CC BY
126ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ф
Новости клинической цитологии Russian News of Clinical Cytology
2019, т.23, №3, с. 5-14 2019, vol.23, no 3, pp. 5-14
https://doi.org/10.24411/1562-4943-2019-10301
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА
Л.М. МИХАЛЁВА12, А.Е. БИРЮКОВ12, К.Ю. МИДИБЕР12
1ФГБНУ «НИИ морфологии человека», Москва, Россия
2ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения г. Москвы» Москва, Россия
Резюме. В статье отображены сведения об эпидемиологии, патогенезе и классификациях рака желудка - одной из наиболее значимых причин заболеваемости и смертности в структуре онкологических заболеваний, успехи в лечении которой на сегодняшний день очень скромные и определяются преимущественно клинической стадией, на которой заболевание распознано. В связи с этим, своевременное распознавание рака желудка является ключевым условием для успешного лечения. В настоящее время лечение раннего рака желудка позволяет не только приблизить результаты 5-летней выживаемости к 100%, но и сохранять качество жизни пациентов за счет проведения органосохраняющих методов оперативного лечения. В статье обсуждается современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка, даны сведения по факторам прогноза течения раннего рака желудка на основе эндоскопических и морфологических критериев, сформулированы показания к проведению органосохраняющих операций по лечению раннего рака, а также критерии оценки их эффективности.
Ключевые слова: диагностика и лечение раннего рака желудка, прогноз течения раннего рака желудка, патологическая анатомия.
Информация об авторах:
Михалёва Л.М. - д-р мед. наук, проф., http://orcid.org/0000-0003-2052-914X Бирюков А.Е. - канд. мед. наук, http://orcid.org/0000-0001-9700-3352 Мидибер К.Ю. - научный сотрудник http://orcid.org/0000-0002-1426-968X
Автор, ответственный за переписку:
Михалёва Людмила Михайловна - д-р мед. наук, проф., директор ФГБНУ «НИИ морфологии человека» Министерства науки и высшего образования
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
РФ; заведующая патологоанатомическим отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения г. Москвы»; http://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Как цитировать:
Михалёва Л.М., Бирюков А.Е., Мидибер К.Ю. Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка. Новости клинической цитологии России. 2019;23(3):5-14 . https://doi. org/10.24411/1562-4943-2019-10301
Ранний рак желудка - инвазивная карцинома, ограниченная слизистой оболочкой или слизистой оболочкой и подслизистой основой желудка, независимо от вовлечения регионарных лимфатических узлов (определение было дано в 1962 году Японским эндоскопическим обществом) [1,2,3,4,5].
Сегодня чрезвычайно актуальным является выявление рака желудка (сокр. РЖ) именно на ранней стадии, ввиду низкой вероятности лимфогематогенного метастазирования и рецидивов рака, что позволяет значительно снижать смертность [6,7,8]. Кроме того, раннее выявление дает возможность использовать органосберегающие эндоскопические методы лечения, сохраняющие качество жизни пациента. Известно, что при оперативном лечении РЖ на ранней (I) стадии показатель 5-летней выживаемости может составлять около 100%.
Эпидемиология
Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн. новых случаев и более 700 тысяч смертей от РЖ. В России ежегодно заболевают РЖ около 37000 человек, а умирает - 31000 человек [8,9]. В настоящее время отмечена положительная динамика в из-
5
ЛМ. Михалёва,АЕ. Бирюков, КЮ. Мидибер Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка
менении показателей заболеваемости и смертности раком желудка в РФ, по сравнению с данными 1993 г. (рис.1).
В структуре заболеваемости РЖ занимает 4 ме-
Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости и смертности раком желудка в РФ
сто среди наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний после кожи, молочной железы и бронхолегочной системы (рис.2).
Пик заболеваемости раком желудка приходится на возраст 60-64 года, потом имеется некоторый спад, и второй подъем отмечается в возрастной группе 70-74 года. Максимальный показатель смертности приходится на возраст старше 80 лет. Одногодичная летальность в России от РЖ составляет около 50% (рис.3).
Приходится констатировать, что в России по-
Рис. 2. Структура заболеваемости и смертности от рака же-
лудка в РФ
Рис. 3. Возрастной состав заболевших и умерших от РЖ в России
6
прежнему выявление рака желудка происходит на поздних стадиях заболевания (табл.1)
Частота метастазирования при РРЖ варьирует
Таблица 1
Выявление РЖ в России в зависимости от стадии заболевания
I стадия II стадия III стадия IV стадия Неизвестно
~10% ~20% ~25% ~40% ~5%
при T1a - 0-7 %, при Т1Ь - 15-20%. Частота развития рецидивов при РРЖ значительно ниже, чем при более распространенных формах и составляет от 0,3 до 7,5% [6,7].
