CC BY
26
праИПШ ■
Современный подход к лечению пациентов с активным течением кариозного процесса
Т. Г. Петрова, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии НГМУ Н. В. Наймушина, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии НГМУ В. В. Ванюнина, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии НГМУ Новосибирский государственный медицинский университет
Несмотря на большой выбор пломбировочных материалов и реставрационных технологий, применяемых для устранения дефектов твердых тканей зубов, актуальной проблемой остается лечение множественного активного кариозного процесса.
В настоящее время лечение кариеса чаще всего сводится исключительно к хирургическому подходу и замещению дефекта твердых тканей композитным пломбировочным материалом, что приводит к многократно повторяющейся заместительной терапии и к еще большему увеличению объема полости и ослаблению оставшихся тканей зуба. Такая ситуация встречается у лиц с множественным быстро прогрессирующим кариесом, особенно если пациенты имеют неудовлетворительные гигиенические навыки. В связи с этим использование для восстановления утраченных твердых тканей композитных материалов у данной категории пациентов является нежелательным [9, 10].
Неудачи при лечении кариеса композитами связаны с нарушением краевого прилегания реставрации, возникновением краевой щели и бактериальной инвазии, а также с активацией микрофлоры, которая находилась под герметичной пломбой и была пассивна, так как не получала внешнего питания [1, 13]. Бактериальная активность, сопровождающаяся выделением токсинов, приводит к прогрессированию кариозного процесса, воспалению пульпы и ее некрозу.
Для предотвращения развития этих осложнений необходимо обеспечить идеальную адгезию пломбировочного материала и твердых тканей зуба, что возможно только при наличии прочной здоровой эмали, поддерживаемой здоровым дентином по всему периметру. Исключить дальнейшее прогрессирование заболевания у пациентов с декомпенсированными формами кариеса можно лишь ценой иссечения большого количества твердых тканей, и то не во всех ситуациях (например, при глубоком быстротекущем кариесе здоровый дентин на дне полости может отсутствовать вовсе). Если же отступить от этих требований, пытаясь сохранить большее количество тканей зуба, то многократно возрастает риск возникновения рецидивного кариеса. Это является результатом того, что деминерализованная безосновная эмаль предрасположена к растрескиванию и появлению сколов, приводящих к микроподтеканиям, а надежное соединение композитов с дентином до сих пор остается проблематичным, так как они имеют поли-меризационную усадку (от 1 до 5 %), нарушающую целостность их соединения с дном полости [5, 11]. Кроме того, композиты безводны, абсолютно нейтральны и не обладают биологической активностью, что дополнительно увеличивает риск нарушения целостности их соединения с дентином [4, 5].
Все вышесказанное означает, что хотя композиты высокоэстетичны и могут использоваться
при значительных окклюзионных нагрузках, при их применении необходимо следовать жестким требованиям, соблюдение которых невозможно в подавляющем большинстве случаев у пациентов с активным течением кариозного процесса, а пренебрежение ими приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам.
Кроме того, ни один реставрационный материал или восстановительная технология сами по себе не являются защитой от бактериального заболевания. Кариес будет развиваться до тех пор, пока существуют местные негативные условия, такие как высокая концентрация патогенной флоры (при неудовлетворительных гигиенических навыках), недостаток фторидов или нарушения состава и свойств ротовой жидкости.
Один из механизмов контроля над активностью кариозного процесса и ее снижением - установка временных реставраций, идеальным материалом для которых являются стеклоиономерные цементы (СИЦ). Они обладают химической адгезией к тканям зуба, хорошо биосовместимы с эмалью и дентином, не раздражают пульпу [19]. К числу положительных свойств СИЦ относятся также объемное увеличение стеклоиономерной массы в процессе ее затвердевания, что обеспечивает плотное краевое прилегание пломбы, соответствие коэффициенту термического расширения тканей зуба, кариесстатический эффект за счет пролонгированного выделения ионов фтора [10, 15, 16]. Установлено, что фтор умеренно бактериостатичен, и Streptococcus mutans не могут размножаться в его присутствии. Фтор также поляризует поверхность эмали, что препятствует стойкому прикреплению налета к поверхности зуба [4, 6]. Причем от прикрепления зубной бляшки оказываются защищенными не только запломбированные зубы, но и смежные с ними, а также зубы-антагонисты. Кроме того, СИЦ удобны и просты в применении. После снижения активности кариозного процесса в результате устранения, насколько это возможно, бактериального загрязнения полости рта, коррекции слюноотделения, состава и буферной емкости ротовой жидкости возможна замена (временных) реставраций из Vitremer путем их частичного замещения и восстановления окклюзионных соотношений композитными материалами.
Задача настоящего исследования состояла в изучении возможностей использования стекло-иономерного цемента Vitremer компании 3M™ ESPE™ для пломбирования полостей при лечении множественного быстротекущего кариеса. Vitremer является полимерномодифицирован-ным стеклоиономерным цементом (или гибридным стеклоиономером с тройным механизмом полимеризации) - единственным материалом такого рода.
