г.) представленная терапия выбора включает в себя использование цефтриаксона внутримышечно 1 г однократно, доксициклина внутрь 0,1 г 2 раза в сутки (10-14 дней) или азитромицина внутрь 1 г однократно, затем через неделю - 1 г однократно и метро-нидазола 0,5 г 3 раза в сутки (10-14 дней) [32].
Интересен тот факт, что обязательное применение мет-ронидазола, эффективного в отношении БВ-ассоцииро-ванных анаэробов, не предусмотрено американскими рекомендациями, в отличие от европейских, несмотря на имеющиеся в литературе убедительные данные о сильных корреляционных взаимосвязях между ВЗОМТ и БВ [8, 18]. Кроме того, принимая во внимание потенциальную этиологическую роль M. genitalium в генезе ВЗОМТ, обозначенные выше [13] комбинации антибиотиков не способны обеспечить полную эрадикацию данного облигатного патогена. Отсутствие у M. genitalium клеточной стенки обеспечивает невосприимчивость к ß-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам), установленная ранее повышенная устойчивость возбудителя к группе тетрациклина снижает эффективность применения доксициклина при ВЗОМТ [22]. Европейские рекомендации IUSTI (2012 г.) для лечения ВЗОМТ предлагают более широкое использование фторхинолонов, в том числе в виде монотерапии моксифлоксацином в качестве альтернативной схемы, эффективность которого подтверждается отдельными отечественными исследованиями [27]. Несмотря на высокую чувствительность M. genitalium к моксифлоксацину, наличие гепато- и кардиотоксичного воздействия несколько ограничивает его использование [11]. Кроме того, американское руководство по лечению гонореи исключило фторхинолоны из перечня рекомендуемых лекарственных средств для эрадикации N. gonorrhoeae вследствие формирования резистентности к фторхинолонам [24], в связи с этим применение фторхинолонов в терапии ВЗОМТ становится возможным только после исключения инфициро-ванности половых путей N. gonorrhoeae. Полученные данные об эффективности «двойной» схемы антибактериальной терапии, включающей одновременное использование цефалоспоринов и азитромицина, позволили рекомендовать указанную комбинацию лекарственных препаратов в качестве терапии 1-й линии экспертами CDC (2015 г.) [13] и отечественными специалистами МАКМАХ (2013 г.) [32] по лечению гонореи. Азитромицин в однократной дозе на-
ряду с доксициклином является препаратом выбора при лечении острых инфекций, вызванных C. trachomatis [13, 32]. Кроме того, отсутствие в цервиковагинальных биологических образцах, полученных из нижних отделов репродуктивного тракта, генетического материала C. trachomatis в ряде случаев не исключает наличие указанного возбудителя (включая «аберрантные» формы) в верхних «этажах» малого таза, что может являться дополнительным обоснованием применения азитромицина в качестве препарата выбора при неустановленной этиологии ВЗОМТ. Несмотря на некоторые появившиеся данные о недостаточной чувствительности M. genitalium к азитромицину [25], ряд исследований демонстрирует относительно более высокую эффективность азитромицина в отношении M. genitalium в сравнении с другими антибактериальными препаратами -доксициклином или офлоксацином [22, 23]. Исследование, в котором сравнивали эффективность монотерапии азит-ромицином, терапии азитромицином в сочетании с метро-нидазолом со стандартными схемами лечения ВЗОМТ, показало сопоставимые результаты. Клиническое излечение регистрировали у 97,1% женщин с ВЗОМТ, получавших монотерапию азитромицином, в 98,1% случаев - при его комбинировании с метронидазолом и в 94,6% случаев - при назначении стандартных схем терапии [2].
Характерный для азитромицина длительный период полувыведения, составляющий 34-68 ч, наличие постантибиотического действия, а также способность стимулировать механизмы иммунологической защиты и ограничивать воспалительный очаг в сочетании с его высокой эффективностью по отношению к основным этиологически значимым инфектам [31] позволяют рассматривать возможность включения азитромицина в качестве препарата 1 -й линии в схемы лечения ВЗОМТ.
Литература/References
1. Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 2005; 32:400-5.
2. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res 2003; 31:45-54.
3. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2014 году ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. URL http://www.mednetru/index.php?'op-tion=com_user&view=login&return=aHR0cDovL3d3dy5tZWRuZXQuc-nUvc3RhdGlzdGlrYS5odG1sP2xhbmc9cnU / Obshchaia zabdevaemost' vzroslogo naseleniia Rossii v 2014 godu. FGBU «Tsentral'nyi nauchno-issle-dovatel'skii institut organizatsii i informatizatsii zdravookhraneniia» Minister-stva zdravookhraneniia Rossiiskoi Federatsii. URL http://wwwmednet.ru/in-dexphp??option=com_user&view=login&return=aHR0cDovL3d3dy5tZWRuZ XQucnUvc3RhdGlzdGlrYS5odG1sP2xhbmc9cnU [in Russian]
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. 2-е изд. Под ред. Л.С.Страчунского, ЮББелоусова, СНКозлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. / Prakticheskoe rukovodstvo po antiinfekt-sionnoi khimioterapii. 2-e izd. Pod red. LSStrachunskogo, IuBBelousova, SNKozlova. Smolensk: MAKMAKh, 2007. [in Russian]
5. Sweet RL Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011; 561909.
6. Haggerty CL, Schulz R, Ness RB. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2003; 102 (5): 934-9
7. Burnett AM, Anderson CP, Zwank MD. Laboratory-confirmed gonorrhea and/or chlamydia rates in clinically diagnosed pelvic inflammatory disease and cervicitis. Am J Emerg Med 2012; 30:1114-7.
8. Ness RB, Kip KE, Hillier SL et al. A cluster analysis ofbacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol 2005; 162:585-90.
9. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N EnglJ Med 2015; 3 72:2039-48.
10. Oakeshott P, Aghaizu A, Hay P et al. Is Mycoplasma genitalium in women the "New Chlamydia?" A community-based prospective cohort study. Clin Infect Dis 2010; 51:1160-6.
11. Ross J, Judlin P, Jensen J. International Union against sexually transmitted infections. 2012 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease.IntJSTDAIDS2014; 25 (1): 1-7.
12. Гинекология: национальное руководство. Под ред. ВИКулакова, ИБМанухина, ГМ.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. / Ginekologiia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. VIKulakova, IBManukhina, GMSavel'evoi.M: GEOTAR-Media, 2011. [inRussian]
13. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment GuidelinesPelvic Inflammatory Disease.MMWR. 2015.
14. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA et al. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol2012; 120:37-43.
15. Tepper NK, Steenland MW, Gaffield ME et al. Retention of intrauterine devices in women who acquire pelvic inflammatory disease: a systematic review. Contraception 2013; 87:655-60.
16. Hillis SD,Joesoef R,MarchbanksPA et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol 1993; 168 (5): 1503-9
17. Clinical Effectiveness Group. UK national guideline for the management of pelvic inflammatory disease 2011. London (UK): British Associationfor Sexual Health and HIV, 2011.
18. Hillier SL, Kiviat NB, Hawes SE et al. Role of bacterial vaginosis-associ-ated microorganisms in endometritis. Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (2): 435-4119. Серов ВН, Ильенко Л.Н. Биологические эффекты эндотоксина и
клинико-патогенетические реакции при воспалительных заболеваниях половых органов у женщин. Акушерство и гинекология. 1997; 3:11 -3. /Serov VN, Il'enko LN. Biologicheskie effekty endo-toksina i kliniko-patogeneticheskie reaktsiipri vospalitel'nykh zabole-vaniiakh polovykh organov u zhenshchin. Akusherstvo i ginekologiia. 1997; 3:11 -3. [in Russian]
20. Eschenbach DA Acute pelvic inflammatory disease: etiology, risk factors and pathogenesis. Clin Obstet Gynecol 1976; 19:147.
21. Bjartling C, Osser S, Persson K. Mycoplasma genitalium in cervicitis and pelvic inflammatory disease among women at a gynecologic outpatient service. Am J Obstet Gynecol 2012; 206 (6): 476.e1 -476.e8.