Этиология и патогенез
Нет единой причины, ответственной за развитие РЖ. Существует много факторов, которые могут способствовать его развитию. Большинство исследователей сходятся во мнении о ведущей роли Helicobacterpylori (Hp) и генетических факторов в повреждении слизистой оболочки желудка. В настоящее время часть исследователей подвергают сомнению ведущую роль Нр в развитии РЖ.
Наиболее упрощенная и распространенная схема развития РЖ кишечного типа сводится к следующему каскаду изменений:
• Инфицирование Helicobacterpylori
• Атрофический гастрит
• Кишечная метаплазия
• Дисплазия
Традиционно выделяют предраковые состояния и предраковые поражения.
К предраковым состояниям относятся заболевания, увеличивающие риск возникновения РЖ: атрофический гастрит и кишечная метаплазия (вклейка 1, рис.1,2).
Предраковыми поражениями считаются изменения слизистой желудка, при которых возникновение рака вероятно: дисплазия, неоплазия, аденома (вклейка 1, рис.3).
Выявление Нр в патологоанатомической практике возможно проводить тремя методами: окраска по Романовскому-Гимзе, ИГХ-исследование с антителами к НР и ПЦР в режиме реального времени. По нашему опыту, инфицированность Нр в РРЖ составляет лишь ~35% (вклейка 2, рис.4).
Молекулярно-генетические нарушения
Единого молекулярно-генетического маркера, лежащего в основе канцерогенеза РЖ, в настоящее время нет.
Наиболее масштабные классификации РЖ разработаны Cancer Genome Atlas (TCGA) и Asian Cance rResearch Group (ACRG) (рис.4).
Следует отметить, что наилучшим клиническим прогнозом обладают опухоли с микросателлитной нестабильностью, в то время как генетически ста-
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
ЛМ.Михалёва,АЕ. Бирюков, КЮ. Мидибер Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка
Рис. 4. Молекулярно-генетическая классификация рака желудка
бильные опухоли по прогнозу выживаемости и вероятности рецидивов наихудшие.
Амплификация гена Her-2 составляет около 20% и имеет практическое значение в качестве маркера эффективности анти- Her-2 таргетной терапии, однако не является независимым прогностическим фактором.
В отличие от большинства аденокарцином органов пищеварения, аденокарциномы желудка редко несут мутации гена KRAS 12,13 кодонов (около 4-5%), что, однако, ассоциируется с плохим прогнозом.
Иммуногистохимические характеристики
Наиболее изученными иммуногистохимическими маркерами являются - Muc-1, Muc-2, Muc-5AC.
Muc-1 - мембранный полипептид, присутствует на апикальной поверхности секреторного эпителия. В опухолях может функционировать как молекула адгезии, облегчающая высвобождение клеток из опухолевых комплексов. Предполагается, при увеличении уровня экспрессии Muc-1 на раковых клетках увеличивается выживаемость раковых клеток и их способность к инвазии и ме-тастазированию. Показана связь между Muc-1— позитивными раковыми клетками желудка и глубиной инвазии, лимфоваскулярной инвазией и метастазами.
Средняя продолжительность жизни пациентов с Muc-1-позитивными РЖ ~12мес., Muc-1-негативными - 28,5мес [10,11,12,13].
Muc-2 - основной секреторный гликопротеин, обильно представлен в эпителии кишечника и дыхательных путей, выявляет слизеобразующий компонент. Считается маркером кишечного фенотипа и позволяет наряду с иными антителами выделять типы РЖ по фенотипу.
Muc-2 выявляется в 30-35% случаев РЖ, при этом не выявлено взаимосвязи между TNM и характером экспрессии Muc-2, а также показателями 5-и летней выживаемости пациентов (средняя продолжительность жизни пациентов с Muc-2-позитивными РЖ ~16 мес., Muc-2-негативными -18,4 мес [13,14].
Muc-5AC - секретируемый муцин фовеолярно-го эпителия желудка. Часть исследователей считают, что Muc-5AC подавляет высвобождение опухо-
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
левых клеток, снижая инвазию и метастазирование рака желудка.
Muc-5AC выявляется в 55-80% случаев РЖ и отличается в зависимости от локализации и гистологического типа рака. Отмечена корреляция между снижением экспрессии Muc-5AC и глубиной инвазии с метастазами в лимфатических узлах. Снижение экспрессии Muc-5AC относится к плохим прогностическим признакам.
Средняя продолжительность жизни пациентов с М^^Ас-позитивными РЖ ~18мес., Muc-5Ao-негативными - 16мес [13,14,15].
Кроме выше перечисленных маркеров существует более 20 подтипов цитокератинов. Цитокератины - промежуточные филаменты главным образом эпителиальных клеток, являются важным компонентом цитоскелета клетки, участвуют в фиксации ядра и поддержании морфологии клетки. Данные, свидетельствующие о прогностической роли цитокератинов, противоречивы и малочисленны.