Во время его отверждения протекают:
1) химическая полимеризация, которая устраняет необходимость послойного внесения мате-
риала, и, следовательно, достигается существенная экономия времени врача, снижаются трудозатраты, а кроме того, этот механизм гарантирует отверждение даже без засвечивания лампой, что дает возможность использовать У^гетег для пломбирования полостей с затрудненным для фотополимеризации доступом;
2) фотополимеризация, обеспечивающая мгновенное отверждение полимерной матрицы, т. е. придающая материалу улучшенные мани-пуляционные характеристики, такие как высокая прочность, возможность окончательной обработки пломбы и применения сэндвич-техники в одно посещение, что связано с образованием прочного полимерного «каркаса»;
3) стеклоиономерная реакция, т. е. образование химических связей между дентином и пломбой, обеспечивающее биологическое сродство с твердыми тканями зуба и их насыщение фторидами.
Химическая адгезия материала к твердым тканям зуба происходит за счет образования ионообменного слоя, который способен к длительному выделению фтора, а значит, снижает вероятность развития рецидивного кариеса.
Благодаря ионообменной адгезии достигается герметичность временной реставрации, деминерализованные ткани под нею надежно изолированы и подвержены реминерализации, а оставшиеся бактерии лишены источника питания.
К числу положительных свойств УКгетег относятся также:
- объемное увеличение стеклоиономерной массы в процессе ее затвердевания, что обеспечивает плотное краевое прилегание пломбы;
- хорошие эстетические показатели;
- соответствие коэффициента термического расширения таковому у тканей зуба;
- модуль эластичности, близкий к модулю эластичности дентина;
- высокая компрессионная прочность;
- низкий уровеньрН;
- рентгеноконтрастность;
- устойчивость во влажной среде.
Наряду с этим исключительными свойствами УКгетег удобен и прост в применении.
Для решения поставленной задачи мы наблюдали 15 пациентов. У всех обследованных выявлена высокая интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ 14,87±0,58), наличие очаговой деминерализации (Л. А. Аксамит,1978), низкий или очень низкий уровень резистентности твердых тканей зубов (В. Б. Недосеко,1992), неудовлетворительная гигиена полости рта (индекс Грина -Вермиллиона 2,3±0,07). Кариозные полости обрабатывали щадящим способом, ориентируясь на величину дефекта. Всего пролечено 75 зубов с использованием материала УКгетег. Всем пациентам проводилась профессиональная чистка зубов; кроме того, пациенты обучались гигиене полости рта с последующим контролем.
Эффективность лечения оценивалась при обследовании через 1 год, при этом обращалось внимание на жизнеспособность пульпы и качество пломбы, на сохранение естественного цвета эмали вылеченного зуба и на состояние окружающей десны. При оценке качества пломбы мы руководствовались тестами, адаптированными к рекомендациям FDI (критерии G. Ryge). Учитывались сохранность анатомической формы пломбы, состояние краевой адаптации, состояние тканей зуба, окружающих пломбу (рецидив кариеса), уровень цветоадаптации пломбы, наличие краевой пигментации.
Установлено, что прирост интенсивности кариеса по индексу КПУ составил 0,4±0,03, достоверно улучшилось гигиеническое состояние полости рта (ГИ 1,43±0,13; р < 0,05). Жизнеспособность пролеченных зубов сохранилась в 100 % случаев. Изучение качества пломб показало, что анатомическая форма пломб сохранялась у большинства пациентов (89 %). Нарушение анатомической формы наблюдалось в полостях I и II классов (пломба немного занижена, окклюзионные контуры не соответствуют буграм и плоскостям). Как правило, сохранение анатомической формы пломб сочеталось с их хорошей краевой адаптацией, что предотвращало возможность развития вторичного кариеса. Признаков рецидива кариеса, а также краевой пигментации вокруг пломб не наблюдалось. В 36 % случаев цветовой оттенок пломбы отличался от нормального цвета зуба.
Таким образом, высокий процентный показатель сохранности пломб, отсутствие признаков развития вторичного кариеса и осложнений со стороны пульпы позволяют рекомендовать Vitremer для пломбирования полостей при лечении множественного быстротекущего кариеса.
Клинический случай 1. Пациентка М., 18 лет. Обратилась с жалобами на наличие кариозных полостей, эстетический дефект, выпадение пломб.
An. vitae. Инсулинозависимый сахарный диабет, декомпенсированная форма.
An. morbi. Восемь месяцев назад проводилась санация полости рта с использованием гелиоком-позитов.
Объективно. Множественные кариозные полости, пломбы из гелиокомпозитов с нарушенным краевым прилеганием. КПУ 28, КПУ полостей 45.
Обильный мягкий зубной налет. Индекс Грина - Вермиллиона 2,8 (неудовлетворительная гигиена полости рта).