22. Bjornelius E, Anagrius C, Bojs G et al. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium infection in Scandinavia: a controlled clinical trial. Sex Transm Infect 2008; 84 (1): 72-6.
23. Jernberg E, Moghaddam A, Moi H. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study IntJ STD and AIDS. 2008; 19 (10): 676-924. Workowski KA, Berman SM, DouglasJM,Jr. Emerging antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: urgent need to strengthen prevention strategies. Ann Intern Med 2008; 148:606-13.
25. Bradshaw CS, Chen MY, Fairley CK. Persistence of Mycoplasma genitaliumfollowing azithromycin therapy. PLoS ONE 2008; 3 (11): Article ID e3618.
26. БондаренкоКР, БондаренкоВМ.Бактериальныелипополисаха-риды в патогенезе гинекологических заболеваний и акушерских осложнений. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014; 4: 80-6./ Bondarenko KR, Bondarenko V.M. Bakte-
rial'nye lipopolisakharidy v patogeneze ginekologicheskikh zabole-vanii i akusherskikh oslozhnenii. Zhurn. mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2014; 4:80-6. [in Russian]
27. Доброхотова Ю.Э., Дубнер НЮ. Моксифлоксацин в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза. Фарматека. 2005; 2: 68. / Dobrokhotova IuE, Dubner Nlu. Moksifloksatsin v lechenii vospalitel'nykh zabolevanii organov malogo taza. Farmateka. 2005; 2:68. [inRussian]
28. Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ et al. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2016; 27 (5): 333-48.
29. Kintner J, Lajoie D, Hall J et al. Commonly prescribed в-lactam antibiotics induce C. trachomatis persistence/stress in culture at physiologically relevant concentrations. Front Cell Infect Microbiol 2014; 4:44.
30. Мартинович АА, Эйдельштейн МВ., Цюман ЮП., Козлов Р.С. Азитромицин: сравнение качества инъекционных лекарственных форм оригинального препарата и его воспроизведенных препаратов. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011; 14 (4): 252-8./ Martinovich AA, Eidel'shteinM.V., Tsiu-man IuP, Kozlov RS. Azitromitsin: sravnenie kachestva in"ektsion-nykh lekarstvennykh form original'nogo preparata i ego vosproizve-dennykhpreparatov. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioter-apiia. 2011; 14 (4): 252-8. [inRussian]
31. Parnham MJ, Erakovic Haber V, Giamarellos-Bourboulis EJ et al. Azithromycin: mechanisms of action and their relevance for clinical applications. Pharmacol Ther 2014; 143 (2): 225-45.
32. Козлов Р.С.,ДехничАВ. Справочник по антимикробной терапии. Смоленск:МАКМАХ, 2013./KozlovRS., DekhnichAV. Spravochnikpo antimikrobnoi terapii. Smolensk:MAKMAKh, 2013. [inRussian]
33. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. Под. ред. ВН.Серова, Г.Т.Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014- /Klinich-eskie rekomendatsii. Akusherstvo i ginekologiia. 4-e izd. Pod. red. VNSerova, GTSukhikhM.: GEOTAR-Media, 2014. [in Russian]
34. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1502н «Обутверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при воспалительных заболеваниях половых органов». / Prikaz Ministerstva zdravookhra-neniia Rossiiskoi Federatsii ot 24.12.2012 №1502n «Ob utverzhdenii standarta pervichnoi mediko-sanitarnoi pomoshchi pri vospalitel'nykh zabolevaniiakhpolovykh organov». [in Russian]
35. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 №572н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». / Prikaz Ministerstva zdravookhraneniia RF ot 01.11.2012 №572n «Ob utverzhdeniiPoriadka okazaniia meditsinskoipomoshchi po profiliu "akusherstvo i ginekologiia (za iskliucheniem ispol'zovaniia vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologi)''». [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Доброхотова Юлия Эдуардовна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: pr.dobrohotova@mail.ru
Бондаренко Карина Рустамовна - канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: karinabond@mail.ru
Дворников Антон Сергеевич - д-р мед. наук, проф. каф. дерматовенерологии лечебного фак-та ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: dvornikov as@rsmu.ru