Классификация эпителиальных новообразований желудка
Существует несколько основных классификаций эпителиальных новообразований желудка: Японская и Венская, а обобщает и унифицирует их классификация ВОЗ 2010 г. [16,17,18,19,20].
Согласно классификации ВОЗ-2019 имеется 5 групп эпителиальных поражений желудка:
1. Нет неоплазии/ дисплазии
2. Неопределенная неоплазии/дисплазия
3. Неоплазия/дисплазия низкой (слабой) степени
4. Неоплазия/дисплазия высокой (тяжелой) степени
5. Внутрислизистая инвазивная неоплазия (внутрислизистая карцинома)
На сегодняшний день существует путаница в терминологии «дисплазия» и «аденома». Аденома - ограниченное, приподнятое на ножке или широком основании доброкачественное опухолевое образование желудка. Дисплазия - плоское или углубленное поражение желудка. Европейская школа использует оба термина, японская - только первый. Классификация ВОЗ считает эти термины равнозначными.
Ранние карциномы желудка можно макроско-
7
ЛМ. Михалёва,АЕ. Бирюков, КЮ. Мидибер Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка
пически разделить на три основных типа: 0-I, 0-II, 0-III (рис. 5). Кроме того, выделяют также сочетание двух типов опухоли - чаще 0-IIa+IIc и 0-IIb+IIc [21].
Рис. 5. Эндоскопическая классификация поверхностных новообразований желудка
(в соответствии с Парижской классификацией, 2002)*
TNM классификация РРЖ (8 издание, 2018) [22]
Tis - интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия
Т1 - опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу
• Т1а - опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки
• Tib* - опухоль прорастает в подслизистую основу
*Однако, в связи с различной частотой лимфогенного метастазирования РРЖ в зависимости от глубины инвазии в подслизистой основе стенки желудка японская классификация предлагает разделение стадии pT1b на три подстадии: Tibi (SM1) - глубина инвазии в подслизистую основу до 500мкм, T1b2 (SM2) - до 1000мкм, T1b3 (SM3) - до мышечного слоя [23].
Гистологическая классификация раннего рака желудка [16,24,25]
Классификация РРЖ, ВОЗ-2019
Аденокарцинома БДУ (без дополнительного уточнения)
Тубулярная аденокарцинома Париетальноклеточная карцинома Аденокарцинома смешанного подтипа Папиллярная аденокарцинома БДУ Микропапиллярная карцинома БДУ Мукоэпидермоидная карцинома Муцинозная аденокарцинома Перстневидноклеточная карцинома
Низкодифференцированная/дискогезивная
карцинома
Медуллярная карцинома с лимфоидной стромой
Гепатоидная аденокарцинома Карцинома из клеток Панета
Плоскоклеточная карцинома БДУ Аденоплоскоклеточная карцинома Недифференцированная карцинома БДУ Крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом
Плеоморфная карцинома Саркоматоидная карцинома Карцинома с гигантскими остеокластоподобными клетками
Согласно классификации Lauren, 1965г. выделяют три типа рака желудка: кишечный, диффузный и смешанный тип.
Перстневидно-клеточный компонент в диффузном раке
По мнению экспертов входящих в состав Международной ассоциации по раку желудка (International Gastric Cancer Association (IGCA) перстневидно-клеточный компонент следует классифицировать по следующим критериям:
- Опухоль с количеством перстневидных клеток более 90% в составе карциномы следует обозначать как перстневидноклеточная карцинома желудка (что соответствует перстневидноклеточной карциноме желудка по классификации ВОЗ).
- Опухоль с количеством перстневидных клеток менее 90%, но более 10% в составе карциномы следует обозначать как смешанную низкодиффе-ренцированную/дискогезивную карциному и перстневидноклеточную карциному (Combined poorly cohesive and SRC carcinoma) с обязательным указанием процента перстневидных клеток.
- Опухоль с количеством перстневидных клеток менее 10% в составе карциномы следует обозначать как низкодифференцированную/дискоге-зивную карциному желудка (Poorly cohesive).
Важно учитывать, что при постановке диагноза муцинозная аденокарцинома желудка, даже при наличии в ней перстневидных клеток, не следует её классифицировать как карциному с низкодифференцированным или перстневидноклеточным компонентом, так как муцинозная аденокарцинома желудка имеет другое происхождение и прогноз.
Наследственныйрак желудка диффузного типа
Около 1-3% случаев - наследственный генетический синдром, который вызывается мутацией в гене CDH1 расположенном в 16 хромосоме — наследственный рак желудка диффузного типа (hereditary diffuse gastric cancer). Для этой категории пациентов рекомендуется выполнение гастрэктомии в виде метода профилактического лечения.