Хронический катаральный гингивит.
Зуб 2.1 - кариозные полости III и V класса по Блэку (рис. 1).
Лечение. Под инфильтрационной анестезией проведено препарирование полостей, антисептическая обработка, пломбирование Vitremer, финишная обработка.
Через 6 месяцев реставрация 2.1 из Vitremer не утратила своих эстетических и функциональных свойств (рис. 2).
Клинический случай 2. Пациентка К., 28 лет. Обратилась с жалобами на эстетический дефект.
An. vitae. В данный момент кормит ребенка грудью (2 месяца).
Объективно. Зубы 1.4, 1.3, 3.3 - кариозные полости V класса по Блэку; зубы 1.2, 3.1, 3.2 - кариозные полости III класса по Блэку (рис. 3).
Лечение. Под инфильтрационной анестезией проведено препарирование и пломбирование Vitremer кариозных полостей зубов 1.4, 1.3,
1.2 (рис. 4), препарирование и пломбирование УКгетег кариозных полостей зубов 3.1, 3.2 и 3.3 (рис. 5).
Через 6 месяцев краевое прилегание реставраций не нарушилось, цвет не изменился (рис. 6).
Рис. 1. Зуб 2.1 - кариозные полости III и V класса по Блэку
Рис. 2. Реставрация зуба 2.1 из Vitremer через 6 месяцев
Рис. 3. Зубы 1.4, 1.3, 3.3 - кариозные полости V класса по Блэку; зубы 1.2, 3.1, 3.2 - кариозные полости III класса по Блэку
Рис. 4. Препарирование и пломбирование Vitremer кариозных полостей зубов 1.4, 1.3, 1.2
Рис. 5. Препарирование и пломбирование Vitremer кариозных полостей зубов 3.1, 3.2, 3.3
Рис. 6. Реставрации через 6 месяцев
праИПШ ■
В заключение хочется отметить, что использование Vitremer у пациентов с множественным активным кариозным процессом позволяет предотвратить риск возникновения рецидивного кариеса за счет реминерализующего действия на твердые ткани зубов, бактериоста-тического эффекта и восстановления ионного состава ротовой жидкости.
Список использованной литературы
1. Маунт Г. Современный рынок стекло-иономерных цементов II Новое в стоматологии. 2003. № 2. С. 73 - 77.
2. Маунт Г. Адгезия стеклоиономерных цементов II Новое в стоматологии. 2003. № 4. С. 52 - 55.
3. Маунт Г. Значение водного баланса для стеклоиономерных цементов II Новое в стоматологии. 2003. № 6. С. 86- 90.
4. Маунт Г. Биоактивность стеклоиономерных цементов II Новое в стоматологии. 2003. № 8. С. 20- 23.
5. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. СПб., 2001.
6. Aklnmade A. Adhesion of glasspolyalcenoate cement to collagen II J. Dent. Res. Special issue. 1994. Abstr. 633. Р. 181.
7. Axelsson P. The current role of pharmoceuticals in prevention of carles and periodontal disease II International Dental J. 1993. Vol. 43. P. 473-482.
8. Cox C., Stanley H. International Symposium: Adhesives in Dentistry II Creighton University. 1991. July. P. 11- 14.
9. Edgar W. M., O'Mullane D. M. Factors affecting salivary flow rate and composition II Saliva and Dental Health. British Dental J. London, 1990.
10. Silverstone L. M. The effect of fluoride in the remineralisation of enamel caries and caries like lesions in vitro II J. Public Health Dent. 1982. Vol. 24. P. 42 - 53.
11. Hood J. A. A. Biomechunics of the intact prepared and restored tooth: some clinical implications // Int. Dent. J. 1991. Vol. 41. P. 25- 32.
12. Kidd F. A., Jayston-Bechal S. Essentials of Dental Caries: the disease and its Management Dental Practitioners Handbook 31. Wright, Bristol, 1987.
13. Krasse B. Microbiological and salivary risk factors II Proceedings of the Conference on risk assessment in dentistry. P. 51 - 61.
14. Lutz F. The state of the art of tooth coloured restoratives II Oper. Dent. 1996. Vol. 21. P. 237-248.
15. Nicholson J. W. et al. Effect of gluss-ionomer and related dental cements on the pi I of lactic acid storage solutions II Biomaterials. 1999. Vol. 20. P. 155-158.
16. Ngo H. et al. Strontium, aluminium, sodium aiui fluoride release / rum jour glassionomers II J. Dent. Res. 1998. 77. Abstr. 75. P. 641.
17. Thylstrup A., Fejerskov O. Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen, 1994.
18. Tyas M. J. et al. Minimal intervention dentistry - a review II Int. Dent. J. 2000. Vol. 50. P. 1- 12.
19. Wilson A. D. Direct adhesive materials: current perceptions and evidence - future solulions // J. Dent. 2001. Vol. 29. P. 307-316.