Также существует несколько наследственных синдромов, связанных развитием рака желудка диффузного типа: Синдром Линча, шндром Пейт-
8
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
ЛМ.Михалёва,АЕ. Бирюков, КЮ. Мидибер Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка
ца-Егерса, синдром ювенильного полипоза, семейный аденоматозный полипоз
Хирургические методы лечения
Ранее золотым стандартом для лечения РЖ являлась субтотальная резекция желудка или гастрэктомия с лимфодиссекцией регионарных лимфоузлов D2, однако данная операция сильно влияет на качество жизни пациентов. Для лечения РРЖ с минимальным риском метастазирова-ния в регионарные лимфатические узлы методом выбора является эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО) и эндоскопическая диссекция подслизистой основы (ЭДПО) (вклейка 2, рис. 5-7).
В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению больных раком желудка Ассоциации онкологов России, 2014г. критериями отбора пациентов с РРЖ для проведения ЭРСО/ЭДПС являются:
• инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак insitu; T1a);
• аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
• 0-I и/или 0-Па-Ь тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;
• отсутствие клинически определяемых (эндо-УЗИ, МРТ) метастазов в регионарные лимфоузлы;
• отсутствие лимфоваскулярной инвазии.
Собственные данные
В ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 ДЗМ» было проведено патологоанатомическое исследование 114 случаев операционного материала, полученного после эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) и эндоскопической диссекции подслизистой основы (ЭДПО), у (число пациентов) пациентов с опухолевыми поражениями желудка. Исследование проводилось по разработанному нами алгоритму (рис.6).
Определение Определение
патологического целостности
процесса в мышечной
желудке с пластинки
йсоользоыядеы слилистой
классификации оболочки
ВОЗ )
Определение
глубины
инвалют
опухоли
t--------------N Г
Поиск раковых эмболов» просвете кровеносных и .лимфатических сосудов
V_____________У V
Опенка краев ре текшш
опухоли
I шологоанатомшгсское заключение:-
1. КодпоМКБЮ
2. Гистологический тип опухоли с укаланнем степени днфферекцнровки
3. Локалилаши опухоли в желудке
4. Макроскопический тип опухоли
5. Ралмеры опухоли
6. Глубина инвалют опухоли (TNM)
7. Наличие или отсутствие раковых эмболов в просвете кровеносных и .лимфатических сосудов S. Оценка горилонтального н вертикального краев ре текшш
9. Аналнл эффективности ЭРСООДПО
Вырезка образования желудка шагом в 2мм. Исследуется целиком, с маркировкой краев резекции
*
Окраска гематоксилином и эозином. ШИК-реакция в сочетании с
алышановым синим
I
Иммуногнстохнмнческое исследование с антителами к СК7, СК8/18, Мис-1, Мис-2, Мис-5АС, р53, Desmin, CD34, D2-40 и HER2
Рис. 6. Алгоритм патологоанатомического исследования эпителиальных опухолей желудка, удаленных эндоскопическим методом
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
9
ЛМ. Михалёва,АЕ. Бирюков, КЮ. Мидибер Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка
Сразу после операции материал фиксировали к плотной поверхности иголками, маркировали проксимальный или дистальный край и проводили макроскопическое описание доставленного операционного материала. После фиксации в 10% нейтральном растворе формалина проводили его нарезку полосками, по возможности на всю ширину, с шагом в 2мм. Далее следовала закладка в кассеты (вклейка 3, рис. 8).
Для окраски гистологических срезов использовали рутинную (гематоксилином и эозином), а также комбинированную ШИК-реакцию в сочетании с альциановым синим окраску (вклейка 3, рис. 9-10).
Панель для иммуногистохимического исследования РРЖ включала:
для оценки фенотипа опухоли - СК8/18, СК7, Muc-1, Muc-2, Muc-5AC, р53;
для верификации кровеносных сосудов с целью выявления раковых эмболов - CD34;
для верификации лимфатических сосудов с целью выявления раковых эмболов - D2-40;
для оценки целостности мышечной пластинки слизистой оболочки - Desmin (вклейка 4,5, рис.11-16).
Результаты и обсуждение
Пик заболеваемости РРЖ (рис. 7) кишечного типа приходится на возрастной период 60-69 лет (55% от всех случаев заболеваемости РРЖ кишечного типа), затем спад и второй пик в возрастной группе 75-79 лет (23% от всех случаев заболеваемости РРЖ кишечного типа).
Рис. 7. Распределение пациентов с ранним раком желудка кишечного типа по возрастным группам
У мужчин доля РРЖ (рис.8) кишечного типа имеет максимальные значения в возрастной группе 60-69 лет (72% от всех случаев РРЖ кишечного типа у мужчин) со вторым пиком в возрастной группе 75-79 лет (23% от всех случаев РРЖ кишечного типа у мужчин), а у женщин пиковые значения РРЖ кишечного типа более пролонгированные и начинаются на 10 лет раньше мужчин - с 50 до 69 лет (59% от всех случаев РРЖ кишечного типа у женщин), также как и у мужчин с наличием второго пика в возрастной группе 75-79 лет (21% от всех случаев РРЖ кишечного типа у женщин).
10
Рис. 8. Распределение пациентов с РРЖ кишечного типа по полу и возрастным группам
Подходы к проведению и критерии эффективности выполненных ЭРСО/ЭДПО постоянно совершенствуются и претерпевают изменения. Наиболее значимые из них: TNM и размер опухоли, гистологический тип опухоли, степень дифферен-цировки, макроскопическое строение и лимфоваскулярная инвазия.
Размер РРЖ перестает играть ключевую роль и позволяет радикально иссекать опухоль любого размера (принципиально удалить одним блоком!!!) при pT1a стадии. А при pT1b стадии РРЖ для выполнения ЭРСО/ЭДПО размер опухоли не должен превышать 2,0см в диаметре. При этом, при размере РРЖ менее 1,0см независимо от других критериев риск метастазирования минимальный, что позволяет выполнять ЭРСО/ ЭДПО.
Гистологическое строение [26,27]. Наиболее благоприятным прогнозом обладают тубулярные аденокарциномы РРЖ (пятилетняя выживаемость ~97%). При папиллярных аденокарциномах РРЖ пятилетняя выживаемость ~ 80%, так как папиллярный тип карциномы характеризуется более частой инвазией в подслизистую основу (в 65% случаев) и метастазами в регионарные лимфатические узлы (~18%).
Перстневидноклеточный рак в стадии T1a имеет небольшой метастатический потенциал и показатели лимфоваскулярной инвазии - около 2%. Однако, прогноз пертневидноклеточного рака желудка резко ухудшается при его прорастании в подслизистую основу.
Муцинозный тип РРЖ по мнению одних исследователей не влияет на прогноз заболевания, по мнению других - является противопоказанием к проведению эндоскопических резекций [28,29,30].
РРЖ с лимфоидной стромой характеризуется частой инвазией в подслизистый слой (77%), однако они редко метастазируют в регионарные лимфатические узлы (до 10% случаев).
Особое место занимает РРЖ смешанного типа строения в виду ухудшения прогноза заболевания из-за значительного увеличения (в 3 раза) риска регионарного метастазирования и частоты рецидивов после ЭРСО/ЭДПО [31,32].
Степень дифференцировки. Наличие в РРЖ участков высокой и низкой степени злокачественности характеризуются значительно большим ри-
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
ЛМ.Михалёва,АЕ. Бирюков, КЮ. Мидибер Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка
ском лимфогенного метастазирования, чем в РРЖ одной степени дифференцировки [32].
Макроскопический тип опухоли. Различные макроскопические типы опухоли обладают различной вероятностью инвазии в подслизистую основу. Наибольшая вероятность инвазии имеется у поверхностных приподнятых плоско-углубленных новообразований (тип 0-IIa+IIc). Наименьшая вероятность инвазии отмечена у поверхностных плоских новообразований (тип 0-IIb) (рис.9) [21,32,33, 34, 35].
ка выраженности поражения раковыми эмболами лимфатических (ly) и кровеносных (v) сосудов проводилась в соответствии со схемой (рис.10).
Существует система для определения вероятности регионарного метастазирования РРЖ - eCura (2017, Япония) [36]. Она учитывает различные факторы риска в виде: размера опухоли, инвазии опухоли, наличия низкодифференцированного компонента, лимфатической и венозной инвазии, наличия изъязвления, положительного края резекции, и оценивает их в баллах (табл.2).
Макроскопический тип опухоли вероятность инвазии в подслизистую основу стенки желудка, % Макроскопический тип опухоли вероятность инвазии в подслизистую основу стенки желудка, %
O-Ia 57 O-IIc 37
O-IIa 29 O-IIc+IIa 49
O-IIb 20 O-IIa+IIc 65
Рис. 9. Вероятность инвазии РРЖ в подслизистую основу в зависимости от макроскопического типа опухоли
Сосудистая инвазия (кровеносное и лимфатическое русло) - важнейший параметр при патологоанатомическом исследовании РРЖ. Оцен-
Рис. 10. Оценка лимфо-васкулярной инвазии при РРЖ Таблица 2
Система оценки для определения вероятности регионарного метастазирования РРЖ - eCura (2017, Япония)
Фактор риска балл
Размер опухоли >3см 1
Инвазия опухоли SM2 1
Низкодифференцированная аденокарцинома 1
Лимфатическая инвазия 3
Венозная инвазия 1
Изъязвление
Положительный вертикальный край резекции 1
Количество баллов Риск, %
0-1 2,5%
2-4 6,7%
>5 22,7%
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
Критерии качества удаления опухоли желудка [37,38,39]
ЭРСО/ЭДПО считается успешной и эффективной при условии:
1. Резекции образования одним блоком;
2. Гистологической верификации высокодифференцированной аденокарциномы кишечного типа в стадии T1amb1N0M0;
3. Гистологической верификации низкодифференцированной аденокарциномы и диффузный тип РЖ в стадии T1aN0M0, размерами до 3см и без изъязвления;
4. Отрицательного горизонтального края резекции;
5. Отрицательного вертикального края резекции;
6. Отсутствия лимфатической и сосудистой инвазии.
При любом типе раке желудка ЭДПС считается неэффективной и требует дальнейшего хирургического лечения в ситуации когда:
1. Имеется инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды;
2. При гистологически положительном или не поддающимся оценке горизонтальном или вертикальном хирургическом крае;
3. Опухоль не резецирована единым блоком;
4. В структуре опухоли имеются участки муцинозной аденокарциномы (данный показатель неэффективности в настоящее время ставится под сомнение).
Подлежащими дальнейшему хирургическому лечению, также следует считать случаи, рака желудка с наличием:
• Участков недифференцированного строения > 3см, pT1a без изъязвления;
• Участков недифференцированного строения любого размера в опухоли дифференцированного типа даже в стадии pT1a с изъязвлением;
• Участков недифференцированного типа в опухоли дифференцированного типа с инвазией в подслизистый слой (p^b)
Заключение
В настоящее время РРЖ предлагается рассматривать с точки зрения критериев эндоско-
11
ЛМ. Михалёва,АЕ. Бирюков, КЮ. Мидибер Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка
пических возможностей его радикального удаления.
Под эффективно выполненной ЭРСО/ЭДПО понимают метод лечения РРЖ при минимальных рисках лимфогенного метастазирования и рецидива.
В настоящем исследовании был разработан патоморфологический протокол для оценки эффективности ЭРСО/ЭДПС у пациентов с ранним раком желудка, позволяющий оценить качество удаления опухоли желудка и вероятность возникновения рецидива и отдалённых метастазов.
Исследуя данный материал, патологоанатом обязан работать в тесном контакте с клиницистами, в частности эндоскопистами и хирургами.
Именно такой подход позволит диагностировать ранний, а не распространенный рак желудка, а также осуществлять своевременное и адекватное лечение, что сохранит качество и продолжительность жизни пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования - Л.М.М. Сбор и обработка материала - А.Е.Б., К.Ю.М. Написание текста - А.Е.Б.
Редактирование - Л.М.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Литература
1. Fred T. Bosman, Fatima Carneiro, Ralph H. Hruban, Neil D. Theise WHO Classification of Tumors of the Digestive Sydtem.4thEdition. Lyon, 2010.
2. Михалева Л.М., Бирюков А.Е, Плахов Р.В. Алгоритм клинико-морфологической диагностики раннего рака желудка. Клиническая и экспериментальная морфология. 2015;1(13):19-23. [Mihaleva L.M., Birukov A.E, Plahov R.V. The algorithm of clinical and morphological diagnosis of early gastric cancer. Clinical and Experimental Morphology. 2015;1(13):19-23. (In Russ.)]
3. Михалева Л.М., Бирюков А.Е, Плахов Р.В. Современный клинико-морфологический подход к раннему раку желудка. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2014;4:35-41. [Mihaleva L.M., Birjukov A.E, Plahov R.V. Modern clinical and morphological approach to early gastric cancer. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2014;4:35-41. (In Russ.)]
4. Bing Hu, Nassim El Hajj, Scott Sittler, Nancy Lammert, et al. Gastric cancer: Classification, histology and application of molecular pathology. J Gastrointest Oncol. 2012 Sep; 3(3): 251-261.
5. Hoon Jai Chun Diagnosis of gastric epithelial neoplasia: Dilemma for Korean pathologists. World J Gastroenterol 2011 June 7;17(21): 2602-2610.
6. Min Jung Jo, Ji Yeon Park, Joon Seon Song, Myeong-Cherl Kook at al. Biopathologic features and clinical significance of micrometatasis in the lymph node of early gastric cancer. World J Gastroenterol. 2015;21(2): 667-674.
7. Everett S.M., Axon A.T. Early gastric cancer in Europe Gut. 1997 Aug; 41(2):142-50.
8. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.П. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2015. [Kaprin A.D., Starinskij V.V., Petrova G.P. Zlokachestvenny'e novoobrazovaniya v Rossii v 2013 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant tumors in Russia in 2013 (morbidity and mortality)]. Moscow, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation Publ; 2015. (InRuss.)]
9. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018. [Kaprin A.D., Starinskij V.V., Petrova G.P. Zlokachestvenny'e novoobrazovaniya v Rossii v 2013 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant tumors in Russia in 2017 (morbidity and mortality)]. Moscow, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation Publ; 2018. (In Russ.)]
10. Caruso R.A. The histogenesis of mucinous adenocarcinoma of the stomach from observations in early gastric cancer. Ann Diagn Pathol. 1999 Jun;3(3):160-4.
11. Y. Tamura, M. Higashi, S. Kitamoto et al., “MUC4 and MUC1 expression in adenocarcinoma of the stomach correlates with vessel invasion and lymph node metastasis: an immunohistochemical study of early gastric cancer,” PLoS ONE, 2012;7(11) Article ID e49251.
12. J.Y. Wang, C.T. Chang, J.S. Hsieh et al., “Role of MUC1 and MUC 5AC expressions as prognostic indicators in gastric carcinomas,” Journal of Surgical Oncology, 2003; 83(4):253-260.
13. J. Pinto-de-Sousa, L. David, C.A. Reis et al., “Mucins MUC1, MUC2, MUC 5AC and MUC6 expression in the evaluation of differentiation and clinico-biological behaviour of gastric carcinoma,” Virchows Archiv, 2002;440(3):304-310.
14. Nalan Akyurek, Gulen Akyol, Ay§e Dursun, Deniz Yama^, et al. Expression of MUC1 and MUC2 Mucins in Gastric Carcinomas: Their Relationship with Clinicopathologic Parameters and Prognosis Pathology - Research and Practice. 2002;198(10):665-674.
15. Chuan-Tao Zhang, Ke-Cheng He, Fei Pan, Yuan Li, et al. Prognostic value of Muc 5 AC in gastric cancer: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015 Sep 28; 21(36):10453-10460.
16. Stolte M. The new Vienna classification of epithelial neoplasia of the gastrointestinal tract: advantages and disadvantages. 2003;Virchows Arch. 442(2): 99-106
17. Fred T. Bosman, Fatima Carneiro, Ralph H. Hruban, Neil D. Theise WHO Classification of Tumors of the Digestive Sydtem.4th Edition.Lyon, 2010.
12
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
ЛМ.Михалёва,АЕ. Бирюков, КЮ. Мидибер Современный подход к диагностике и лечению раннего рака желудка
18. Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, et al. Differences in di-agnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and western pathologists. Lancet 1997;349:1725-1729.
19. M F Dixon Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut 2002;51:130-131.
20. Yakirevich E, Resnick MB. Pathology of gastric cancer and its precursor lesions.GastroenterolClin North Am 2013;42:261-284.
21. Lambert R. Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest. Endosc. 2003; 58 (6 Suppl): 3-43.
22. TNM: Классификация злокачественных опухолей / Под ред. Дж. Д. Брайерли, М.К. Госпо-дарович, К. Виттекинд; пер. с англ. и научн. ред. Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. 2-е издание на русском языке. М.: Логосфера, 2018. [JamesD. Brierley, MaryK. Gospodarowicz, Christian Wittekind TNM: Klassifikacziya zlokachestvenny'kh opukholej [TNM: Classification of Malignant Tumors, 8thed]. Moscow, Logosfera Publ, 2018. (In Russ.)]
23. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer. 2011 Jun; 14(2):101-12.
24. Neil A. Shepherd, Bryan F. Warren, Geraint T. Williams, et al. Morson and Dawson's Gastrointestinal Pathology. 5th Edition. 2013.
25. Bing Hu, Nassim El Hajj, Scott Sittler, Nancy Lammert, et al. Gastric cancer: Classification, histology and application of molecular pathology. J Gastrointest Oncol. 2012 Sep; 3(3):251-261.
26. Fang C., Shi J., Sun Q., Gold J.S., et al. Risk factors of lymph node metastasis in early gastric carcinomas diagnosed by WHO criteria in 379 Chinese patients. J Dig Dis. 2016; 17 (8): 526-537.
27. Lee J.H., Choi I.J., Kook M.C., Nam B.H., et al. Risk factors for lymph node metastasis in patients with early gastric cancer and signet ring cell histology. Br J Surg. 2010 May; 97 (5): 732-6.
28. Fang W.L., Wu C.W., Lo S.S., Chen J.H., et al. Mucin-producing gastric cancer: clinicopathological difference between signet ring cell carcinoma and mucinous carcinoma. Hepatogastroenterology. 2009 Jul-Aug; 56 (93): 1227-31.
29. Adachi Y., Yasuda K., Inomata M., Shiraishi N., et al. Clinicopathologic study of early-stage mucinous gastric carcinoma. Cancer. 2001 Feb 15; 91(4): 698-703.
30. Caruso R.A. The histogenesis of mucinous
adenocarcinoma of the stomach from observations in early gastric cancer. Ann Diagn Pathol. 1999 Jun; 3 (3):160-4.
31. Kim Y.H., Park J.H., Park C.K., Kim J.H., et al. Histologic purity of signet ring cell carcinoma is a favorable risk factor for lymph node metastasis in poorly cohesive, submucosa-invasive early gastric carcinoma. Gastric Cancer. 2017 Jul; 20 (4): 583-590.
32. Pyo J.H., Lee H., Min B.H., Lee J.H., et al. Early gastric cancer with a mixed-type Lauren classification is more aggressive and exhibits greater lymph node metastasis. J Gastroenterol. 2017; 52 (5):594-601.
33. Ohara Y., Toshikuni N., Matsueda K., Mouri H., et al. The superficial elevated and depressed lesion type is an independent factor associated with non-curative endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Surg Endosc. 2016; 30 (11):4880-88.
34. Abe S., Oda I., Shimazu T., Kinjo T., et al. Depth-predicting score for differentiated early gastric cancer. Gastric Cancer. 2011;14 (1): 35-40.
35. Nakamura T., Yao T., Kakeji Y., Anai H., et al. Depressed type of intramucosal differentiated-type gastric cancer has high cell proliferation and reduced apoptosis compared with the elevated type. Gastric Cancer. 2013 Jan; 16 (1): 94-9.
36. Hatta W, Gotoda T, Oyama T, Kawata N, et al. A scoring system to stratify curability after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: “eCura system” Am J Gastroenterol. 2017;112:874-81.
37. Pedro Pimentel-Nunes, Mario Dinis-Ribeiro, Thierry Ponchon, Alessandro Repici, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47: 829-854.
38. Hiroyuki Ono, Kenshi Yao, Mitsuhiro Fujishiro, Ichiro Oda, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Digestive Endoscopy. 2016;28:3-15.
39. Бесова Н.С., Бяхов М.Ю., Горбунова В.А., и со-авт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка. Ассоциация онкологов России. Москва, 2014. [BesovaN.S., ByahovM.Yu., GorbunovaV.A. etal. Klinicheskie rekomendaczii po diagnostike i lecheniyu bol'ny'kh rakom zheludka [Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of patients with gastric cancer]. Assoczia onkologov Rossii [Association of Oncologists of Russia]. Moscow, 2014.(In Russ.)]
MODERN VIEW IN EARLY GASTRIC CANCER DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT
L.M. Mikhaleva1’2, A.E. Birukov1’2, K.YU. Midiber1,2
1Institute of Human Morphology, Moscow, Russia
2City Clinical Hospital №31 of Moscow Health Department", Moscow, Russia
Abstract: The paper reviews the literature in the field of ep- mortality in the structure of oncological diseases, successes in idemiology, pathogenesis, and classifications of gastric cancer, the treatment of it are very modest today an determined main-which is one of the most significant causes of morbidity and ly by the clinical stage. In this regard, the timely recognition of
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019 13
gastric cancer is the key point for successful management. Currently, early gastric cancer treatment allows not only to come ever close to 100% 5-year survival rate, but also to preserve the life quality of the patients by use of organ-preserving surgical treatment methods. In this work we discuss modern approach to the diagnosis and treatment of early gastric cancer. The data on prognosis and outcome of early gastric cancer based on endoscopic and morphological criteria are provided. Moreover, the indications for organ-preserving surgeries in the early gastric cancer management, and the criteria for evaluating their effectiveness are formulated.
Key words: diagnosis and treatment of early gastric cancer, prognosis of early gastric cancer, pathology.
Information about the authors:
Liudmila M. Mikhaleva - Head of Institute of Human Morphology, Head of the Pathology Department of City Clinical Hospital №31 of Moscow. Professor, MD,
Andrey E. Birukov - Senior Researcher in Laboratory of Clin-
ical morphology of Institute of Human Morphology; City Clinical Hospital №31 of Moscow, Cand. of Med. Scien., pathologist;
Konstantin YU. Midiber - Researcher in Laboratory of Clinical morphology of Institute of Human Morphology; City Clinical Hospital №31 of Moscow, pathologist.
Corresponding author:
Liudmila M. Mikhaleva - e-mail: mikhalevalm@yandex.ru
To Cite This Article: Mikhaleva L.M., Birukov A.E., Midiber K.YU. Modern view in early gastric cancer diagnostics and management. Russian News of Clinical Cytology. 2019;23(3):5-14 . https://doi.org/10.24411/1562-4943-2019-10301
The authors declare no conflict of interest.
14
Новости клинической цитологии России. Том 23, № 3/2019
